KẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

KẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNGKẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNGKẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

NGUYỄN THANH XUÂN

KẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC

HỒI CHỨC NĂNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

NGUYỄN THANH XUÂN

KẾT QUẢ CAN THIỆP DÁNG ĐI BỆNH NHÂN PARKINSON BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC

HỒI CHỨC NĂNG

CHUYÊN NGHÀNH: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

MÃ SỐ: 62 72 43 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS LÊ VĂN TUẤN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan bài báo cáo này là công trình nghiên cứu do tôi tự nghiên cứu Các

số liệu thống kê là những giá trị nghiên cứu thật sự và không sao chép từ các nguồn thông tin khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Người viết báo cáo

Nguyễn Thanh Xuân

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Kiến thức chung về bệnh Parkinson 4

1.2 Vấn đề dáng đi ở bệnh nhân Parkinson 16

1.3 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chương trình PHCN dáng đi 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 45

2.4 Xử lý số liệu 50

2.5 Phân tích dữ liệu 50

2.6 Kiểm soát sai lệch 51

2.7 Vấn đề y đức 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52

3.2 Kết quả can thiệp dáng đi bằng phục hồi chức năng 57

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 72

4.2 Kết quả chương trình phục hồi chức năng dáng đi bệnh nhân Parkinson 78

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chương trình PHCN dáng đi bệnh nhân Parkinson 86

4.4 Biến chứng 89

4.5 Điểm mạnh của đề tài 90

4.6 Hạn chế của đề tài 90

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

COMT Catechol-O-methyl transferase

GDS-15 Geriatric Depression Scale-15

HADS-D Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression ICF International Classification of Functioning, Disability

and Health LSVT BIG Lee Silverman Voice Treatment BIG

SEE Self-Efficacy for Exercise

SIP-68 Sickness Impact Profile-68

UKPDSBB United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank UPDRS Unified Parkinson's disease rating scale

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Dynamic Gait Index Chỉ số dáng đi động

Geriatric Depression

Scale-15

Thang điểm đánh giá trầm cảm người già rút

gọn-15 Lee Silverman Voice

Treatment Big

Điều trị giọng nói Lee Silverman lớn

Self-Efficacy for Exercise Thang đánh giá sự sẵn sàng tập luyện trong hoàn

cảnh không phù hợp Sickness Impact Profile-68 Thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dựa trên

hành vi-68 Substania nigra Chất đen

Time up and go Thử nghiệm thời gian đứng lên và đi

disease rating scale

Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson

United Kingdom

Parkinson's Disease Brain

Bank criteria

Tiêu chuẩn Ngân hàng não Hiệp hội bệnh

Parkinson Vương quốc Anh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng biến số 45

Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nội khoa kèm theo 54

Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố thể lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng khởi phát bệnh 55

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56

Bảng 3.5: Kết quả cải thiện thang điểm UPDRS-III 57

Bảng 3.6: Kết quả cải thiện thang điểm UPDRS-III thành phần 58

Bảng 3.7: Kết quả cải thiện thời gian thực hiện thử nghiệm đứng lên và đi (TUG) 58 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ ngã ngoài cộng đồng dựa vào thang điểm TUG 59

Bảng 3.9: Kết quả cải thiện chỉ số dáng đi động DGI 59

Bảng 3 10: Kết quả cải thiện thông số dáng đi ở tốc độ bình thường sau 1 tháng can thiệp 60

Bảng 3.11: Kết quả cải thiện thông số dáng đi ở tốc độ bình thường sau can thiệp 61 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm người đi lại trong cộng đồng dựa vào phân loại tốc độ đi 62

Bảng 3.13: Kết quả cải thiện thông số dáng đi ở tốc độ đi nhanh 63

Bảng 3.14: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với giới tính 67

Bảng 3.15: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với độ tuổi khởi phát bệnh 67

Bảng 3.16: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với bệnh nền 68

Bảng 3.17: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với trầm cảm 68

Bảng 3.18: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với giai đoạn bệnh 69

Bảng 3.19: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với thể bệnh 70

Bảng 3 20: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với tiền căn té ngã 70

Bảng 3.21: Sự tương quan giữa kết quả can thiệp với triệu chứng đông cứng 71

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 29

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson 5

Hình 1.2: Thể Lewy 6

Hình 1.5: Mô hình điều trị bệnh Parkinson lấy bệnh nhân làm trung tâm 13

Hình 2.1: Bệnh nhân được đánh giá thang điểm UPDRS-III 31

Hình 2.2: Bệnh nhân thực hiện nhiệm vụ bước vòng qua chướng ngại vật 32

Hình 2.3: Miêu tả thử nghiệm đi bộ 10 m 34

Hình 2 4: Bệnh nhân thực hiện thử nghiệm đi bộ 10 m 35

Hình 2.5: Bài tập 1 36

Hình 2.6: Bài tập 2 37

Hình 2.7: Bài tập 3 38

Hình 2.8: Bài tập 4 38

Hình 2.9: Bài tập 5 39

Hình 2.10: Bài tập 6 39

Hình 2.11: Bài tập 7 40

Hình 2.12: Bài tập siết bả vai 40

Hình 2.13: Bài tập mạnh cơ duỗi lưng 41

Hình 2.14: Bài tập quỳ bốn điểm 41

Hình 2.15: Bệnh nhân đi với mẹo thính giác 42

Hình 2.16: Các dụng cụ dùng trong nghiên cứu 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phân bố thời gian khởi phát bệnh theo nhóm tuổi 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahn 55

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa thời gian thực hiện thử nghiệm đứng lên và đi và tốc độ đi bình thường 57

Biểu đồ 3.6: Kết quả can thiệp tốc độ đi ở tốc độ bình thường của nhóm nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.7: Kết quả can thiệp tốc độ đi ở tốc độ nhanh của nhóm nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa tuổi và tốc độ đi bình thường 65

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa tốc độ đi bình thường và thời gian bệnh 65

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa tốc độ đi bình thường và điểm trầm cảm GDS 66 Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tốc độ đi bình thường và chỉ số dáng đi động 67 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm người đi lại trong cộng đồng dựa vào phân loại tốc độ đi 62

Những rối loạn dáng đi thậm chí đã xuất hiện từ giai đoạn sớm, được đặc trưng bởi: giảm tốc độ, giảm chiều dài bước chân, tăng tần số bước chân và dáng đi đông cứng [61] Các vấn đề rối loạn dáng đi được coi là nguyên nhân thường gặp dẫn đến mất chức năng, tăng tần suất té ngã, chấn thương liên quan đến té ngã và giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Parkinson Thực tế, những rối loạn dáng đi chỉ đáp ứng một phần với thuốc điều trị [40], hơn nữa, theo thời gian, những thuốc này trở nên kém hiệu quả hơn do sự xuất hiện của các dao động bật tắt Sự cải thiện một phần của dáng đi với điều trị thuốc, sự giảm hiệu quả của thuốc theo thời gian cho thấy cần

có một phương pháp thay thế để quản lí những vấn đề về dáng đi cho bệnh nhân Và chương trình phục hồi chức năng đã đem lại nhiều kết quả tích cực trong việc cải thiện dáng đi cho bệnh nhân Parkinson

Y văn đã ghi nhận nhiều nghiên cứu cho thấy phục hồi chức năng không chỉ giúp cải thiện hiệu suất dáng đi bao gồm tốc độ, chiều dài bước, tần số bước, mà còn cải thiện thăng bằng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên của Terry Ellis và cộng sự (2005) [17] trên 68 bệnh nhân Parkinson với hai nhóm can thiệp sớm và can thiệp muộn bằng chương trình phục hồi chức năng kết hợp vận động trị liệu và đi bộ với mẹo thính giác trong 6 tuần,

kết quả sau can thiệp, có sự cải thiện tổng thang điểm thống nhất đánh giá bệnh nhân Parkinson UPDRS, tốc độ đi và chất lượng cuộc sống bằng thang điểm Sickness Impact Profile/SIP-68 Năm 2010, nghiên cứu của Ford và cộng sự [23] cho thấy các thông số tốc độ, chiều dài bước và tần số bước tăng đáng kể bằng chương trình huấn luyện mẹo thính giác tiến triển trên 12 bệnh nhân Parkinson giai đoạn nhẹ - vừa trong vòng 8 tuần Hướng dẫn của hội VLTL châu Âu (2014) [18] đưa ra những khuyến cáo về chương trình phục hồi chức năng để cải thiện dáng đi cho bệnh nhân Parkinson Năm 2018, bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Meng và cộng sự [44] trên

