Bài giảng siêu âm tuyến giáp Y Hà Nội 2022

PowerPoint Presentation SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP VÀ VÙNG CỔ Ths Bs Đoàn Viết Trình Khoa CĐHA – BV ĐHY Hà Nội SĐT 0982450036 Email doantrinh2009gmail com Cấu trúc bài trình bày I Nguyên lý, kỹ thuật II Mục. NGuyên lý, kỹ thuật siêu âm tuyến giáp và vùng cổ. Các bệnh lý thường gặp của tuyến giáp. Các mốc bình thường trong siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP VÀ VÙNG CỔ

Ths Bs Đoàn Viết Trình Khoa CĐHA – BV ĐHY Hà Nội SĐT: 0982450036

Email: doantrinh2009@gmail.com

Cấu trúc bài trình bày:

I Nguyên lý, kỹ thuật

II Mục đích và chỉ định

III Giải phẫu – sinh lý tuyến giáp

IV Các bệnh lý tuyến giáp:

– Bệnh lý tuyến giáp bẩm sinh

– Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa

– Bệnh lý nhân tuyến giáp.

V Các bệnh lý khác vùng cổ

Thiết bị - Kỹ thuật

1 Máy siêu âm: SA 2D, 3-4D,có siêu âm mầu, Doppler.

2 Đầu dò: đầu dò nông 7,5-12MHz, đầu dò 3D.

3 Kỹ thuật: BN không cần chuẩn bị, nằm ngửa cổ, gối dưới vai.

Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp- vùng cổ

Mục đích và chỉ định

• Trong chẩn đoán:

- Xác định vị trí của các tổn thương (trong hay ngoài tuyến)

- Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng cường giáp hay

nhược giáp

- Phân loại, xác định các cấu trúc khối trong tuyến (khối đặc, nang, hỗn hợp)

- Đánh giá cấu trúc tuyến lân cận

- Đánh giá các biến chứng sau các phẫu thuật vùng cổ: phù nề, áp xe

- Theo dõi các nhân TG đã phát hiện

• Trong can thiệp:

- Chọc hút kim nhỏ, tiêm, sinh thiết, đốt sóng cao tần.

Giải phẫu – sinh lý tuyến giáp

Giải phẫu – sinh lý tuyến giáp

Cách đo kích thước tuyến giáp:

Tuyến giáp trên siêu âm màu

Hình thái, kích thước TG trên SÂ

• Nhu mô tuyến giáp mịn, đồng nhất, tăng âm nhẹ, treen siêu

âm màu phân bố các điểm mạch đều.

• Bên trong có thể thấy hình ảnh một số mạch máu (động

mạch, tĩnh mạch)

• Trẻ sơ sinh: 0.4-1.4cm3, tăng 1-1.3cm3 mỗi 10kg cân nặng

• Kích thước tuyến giáp ở người lớn khoảng 5x2x2cm ~ 10cm3

• Thể tích giảm trong: teo, thiểu sản TG bẩm sinh, sau mổ, sau dùng iốt phóng xạ hay tia xạ, có thể sau biến loạn tiền mãn kinh

• TG phì đại nếu V>10 cm3

Hình thái, kích thước TG trên SÂ

• Trên lâm sàng, nghĩ đến phì đại khi

– Mặt trước – ngoài mất lõm mà lồi ra

– Đường kính trước-sau >20mm

– Chiều dày eo >5mm

– Thể tích mỗi thùy >10cm3

2 Tuyến cận giáp (Parathyroid gland) ở 1/3 giữa-dưới

và sau, kích thước 6 x 4 x 1 mm = 25-40mg, khó phân biệt với mô tuyến giáp ->nên độ nhạy của SA chỉ 75%, CHT đạt 88% (thường quan tâm nhiều đến độ âm so với TG hơn là kích thước).

3 Tuyến nước bọt: mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi.

4 Lưỡi: xem qua đường dưới cằm, hình bầu dục.

5.Thực quản:

Phân chia các nhóm hạch vùng cổ

Có nhiều phân loại các chuỗi hạch vùng cổ như:

• Phân loại của A.Reyt và Roghini chia chuỗi hạch vùng cổ thành 6 nhóm (hạch dưới cằm, dưới hàm, chuỗi dọc động-tĩnh mạch cảnh, hạch hố thượng đòn, hạch gai, hạch trước thanh-khí quản).

• Theo phân chia của Robbins: Phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ.

• Phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Theo phân loại của A.Reyt và Righini 6 nhóm gồm: dưới cằm, dưới hàm, chuỗi dọc động-tĩnh mạch cảnh, hạch

hố thượng đòn, hạch gai,

hạch trước thanh-khí quản.

Theo phân chia của Robbins Phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương,

cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ.

.

Phân loại của AJCC (American Joint Committee

on Cancer): hiện nay phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa và các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch sau hầu thì không nằm trong phân loại này Chia làm 7 nhóm

Hình ảnh hạch ác tính: di căn hay lymphome

Trên thực tế khi siêu âm tuyến giáp, nghĩ đến phì đại tuyến giáp khi:

• A: Mặt trước ngoài lõm

• B: Đường kính trước sau <20mm

• C: Chiều dày của eo <5mm

• D: Thể tích mỗi thùy >10cm3

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ có những đặc điểm sau:

• A: Siêu âm không cần bằng đầu dò tần số cao, trên 7.5MHz

• B: Bệnh nhân không cần chuẩn bị gì đặc biệt, nằm ngửa cổ.

• C: Mục đích chỉ để xác định vị trí các tổn thương.

• D: Chỉ có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp.

