KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIẾT LỢI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D CHUYÊN NG.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VIẾT LỢI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN

CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU

BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MÃ SỐ: 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu não theo vùng phân bố động mạch 4

1.2 Nhồi máu não 5

1.3 Sơ lược điều trị nhồi máu não cấp 19

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Cỡ mẫu 24

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.5 Phương pháp thu thập và đo lường số liệu 26

2.6 Qui trình thu thập số liệu 28

2.7 Phân tích số liệu 30

2.8 Định nghĩa biến số 30

2.9 Vấn đề y đức 36

Chương 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 3.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường quy và chụp mạch bằng kỹ thuật TOF 3D 41 Chương 4 BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường quy và chụp mạch bằng kỹ thuật TOF 3D 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Viết Lợi

TOF 3D Three-dimensional time-of-flight

NIHSS National Institute of Health Stroke

Scale FLAIR Fluid attenuated inversion recovery

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Hình ảnh khuếch tán Diffusion-weighted imaging

Hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient

Hình nhạy cảm từ Susceptibility weighted imaging Nhồi máu não cấp Acute cerebral infarction

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Một số nghiên cứu về cỡ mẫu 25

Bảng 2.2 Thông số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp 28

Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Yếu tố cơ địa 39

Bảng 3.3 Vùng phân bố nhồi máu 42

Bảng 3.4 Động mạch có tín hiệu thấp trên xung SWI 48

Bảng 3.5 Sự phân bố các vùng có tín hiệu thấp 50

Bảng 3.6 Giá trị ADC theo từng vùng 51

Bảng 3.7 Giá trị ADC theo tuổi 52

Bảng 3.8 Sự phân bố các mạch máu giảm tín hiệu trên hình TOF 3D 56

Bảng 3.9 Tỉ lệ có tín hiệu thấp trong lòng mạch trên xung SWI trong các bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động mạch nội sọ 57

Bảng 3.10 Tỉ lệ có dấu hiệu tín hiệu thấp tĩnh mạch trên xung SWI trong các bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động mạch nội sọ 58

Bảng 3.11 Liên quan giữa dấu hiệu “ivy sign” với giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 38

Biểu đồ 3.3 Tần suất nhồi máu não theo tuổi và giới 39

Biểu đồ 3.4 Điểm đột quỵ NIHSS của các bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa điểm NIHSS với TOF 3D 41

Biểu đồ 3.6 Bất thường tín hiệu trên hình T1W trong mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 43

Biểu đồ 3.7 Bất thường tín hiệu trên hình T2W trong mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 44

Biểu đồ 3.8 Bất thường tín hiệu trên hình FLAIR trong mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 45

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa sự thay đổi tín hiệu trên hình FLAIR và thời gian nhồi máu não cấp 46

Biểu đồ 3.10 Hình FLAIR 47

Biểu đồ 3.11 Phân bố đoạn động mạch có tín hiệu thấp trên SWI 48

Biểu đồ 3.12 Tín hiệu thấp trên xung nhạy từ đối với nhu mô não 49

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ bất thường tín hiệu trên xung khuếch tán ở BN nhồi máu não cấp 51

Biểu đồ 3.14 Giá trị ADC tuyệt đối theo thời gian nhồi máu não 53

Biểu đồ 3.15 Giá trị ADC tương đối theo thời gian nhồi máu não 54

Biểu đồ 3.16 Chỉ số ADC trong 24 giờ đầu theo thời gian 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vòng mạch não 5 Hình 1.2 Sự thay đổi các chỉ số khuếch tán theo thời gian nhồi máu não 9 Hình 1.3 Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 12 Hình 1.4 Phân bố kiểu tổn thương nhồi máu trên hình khuếch tán 14 Hình 1.5 Nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ 16 Hình 1.6 Dấu hiệu mạch máu ưu thế và tín hiệu thấp lòng động mạch trên xung nhạy cảm từ 19 Hình 1.7 Hình cắt lớp vi tính minh họa các vùng tổn thương trong sinh lý bệnh nhồi máu não 20 Hình 1.8 Biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian và mô hình thống kê gồm các phương trình được sử dụng để dự đoán giá trị rADC 23 Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 3 Tesla Magnetom, Siemens Healthcare Limited, Germany 28 Hình 2.2 Lược đồ nghiên cứu 29 Hình 2.3 Cách đặt ROI 35

MỞ ĐẦU

Nhồi máu não là bệnh lý rất thường gặp, ảnh hưởng hơn 15 triệu người trên thế giới mỗi năm và tăng dần theo tuổi [61] Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở Anh, đứng hàng thứ 5 tại Mỹ và là nguyên nhân gây

tử vong lớn thứ hai trên toàn cầu Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng chiếm gần nửa số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh các bệnh viện lớn [2]

Nhồi máu não chiếm khoảng 80 – 85% trường hợp đột quỵ não và thường

do tắc nghẽn động mạch cấp máu vùng não tương ứng Tỉ lệ tử vong và tàn tật tăng nếu không điều trị kịp thời, đặc biệt khi mạch máu lớn bị tắc nghẽn [67] Chẩn đoán nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trò rất quan trọng trong định hướng chiến lược điều trị [19] Chẩn đoán nhồi máu não dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh đột ngột và được đánh giá dựa trên thang điểm đột quỵ NIHSS và chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ngay để loại trừ đột quỵ xuất huyết não để xem xét chỉ định hướng điều trị

Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu não ngày càng được khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp nhồi máu não không rõ giờ, giai đoạn cửa sổ mở rộng, nhồi máu tuần hoàn sau hoặc khi chẩn đoán phân biệt CHT với chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy cao trong phát hiện sớm tổn thương nhồi máu não sớm, tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính [19] Một số nghiên cứu báo cáo độ nhạy của cộng hưởng từ từ 88 – 100% trong chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn tôi cấp, là thời gian cần thiết cho các quyết định lâm sàng trong điều trị tiêu sợi huyết [28], [38], [64] Ngoài ra, có thể tính thể tích lõi nhồi máu cũng như dự đoán giai đoạn nhồi máu dựa vào sự thay đổi giá trị khuếch tán biểu kiến [34], [78] CHT với chuỗi xung TOF3D cung cấp thông tin về tình

trạng dòng chảy của mạch máu và một số trường hợp có thể giúp quyết định điều trị ngay mà không cần tiêm thuốc tương phản [52]

Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đề cập vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu não Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu chưa đi sâu vào giai đoạn cấp tính và chưa đề cập đến giá trị khuếch tán biểu kiến trong dự đoán thời gian nhồi máu Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm của nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường qui

và chụp mạch máu bằng kỹ thuật TOF 3D

2 Khảo sát sự thay đổi giá trị khuếch tán biểu kiến theo thời gian nhồi máu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu não theo vùng phân bố động mạch

1.1.1 Các động mạch cung cấp máu cho não

Não được cấp máu từ hai nguồn là động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong

Hai động mạch đốt sống hợp lại tạo thành động mạch nền sau khi qua lỗ lớn xương chẩm Sau khi cho các nhánh xuyên nhỏ vào cấp máu cho cầu não

và tiểu não, động mạch nền chia hai ngành cùng là động mạch não sau

Động mạch cảnh trong sau khi tới xoang hang ở trong sọ đến mỏm yên trước thì chia thành các nhánh động mạch não trước, động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước và động mạch não giữa Các động mạch não trước

và thông sau nối với nhau và kết hợp với hai nhánh động mạch não sau tạo thành vòng động mạch não, còn gọi là đa giác Willis [1], [3]

1.1.2 Sơ lược các cấu trúc não và nguồn cung cấp máu

Hành não nhận máu từ các động mạch đốt sống, phần trên của các động mạch gai trước và gai sau

Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch nền hoặc từ động mạch tiểu não dưới trước và tiểu não trên

Tiểu não được cấp máu bởi ba cặp động mạch là động mạch tiểu não dưới sau tách từ động mạch đốt sống, động mạch tiểu não dưới trước tách từ động mạch nền và động mạch tiểu não trên tách từ đầu trên của động mạch nền Trung não được cấp máu bởi các nhánh tách từ động mạch nền và động mạch não sau

Gian não và đoan não được cấp máu bởi các nhánh động mạch não trước, não giữa và não sau Động mạch não trước có các nhánh vỏ cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt ngoài của hai hồi trán trên, trán giữa và nửa trong

của hồi ổ mắt của mặt dưới thùy trán Động mạch não giữa có các nhánh vỏ cấp máu cho đại bộ phận mặt ngoài bán cầu đại não và nửa ngoài của hồi ổ mắt của mặt dưới thùy trán Động mạch não sau có các nhánh vỏ cấp máu cho mặt dưới của thùy thái dương và mặt dưới và ngoài của thùy chẩm Ngoài ra các động mạch não trước, não giữa và não sau cho các nhánh trung ương cấp máu cho các nhân nền như nhân đuôi, nhân bèo, nhân trước tường, cho gian não và thành dưới của não thất ba [1], [3]

Hình 1.1 Giải phẫu vòng mạch não

nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân có nguồn gốc mạch máu [5] Năm

2013, hội đồng thuận tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa rộng hơn về đột quỵ

là bao gồm bất kỳ bằng chứng khách quan nào về cái chết vĩnh viễn của não, tủy sống hoặc tế bào võng mạc do nguyên nhân mạch máu dựa trên bằng chứng bệnh lý hoặc hình ảnh có hoặc không có các triệu chứng lâm sàng [62] Định nghĩa này là một thuật ngữ rộng bao gồm nhồi máu não, nhồi máu não im lặng, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, và đột quỵ nguyên nhân không phân loại khác

Nhồi máu não thường do tắc nghẽn động mạch nuôi não, chiếm khoảng

80 – 85% trường hợp đột quỵ não Nhồi máu não do tắc nghẽn các động mạch cảnh trong, đoạn M1 hoặc M2 của não giữa được xem là đột quỵ tắc mạch máu lớn - chiếm khoảng động mạch 11 – 29% trường hợp nhồi máu não [59] Đột quỵ do tắc mạch máu nhánh càng lớn thì tỉ lệ tử vong và tàn tật càng cao do gây ra vùng lõi nhồi máu đáng kể nếu không điều trị kịp thời [67]

Có nhiều quan điểm phân loại giai đoạn nhồi máu não tùy vào cách tiếp cận lâm sàng, hình ảnh, bệnh học Tác giả Laura năm 2012 nghiên cứu các dấu hiệu hình ảnh trên cộng hưởng từ để xác định thời điểm nhồi máu não và đã phân thành các giai đoạn tối cấp sớm từ 0 – 6 giờ, giai đoạn tối cấp muộn từ 6 đến 24 giờ, giai đoạn cấp từ 24 giờ đến ngày thứ 7, giai đoạn bán cấp từ 1 – 3 tuần, và giai đoạn mạn trên 3 tuần [34]

1.2.2 Dịch tễ

Nhồi máu não là bệnh lý gây tử vong và tàn tật, ảnh hưởng trên 15 triệu người trên thế giới mỗi năm [61]

Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở Anh, đứng hàng thứ 5 tại

Mỹ và là nguyên nhân gây tử vong lớn thứ hai trên toàn cầu Nhồi máu não gây

ra 20% tử vong trong năm đầu tiên với 50% số người sống sót bị thương tật

đáng kể Tỷ suất mới mắc ở Anh dao động từ 115 đến 150/ 100.000 dân số [23], [47], [66]

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng trong những năm gần đây bệnh nhân nhồi máu não nhập viện đã chiếm nửa số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và Khoa Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân

115 thành phố Hồ Chí Minh [2]

1.2.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nhồi máu não được gây ra bởi nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Khoảng 2/3 trường hợp nhồi máu não do huyết khối tại chỗ và 1/3 trường hợp

do thuyên tắc Về mặt bệnh nguyên đôi khi có sự chồng lấp hai nguyên nhân này Ngoài ra, một vài nguyên nhân khác như viêm mạch, co thắt mạch, bệnh

lý đông máu, giảm lưu lượng tuần hoàn não, huyết khối tĩnh mạch, cũng gây nhồi máu não với tỷ lệ khoảng 5% [58]

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được gồm: độ tuổi, giới tính, chủng tộc, tiền sử gia đình và điều kiện địa lý

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: bệnh lý tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, co thắt mạch não, viêm mạch, các bệnh lý về cơ tim, van tim, bệnh lý huyết học, vết thương giập nát lớn

Theo phân loại TOAST, NMN được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân: NMN

do xơ vữa động mạch lớn, NMN do lấp mạch từ tim, NMN do tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết), NMN do các nguyên nhân được xác định khác, NMN không xác định được nguyên nhân [58], [65]

1.2.4 Lâm sàng

Bệnh khởi phát đột ngột

Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú Các triệu chứng có thể khởi phát và đạt mức độ nặng nề tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác, ) T/g khởi

phát (rất đột ngột hay ít đột ngột hơn) và những sự kiện có thể thúc đẩu bệnh tiến triển nhanh hơn (gắng sức, tăng huyết áp, ) [2]

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Đau đầu: Thường đột ngột, mãnh liệt, đạt cường độ đau ngay từ những phút đầu, giờ đầu Tuy nhiên, khoảng 20-30% trường hợp đau đầu không điển hình, một số ít không đau

Chóng mặt: thường gặp chóng mặt tiền đình trung ương

Rối loạn thị giác: thường gặp nhất là mất thị giác, bán manh, nhìn đôi Rối loạn ngôn ngữ: xảy ra khi tổn thương vùng ngôn ngữ của bán cầu ưu thế

Rối loạn cảm giác: triệu chứng thường gặp là tê, dị cảm, mất cảm giác Rối loạn vận động: yếu và liệt nửa người, thường kèm liệt các dây thần kinh sọ cùng bên tổn thương

Hôn mê

Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc

mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa…hoặc hay quên

Các triệu chứng khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thần kinh thực

vật…

Chẩn đoán nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trò rất quan trọng trong định hướng chiến lược điều trị [19] Chẩn đoán nhồi máu não dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh đột ngột và được đánh giá dựa trên thang điểm đột quỵ NIHSS và chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ngay để loại trừ đột quỵ xuất huyết não để xem xét chỉ định hướng điều trị Vai trò của cộng hưởng từ (CHT) ngày càng được khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp nhồi máu não không rõ giờ, nhồi máu tuần hoàn sau hoặc khi chẩn đoán phân biệt CHT với chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy cao trong phát hiện sớm tổn

thương nhồi máu não sớm, tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính [19] Một số nghiên cứu báo cáo độ nhạy của cộng hưởng từ từ 88 – 100% trong chẩn đoán nhồi máu não sớm [28], [64]

Hình 1.2 Sự thay đổi các chỉ số khuếch tán theo thời gian nhồi máu não

Giá trị khuếch tán biểu kiến (ADC) giảm dần, đạt thấp nhất ở thời điểm

24 giờ sau đó trở về giá trị giả bình thường ở thời điểm khoảng một tuần và tăng dần ở giai đoạn mạn Tín hiệu trên hình T2W tăng dần theo thời gian

“Nguồn: Alcantara, 2014” [7]

1.2.5 Hình ảnh học nhồi máu não cấp

Hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong việc đánh giá và lựa chọn bệnh nhân, quyết định chiến lược điều trị và việc lựa chọn phương tiện hình ảnh nào tùy từng trung tâm do phụ thuộc vào cơ sở trang thiết bị hiện có, đội ngũ bác sĩ can thiệp đột quỵ [66]

Đối với việc xem xét điều trị tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch, phương tiện hình ảnh chọn lựa phải tối thiểu có khả năng loại trừ được đột quỵ xuất huyết và có thể ước lượng được vùng thể tích não chết để nhận ra các bệnh nhân sẽ không hưởng lợi ích từ việc điều trị hoặc có nguy cơ biến chứng của điều trị Đối với điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối, hình ảnh khảo sát mạch máu cần thiết để xác định sự hiện diện, vị trí và kiểu hình của cục huyết khối, để xác định tổn thương tandem và đánh giá tuần hoàn bàng hệ Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não và cộng hưởng từ mặc dù không nhất thiết sử dụng nhưng có thể cung cấp thêm thông tin bổ ích và thêm chọn lựa một số bệnh nhân, đặc biệt ở các trường hợp trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 giờ

1.2.5.1 Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Chụp cắt lớp vi tính không thuốc trở thành kỹ thuật chọn lựa đầu tiên trong đánh giá cấp cứu ở các BN đột quỵ cấp, chủ yếu nhằm loại trừ xuất huyết nội

sọ để chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kịp thời Kỹ thuật này có