40 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã đề xuất một hướng dẫn phục hồi chức năng dáng đi cho bệnh nhân Parkinson Nghiên cứu này đã cung cấp các khuyến nghị tập luyện dựa trên bằng chứng để tăng cường chức năng dáng đi ở bệnh nhân Parkinson

Hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào áp dụng chương trình phục hồi chức năng dáng đi cho bệnh nhân Parkinson nhưng nhận thấy được mức độ ảnh hưởng đáng kể của rối loạn dáng đi đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả can thiệp dáng đi bệnh nhân Parkinson bằng chương trình phục hồi chức năng”

Câu hỏi nghiên cứu

Kết quả can thiệp dáng đi bệnh nhân Parkinson bằng chương trình phục hồi chức năng như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả can thiệp dáng đi bệnh nhân Parkinson bằng chương trình phục hồi chức năng

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp dáng đi bệnh nhân Parkinson bằng chương trình phục hồi chức năng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Kiến thức chung về bệnh Parkinson

1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson

Năm 1817, James Parkinson (1755-1824) là người đầu tiên mô tả bệnh Parkinson trong một bài viết công bố có tựa đề “Một bài tiểu luận về liệt rung” Ông gọi bệnh này là bệnh liệt rung (Shaking palsy) với các triệu chứng run tay, cứng, vận động khó Năm 1872, Jean-Martin Charcot đã xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh tuổi già và đề xuất tên gọi là bệnh Parkinson, đồng thời ông cũng bổ sung thêm các triệu chứng lâm sàng của bệnh [25]

Năm 1912, Frederic Lewy đã mô tả một chỉ dấu protein trong tế bào thần kinh ở bệnh nhân Parkinson, sau này được gọi là thể Lewy Năm 1919, Konstantin Tretiakoff phát hiện chất đen (substania nigra) là cấu trúc não chính bị ảnh hưởng [27] Vào những năm 1950, vai trò dẫn truyền thần kinh và sự thiếu hụt của dopamine đã được xác định từ đó cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ Năm

1968, nghiên cứu lớn đầu tiên về điều trị bằng levodopa đã cho thấy những cải thiện

ở những người bị bệnh Parkinson Vào cuối những năm 1980, kích thích não sâu nổi lên như một phương pháp điều trị khả thi và được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng lâm sàng vào năm 1997 [25] Ngày nay, những hiểu biết về bệnh Parkinson đang tiếp tục được nghiên cứu

1.1.2 Dịch tễ

Trong các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh trung ương, bệnh Parkinson là một bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh Alzheimer Bệnh thường khởi phát ở người trên 60 tuổi, tuy nhiên khoảng 5% được chẩn đoán tại thời điểm dưới 40 tuổi

Tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới lớn hơn 1,5 lần so với nữ giới [62] Xuất độ của bệnh liên quan đến tuổi, cụ thể tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,4% ở dân số trên 60 tuổi và tăng lên

đến 4,3% ở dân số trên 85 tuổi Ngày nay do xu hướng già hóa dân số, số người mắc bệnh dự kiến sẽ tăng hơn 30% vào năm 2030 [13]

1.1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh

1.1.3.1 Các tổn thương giải phẫu

Bệnh Parkinson có đặc điểm giải phẫu bệnh điển hình là mất tế bào sắc tố ở chất đen Nghiên cứu cho thấy tổn thương chủ yếu tại phần đặc chất đen, đặc biệt là phần bụng bên của chất đen với số lượng tế bào thần kinh chứa sắc tố giảm nhiều [32]

Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson

Hình ảnh chất đen nhạt màu ở người bệnh (trái) so với người thường (phải)

“Nguồn: Parkinson’s Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects (2018)”[32]

Ngày nay với sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy ngoài chất đen, các cấu trúc có sắc tố khác ở thân não và các nhân xám trung ương đều bị tổn thương ở các mức độ khác nhau, bao gồm:

 Tổn thương các hạch giao cảm: các nhân giao cảm này cũng bị tổn thương tương tự liềm đen và thể vân Điều này có thể giải thích hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các tạng nói chung

 Các nhân xám: các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít nhiều, nhưng tại nhân bèo nhạt và nhân bèo sẫm có hiện tượng mất sắc tố rõ [32]

Sự thoái hóa những hệ thống này được cho là liên quan đến một số triệu chứng không vận động của bệnh mà không đáp ứng với liệu pháp thay thế dopamine Tuy nhiên, các cơ chế bệnh lý chính xác gây ra các triệu chứng không vận động trong bệnh Parkinson vẫn còn chưa rõ ràng

1.1.3.2 Thể Lewy

Thể Lewy là một thể vùi nội bào hình tròn, dạng đồng tâm, ái toan ở các tế bào thần kinh Thể Lewy có đường kính từ 3-25 nm với lõi dạng hạt dày đặc (1-8 nm) và các phần tử dạng sợi được sắp xếp lỏng lẻo kéo dài tạo "vầng hào quang" ngoại vi Các nghiên cứu hóa mô miễn dịch đã chứng minh rằng thể Lewy được tạo thành chủ yếu từ alpha-synuclein Thể Lewy gặp nhiều ở chất đen, thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở vùng dưới đồi và hạch giao cảm Hiện nay chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn bệnh lý nào là cần thiết để chẩn đoán bệnh Parkinson, nhưng hầu hết các nhà khoa học tin rằng thể Lewy tạo thành dấu hiệu bệnh lý ở bệnh Parkinson [32]

Hình 1.2: Thể Lewy

“Nguồn: Parkinson’s Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects (2018)” [32]

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Sự chết tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamine có vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh lý này, đặc biệt là phần đặc chất đen Sử dụng phương pháp định lượng, một nghiên cứu trên 7 bệnh nhân Parkinson và 7 người nhóm chứng của tác

giả Pekkenberg và cộng sự cho thấy số lượng tế bào thần kinh sắc tố ở chất đen, bình thường là 550.000, đã giảm 66% ở người bệnh Parkinson [50] Khi các triệu chứng vận động xuất hiện, số lượng các tế bào thần kinh hệ dopaminergic bị mất lên tới 60% hoặc hơn, và có sự tương quan mạnh mẽ với độ nặng của triệu chứng cũng như thời gian mắc bệnh [28]

Một vài cơ chế đã được đề xuất liên quan đến cơ chế bệnh sinh trong đó sự tích tụ anpha-synuclein là trung tâm của sự phát triển bệnh Parkinson Cụ thể là các đột biến gen trên nhiễm sắc thể 4q21.3-q22 mã cho alpha-synuclein (SNCA) đã nổi lên như một trong những yếu tố quan trọng nhất gây chết tế bào trong các bệnh rối loạn thoái hóa thần kinh khác nhau, bao gồm cả bệnh Parkinson Sự đột biến gen SNCA có thể làm cho anpha-synuclein không gấp lại đúng cách và một sự tích tụ bất thường xảy

ra sau đó Sựu tích tụ và dạng không hòa tan của alpha-synuclein là thành phần chính của thể Lewy - thể vùi nội bào là dấu hiệu bệnh lý của bệnh Parkinson [22]

Nguyên nhân gây bệnh hiện không rõ, tuy nhiên, những hiểu biết về bệnh Parkinson đã có nhiều tiến triển Bệnh Parkinson được xem là bệnh đa yếu tố trong

đó, yếu tố gen và môi trường đóng vai trò quan trọng Một số ít trường hợp (10-15%) báo cáo có tiền căn gia đình bị bệnh Parkinson, khoảng 5% có yếu tố di truyền, những trường hợp này cũng có xu hướng khởi phát bệnh sớm Thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, các kim loại nặng có thể chuyển hóa thành các chất độc thần kinh MPP+ (1-methyl-4-phenylpyridinium) gây ức chế phức hợp-I ti lạp thể, làm phá hủy có chọn lọc các

tế bào hệ dopaminergic trong chất đen [34],[70]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson

1.1.5.1 Các triệu chứng vận động

Các triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson là chậm vận động, run khi nghỉ, đơ cứng cơ và mất vững tư thế

Chậm vận động

Chậm vận động là triệu chứng đặc trưng của bệnh Parkinson và được cho là nguyên nhân chính gây ra tàn tật cho bệnh nhân Đây cũng là triệu chứng khiến cho bệnh nhân khó mô tả nhất, đôi khi bệnh nhân mô tả như yếu cơ hoặc nặng chi Triệu chứng chậm vận động biểu hiện bởi sự chậm chạp về vận động, khó khởi đầu cũng như chấm dứt vận động, khó khăn trong thay đổi hướng, mất khả năng trong các động tác luân phiên nhanh, khi đi giảm các cử động đánh tay tự nhiên (mất vận động tự động) Bệnh nhân thường phàn nàn về thực hiện các công việc đơn giản đòi hỏi sự khéo léo của bàn tay, như cài cúc áo, buộc dây giày Ngoài ra, chậm vận động cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân ngày càng nhỏ tới mức không đọc được Mất biểu lộ khuôn mặt như người mang mặt nạ cũng là một biểu hiện thường gặp [20]

Run khi nghỉ

Run là một triệu chứng phổ biến, xuất hiện ở khoảng 70-80% bệnh nhân Parkinson Đây là triệu chứng rõ ràng nhất và thường khiến bệnh nhân phải đi khám Run xuất hiện khi khi nghỉ với tần số dao động từ 4-7 chu kì/giây Run có thể nặng hơn khi xúc động, lo âu, căng thẳng, tuy nhiên giảm hoặc biến mất khi bệnh nhân làm động tác hữu ý Run thường khởi phát không đối xứng ở bàn tay, sau đó lan sang bên đối diện, khi xuất hiện ở các ngón tay, đặc biệt các cơ gấp và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê thuốc lào” Ngoài ra, run có thể gặp ở chi dưới, môi, hàm và lưỡi, nhưng hiếm khi ở vùng đầu [26], [20]

Đơ cứng

Đơ cứng là tình trạng tăng kháng lực khi thực hiện chuyển động thụ động của khớp, xảy ra ở khoảng 75-90% bệnh nhân Parkinson Dấu hiệu “bánh xe răng cưa” cũng thường thấy ở bệnh nhân Parkinson Khi thực hiện các động tác duỗi thụ động cẳng tay hoặc cẳng chân, người khám nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra từng nấc chứ không liên tục Lý giải cho hiện tượng này là do sự chồng lấp của triệu chứng run và tăng trương lực cơ Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân Parkinson đều có dấu hiệu “bánh xe răng cưa”, thay vào đó là triệu chứng “cứng kiểu ống chì” biểu hiện bởi sự tăng kháng lực xuyên suốt toàn bộ tầm chuyển động thụ động của khớp [20]

Mất ổn định tư thế

Mất ổn định tư thế là triệu chứng xuất hiện trễ, sự hiện diện triệu chứng này chứng

tỏ bệnh nhân đang ở giai đoạn muộn của bệnh Cùng với triệu chứng đơ cứng, mất

ổn định tư thế khiến bệnh nhân suy giảm khả năng thăng bằng và ngã thường xuyên, gây tàn phế và giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Parkinson Bệnh nhân thường biểu hiện bởi dáng đi khom gấp người ra phía trước, lúc đầu gấp ở khỷu tay, giai đoạn sau đầu và thân chúi ra trước Chi trên gấp và khép, chi dưới gấp ít hơn [20] Trong số các triệu chứng vận động chính của bệnh Parkinson, mất ổn định tư thế ít đáp ứng nhất với các liệu pháp dopaminergic [40]

Trầm cảm

Trầm cảm là rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân Parkinson và tác động tiêu cực lên khiếm khuyết vận động và chất lượng cuộc sống Các ước tính về tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson khá khác nhau, nhưng có ít nhất 30% bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm Bệnh nhân thường biểu hiện buồn bã, mất niềm vui, giảm hứng thú với các hoạt động cuộc sống [21]

Rối loạn giấc ngủ

Các rối loạn giấc ngủ bao gồm mất ngủ, buồn ngủ vào ban ngày, hội chứng chân không yên, rối loạn hành vi giấc ngủ giai đoạn cử động mắt nhanh REM [21] Rối

loạn giấc ngủ ảnh hưởng đến 54 - 60% bệnh nhân Parkinson, gây suy giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [10]

Mệt mỏi

Mệt mỏi là một vấn đề phổ biến nhưng ít được nhận biết ở bệnh nhân Parkinson, vởi tỷ lệ khoảng 40% [21] Mệt mỏi có thể được định nghĩa là cảm giác thiếu năng lượng, kiệt sức (mệt mỏi chủ quan); hoặc giảm khả năng bắt đầu hoặc duy trì các hoạt động hữu ý (mệt mỏi khách quan) Đây cũng là một trong những triệu chứng gây tàn phế nhất và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [31]

Rối loạn hệ thần kinh thực vật

Hạ huyết áp tư thế rất phổ biến ở bệnh nhân Parkinson, thậm chí có thể xảy ra ở giai đoạn tương đối sớm, với tỷ lệ khoảng 60% Hơn nữa các thuốc điều trị bệnh Parkinson có thể gây ra triệu chứng hạ huyết áp tư thế hoặc góp phần làm triệu chứng này trầm trọng hơn Táo bón cũng là một trong những vấn đề thường gặp ở bệnh nhân Parkinson, xảy ra ở khoảng 66% bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ mắc cao hơn dân số chung Đối với hệ tiết niệu, rối loạn hệ thần kinh thực vật có thể biểu hiện bởi các triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu không tự chủ Rối loạn chức năng tình dục cũng có thể gặp với tỷ lệ khoảng 25% bệnh nhân [21]

Đau

Triệu chứng đau được xếp hạng là một trong những triệu chứng ngoài vận động gây phiền toái nhất cho bệnh nhân Parkinson Đau có thể biểu hiện bởi đau cơ xương, đau miệng mặt, đau rễ thần kinh [57]

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson

Hiện nay, tiêu chuẩn thường được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hiệp hội bệnh Parkinson Vương quốc Anh (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank/UKPDSBB) năm

1992 [29]

Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson

Giảm động kèm theo ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:

 Cứng cơ

 Run khi nghỉ 4-6Hz

 Mất ổn định tư thế không do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị giác

Bước 2: Không có các triệu chứng loại trừ bệnh Parkinson

 Tiền sử tai biến mạch não tái phát kèm các triệu chứng giống Parkinson tăng dần theo kiểu bậc thang

 Tiền sử chấn thương sọ não nhiều lần

 Tiền sử viêm não đã được xác định

 Các cơn hồi mắt (oculogyric)

 Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh

 Tiền sử gia đình có nhiều người bị hội chứng Parkinson

 Bệnh có thời gian thuyên giảm kéo dài

 Sau ba năm tiến triển, các triệu chứng vẫn cố định một bên

 Liệt trên nhân chức năng nhìn

 Có các dấu hiệu tiểu não

 Rối loạn thần kinh thực vật sớm và nặng

 Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, lời nói, điều phối

 Có dấu hiệu Babinski

 Có hình ảnh u não hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não

 Điều trị levodopa không hiệu quả (nếu đã loại trừ hội chứng kém hấp thu thuốc)

 Phơi nhiễm MPTP

Bước 3: Các tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Parkinson: bệnh nhân có ít

nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:

 Khởi phát ở một bên cơ thể

 Có run khi nghỉ

 Tiến triển tăng dần

 Triệu chứng bất đối xứng kéo dài với bên khởi phát triệu chứng bị nặng hơn

 Đáp ứng tốt với levodopa (>70%)

 Các cử động múa giật rõ khi dùng levodopa

 Đáp ứng tốt với Levodopa ít nhất năm năm

 Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài ít nhất mười năm

1.1.7 Phân loại giai đoạn bệnh

Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr [26]

