Phan Tùng Bách 1 Viêm tuỵ cấp Phân loại Atlanta về viêm tuỵ cấp có sửa đổi (2012) 1 Đại cương 1 1 Giai đoạn, mức độ nặng và hình thái học 1 1 1 Giai đoạn Hiện nay, theo phân loại Atlanta có sửa đổi, v.
Trang 1Viêm tuỵ cấp
Phân loại Atlanta về viêm tuỵ cấp có sửa đổi (2012)
1 Đại cương:
1.1 Giai đoạn, mức độ nặng và hình thái học:
1.1.1 Giai đoạn:
Hiện nay, theo phân loại Atlanta có sửa đổi, viêm tuỵ cấp được chia thành 2 giai đoạn:
- Giai đoạn sớm (≤ 1 tuần): Chỉ các thông số lâm sàng là quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị và được xác định
bởi hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), có thể dẫn đến suy các cơ quan
- Giai đoạn muộn (> 1 tuần): Tiêu chuẩn hình thái học của tuỵ dựa vào các đặc điểm hình ảnh trên CT kết hợp với các
thông số lâm sàng để xác định phương pháp chăm sóc cho bệnh nhân
1.1.2 Mức độ nặng:
Về mức độ nặng, viêm tuỵ cấp được chia thành 3 loại dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hình thái học:
- Mức độ nhẹ: Không suy các cơ quan và không có biến chứng toàn thân hay khu trú
- Mức độ trung bình: Suy cơ quan kéo dài < 48 giờ và/hoặc có biến chứng khu trú
- Mức độ nặng: Suy cơ quan kéo dài ≥ 48 giờ (15 – 20% số trường hợp)
1.1.3 Hình thái học:
Về hình thái học, viêm tuỵ cấp được chia thành 2 loại:
- Viêm tuỵ cấp thể phù hay thể kẽ
- Viêm tuỵ cấp thể hoại tử:
+ Sự hoại tử thường bao gồm cả tuỵ và các mô quanh tuỵ
+ Ít hặp hơn là chỉ hoại tử các mô quanh tuỵ
+ Hiếm gặp hơn là chỉ hoại tử nhu mô tuỵ
1.2 Chẩn đoán:
- Chẩn đoán viêm tuỵ cấp cần thoả mãn ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đau bụng kiểu viêm tuỵ cấp: Đau khởi phát cấp tính ở vùng thượng vị, dữ dội và kéo dài, thường lan ra sau lưng + Nồng độ lipase hoặc amylase huyết thanh ≥ 3 lần giới hạn trên của mức bình thường
+ Các dấu hiệu điển hình của viêm tuỵ cấp trên CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) hoặc ít sử dụng hơn là cộng hưởng từ (MRI) hay siêu âm (US)
- Chẩn đoán luôn được xác định khi có sự kết hợp giữa đau bụng và enzyme tuỵ tăng, còn CECT là không cần thiết, trừ khi không chắc chắn trong chẩn đoán
Trang 2- Các hình ảnh này được chụp từ một bệnh nhân bị đau dữ
dội vùng thượng vị, và rất nghi ngờ viêm tuỵ cấp Tuy
nhiên nồng độ amylase vẫn trong giới hạn bình thường Vì
vậy, bệnh nhân được chỉ định chụp CECT Các dấu hiệu
trên hình ảnh bao gồm:
+ Hầu hết các phần của tuỵ đều bình thường
+ Một vài vị trí ở mỏm móc bị phù (mũi tên xanh
dương)
+ Phù tổ chức mỡ quanh tuỵ (mũi tên vàng), phù hợp
với viêm tuỵ thể kẽ
Không có biến chứng và chẩn đoán viêm tuỵ thể nhẹ
được thành lập
1.3 Tiên lượng:
Sự phân tầng mức độ nặng trong giai đoạn sớm của viêm tuỵ cấp là quan trọng để xác định những bệnh nhân có
nguy cơ tử vong cao nhất Những bệnh nhân này sẽ được vận chuyển kịp thời đến đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trung tâm chăm sóc cấp ba
- Viêm tuỵ cấp thể nhẹ:
+ Những bệnh nhân này không có suy các cơ quan
+ Hầu hết các bệnh nhân không có ổ tụ dịch hay ổ hoại tử
+ Những bệnh nhân này thường hồi phục vào cuối tuần đầu tiên của bệnh