độ nhạy thấp trong 24 giờ đầu đặc biệt là cửa sổ dưới 6 giờ Một số dấu hiệu nhồi máu não sớm trên cắt lớp vi tính thì không thuốc là tăng đậm độ lòng mạch

do huyết khối, mất dấu ruy băng thùy đảo, xóa mờ nhân bèo, giảm đậm độ nhu

mô não, mất ranh giới chất xám chất trắng, xóa các rãnh vỏ não Một vài nghiên cứu cho thấy các dấu hiệu này dễ phát hiện hơn khi khảo sát ở cửa sổ hẹp với 40/20, 40/40 hoặc 20/32 HU [16], [35]

Cắt lớp vi tính mạch máu não

Cắt lớp vi tính mạch máu não là một kỹ thuật phổ biến đánh giá tuần hoàn trong và ngoài sọ Cắt lớp vi tính mạch máu giúp xác định huyết khối, mức độ hẹp, các bệnh lý các của mạch máu (xơ vữa, viêm nhiễm mạch, phình mạch, dị

dạng mạch máu, ), đánh giá tuần hoàn bàng hệ, vùng giảm tưới máu não, các vùng nguy cơ tiến triển nhồi máu không hồi phục nếu không được tái tưới máu

Cắt lớp vi tính tưới máu não

Kỹ thuật này cung cấp thông tin hữu ích ở các BN đột quỵ thiếu máu não cấp, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có cửa sổ đột quỵ mở rộng từ 6 đến 24 giờ theo nghiên cứu DEFUSE-3 và nghiên cứu DAWN [6], [52] Sau khi thuốc tương phản được tiêm với tốc độ cao vào tĩnh mạch, các lắt cắt qua não sẽ được thực hiện liên tục để khảo sát sự thay đổi nồng độ thuốc cản quang theo thời gian

Từ các đường cong đậm độ theo thời gian sẽ tính toán ra các bản đồ thể tích tưới máu, lưu lượng tưới máu, thời gian trung bình, thời gian Tmax, thời gian đạt đỉnh…Từ các bản đồ và thông số định lượng này có thể ước lượng đường lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng Các giá trị này là một tiêu chí để xem xét can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở các bệnh nhân có chỉ định [6], [16], [52]

Hình 1.3 Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng kỹ thuật chụp cắt

lớp vi tính tưới máu não

Bệnh nhân nhồi máu não cấp có tắc nhánh động mạch não giữa trái đoạn M1 thấy rõ trên hình chụp mạch máu não tái tạo bằng kỹ thuật phóng chiếu cường độ cực đại (mũi tên hình A) và trên chụp mạch máu số hóa xóa nền (mũi

tên hình B) Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (C-H) cho thấy vùng tranh tối tranh sáng (các đường nét đứt ở hình C,D) được thể hiện trên bản đồ MTT (C) và Tmax (D) Lỗi nhồi máu (các đường nét đứt ở hình E, F) được thể hiện trên bản đồ CBV (E) và CBF (F) Định lượng lỗi nhồi máu (G, màu hồng)

và vùng tranh tối tranh sáng (H, màu xanh lá cây) bằng phần mềm tự động hậu

xử lý RAPID (iSchemaView, Menlo Park, CA) [25]

1.2.5.2 Cộng hưởng từ

CHT thường qui

CHT thường qui có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong việc phát hiện các dấu hiệu nhồi máu não cấp trong vòng vài giờ đầu tiên sau khởi phát Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu giai đoạn sớm gồm xóa rãnh não, giảm nhẹ tín hiệu nhu mô não trên hình T1W, tăng tín hiệu vùng nhồi máu trên hình T2W và hình hồi phục đảo ngược xóa dịch não tủy (FLAIR) do phù độc tế bào làm tăng lượng nước tại chỗ Trong nghiên cứu của Kim, độ nhạy của chuỗi xung T2W phát hiện nhồi máu trước 6 giờ là 18% và tỉ lệ âm tính giả có thể lên đến 30 - 50% Chuỗi xung FLAIR có độ nhạy cao hơn T2W nhưng cũng chỉ khoảng 29% trong 6 giờ đầu [41] Từ sau 6 đến 24 giờ, các dấu hiệu trên hình T2W và FLAIR càng rõ hơn, có thể phát hiện đến 90% tổn thương do sự thay đổi tín hiệu vùng nhồi máu Chuỗi xung T1W tương đối không nhạy, ở thời điểm 14 giờ, độ nhạy của xung T1W chỉ khoảng 50% [41]

CHT khuếch tán

CHT khuếch tán (DWI) có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu não ở giai đoạn tối cấp, là thời gian cần thiết cho các quyết định lâm sàng trong điều trị tiêu sợi huyết [38] Dựa trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến, chúng ta có thể tính toán thể tích lõi nhồi máu và đây là một trong những thông số quan trọng quyết định hướng điều trị và tiên lượng bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc lấy

huyết khối bằng đường động mạch với lõi nhồi máu nhỏ (dưới 70 ml) có kết cục tốt hơn hẳn so với các bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn hơn [78] Ngoài ra, kiểu phân bố tổn thương trên hình ảnh khuếch tán giúp chúng ta nhận dạng được nguyên nhân nhồi máu não Ví dụ, tổn thương đơn độc ở nhân bèo hướng đến nhồi máu lỗ khuyết Nhiều tổn thương ở các vùng phân bố động mạch khác nhau hướng đến nguyên nhân do huyết khối từ tim hoặc động mạch chủ, trong khi đó các tổn thương có cùng một vùng phân bố một động mạch thường liên quan đến xơ vữa động mạch lớn (hình)