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr

Giai đoạn 1 Biểu hiện thương tổn mức độ nhẹ và một bên

Giai đoạn 2 Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng

Giai đoạn 3 Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư

thế dáng đi, sinh hoạt vẫn bình thường

Giai đoạn 4 Bệnh nhân có thể đi lại hay đứng không cần sự giúp đỡ,

nhưng giảm khả năng độc lập trong sinh hoạt đáng kể, cần có sự

VLTL châu Âu 2014 đề xuất mô hình điều trị bệnh Parkinson lấy bệnh nhân làm trung tâm và sự phối hợp giữa nhiều chuyên nghành khác nhau [19]

Hình 1.3: Mô hình điều trị bệnh Parkinson lấy bệnh nhân làm trung tâm

“Nguồn: European physiotherapy guideline for Parkinson’s disease (2014)” [19]

1.1.8.1 Điều trị dùng thuốc [1]

Levodopa

Levodopa là một tiền chất của dopamine, là thuốc được dùng phổ biến nhất để điều trị bệnh Parkinson Levodopa giúp kiểm soát tốt các triệu chứng giảm động và đơ cứng tuy nhiên ít tác dụng hơn trong các triệu chứng run, mất vững tư thế Thông thường, levodopa dùng kèm carbidopa để ức chế men decarboxylase ngoại biên, nhằm giảm liều dùng levodopa, giảm tác dụng phụ và tăng lượng thuốc vào não Tuy nhiên, theo thời gian, bệnh nhân dần trở nên kháng thuốc Hiệu quả dài hạn (10 năm hoặc hơn) của levodopa vẫn còn là một câu hỏi Ngoài ra, khi dùng levodopa, bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng loạn động, xuất hiện các dao động vận động

Hiệp hội Parkinson địa

phương và quốc gia

bật/tắt Dạng phóng thích chậm hoặc phóng thích có kiểm soát của levodopa có thể làm giảm các triệu chứng này

Nhóm thuốc đồng vận dopamine

Đây là nhóm thuốc thay thế cho sự thiếu hụt dopamine, tác dụng trực tiếp vào sau synap Đồng vận dopamine có thể khởi đầu điều trị ở người trẻ, có thể không hiệu quả như levodopa nhưng ít tác dụng phụ hơn Đồng vận dopamine có thể gây nên những triệu chứng ảo giác, tăng lú lẫn, vì vậy cần được sử dụng cẩn trọng ở người lớn tuổi

Nhóm thuốc ức chế dị hóa dopamine

Nhóm thuốc ức chế dị hóa dopamine bao gồm: ức chế men Monoamine

oxidase-B (MAO-oxidase-B) và ức chế catechol-O-methyltransferase (COMT) Cơ chế tác dụng là ngăn ngừa chuyển hóa levodopa ở ngoại biên thành dạng 3-O-methyldopa nên làm tăng sinh khả dụng của levodopa, do đó làm tăng hiệu quả điều trị của levodopa

Thuốc kháng cholinergic

Nhóm thuốc này có thể được dùng nếu run là triệu chứng nổi bật, tuy nhiên sử dụng hạn chế do tác dụng phụ xảy ra với một tỉ lệ cao, đặc biệt ở người cao tuổi (an thần, lú lẫn, giảm trí nhớ, ảo giác, khô miệng, mờ mắt, táo bón, nôn, bí tiểu, làm nặng thêm glaucoma góc đóng)

1.1.8.2 Điều trị bằng phẫu thuật

 Phẫu thuật hủy một phần cầu nhạt

 Phẫu thuật hủy một phần đồi thị

đối mặt Hơn nữa, hiệu quả điều trị của thuốc giảm dần theo thời gian cũng như bệnh nhân phải trải qua những tác dụng phụ của thuốc Kết quả là mặc dù được điều trị bằng thuốc một cách tối ưu nhưng bệnh nhân vẫn gặp nhiều khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày Vì thế PHCN đóng vai trò quan trọng trong điều trị và quản lý bệnh nhân Parkinson Hiệu quả của chương trình PHCN đối với bệnh Parkinson đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và được đưa vào các hướng dẫn điều trị của nhiều hiệp hội quốc tế

Vật lí trị liệu

Chương trình VLTL cần được cá nhân hóa và nhắm tới mục đích:

 Cải thiện khả năng vận động nhờ vào các bài tập và chiến lược chuyển động

 Sửa chữa và cải thiện những mẫu chuyển động bất thường, các tư thế xấu, các vấn đề thăng bằng, hạn chế tối thiểu những nguy cơ té ngã

 Tối ưu hóa sức mạnh của cơ, sự linh hoạt của các khớp

 Duy trì và cải thiện mức độ chức năng, thể lực, sự độc lập, từ đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống

Hoạt động trị liệu

Những triệu chứng của bệnh khiến bệnh nhân gặp nhiều khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày ở nhà và cộng đồng Nhà hoạt động trị liệu sẽ xác định những vấn đề khó khăn trong cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân, ví dụ như vệ sinh cá nhân, mặc quần

áo, nấu ăn, đi đến một cửa hàng tạp hóa; từ đó, đưa ra những bài tập hay những thay đổi trong cuộc sống để đảm bảo người bệnh có thể độc lập trong sinh hoạt

Ngôn ngữ trị liệu

Nhiều bệnh nhân Parkinson sẽ gặp những vấn đề về rối loạn nuốt hoặc những vấn

đề về nói Nhà ngôn ngữ trị liệu sẽ đưa ra các bài tập cử động miệng, lưỡi và tăng cường khả năng phát âm cho bệnh nhân

1.2 Vấn đề dáng đi ở bệnh nhân Parkinson

1.2.1 Đặc điểm dáng đi của bệnh nhân Parkinson

Những rối loạn dáng đi có thể đã xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh Parkinson, gồm có hai loại: rối loạn dáng đi liên tục và rối loạn dáng đi ngắt quãng

Những rối loạn dáng đi liên tục bao gồm tư thế khom gấp người ra trước, giảm cử động đánh tay hoặc không đánh tay, giảm và thay đổi độ dài bước chân, khó khăn trong việc xoay người để thay đổi hướng Khi bệnh tiến triển, tốc độ đi trở nên chậm hơn, dáng đi đặc trưng bởi kiểu đi kéo lê, bước chân ngắn, giảm đánh tay hai bên Chiều dài bước chân còn giảm thêm nếu thực hiện thêm các tác vụ kèm theo khi đi Bệnh nhân Parkinson có tốc độ đi bộ trung bình ước tính là 0,88 m/s, Tốc độ này chậm hơn nhiều so với tốc độ đi bình thường ở những người khỏe mạnh trong độ tuổi

từ 60-69 tuổi là 1,16-1,28 m/s theo nghiên cứu của tác giả Oberg và cộng sự (1993) [47] Khi so sánh giữa các giai đoạn, bệnh nhân ở giai đoạn Hoehn &Yahr 3-4 có tốc

độ chậm hơn 24% so với bệnh nhân ở giai đoạn 1-2 và giảm thêm khi đi trong bóng tối hoàn toàn [54] Hơn nữa, những bệnh nhân có vận tốc đi bộ tự chọn thấp hơn 0,98

- 1,1 m/s có khả năng bị ngã cao hơn [51]

Những rối loạn dáng đi ngắt quãng bao gồm: dáng đi đông cứng (freezing), dáng

đi vội (festination) Dáng đi vội biểu hiện bởi những bước chân nhanh và nhỏ, không

tự ý, người bệnh đột ngột lao nhanh về phía trước như thể bệnh nhân đang cố bắt kịp trọng tâm của họ Dáng đi đông cứng xảy ra phổ biến ở khoảng 50% bệnh nhân, trong

đó bệnh nhân có cảm giác bàn chân của họ bị dính trên sàn, khó nhấc bàn chân khỏi mặt sàn Hiện tượng này thường thấy khi bệnh nhân xoay người, đi qua bậc cửa hoặc bước qua một vật [54]