- Viêm tuỵ cấp thể trung bình và nặng:
+ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được đánh giá bởi phản ứng của cơ thể với viêm tuỵ
+ Các dòng thác cytokine gây ra SIRS, làm tăng nguy cơ suy các cơ quan
+ Sự hiện hiện của suy các cơ quan được xác định bởi suy hô hấp (pO2 ↓), suy thận (creatinine ↑) và truỵ tim mạch (huyết áp ↓)
+ Sự thay đổi về hình thái học của tuỵ như sự hoại tử và các ổ tụ dịch khu trú là không tương xứng trực tiếp với
mức độ nặng của suy các cơ quan
+ Đa số những bệnh nhân này sẽ bị viêm tuỵ thể hoại tử và nguy cơ tử vong tăng lên khi bị nhiễm trùng
Trang 3- Về vỏ bao (thành):
+ Không có thành hoặc thành không liên tục: APFC và ANC
+ Thành liên tục: Nang giả tuỵ và WON
- Về thời gian:
+ Thời gian hình thành ≤ 4 tuần: APFC và ANC
+ Thời gian hình thành > 4 tuần: Nang giả tuỵ và WON Cần thời gian khoảng 4 tuần để hình thành vỏ bao
Trên CT, sự phân biệt giữa APFC và ANC có thể khó, đặc biệt là trong những tuần đầu tiên và có thể sử dụng
thuật ngữ “ổ tụ dịch quanh tuỵ chưa xác định” trong trường hợp này
Các ổ tụ dịch có thể vẫn vô trùng hoặc đã bị nhiễm trùng Sự nhiễm trùng hiếm khi xảy ra trong tuần đầu tiên
1.4.2 Các tiêu chuẩn trên CT về các ổ tụ dịch trong tuỵ và quanh tuỵ trong viêm tuỵ cấp:
- APFC: Ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính chỉ chứa dịch và không có thành hoặc thành không liên tục Ổ tụ dịch này có thể quan sát được trong 4 tuần đầu của viêm tuỵ thể kẽ Nó thường tự thoái triển
- ANC: Ổ hoại tử cấp tính chứa cả dịch và chất hoại tử Ổ tụ dịch này không có thành hoặc thành không liên tục Nó có thể quan sát được trong 4 tuần đầu của viêm tuỵ thể hoại tử
- Nang giả tuỵ: Hình thành sau 4 tuần của viêm tuỵ thể kẽ Ổ tụ dịch này có thành liên tục Nang giả tuỵ không thường gặp trong viêm tuỵ cấp Hầu hết các nang giả tuỵ tồn tại lâu dài cũng chứa một ít chất hoại tử
- WON: Sau 4 tuần, hầu hết các ổ hoại tử đều có thành liên tục và được gọi là “ổ hoại tử vách hoá”
1.5 Chỉ số mức độ nặng của viêm tuỵ cấp trên CT:
- Chỉ số mức độ nặng của viêm tuỵ cấp trên CT (CTSI) là tổng điểm của phân loại Balthazar (0 – 4 điểm) và phạm vi
hoại tử tuỵ (0 – 6 điểm) với tối đa là 10 điểm
Chỉ số mức độ nặng của viêm tuỵ cấp trên CT (CTSI)
Viêm tuỵ (chọn 1)
Tuỵ tăng kích thước 1
1 ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính 3
≥ 2 ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính 4
Hoại tử tuỵ (chọn 1)
- Trong ngày nhập viện, sự cho điểm dựa trên hình ảnh là không chuẩn xác bằng sự cho điểm dựa trên các thông số lâm sàng và sinh hoá kết hợp đánh giá tiên lượng lâm sàng
- Vì vậy, chỉ định chụp CT trong ngày nhập viện chỉ nhằm mục đích đánh giá tiên lượng là không được khuyến cáo
Trang 42 Hình ảnh trên CT:
- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng cho
việc chẩn đoán và xác định giai đoạn của viêm tuỵ cấp
cũng như các biến chứng của nó Siêu âm và ERCP cùng
với phẫu thuật mở cơ thắt và lấy sỏi có vai trò quan trọng
trong viêm tuỵ mật
- Vì việc chẩn đoán viêm tuỵ cấp thường dựa vào các dấu
hiệu trên lâm sàng và xét nghiệm, nên chỉ định chụp CT