Hình 1.4 Phân bố kiểu tổn thương nhồi máu trên hình khuếch tán

Nhồi máu lỗ khuyết đơn độc (A), nhồi máu hai bán cầu vùng phân bố động mạch não giữa gây ra do huyết khối từ tim (B), và nhồi máu vùng giáp ranh gây

ra do hẹp nặng động mạch cảnh trong gây giảm tưới máu (C) “Nguồn: Liebeskind, 2009” [37]

CHT khuếch tán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện nhồi máu mới, tương ứng trên 88 – 100% và 86 – 100% trong phát hiện tổn thương thiếu máu cục bộ cấp trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát Ngược lại, với cắt lớp vi tính không thuốc hay CHT thường quy có độ nhạy thấp, thường dưới < 50% [66] Các thay đổi tín hiệu trên bản đồ ADC có thể thấy được sớm nhất trong vòng 30 phút sau khi xuất hiện triệu chứng và tiếp tục giảm và đạt điểm thấp nhất vào khoảng 2 – 4 ngày Sau đó, giá trị ADC bắt đầu tăng trở lại, và trở về

giá trị ban đầu bào khoảng 1 tuần, gọi là hình ảnh “giả bình thường” Điều này

có thể do quá trình phù vận mạch kết hợp phù độc tế bào Do đó, nếu tín hiệu trên bản đồ ADC thấp, nhồi máu não trong khoảng 1 tuần trở lại [34]

Độ nhạy của xung khuếch tán trong phát hiện tổn thương phụ thuộc vào vùng nhồi máu Các nghiên cứu cho thấy xung khuếch tán có thể âm tính đến

24 giờ, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn sau và những bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết [27], [68] Trên bản đồ ADC, hiện tượng “giả bình thường” có thể xảy ra ở 1 – 2 tuần từ lúc khởi phát, nhưng tín hiệu trên hình khuếch tán và hình T2W vẫn cao Đối với hình khuếch tán, tín hiệu thường trở về bình thường ở giai đoạn mạn và trở thành tín hiệu thấp khi nhuyễn não xảy ra [14]

CHT khuếch tán ở các vùng nhồi máu não cấp tăng trong 1 tuần đầu sau khi khởi phát triệu chứng và giảm sau đó; tuy nhiên, tín hiệu cao có thể gặp trong một thời gian dài hơn Tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán trong vài ngày đầu tiên là do khuếch tán hạn chế, và sau đó là do kết hợp với ảnh hưởng thời gian T2 từ vùng nhồi máu Do đó, tín hiệu trên CHT khuếch tán không thể sử dụng đơn độc để suy đoán tin cậy về tuổi của nhồi máu; điều quan trọng là cần xem hình CHT khuếch tán kết hợp với bản đồ ADC

CHT có vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị các bệnh nhân ở giai

đoạn cửa sổ mở rộng Xác định lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng sử

dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tưới máu não đã trở thành một thành phần thiết yếu trong đánh giá các bệnh nhân nhồi máu não cấp, đặc biệt trong trường hợp xem xét can thiệp lấy huyết khối bằng đường động mạch ở các bệnh nhân trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ Nghiên cứu DAWN đánh giá mismatch giữa triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh khuếch tán lõi nhồi máu trên cộng hưởng từ hoặc trên chụp cắt lớp vi tính tưới máu não[52] Nghiên cứu DEFUSE 3 tìm vùng tranh tối tranh sáng và mismatch giữa cộng

hưởng từ tưới máu với cộng hưởng từ khuếch tán dựa vào thời gian Tmax và thể tích lõi nhồi máu trên hình khuếch tán [6] Hai nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 đã giúp mở rộng cửa sổ điều trị can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng đường động mạch lên đến 16 giờ (DEFUSE 3) và 24 giờ (DAWN)

Hình 1.5 Nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ

Hình chụp mạch máu bằng kỹ thuật MRA có tiêm thuốc tương phản cho thấy tắc cuối động mạch cảnh trong trái (mũi tên) tại thời điểm 4,5 giờ, có mismatch trên hình cộng hưởng từ tưới máu – khuếch tán Trên hình khuếch tán cho thấy một vùng nhỏ lõi nhồi máu (ADC < 620), trong khi trên hình cộng hưởng từ tưới máu não vùng tranh tối tranh sáng rộng hơn hẳn (màu xanh lá cây, phần mềm RAPID) Bệnh nhân được chỉ định điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối và tái thông hoàn toàn

Chuỗi xung nhạy cảm từ (SWI)

Chuỗi xung SWI có nhiều ứng dụng trong hình ảnh học thần kinh Ở những BN đột quỵ thiếu máu não cấp, nhiều nghiên cứu cho thấy dấu hiệu tín hiệu thấp lòng mạch trên chuỗi xung SWI có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp tái tưới máu và dấu hiệu này có thể hiện diện trong 20 - 72,1% bệnh nhân nhồi máu có tắc mạch lớn [36], [79] Dấu hiệu này được định nghĩa là sự hiện diện tín hiệu thấp trong lòng động mạch với đường kính lớn hơn đường kính của động mạch bình thường bên đối diện [26], [54] Xung SWI rất nhạy trong phát hiện cục máu đông cả tuần hoàn trước và sau [26], [54] Chiều dài cục huyết khối có thể đo đạc trên xung SWI và có mối tương quan mạnh đến khả năng điều trị thành công trong tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [30] SWI rất hữu ích trong phát hiện huyết khối ở nhánh xa [74] Dấu hiệu tín hiệu thấp trong lòng mạch và hiệu ứng blooming artifact có liên quan với thành phần mô học cục máu đông, điều này có thể giúp ích trong tiên lượng khả năng thành công của điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối đường động mạch vì huyết khối giàu hồng cầu thường có tỉ lệ điều trị thành công cao hơn [24], [26], [51]