1.2.2 Ảnh hưởng của rối loạn dáng đi lên bệnh nhân Parkinson

Đi lại là một kĩ năng cơ bản trong cuộc sống, giúp chúng ta di chuyển và là nền tảng để thực hiện các hoạt động chức năng khác Như vậy khả năng đi lại là thiết yếu đối với chất lượng cuộc sống của một cá nhân Xét về phương diện khoa học, đi lại thực sự là một tác vụ vận động khó bởi vì đòi hỏi khả năng thăng bằng và một chương

trình vận động phức tạp cùng một lúc Bệnh nhân Parkinson phải đối mặt với nhiều rối loạn dáng đi và những rối loạn dáng đi này thực sự ảnh hưởng tiêu cực lên chất lượng cuộc sống của họ

Thứ nhất những rối loạn dáng đi làm giảm khả năng vận động của bệnh nhân, từ

đó kéo theo một loạt các vấn đề sức khỏe khác: giảm sức bền, giảm sức mạnh cơ đặc biệt là các cơ chịu trọng lực, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng sự phụ thuộc trong cuộc sống So với những người khỏe mạnh cùng tuổi, bệnh nhân Parkinson ít hoạt động hơn khoảng một phần ba, bởi vì mức độ nghiêm trọng của bệnh, suy giảm dáng đi và hạn chế trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [66] Sức mạnh cơ chân bị giảm được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ té ngã và giảm tốc độ đi bộ ở bệnh nhân Parkinson [9]

Thứ hai rối loạn dáng đi làm tăng tỉ lệ té ngã, chấn thương liên quan đến té ngã và nỗi sợ té ngã [52] Những rối loạn dáng đi, yếu cơ chi dưới, mất vững tư thế, tiền căn từng té ngã đã được nhận diện là yếu tố nguy cơ té ngã ở bệnh nhân Parkinson Hậu quả của té ngã rất nặng nề, bao gồm giới hạn hoạt động sinh hoạt hàng ngày, sợ té ngã, chấn thương hoặc có thể tử vong Trên thực tế, bệnh nhân Parkinson có tỉ lệ gãy xương hông cao gấp 4 lần so với người cùng tuổi không bị Parkinson [68] Điều này gây ra những hậu quả về thể chất, kinh tế, xã hội đáng kể Sợ té ngã cũng là một nguy

cơ tiềm ẩn làm tăng tỉ lệ trầm cảm, lo âu, cũng như giới hạn hoạt động thể chất cho bệnh nhân Parkinson

Các vấn đề về dáng đi trở nên tồi tệ hơn khi bệnh tiến triển theo thời gian Có thể nói đây là gánh nặng bệnh tật lớn, ảnh hưởng rõ rệt đến sự độc lập và chất lượng cuộc sống của người bệnh [41]

1.2.3 Tầm quan trọng của chương trình PHCN dáng đi

Mặc dù levodopa làm giảm triệu chứng chậm vận động, tuy nhiên một mình nó sẽ không hiệu quả trong việc tăng chuyển động hoặc cải thiện thăng bằng, hơn nữa, những rối loạn dáng đi và mất ổn định tư thế chỉ đáp ứng một phần với thuốc điều trị [40], vì vậy một can thiệp tích cực hơn cho bệnh nhân Parkinson là cần thiết Những

can thiệp không dùng thuốc, không phẫu thuật, đặc biệt là vật lí trị liệu là quan trọng tại lúc khởi phát bệnh bởi những biến chứng tiềm tàng liên quan đến sử dụng thuốc lâu dài, cũng như tiến triển của bệnh

Nghiên cứu trên mô hình động vật [67], [73] cho thấy, vận động có liên quan đến

sự bảo vệ thần kinh và những sửa chữa thần kinh trong não bộ Trong đó, những thay đổi bảo vệ thần kinh có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh bằng cách tăng sản xuất

và sự sẵn có của dopamine, những thay đổi về sữa chữa làm chậm sự suy giảm vận động và khuyết tật bằng cách cải thiện hiệu quả của dopamine

Fox và cộng sự (2006) đề xuất 5 nguyên tắc cơ bản của vận động làm tăng khả năng phục hồi thần kinh liên quan đến bệnh Parkinson [24], đó là:

 Các hoạt động làm tối đa hóa tính dẻo dai của các khớp thần kinh-cơ

 Các hoạt động thúc đẩy việc thích ứng của các cấu trúc thần kinh-cơ

 Các hoạt động làm tăng mức dopamine và do đó thúc đẩy học tập, nghiên cứu

 Tế bào thần kinh hệ dopaminergic đáp ứng cao đối với vận động và không hoạt động nếu không được sử dụng (“sử dụng nó hoặc mất nó”)

 Khi vận động được bắt đầu ở giai đoạn sớm, sự tiến triển của bệnh sẽ chậm lại

Một chương trình phục hồi chức năng thể chất mang lại hiệu quả trong điều trị bệnh Parkinson và hiệu quả cao hơn nếu được điều trị ở giai đoạn sớm, việc khởi đầu điều trị vào giai đoạn 1-3 theo phân loại Hoehn và Yahr đã được chứng minh là có hiệu quả [64],[65]

Bệnh nhân còn nhận được nhiều lợi ích khác ngoài việc cải thiện dáng đi khi tham gia chương trình PHCN bởi vì các bài tập tự nó đóng một vai trò quan trọng cho người bệnh Parkinson Nghiên cứu của Kuroda K và cộng sự [33] đã cho thấy mối tương quan giữa tuổi thọ và hoạt động thể chất ở bệnh nhân Parkinson, từ đó người tập luyện sẽ có tỉ lệ tử vong thấp hơn Một liên kết đã được chứng minh giữa việc thiếu tập luyện và phát triển các triệu chứng Parkinson Hoạt động thể chất có thể

đem lại những thay đổi điều chỉnh bệnh, đặc biệt trong giai đoạn đầu của bệnh Như vậy khuyến cáo mạnh nên thiết lập một thói quen tập luyện càng sớm càng tốt trong quá trình bệnh [39],[58]

Tóm lại, đối với bệnh nhân Parkinson, PHCN dáng đi thật sự là một biện pháp can thiệp có hiệu quả, có cơ sở khoa học, không xâm lấn, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí thấp

1.2.4 Các thành phần của một chương trình phục hồi chức năng dáng đi

Theo tác giả Morris và cộng sự, vấn đề nền tảng trong rối loạn dáng đi của bệnh nhân Parkinson là không có khả năng tạo ra một chiều dài bước chân hợp lý, trong khi đó khả năng điều chỉnh nhịp bước chân của họ vẫn nguyên vẹn Vì vậy, miễn là được cung cấp những kích thích thích hợp, bệnh nhân vẫn có khả năng đi với tốc độ nhanh với chiều dài bước chân lớn và trong khoảng thời gian bình thường [42] Các thành phần của một chương trình PHCN dáng đi có thể khác nhau tùy từng địa phương và hiện chưa có sự thống nhất Theo Hướng dẫn của hội VLTL châu Âu

2014 [18], những thành phần với mức độ bằng chứng cao bao gồm: vận động trị liệu, tập với mẹo (cueing), tập với máy thảm lăn (treadmill), khiêu vũ và Thái cực quyền (Tai Chi) Dựa vào tình trạng cơ sở vật chất sẵn có tại Việt Nam, vận động trị liệu và tập với mẹo hoàn toàn có thể thực hiện được

Vận động trị liệu

Vận động trị liệu là thực hiện các hoạt động thể chất một cách có hệ thống và kế hoạch nhằm mục đích khôi phục hoặc tăng cường sự hoạt động và tham gia của bệnh nhân, tối ưu hóa sức khỏe thể chất lẫn tinh thần [11] Hiện nay, có nhiều loại bài tập vận động trị liệu và tùy theo mục đích điều trị mà nhà trị liệu hướng tới

Bài tập với chuyển động lớn

Chương trình LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) BIG được phát triển, mở rộng từ chương trình LSVT Loud, là một phương thức điều trị âm ngữ trị liệu cho bệnh nhân Parkinson Kĩ thuật LSVT-BIG tập trung vào chuyển động biên độ cao đặc

trưng bởi nhiều lần lặp lại, cường độ cao, độ phức tạp tăng dần từ đó giúp bệnh nhân khôi phục lại biên độ vận động bình thường, điều chỉnh lại nhận thức trong điều hành chuyển động và cải thiện sự thăng bằng cho bệnh nhân Parkinson [15]