sớm thường chỉ được khuyến cáo khi chẩn đoán không
chắc chắn, hay trong trường hợp nghi ngờ các biến chứng
sớm như thủng ruột hay thiếu máu ruột
- Việc chụp CT sớm có thể dẫn đến sai lầm trong việc đánh
giá mức độ nặng về hình thái học của viêm tuỵ, vì nó có thể
kém đánh giá về sự hiện diện và mức độ nặng của hoại tử
- Các hình ảnh này cho thấy tuỵ tăng quang vào ngày thứ
nhất Vì tình trạng lâm sàng ngày càng nặng hơn, bệnh
nhân được chụp CT lần 2 vào ngày thứ 3 Để ý rằng phần
lớn của thân và đuôi tuỵ không tăng quang (các mũi tên),
phù hợp với viêm tuỵ thể hoại tử Hình ảnh CT ngày thứ
nhất kém đánh giá mức độ nặng của viêm tuỵ Bệnh nhân
này đã tử vong vào ngày thứ 5 do SIRS và suy đa cơ quan
2.1 Viêm tuỵ thể kẽ:
2.1.1 Trường hợp 1:
- Về hình thái học, có hai loại viêm tuỵ cấp là viêm tuỵ thể
kẽ hay thể phù và viêm tuỵ thể hoại tử
- Đây là một trường hợp về viêm tuỵ thể kẽ Toàn bộ tuyến
tuỵ tăng quang bình thường kèm theo thâm nhiễm mỡ nhẹ
xung quanh Không có các ổ tụ dịch và không có sự hoại tử
của nhu mô tuỵ CTSI: 2 điểm
Trang 52.1.2 Trường hợp 2:
- Đây là một trường hợp về viêm tuỵ thể kẽ, không có hoại
tử
- Tuỵ to ra, kèm theo viêm quanh tuỵ (2 điểm) Không có ổ
tụ dịch khu trú Không có hoại tử tuỵ
- CTSI: 2 điểm
Trang 62.2 Viêm tuỵ thể hoại tử:
- Sự hoại tử nhu mô tuỵ hay các mô quanh tuỵ xảy ra ở
10 – 15% số bệnh nhân Viêm tuỵ thể hoại tử được đặc
trưng bởi diễn biến lâm sàng kéo dài, tỷ lệ xuất hiện các
biến chứng khu trú cao, và tỷ lệ tử vong cao
- Viêm tuỵ thể hoại tử được chia thành 3 loại nhỏ:
+ Hoại tử cả nhu mô tuỵ và các mô quanh tuỵ (hay
gặp nhất)
+ Chỉ hoại tử mô quanh tuỵ mà không hoại tử nhu
mô tuỵ (ít gặp hơn)
+ Chỉ hoại tử nhu mô tuỵ mà không hoại tử các mô
quanh tuỵ (rất hiếm gặp)
Sự hoại tử nhu mô tuỵ có thể chẩn đoán bằng CECT
sau 72 giờ Sự hoại tử mô quanh tuỵ có thể gặp nhiều khó
khăn khác nhau trong chẩn đoán, nhưng có thể nghi ngờ sự
hoại tử khi ổ tụ dịch không đồng nhất, ví dụ như tỷ trọng
không đồng nhất trên CT
- Hình ảnh CT cho thấy viêm tuỵ cấp thể hoại tử Cả thân
và đuôi tuỵ không tăng quang Đầu tuỵ tăng quang bình
thường (mũi tên) Có trên 50% nhu mô tuỵ bị hoại tử và có
ít nhất 2 ổ tụ dịch CTSI: 4 + 6 = 10 điểm
3 Các ổ tụ dịch quanh tuỵ:
3.1 Ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (APFC):
- Các ổ tụ dịch này xuất hiện sớm trong quá trình viêm tuỵ
cấp Trong giai đoạn sớm, một ổ tụ dịch như vậy sẽ không
có thành hay vỏ bao Vị trí thường gặp của các ổ tụ dịch
bao gồm:
+ Hậu cung mạc nối
+ Khoang cạnh thận trước và khoang cạnh thận sau
của khoang sau phúc mạc
+ Mạc treo đại tràng ngang
+ Mạc treo ruột non
- Khoảng 50% các ổ tụ dịch này tự thoái triển 50% còn lại
vẫn ổn định hoặc tăng kích thước Chúng có thể vẫn vô
trùng hoặc tiển triển thành nhiễm trùng
- Những hình ảnh này cho thấy sự tự thoái triển của một ổ
tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (APFC)
Trang 73.2 Ổ hoại tử cấp tính (ANC):
3.2.1 Trường hợp 1:
Các dấu hiệu bao gồm:
- Hoại tử tuỵ
- Ổ tụ dịch không đồng nhất ở mô quanh tuỵ
- Ổ tụ dịch không có thành
Chúng ta có thể kết luận rằng đây là một ổ hoại tử