Một dấu hiệu khác cũng có nhiều ứng dụng là dấu hiệu mạch máu ưu thế trên SWI Dấu hiệu này được định nghĩa là sự tăng số lượng, đường kính tĩnh mạch và tín hiệu thấp hơn so với bên bán cầu đối diện Khi dòng chảy giảm trong nhồi máu não, chỉ số thải oxy cho mô tăng Điều này dẫn đến tăng nồng

độ deoxyhemoglobin trong tĩnh mạch và các mao mạch, kết quả là tín hiệu sẽ thấp trên xung SWI Sự hiện diện của dấu hiệu tĩnh mạch tín hiệu thấp bất đối xứng trên SWI có thể được lý giải do sự thay đổi nồng độ deoxyhemoglobin trong tĩnh mạch Vì phân suất trao đổi oxy là một dấu chỉ điểm của vùng tranh tối tranh sáng, dấu hiệu tĩnh mạch tín hiệu thấp bất đối xứng trên SWI có thể là một dấu chỉ điểm của vùng mô não có thể phục hồi Một số nghiên cứu cho thấy cho thấy có mối liên quan giữa các bệnh nhân có dấu hiệu nhiều tĩnh mạch

thấp trên SWI với điểm NIHSS thấp, tắc động mạch lớn, thể tích vùng nhồi máu thấp, tuần hoàn bàng hệ tốt hơn và có vùng tranh tối tranh sáng rộng hơn Dấu hiệu này có thể được xem là dấu ấn của dự đoán tăng phân suất thải oxy

mô và bất tương hợp giữa hình khuếch tán với hình tưới máu ở bán cầu bị tổn thương [36], [54], [55] Ngược lại, một vài nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của dấu hiệu này có thể dẫn đến kết cục xấu hơn Kết quả này được lý giải do các nguyên nhân: tái tưới máu thất bại, nếu không được tái tưới máu thì các vùng có tín hiệu tĩnh mạch thấp trên SWI vẫn là vùng nguy cơ và có thể trở thành vùng nhồi máu không phục hồi [73]

Ngoài ra, SWI rất nhạy trong phát hiện vi xuất huyết và là một xung hữu ích trong dự đoán nguy cơ chuyển dạng xuất huyết [26]

Điểm hạn chế của SWI là giới hạn trong khảo sát động mạch cảnh trong đoạn nội sọ, vài vị trí động mạch não giữa do ảnh giả từ xương và khí [26] Ngược lại, SWI rất thích hợp trong đánh giá hệ động mạch đốt sống thân nền SWI nhạy trong phát hiện huyết khối trong thành ở các bệnh nhân bóc tách động mạch ngay cả ở các nhánh động mạch nhỏ như tiểu não dưới sau và đốt sống đoạn nội sọ [32]

Hình 1.6 Dấu hiệu mạch máu ưu thế và tín hiệu thấp lòng động mạch

trên xung nhạy cảm từ

(a) Dấu hiệu mạch máu ưu thế có thể thấy ở thùy trán và đính phải với hình ảnh tăng số lượng và đường kính các tĩnh mạch so với đối bên

(b) Dấu hiệu tín hiệu thấp lòng động mạch có thể thấy ở đoạn M1 của động mạch não giữa phải, thể hiện trên hình ảnh là tín hiệu thấp trong động mạch và tăng khẩu kính so với động mạch bình thường bên đối diện “Nguồn: Liang, 2018” [36]

1.3 Sơ lược điều trị nhồi máu não cấp

Cơ sở của điều trị cấp cứu trong nhồi máu não dựa trên 3 vùng nhu mô não xảy ra sau tắc mạch máu Lõi nhồi máu đại diện cho vùng nhu mô não chết

và không thể phục hồi ngay cả khi được điều trị rất nhanh chóng Vùng tranh tối tranh sáng là vùng nhu mô não bị giảm lưu lượng tưới máu đáng kể bao quanh lõi nhồi máu, có thể diễn tiến trở thành vùng nhồi máu nhưng có thể sống sót nếu được điều trị kịp thời Vùng này chính là mục tiêu của điều trị bằng phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng đường động mạch Vùng bên ngoài cùng đại diện cho vùng thiếu máu nhẹ

và nhu mô não có khả năng sống sót mà không cần các biện pháp điều trị khẩn cấp như trên (hình 1)

Hình 1.7 Hình cắt lớp vi tính minh họa các vùng tổn thương trong sinh

lý bệnh nhồi máu não

để đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch mà phải thực

hiện ngay [72] Phương pháp điều trị này đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh nhân thỏa điều kiện [56]

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Theo sự hiểu biết của chúng tôi thì chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

Edlow năm 2017 thực hiện phân tích gộp từ các nghiên cứu nhồi máu não cấp không có bất thường tín hiệu trên xung khuếch tán từ năm 1992 đến năm