Bài tập ổn định cơ trục

Tư thế khom gấp người ra trước ở bệnh Parkinson đặc trưng bởi nghiêng đầu và lưng ra trước, vai tròn, gập nhẹ khớp háng, gối, khuỷu tay, khép cánh tay và đùi Tư thế này khiến trọng tâm của cơ thể không còn nằm trong mặt phẳng chân đế, ảnh hưởng đến khả năng thăng bằng khiến bệnh nhân rất dễ té ngã Hơn nữa, tình trạng

đơ cứng thường ưu thế ở cơ gập thân và chi nên nhóm cơ gấp có xu hướng co cứng còn nhóm cơ duỗi bị kéo căng, theo thời gian sẽ bị giảm sức mạnh Những bài tập ổn

định tư thế nên chú trọng kéo dãn nhóm cơ gấp và tập mạnh nhóm cơ duỗi

Về thời gian và cường độ luyện tập

Hiện nay, chưa có một sự thống nhất về thời gian và cường độ luyện tập nào là tối

ưu cho BN Parkinson Tuy nhiên, theo Hướng dẫn của hội VLTL châu Âu thì cường

độ luyện tập cần được tăng tiến từ từ và lưu ý tập luyện theo sự dung nạp của bệnh nhân Có thể sử dụng thang đo khó thở Borg 6 – 20 (phụ lục 3) dựa trên sự cảm nhận gắng sức của bệnh nhân: cường độ trung bình tương ứng điểm số 13, cường độ cao tương ứng điểm số 17 Dựa vào số lần lặp lại bài tập: tăng lực tải, tốc độ và số lần lặp lại từ 1-3 set của 8-15 lần lặp lại/set Thời gian luyện tập tối thiểu để đạt hiệu quả: 30 phút/buổi, 3 buổi/tuần trong vòng 8 tuần Ngoài những bài tập với kĩ thuật viên, bệnh nhân được khuyến cáo duy trì tập luyện vào những còn lại trong tuần, có thể sử dụng nhật kí bài tập để theo dõi quá trình luyện tập [18]

Chiến lược mẹo

Mẹo là một thành phần quan trọng trong chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân Parkinson Mẹo là việc sử dụng các kích thích không gian hay thời gian một cách nhịp nhàng liên quan đến việc bắt đầu và tạo thuận lợi cho chuyển động tiếp tục diễn ra [60] Sử dụng mẹo được cho là tác động trực tiếp và đáng kể lên dáng đi,

bằng cách thay đổi những thông số động học của dáng đi, cải thiện nhịp bước chân, chiều dài bước chân, tốc độ dáng đi và sự mất vững tư thế

Mẹo thính giác được nghiên cứu và sử dụng phổ biên trong nhiều năm qua Các giả thuyết cho rằng những kích thích thính giác nhịp nhàng cung cấp một nhịp điệu bên ngoài, có khả năng bù trừ cho sự thiếu hụt nhịp nhàng bên trong của hạch nền, lúc này chuyển động sẽ được kiểm soát thông qua vùng tiền vận động, vỏ não thủy đỉnh và tiểu não Bên cạnh đó, mẹo thính giác có thể cung cấp một cơ chế huấn luyện nhịp vì tác động vẫn được duy trì khi mẹo bị loại bỏ Theo hướng dẫn VTLT cho bệnh Parkinson của châu Âu [18], khuyến cáo cần huấn luyện mẹo thính giác trong thời gian ít nhất 3 tuần, 3 buổi mỗi tuần, mỗi buổi 30 phút, tần số huấn luyện tăng 10% so với thông số nền

1.3 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chương trình PHCN dáng đi

1.3.1 Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình PHCN dáng đi

1.3.1.1 Trong nước

Cho tới hiện nay ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả chương trình PHCN dáng đi ở bệnh nhân Parkinson

1.3.1.2 Ngoài nước

Sử dụng mẹo để cải thiện dáng đi trên bệnh nhân Parkinson đã được đề cập từ năm

1924, nhưng không được nghiên cứu một cách khoa học cho đến năm 1967, Martin thực hiện thử nghiệm mẹo thị giác đầu tiên và kết luận mẹo thị giác đã giúp cải thiện dáng đi đáng kể Năm 1994, nghiên cứu đầu tiên về mẹo thính giác trên bệnh nhân Parkinson được công bố, trong khi nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đầu tiên được công bố vào năm 1996 của Thaut và cộng sự [30]

Thaut và cộng sự [63] nghiên cứu hiệu quả chương trình mẹo thính giác tại nhà trong vòng 3 tuần với 37 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được phân ngẫu nhiên thành 3 nhóm, trong đó nhóm 1 có 15 bệnh nhân tập với mẹo thính giác, nhóm 2 gồm

11 bệnh nhân tập những bài tập giống với nhóm 1 nhưng không có mẹo thính giác,

nhóm 3 gồm 11 bệnh nhân không tham gia tập luyện Các bài tập gồm đi bộ trên mặt phẳng, leo cầu thang, bài tập bước đi và dừng lại, bệnh nhân tập hàng ngày, mỗi ngày

30 phút Ở nhóm đi với mẹo, tuần đầu tiên, tác giả xác định tần số mẹo bình thường (là tần số bước nền của bệnh nhân), tần số mẹo nhanh (nhanh hơn 5-10%), tần số mẹo nhanh hơn (nhanh hơn 5-10%) Sau mỗi tuần, mỗi tần số mẹo tăng 5-10%, tỉ lệ tăng tần số mẹo dựa vào khả năng đồng bộ hóa của bệnh nhân với tần số đó, và giữ cho tần số nhanh nhất không vượt quá 130 bước/phút Sau 3 tuần can thiệp, ở nhóm 1 tập với mẹo các chỉ số tốc độ tăng 25%, chiều dài bước tăng 12%, tần số bước tăng 10% đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05), trong khi đó nhóm 2 có tăng tốc độ và chiều dài bước chân nhưng không có ý nghĩa thống kê, riêng nhóm 3 không tập luyện thì không ghi nhận sự cải thiện nào So sánh giữa các nhóm, tốc độ đi ở nhóm tập với mẹo thính giác cải thiện đáng kể có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với hai nhóm còn lại 24 giờ sau khi chương trình can thiệp kết thúc, bệnh nhân nhóm 1 được yêu cầu tái tạo lại tần số mẹo thính giác nhanh nhất mà họ được huấn luyện, cho thấy tần số nhanh nhất lớn hơn 18,2% so với tần số bước thực tế của người bệnh, từ đây tác giả đề nghị hiệu ứng đồng bộ, cuốn theo nhịp của mẹo thính giác bởi khả năng tái tạo lại tần số mẹo khi đi mà không có mẹo Như vậy, mẹo thính giác giúp ổn định các quá trình giữ nhịp bên trong vốn đã không ổn định cũng như quá trình hình thành nhịp ở bệnh nhân Parkinson

Năm 2005, nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên của Ellis và cộng sự [17] thực hiện trên 68 bệnh nhân Parkinson giai đoạn II-III theo phân loại Hoehn & Yahr

và có chế độ dùng thuốc ổn định Nhóm A được can thiệp VLTL trong 6 tuần đầu tiên, theo sau bởi 6 tuần quan sát chỉ dùng thuốc; ngược lại nhóm B được quan sát chỉ dùng thuốc 6 tuần đầu tiên, theo sau bởi 6 tuần can thiệp VLTL Chương trình VLTL kéo dài 6 tuần, 2 buổi mỗi tuần, mỗi buổi kéo dài 90 phút, bao gồm 5 phút khởi động, 15 phút kéo dãn, 15 phút tập mạnh cơ, 15 phút huấn luyện chức năng, 15 phút huấn luyện dáng đi với mẹo thính giác, 15 phút tập thăng bằng và 10 phút thư giãn Tác giả lượng giá bệnh nhân tại 4 thời điểm: trước chương trình nghiên cứu, thời điểm 6 tuần, 12 tuần và 3 tháng theo dõi Các công cụ lượng giá gồm: thang điểm