cấp tính (ANC)
3.2.2 Trường hợp 2:
- Các dấu hiệu bao gồm:
+ Toàn bộ tuỵ tăng quang bình thường
+ Các ổ tụ dịch lớn quanh tuỵ, chúng bao gồm tỷ
trọng dạng dịch và không phải dạng dịch
+ Có ít nhất 2 ổ tụ dịch, nhưng không có sự hoại tử
nhu mô tuỵ (CTSI: 4 điểm)
+ Đến ngày thứ 18, các ổ tụ dịch quanh tuỵ tăng kích
thước, và xuất hiện thành không liên tục
- Đến ngày thứ 5, ổ tụ dịch này có thể được chẩn đoán là ổ
hoại tử cấp tính Đến ngày thứ 18, có sự hiện diện của
thành không liên tục, nhưng chúng ta có thể dự đoán rằng
sau một vài ngày nữa, ổ tụ dịch này sẽ trở thành một ổ hoại
tử vách hoá với thành liên tục
- Khi các ổ tụ dịch quanh tuỵ vẫn ổn định hoặc tăng kích
thước, nguyên nhân thường do sự hoại tử mỡ Vì mỡ không
tăng quang trên CT, nên chẩn đoán hoại tử mỡ có thể gặp
khó khăn Sự hoại tử có thể được chẩn đoán bằng MRI,
nhưng tất nhiên chỉ nên chỉ định khi có sự nghi ngờ trên
lâm sàng
3.3 Nang giả tuỵ:
- Bệnh nhân này có triệu chứng của tắc đường ra dạ dày 2
tháng nay, xuất hiện sau một đợt viêm tuỵ cấp
- Một ổ tụ dịch quanh tuỵ với tỷ trọng đồng nhất, thành liên
tục, nằm ở hậu cung mạc nối, tiếp giáp với dạ dày và tuỵ
Bệnh nhân không sốt
- Ổ tụ dịch được dẫn lưu qua da thành công, dẫn lưu ra dịch
trong với nồng độ amylase cao, và sau đó bệnh nhân hết
triệu chứng Vì vậy, ổ tụ dịch này chính là một nang giả tuỵ
thực sự
- Nang giả tuỵ là một ổ chứa dịch tuỵ, với thành liên tục có bản chất là mô xơ Nó gặp ở viêm tuỵ thể kẽ và sự vắng mặt của mô hoại tử là bắt buộc trong chẩn đoán
Trang 8- Chẩn đoán phân biệt bao gồm hoại tử vách hoá và đôi khi là một giả phình mạch hay thậm chí là một u dạng nang
Nang giả tuỵ hay gặp ở hậu cung mạc nối
- Hầu hết các ổ tụ dịch kéo dài trên 4 tuần đều là ổ hoại tử vách hoá Các nang giả tuỵ thực sự thường ít gặp, vì hầu hết các ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính đều thoái triển trong 4 tuần đầu của bệnh
3.4 Ổ hoại tử vách hoá (WON):
3.4.1 Trường hợp 1:
- Chỉ dựa vào CT đôi khi không thể xác định ổ tụ dịch chỉ chứa dịch hay chứa cả dịch và mô hoại tử Do vậy đôi khi sẽ tốt hơn nếu mô tả rằng “ổ tụ dịch quanh tuỵ chưa xác định”
- Các hình ảnh này được chụp từ một bệnh nhân bị viêm
tuỵ cấp Hình ảnh bên trên cho thấy một ổ tụ dịch vùng đầu
tuỵ, nằm ở khoang cạnh thận trước bên phải Ở giai đoạn
này, không thể phân biệt giữa một ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp
tính với một ổ hoại tử cấp tính
- Ở lần chụp thứ 2, ổ tụ dịch này đã tăng kích thước Nó có
tỷ trọng dạng dịch với thành mỏng và tăng quang Nó có
thể là một nang giả tuỵ hay một ổ hoại tử vách hoá và nó có
thể nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng
- Rồi bệnh nhân bị nhiễm trùng và được dẫn lưu qua da
Sau khi dẫn lưu, ổ tụ dịch hầu như không giảm kích thước
Bệnh nhân được phẫu thuật và ổ tụ dịch được tìm thấy chứa
nhiều mảnh vụn hoại tử, nhưng điều này không phát hiện
được trên CT, vì vậy ổ tụ dịch này là một ổ hoại tử vách
hoá chứ không phải là một nang giả tuỵ
- Sự hiện diện của các mảnh vụn hoại tử khiến cho việc dẫn lưu qua da không thành công
3.4.2 Trường hợp 2:
- Các hình ảnh CT này được chụp từ một bệnh nhân 40
tuổi Bệnh nhân này bị hoại tử trung tâm tuyến tuỵ và hiện
tại đang sốt Hình ảnh CT cho thấy ổ tụ dịch có tỷ trọng
giống như một nang giả tuỵ, ngoại trừ việc nó nằm ở vị trí
của tuỵ
- Ổ tụ dịch có tỷ trọng đồng nhất với thành mỏng và liên
tục Nó tiếp giáp với dạ dày
- Trong khi phẫu thuật nội soi, người ta thấy ổ tụ dịch này
chứa dịch và mô hoại tử, và sau đó nó được loại bỏ khỏi vị trí của tuyến tuỵ
- Mặc dù các đặc điểm trên hình ảnh của trường hợp này giống với một nang giả tuỵ, nhưng thực chất nó là một ổ hoại tử vách hoá bị nhiễm trùng
Trang 93.4.3 Trường hợp 3:
- Các hình ảnh này cho thấy một ổ tụ dịch ở vị trí của tuỵ
và quanh tuỵ, tỷ trọng đồng nhất, thành liên tục và tăng
quang Đây là một trường hợp viêm tuỵ cấp thể hoại tử
ngày thứ 25 Bệnh nhân này có sốt và suy đa cơ quan Do
đó, ổ tụ dịch này nghi ngờ là một ổ hoại tử vách hoá bị
nhiễm trùng nhiều hơn là một nang giả tuỵ Khi phẫu thuật,
người ta thấy ổ tụ dịch chứa các mảnh vụn hoại tử, trong
khi điều này không thể phát hiện được trên CT
- Trường hợp này chứng minh rằng đôi khi CT không thể
phân biệt giữa ổ tụ dịch chỉ chứa dịch với ổ tụ dịch chứa cả
dịch và các mảnh vụn hoại tử dạng đặc, cũng như có nhiễm
trùng hay không có nhiễm trùng
3.5 Ổ hoại tử nhiễm trùng:
- Ổ hoại tử nhiễm trùng là:
+ Sự nhiễm trùng nhu mô tuỵ hay mô mỡ quanh tuỵ bị hoại tử Ví dụ ANC nhiễm trùng hay WON nhiễm trùng
+ Thường xảy ra vào tuần thứ 2 – 4, hiếm khi xảy ra ở tuần thứ nhất
+ Biến chứng khu trú nặng nhất của viêm tuỵ cấp
+ Nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp
+ Chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng khi có sự hiện diện của các bóng khí trên CT (gặp trong 40% số trường hợp)
hoặc khi FNA dương tính với vi khuẩn
+ Thuật ngữ áp xe tuỵ hiện nay không còn được sử dụng nữa, vì ổ tụ mủ không chứa mô hoại tử là cực kỳ hiếm
gặp trong viêm tuỵ cấp
Trang 103.5.1 Trường hợp 1:
Trường hợp này là một ví dụ điển hình về hoại tử tuỵ
nhiễm trùng:
- Ngày thứ nhất, tuỵ tăng quang và dường như trường hợp
này chỉ là viêm tuỵ thể kẽ mức độ nhẹ
- Ngày thứ 3, tuỵ không tăng quang, phù hợp với hoại tử
Sự hoại tử cũng bao gồm cả mô quanh tuỵ Do vậy trường
hợp này là một ANC
- Ngày thứ 17, xuất hiện các bóng khí trong ổ hoại tử, phù
hợp với hoại tử tuỵ và quanh tuỵ nhiễm trùng Ổ hoại tử có
thành rõ và tăng quang
3.5.2 Trường hợp 2:
- Ở bệnh nhân này, tuỵ tăng quang bình thường, xung
quanh có các ổ hoại tử cấp tính với tỷ trọng không đồng
nhất (bao gồm cả tỷ trọng dạng dịch và dạng mỡ) và có
vách Trường hợp này có khả năng là hoại tử các mô quanh
tuỵ
- Sau 2 tuần, trong ổ tụ dịch xuất hiện các bóng khí, phù
hợp với ổ hoại tử cấp tính bị nhiễm trùng Sau đó bệnh
nhân được phẫu thuật Bác sỹ phẫu thuật đã loại bỏ một
lượng lớn mô hoại tử và ước tính đã cắt bỏ hơn 90% tuỵ
- Điều đáng chú ý là, hình ảnh CT tại thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật cho thấy tuỵ hoàn toàn bình thường Điều này
chỉ ra rằng trong khi phẫu thuật, đôi khi không thể phân
biệt giữa hoại tử tuỵ và hoại tử các mô quanh tuỵ