2016 Nghiên cứu chọn được 12 bài báo thỏa tiêu chuẩn bao gồm 3236 bệnh nhân và kết quả cho tỉ lệ xung khuếch tán âm tính là 6,8% (khoảng tin cậy 95%: 4,9 – 9,3%) Tỉ số số chênh giữa xung khuếch tán âm tính tuần hoàn sau so với tuần hoàn trước là 5,1, 95% CI 2,3–11,6, p < 0,0005 Vì vậy, những bệnh nhân

có triệu chứng khiếm khuyết thần kinh liên quan với tuần hoàn sau có tỉ số số chênh gấp 5 lần xung khuếch tán âm tính hơn những bệnh nhân nhồi máu tuần hoàn trước [19]

Simonsen [64] năm 2015 đã thực hiện nghiên cứu khảo sát độ nhạy của xung khuếch tán trong chẩn đoán nhồi máu não cấp trên 565 bệnh nhân Kết quả cho thấy 518 bệnh nhân có tổn thương trên xung khuếch tán và 47 (8,3%) bệnh nhân có kết quả cộng hưởng khuếch tán từ âm tính Thời gian trung bình trong nghiên cứu của tác giả là 109 phút đối với nhóm có tổn thương trên xung khuếch tán và 120 phút đối với nhóm xung khuếch tán âm tính Tác giả báo cáo xung khuếch tán âm tính có liên quan với điểm NIHSS nhỏ hơn (p=0,0008), nhồi máu tuần hoàn sau (0,0019), bệnh lý mạch máu nhỏ (p=0,0047)

Klimas năm 2013 nghiên cứu đo đạc giá trị tuyệt đối ADC trên những người khỏe mạnh [33] Nghiên cứu được thực hiện trên 89 người với các nhóm tuổi khác nhau và giá trị ADC được đo đạc trên các vùng vỏ não, trung tâm bán

bầu dục, đồi thị, nhân đuôi, cầu não, bán cầu tiểu não, thùy nhộng Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy giá trị ADC thay đổi theo vùng giải phẫu và độ tuổi Giá trị ADC có khuynh hướng ổn định từ 20 – 50 tuổi và tăng dần sau đó Deelchand năm 2020 nghiên cứu những thay đổi vi cấu trúc nội bào ở não theo tuổi Tác giả nghiên cứu trên 32 người trẻ (18 – 22) và 26 người lớn tuổi (70 – 83) dựa trên phân tích các bản đồ ADC và thời gian thư duỗi ngang của các chất hóa học Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị ADC cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm người lớn tuổi [17]

Copen năm 2001 nghiên cứu sự ảnh hưởng của tuổi, nguyên nhân và thời gian nhồi máu đến giá trị ADC trên 147 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp ở các thời điểm khác nhau Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị ADC tương đối giảm đến mức thấp nhất ở khoảng thời điểm sau 18,5 giờ, sau đó có khuynh hướng tăng dần đạt đến giai đoạn giả bình thường sau 9 ngày Cũng trong nghiên cứu này, thời điểm chuyển tiếp giá trị rADC ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi ngắn hơn so với bệnh nhân trẻ và ở nhóm nhồi máu không lỗ khuyết ngắn hơn

so với nhồi máu lỗ khuyết[75] Tác giả đưa ra biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian với các giá trị rADC < 1 trong những giờ đầu khởi phát nhồi máu não, sau đó đạt đến giá trị giả bình thường và tăng dần sau đó Không thấy giá trị bình nguyên của giá trị rADC trong khoảng thời gian nghiên cứu Từ đó, tác giả lập mô hình thống kê gồm các phương trình được sử dụng để dự đoán giá trị rADC Mô hình kết hợp giai đoạn đầu của rADC giảm tuyến tính và giai đoạn thứ hai của rADC tăng theo lôgarit Mô hình có thể được sử dụng để dự đoán giá trị rADC như một hàm của thời gian từ lúc khởi phát nhồi máu não, giá trị t, với ba tham số sau: tt, thời gian chuyển đổi giữa rADC giảm và tăng; rADCt, rADC được tính toán tại thời điểm đó; và s, độ dốc của sự gia tăng rADC sau đó [75]

Hình 1.8 Biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian và mô hình thống

kê gồm các phương trình được sử dụng để dự đoán giá trị rADC

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ tháng 1/2018 đến 12/2020 Chúng tôi tiến hành lấy mẫu với đối tượng là các bệnh nhân nhồi máu não cấp được chụp CHT thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân nhồi máu não cấp được chụp CHT

- Hồ sơ và dữ liệu hình ảnh của bệnh nhân được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh của bệnh viện

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

gian nhồi máu đóng vai trò quan trọng Với mục tiêu này, chúng tôi áp dụng các công thức tính cỡ mẫu như sau:

Đối với tỉ lệ phân bố vùng cấp máu:

𝑛 =

𝑍1−𝛼 2 2

𝑑2 𝑝(1 − 𝑝)

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

α: xác suất sai lầm loại I

p: ước lượng tỉ lệ vùng phân bố nhồi máu não

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: thu thập số liệu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 1/2018 đến tháng 12/2020

- Địa điểm: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Đại học Y Dược TP HCM

2.5 Phương pháp thu thập và đo lường số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Dữ liệu hình ảnh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trích xuất

từ hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh tại BV Đại học Y Dược TP.HCM Bước kế tiếp chúng tôi sử dụng các chương trình phần mềm tại trạm làm việc

để phân tích đặc điểm nhồi máu não cấp trên các xung thường quy và tái tạo hình ảnh các mạch máu não với chụp mạch bằng TOF 3D bằng kỹ thuật chính: phóng chiếu cường độ tối đa và tái tạo đa mặt phẳng

Qui trình chụp CHT nhồi máu não cấp được chuẩn hóa như sau:

Các thông số kỹ thuật trong một qui trình chụp CHT cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tại BV Đại học Y Dược TP.HCM được tóm tắt trong bảng sau:

2.5.2 Phương tiện nghiên cứu

Sử dụng máy cộng hưởng từ 1,5 và 3 Tesla, Magnetom, hãng Siemens của Đức, tại BV Đại học Y Dược

Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn chụp, điều chỉnh bệnh nhân ngay ngắn giữa bàn

Kỹ thuật chụp

Mỗi bệnh nhân được khảo sát CHT với các chuỗi xung: T1 MPRAGE, T2W, FLAIR, DWI, SWI, TOF 3D

Hình T1 MPRAGE: TR = 2000ms, TE = 2,3ms, độ dày lát cắt: 1mm, concatenations 1, trường khảo sát 260 mm, ma trận ảnh: 256 x 256, thể tích voxel 1x1x1 mm3, echo spacing 6,8 ms, băng thông 200 Hz/pixel, thời gian khảo sát 4 phút 38 giây

Hình cắt ngang T2W: TR = 6000ms, TE = 91ms, yếu tố TF = 24, độ dày lát cắt: 5mm, concatenations 1, trường khảo sát 220 mm, NEX =2, khoảng cách 20%, ma trận ảnh: 448 x 448, thể tích voxel 0,5x0,5x5 mm3, echo spacing 10,1

ms, băng thông 254 Hz/pixel, thời gian khảo sát 2 phút 06 giây

Hình cắt ngang FLAIR: TR = 9000ms, TE = 85ms, yếu tố TF = 16, độ dày lát cắt: 5mm, concatenations 2, trường khảo sát 230 mm, NEX =1, khoảng cách 20%, ma trận ảnh: 320 x 320, thể tích voxel 0,7x0,7x5 mm3, echo spacing 8,5

ms, băng thông 260 Hz/pixel, thời gian khảo sát 3 phút 36 giây

Hình cắt ngang DWI: TR = 6000ms, TE = 148ms, yếu tố TF = 192, độ dày lát cắt: 5mm, concatenations 1, trường khảo sát 220 mm, NEX =3 với b =

0 và NEX = 4 với b = 1000, khoảng cách 20%, ma trận ảnh: 192x192, thể tích voxel 1,1x1,1x5 mm3, echo spacing 1,01 ms, băng thông 1086 Hz/pixel, thời gian khảo sát 1 phút 48 giây Hình DWI thu được ở các giá trị b = 0, 1000 giây/mm2 bằng chuỗi xung EPI, kỹ thuật xóa mỡ đặt trước các xung khảo sát Hình bản đồ ADC được tính toán theo phần mềm của máy và hiển thị đồng thời sau khi nhận các hình DWI

Hình TOF 3D: TR = 21ms, TE = 3,53ms, độ dày lát cắt: 0,7mm, slabs 4 với số lát 40 mỗi slabs, concatenations 4, trường khảo sát 230 mm, NEX =1, khoảng cách -25%, flip angle 180, ma trận ảnh: 320 x 256, thể tích voxel

0,82x0,66x0,88 mm3 (hướng phase và slice 80%), băng thông 170 Hz/pixel, thời gian khảo sát 5 phút 12 giây

Xung SWI: TR = 28ms, TE = 20ms, độ dày lát cắt: 2 mm, slabs 1 với số lát 64, concatenations 1, trường khảo sát 230 mm, NEX =1, khoảng cách 20%,

ma trận ảnh: 320 x 288, thể tích voxel 0,8x0,72x2,25mm3 (hướng phase và slice 90%), băng thông 110 Hz/pixel, thời gian khảo sát 2 phút 40 giây

Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 3 Tesla Magnetom, Siemens Healthcare

Limited, Germany

“Nguồn: BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh”

Bảng 2.2 Thông số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp 2.5.2 Đo lường số liệu

Phân tích dữ liệu từ các hình ảnh chụp, xử lý hình ảnh với các xung trên

hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh của hãng Carestream, từ đó xác định các vùng tổn thương, sự thay đổi tín hiệu trên các chuỗi xung, đo đạc các thông số

hệ số khuếch tán biểu kiến, khảo sát tín hiệu mạch máu trên hình TOF 3D

2.6 Qui trình thu thập số liệu

Số liệu được thu thập đầy đủ vào bảng thu thập số liệu

Lưu trữ và quản lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2013

Văn bản, bảng và biểu đồ được trình bày bằng phần mềm Microsoft Word

2013

Hình 2.2 Lược đồ nghiên cứu

BN nhồi máu não

- Có ảnh giả ảnh hưởng vùng khảo sát

BN nhồi máu não cấp có chụp CHT

Sử dụng test t khi so sánh hai số trung bình và test chi bình phương 2 để

so sánh hai hay nhiều tỉ lệ

Xác định mối tương quan giữa các biến số định lượng bằng tương quan Pearson hoặc xếp hạng Sperman Tương quan yếu khi giá trị r trong khoảng 0,2-0,4 Tương quan trung bình khi giá trị r trong khoảng 0,5-0,6 Tương quan mạnh khi r trong khoảng 0,7-0,9

Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi chỉ số p < 0,05

2.8.2 Một số biến về đặc điểm lâm sàng

Thời gian khởi bệnh

Tính từ thời gian có triệu chứng lâm sàng đầu tiên ghi nhận đến thời điểm chụp cộng hưởng từ

Thời gian khởi bệnh là biến định lượng, được tính bằng giờ hoặc ngày

Đái tháo đường

Là biến nhị giá, có 2 giá trị:

0 Không

1 Có

Rối loạn lipid

Là biến nhị giá, có 2 giá trị:

0 Không

1 Có

Bệnh lý tim mạch