SIP-68 đánh giá chất lượng cuộc sống, thang điểm UPDRS và tốc độ đi Tại thời điểm

6 tuần, có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về thang điểm SIP-68 phần vận động (p=0,015; ES=0,55), tốc độ đi bình thường p=0,012; ES=0,49), thang điểm UPDRS mục hoạt động sống hàng ngày (p=0,014; ES=0,45), và tổng điểm UPDRS (p=0,007; ES=0,56); trong khi đó tổng thang điểm SIP-68 và thang điểm UPDRS phần tâm thần, phần vận động không có sự khác biệt giữa các nhóm Cụ thể tốc độ đi tăng trung bình 0,16 m/s, trong đó ở nhóm A, tốc độ đi tăng 21% từ 0,77 m/s lên đến 0,93 m/s, tức là

có sự dịch chuyển từ người đi giới hạn trong cộng đồng sang người đi trong cộng động Từ đó tác giả đề nghị rằng sự thay đổi trong tốc độ đi dường như liên quan đến khía cạnh lâm sàng Tác giả còn nhận thấy có mối tương quan mạnh giữa thang điểm UPDRS mục hoạt động sống hàng ngày và thang điểm SIP mục vận động, đề nghị có mối quan hệ giữa tình trạng hoạt động sống hàng ngày và chất lượng cuộc sống vì nó liên quan đến hoạt động thể chất Như vậy, có thể nói rằng sự cải thiện tốc độ đi cũng như hoạt động thể chất mang lại nhiều lợi ích, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ cho thấy sự cải thiện chất lượng cuộc sống ở mức độ chức năng (cải thiện tốc độ, hoạt động sống hàng ngày) và ở mức

độ khuyết tật (cải thiện thang điểm SIP-68 vận động) nhưng không ở mức độ khiếm khuyết (không cải thiện UPDRS tầm thần, vận động) hoặc tại mức tàn tật tổng thể (không cải thiện tổng điểm SIP-68) Điều này cho thấy những thay đổi chất lượng cuộc sống chỉ giới hạn ở lĩnh vực ảnh hưởng hoạt động thể chất, vì vậy các chương trình can thiệp có thể hướng tới can thiệp chủ yếu trên lĩnh vực này Tại thời điểm theo dõi 3 tháng sau can thiệp, chỉ ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tốc

độ đi bình thường, tổng điểm UPDRS và UPDRS mục hoạt động sống hàng ngày Theo tác giả, hầu hết các thông số đều cải thiện tại thời điểm kết thúc chương trình VLTL, nhưng giảm dần sau đó và trở lại trạng thái ban đầu sau khoảng 3-6 tháng Về tốc độ đi, ở nhóm A, tốc độ đi trong khoảng thời gian 6 tuần đầu can thiệp cao hơn trong 6 tuần quan sát (p=0,007), tuy nhiên sự cải thiện vẫn được duy trì tại thời điểm

12 tuần; khi đánh giá hiệu quả sau 3 tháng, nhóm A không ghi nhận sự khác biệt nào trong khi nhóm B ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,005) Như vậy,

chương trình VLTL đã mang lại một số hiệu quả kéo dài cho bệnh nhân, tuy nhiên điều đáng cân nhắc là bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa mạn tính nên cần được can thiệp trong một khoảng thời gian dài hơn để duy trì kết quả đạt được

Năm 2007, một thực hiện thử nghiệm chéo ngẫu nhiên mù đơn RESCUE (Rehabilitation in Parkinson's Disease: Strategies for Cueing) của Nieuwboer và cộng

sự [45] nghiên cứu trên 153 bệnh nhân Parkinson giai đoạn II-IV theo phân loại Hoehn & Yahr để đánh giá hiệu quả của chương trình mẹo lên dáng đi và những hoạt động liên quan đến dáng đi tại nhà Đối tượng nghiên cứu được chia thành nhóm can thiệp sớm (n=76) nhận 3 tuần chương trình sử dụng mẹo tại nhà theo sau 3 tuần không dùng mẹo Nhóm can thiệp muộn (n=7) nhận chương trình tập luyện tương tự nhưng thời gian theo dõi ngược lại Mỗi bệnh nhân được nhận một thiết bị mẹo, cung cấp 3 hình thức: thị giác, thính giác, xúc giác; trong đó 67% bệnh nhân lựa chọn hình thức mẹo thính giác Bệnh nhân được huấn luyện sử dụng mẹo trong nhiều tác vụ và tình huống trong môi trường sống với 3 buổi mỗi tuần, mỗi buổi 30 phút Về tần số mẹo huấn luyện, khởi đầu bằng tần số ưa thích của bệnh nhân và được điều chỉnh tăng dần sao cho tăng tốc độ và chiều dài bước chân Chương trình tập luyện kéo dài ba tuần, các kết quả được lượng giá tại bốn thời điểm đó là trước can thiệp, 3 tuần, 6 tuần và

12 tuần Sau 3 tuần tập luyện, có sự cải thiện nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê, cụ thể điểm số tư thế và dáng đi tăng 4,2% (p=0,005), tốc độ đi tăng 0,05 m/s (p=0,005), chiều dài bước tăng 0,04 m (p<0,0001); nhưng tần số bước giảm 2,1 bước/phút không

có ý nghĩa thống kê (p=0,08) Kết quả này cho thấy huấn luyện với mẹo dẫn đến sự cải thiện dáng đi ngay sau can thiệp, tăng tốc độ, chiều dài bước cùng với xu hướng giảm tần số bước, cho thấy tiềm năng tạo ra một dáng đi bình thường hơn ở bệnh nhân Parkinson Hơn nữa, việc lượng giá khi không sử dụng mẹo cho thấy một vài mức độ học tập vận động được bảo tồn ở bệnh Parkinson Khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân đông cứng và không đông cứng, cho thấy sau can thiệp có sự thay đổi đáng

kể về bảng câu hỏi dáng đi đông cứng, nghĩa là có sự giảm mức độ nặng triệu chứng đông cứng Tác giả đề xuất huấn luyện mẹo là một phương pháp an toàn bởi vì không

có sự tăng hay giảm đáng kể xác suất té ngã khi so sánh 3 tháng trước và sau can

thiệp (OR=1,5, 95 CI%: 0,63-3,1; p=0,4) và dung nạp tốt ở bệnh nhân giai đoạn I-IV theo Hoehn & Yahr vì chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mất theo dõi Lý giải cho việc không cải thiện hoạt động sống hàng ngày cũng như chất lượng cuộc sống, tác giả cho rằng có thể những cải thiện dáng đi, thăng bằng quá nhỏ để cảm nhận được sức ảnh hưởng lên hoạt động sống, chất lượng cuộc sống và do trọng tâm hẹp của can thiệp có thể đã dẫn đến những hiệu quả cụ thể hơn Xét về hiệu quả lâu dài, theo thời gian, hiệu quả cải thiện giảm đáng kể khi so sánh tại thời điểm 12 tuần

và 6 tuần

Năm 2010, nghiên cứu của Ford và cộng sự [23], sử dụng chương trình huấn luyện mẹo thính giác tiến triển trên 12 bệnh nhân Parkinson giai đoạn I-III theo Hoehn & Yahr trong vòng 8 tuần, 3 buổi mỗi tuần, mỗi buổi 30 phút Nghiên cứu này có vài điểm khác biệt so với các nghiên cứu khác: thứ nhất là bệnh nhân được huấn luyện trong phòng thực nghiệm với hệ thống máy phân tích dáng đi; thứ hai là về tần số mẹo huấn luyện, phổ huấn luyện rất rộng từ 60-165 bước/phút và tác giả dùng những thông số tốc độ, chiều dài bước, tần số bước để quyết định mức tăng tần số huấn luyện thay vì kiểm soát bằng sự đồng bộ hóa như các tác giả khác Đặc biệt là việc tăng tần

số huấn luyện xảy ra ngay cả khi có sự giảm chiều dài bước miễn là đi kèm tăng tốc

