BẢN CÂU HỎI VÀ GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM RỦI RO NHÀ THẦU ĐÓNG TÀU Questionnaire and Application for Builders’ Risks Insurance Số: No Tên tàu: Loại tàu: Tên và địa chỉ của chủ thầu: Name and
Trang 1BẢN CÂU HỎI VÀ GIẤY YÊU CẦU
BẢO HIỂM RỦI RO NHÀ THẦU ĐÓNG TÀU
Questionnaire and Application for Builders’ Risks Insurance
Số:
No
Tên tàu: Loại tàu:
Tên và địa chỉ của chủ thầu:
Name and address of Builder
Tên và địa chỉ của kỹ sư trưởng:
Name and address of Chief Engineer
Tên và địa chỉ của nhà thầu phụ:
Name and address of sub-contractor
Thông số kỹ thuật của con tàu
Ship’s particulars
Chiều dài giữa hai đường vuông góc: Chiều cao mạn khô:
Length between perpendiculars Freeboard
Số lượng và sức nâng tối đa cần cẩu:
Number and maximum load of derrick
Vật liệu đóng vỏ tàu:
Material of Hull
Loại và công suất máy chính:
Type and power of main engine
Năm và nơi chế tạo máy chính:
Year and place of built
Số lượng và công suất máy đèn:
Number and power of alternator
Năm và nơi chế tạo máy đèn:
Year and place of built
BM/01/15/HH
Trang 2Số và ngày cấp giấy phép của Cơ quan Đăng kiểm:
Number and date of license issued by Classification Society
Tình trạng xưởng và các thiết bị đóng tàu:
Conditions of yard and other equipments
Nơi đặt xưởng hay các cơ sở khác của chủ thầu:
Yard and other premises of the Builder located at
Material of credle wood steel
Fire-fighting system: sand water foam CO 2 sprinkler
Chiều dài và góc nghiêng bờ trượt dùng để hạ thủy:
Length and slope of slideway for launching
Khoảng cách từ xưởng đến nơi giao tàu:
Distance from yard to place of delivery
Các rủi ro đặc biệt đã xảy ra:
Special risks happened
Land-slide, storm, whirlwind yes no
Thời hạn bảo hiểm:
Period of insurance
From 0:00 of to 24:00 of
Trang 3Điều kiện bảo hiểm :
Insurance conditions
Vỏ tàu và máy móc được đóng tại xưởng và các cơ sở khác của chủ thầu:
Hull and Machinery etc under construction at the yard or other premises of the Builders
Chi tiết
Description
Số hợp đồng hay số xưởng
Contract or Yard No.
Giá trị ước tính
Provisionally valued at
Được đóng tại/bởi
To be built at/ by
Trang 4Máy móc được đóng bởi nhà thầu phụ:
Machinery etc under construction by Sub-Constructors
Chi tiết
Description
Số hợp đồng hay số xưởng
Contract or Yard No.
Giá trị ước tính
Provisionally valued at
Được đóng tại/bởi
To be built at/
by
Máy móc được giao cho chủ thầu:
Machinery etc from delivery to Builders
Chi tiết
Description
Số hợp đồng hay số xưởng
Contract or Yard No.
Giá trị ước tính
Provisionally valued at
Được đóng tại/bởi
To be built at/
by
, ngày (date)
NGƯỜI YÊU CẦU
Applicant