độ và tần số bước chậm hơn ≤15 bước/phút so với tần số đang huấn luyện Vì vậy bệnh nhân được huấn luyện với tần số mẹo cao nhất trung bình 157 bước/phút, cao hơn nhiều so với tác giả Thaut (1996) với tần số cao nhất giới hạn ở 130 bước/phút Kết quả cho thấy khi đi bình thường, tốc độ, chiều dài bước và tần số bước tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,05), trong khi đi nhanh, chỉ ghi nhận thông số tốc độ tăng có ý nghĩa thống kê Từ đó, tác giả cho rằng bệnh nhân Parkinson có thể được huấn luyện tại tốc độ cao hơn, sử dụng tần số mẹo cao hơn nhưng chiều dài bước tương đối ngắn hơn Tác giả nhận thấy một số hạn chế trong nghiên cứu như mẫu nhỏ, bệnh nhân ở mức độ nhẹ nên không tổng quát cho nhóm bệnh nhân mức độ nặng, hơn nữa sự tiến triển tần số mẹo huấn luyện là tùy ý, có thể không tối ưu cho mọi người tham gia nghiên cứu Tác giả cũng đưa ra kiến nghị trong tương lai cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của mẹo lên bệnh nhân Parkinson ở các mức độ bệnh khác nhau tại

tần số mẹo bình thường với tần số cao hơn cũng như hiệu quả can thiệp theo thời gian, có thể 3 tuần so với 8 tuần

Năm 2010, Ebersbach và CS [15] thực hiện nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả điều trị giữa 3 chương trình luyện tập 60 bệnh nhân Parkinson giai đoạn I-III theo Hoehn & Yahr được phân ngẫu nhiên vào 3 nhóm với chương trình vận động trị liệu là LSVT-BIG, Nordic walking và tập luyện tại nhà Nhóm can thiệp bằng kĩ thuật LSVT-BIG kéo dài 4 tuần, mỗi tuần 4 buổi, mỗi buổi 1 giờ Nhóm tập bới Nordic walking kéo dài 8 tuần, mỗi tuần 2 buổi, mỗi buổi 1 giờ Nhóm tập luyện ở nhà thực hiện các bài tập chú trọng sức mạnh cơ và tư thế Kết quả cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm UPDRS-III, thử nghiệm đi bộ 10 mét và thử nghiệm đứng lên và đi giữa 3 nhóm ở thởi điểm 16 tuần; khi so sánh bắt cặp đều cho thấy nhóm tập với LSVT-BIG cải thiện vượt trội so với mỗi nhóm còn lại Cụ thể ở nhóm điều trị bằng chương trình LSVT-BIG, có sự cải thiện có ý nghĩa

ở thang điểm UPDRS-III (trung bình 5,05 điểm, p<0,001), thử nghiệm đi bộ 10 mét (cải thiện 1,12 m/s, p=0,059), thử nghiệm đứng lên và đi (giảm 0,75 giây, p=0,033; trong khi đó, ở hai nhóm bệnh nhân còn lại không có sự cải thiện về thang điểm UPDRS-III và thử nghiệm đứng lên và đi Về thang điểm UPDRS-III, mức độ tăng 5,05 điểm ở thang điểm UPDRS-III được xem là có ý nghĩa lâm sàng và sự cải thiện chủ yếu về điểm đơ cứng (giảm từ 13,75 điểm xuống 10 điểm) Tác giả cho rằng kĩ thuật huấn luyện chú trọng vào biên độ vận động cao hơn là tốc độ của LSVT-BIG

và việc đào tạo chuyên sâu 1-1 hiệu quả hơn tập luyện Nordic walking dưới dạng nhóm là những yếu tố góp phần lý giải kết quả này Việc huấn luyện chú trọng vào tốc độ có thể làm chuyển động nhanh hơn nhưng không cải thiện biên độ và độ chính xác của vận động; trong khi đó huấn luyện chú trọng biên độ giúp chuyển động lớn hơn, nhanh hơn và điều chỉnh được biên độ vận động chính xác hơn Tuy nhiên, nghiên cứu không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về cải thiện chất lượng cuộc sống được đo bằng thang điểm PQD-39, tác giả cho rằng do lực mẫu không đủ để phát hiện được sự cải thiện trong chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Parkinson Cuối cùng, tác giả đề nghị LSVT-BIG là một kĩ thuật hiệu quả để cải thiện

sự thực hiện vận động ở bệnh nhân Parkinson

1.3.2 Nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chương trình PHCN dáng đi

Cho đến nay, các nghiên cứu đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chương trình PHCN dáng đi ở bệnh nhân Parkinson vẫn còn ít và chưa tìm được yếu tố thực sự ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Năm 2010, nghiên cứu của Terry Ellis và cộng sự [16] đánh giá 13 yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia vào tập luyện của bệnh nhân dựa theo mô hình ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) Nghiên cứu chỉ

ra rằng các yếu tố về hoạt động (thử nghiệm đi bộ 6 phút) và môi trường (sự trợ giúp

về mặt xã hội) không liên quan đến sự tham gia hoạt động của bệnh nhân Trong khi

đó, các yếu tố liên quan đến cấu trúc chức năng (điểm UPDRS, bệnh kèm theo), sự tham gia (bảng điểm đánh giá các sinh hoạt hằng ngày PDQ-39) và yếu tố cá nhân (bảng điểm đánh giá sự sẵn sàng tập luyện trong hoàn cảnh không phù hợp SEE, trình

độ giáo dục, thu nhập) có liên quan đến việc tập luyện thường xuyên của bệnh nhân

Do đó, các yếu tố này có thể gián tiếp ảnh hưởng đến hiệu quả của vận động trị liệu trên bệnh nhân Parkinson

Năm 2015, Nurdan Paker và cộng sự [49] thực hiện một nghiên cứu cắt ngang để xác định các yếu tố ảnh hưởng lên tốc độ đi trên 50 bệnh nhân Parkinson giai đoạn I-

IV theo Hoehn & Yahr Kết quả cho thấy tốc độ đi bị ảnh hưởng bởi những yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới, chiều cao, mức độ nặng của bệnh, tiền căn té ngã;

và bởi những yếu tố có thể thay đổi một phần như nỗi sợ té ngã, nguy cơ té ngã, giảm vận động, những rối loạn về nhận thức, lo âu, trầm cảm Vì vậy tác giả đề nghị để cải thiện tốc độ đi ở bệnh nhân Parkinson, các nhà nghiên cứu nên xem xét trong bối cảnh tổng thể các yếu tố có thể thay đổi một phần

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân Parkinson tại khoa Y học cổ truyền – Vật lí trị liệu – Phục hồi chức năng bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng 12/2020 đến tháng 05/2021

2.1.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào

 Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Parkinson bởi bác sĩ nội thần kinh

 Giai đoạn I - III theo thang phân loại Hoehn và Yahr

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Chế độ dùng thuốc không ổn định trong suốt thời gian nghiên cứu

 Điểm đánh giá chức năng tâm thần thu gọn Mini Mental State Examination/MMSE <24 điểm

 Có những giai đoạn “off” kéo dài, không tiên đoán được (đánh giá bằng thang điểm thống nhất đánh giá bệnh nhân Parkinson UPDRS, mục 37 =1 điểm, mục 39 > 2 điểm) (Phụ lục 1)

 Không có khả năng đi lại độc lập

 Khiếm khuyết chức năng thị giác, thính giác

 Bệnh lý ảnh hưởng đến khả năng tham gia nghiên cứu như: thần kinh (đột quỵ, u, đa xơ cứng), tim phổi (đau thắt ngực, rối loạn tắc nghẽn mãn tính),

cơ xương khớp (thoái hóa khớp, viêm đa khớp dạng thấp)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

BƯỚC 2: ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng

BƯỚC 3: CHƯƠNG TRÌNH PHCN

+ 24 buổi, mỗi buổi 60 phút + 30 phút vận động trị liệu + 30 phút đi với mẹo thính giác + Nhật ký tập luyện

BƯỚC 5: ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ SAU 8 TUẦN

B

BƯỚC 4: THEO DÕI

Đánh giá thông số dáng đi khi đi bình thường sau 4