Các bệnh lý tuyến giáp:

1 Bệnh lý tuyến giáp bẩm sinh

2 Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa

3 Bệnh lý nhân tuyến giáp

1 Bệnh lý tuyến giáp bẩm sinh

• Bất sản tuyến giáp

• Thiểu sản tuyến giáp

• Tuyến giáp lạc chỗ: y học hạt nhân

2 Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa

• Bướu cổ đơn thuần

• Viêm tuyến giáp tự miễn: Hashimoto và bệnh

Đặc điểm chung

• Tuyến giáp thay đổi kích thước và âm (tăng âm hoặc giảm

âm), thay đổi tưới máu, không thấy khối trên siêu âm và trên trên lâm sàng

• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hóa sinh (T3, T4, FT3, FT4, TSH), đôi khi có FNAB

Bướu tuyến (Adenomatous)

• Tình trạng tuyến giáp tăng thể tích

• Chẩn đoán khi: dày, ngang >2cm, dọc >6cm, tức là V mỗi thùy >12cm3

• Có thể gặp trong bệnh cảnh: bướu đơn thuần, bướu nhiều nhân, bướu cổ địa phương

• Có thể phì đại 1 hoặc cả 2 thùy, có hay không

có phì đại eo tuyến

Bướu tuyến (Adenomatous )

NN:

- Do tình trạng thiếu Iode => thiếu hormone giáp T3, T4 => tăng sản xuất TSH => tăng sản cấu trúc tuyến

Có hai dạng chính của viêm tuyến giáp tự miễn (Autoimmune thyroiditis) là:

1 Viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Chronic autoimmune

thyroiditis -CAITD)

2 Và Bệnh Graves (cường giáp)

Trong đó, CAITD có hai dạng:

- Dạng teo: được gọi là viêm tuyến giáp teo.

- Dạng bướu cổ: hay gọi là viêm tuyến giáp Hashimoto

Có thể phân loại CAITD theo cách khác là:

- Viêm tuyến giáp giai đoạn sau đẻ (tự giới hạn – không tiến triển)

- Và viêm tuyến giáp thầm lặng (không có triệu chứng).

Viêm tuyến giáp tự miễn

1 Viêm tuyến giáp im lặng:

- Còn được gọi là viêm tuyến giáp không đau, là một hội chứng lâm sàng biểu hiện như cường giáp sau đó suy giáp thoáng qua

- Nó là một bệnh tự miễn được đặc trưng bởi mức độ kháng thể kháng

peroxidase tuyến giáp và kháng thể thyroglobulin cao.

- Bệnh học, có sự xâm nhập tế bào lympho vào các nang tuyến giáp dẫn đến tổn thương tế bào nang với việc giải phóng thyroxine dư thừa vào tuần hoàn, dẫn đến nhiễm độc giáp và suy giáp (trong khoảng 1-4 tuần), sau đó chức năng tuyến giáp trở lại bình thường.

- Trên siêu âm: tuyến tăng nhẹ kích thước, giảm âm nhẹ, đồng nhất với các tính chất tương tự với các bệnh tuyến giáp tự miễn khác.

- Chụp xạ hình giáp cho thấy sự suy giảm rõ rệt trong sự hấp thu tuyến giáp, giúp phân biệt viêm tuyến giáp im lặng với bệnh Graves.

Viêm tuyến giáp im lặng và viêm tuyến giáp sau sinh

2 Viêm giáp sau sinh:

- là một loại của viêm tuyến giáp im lặng, xuất hiện trong năm đầu tiên sau sinh

- Nó xảy ra ở 5% phụ nữ sau sinh và có tỷ lệ tái phát cao trong thai kỳ sau

- Nhiễm độc do tuyến giáp thường xảy ra 2-6 tháng sau khi sinh và (kéo dài 2–6 tuần), tiếp theo đó là giai đoạn suy giáp (kéo dài 2-6 tuần).

- Khoảng 20-25% bệnh nhân bị suy giáp vĩnh viễn.

- Siêu âm cho thấy: tuyến giáp to nhẹ, giảm âm lan tỏa tương tự như các bệnh nhân suy giáp trên xét nghiệm sinh hóa khác.

- Xạ hình tuyến giáp thấy tương tự như viêm tuyến

giáp im lặng với dấu vết giảm rõ rệt sự hấp thu

Viêm tuyến giáp Hashimoto (Chronic Lymphocytic Thyroiditis)

GĐ đầu: phì đại nhẹ tuyến

GĐ sau: teo nhỏ, xơ hóa, bờ tuyến không đều, nhu mô không đồng nhất

Viêm tuyến giáp Hashimoto (Chronic Lymphocytic

Thyroiditis) SÂ:

GĐ sớm: phì đại, giảm âm trong nhiều năm

GĐ muộn:

1 Giảm âm lan tỏa

2 Nhu mô thô

3 Các dải tăng âm mảnh trong nhu mô (xơ)

4 Tăng sinh mạch trên Doppler.

CĐ#: bệnh Graves: một số trường hợp có tăng sinh mạch

nhiều => khó phân biệt với Basedow

Viêm tuyến giáp Hashimoto (Chronic Lymphocytic Thyroiditis)

Viêm tuyến giáp Hashimoto (Chronic Lymphocytic Thyroiditis)

Bệnh basedow (Grave’s disease)

• Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa thường gặp (còn gọi là

bướu giáp độc), tự miễn.

• Nữ > nam, tuổi từ 20-50

LS: hội chứng cường giáp

SÂ: tuyến giáp tăng kích thước, nhu mô tăng giảm âm không đồng nhất,

Doppler: giãn và tăng sinh mạch lan tỏa, PD có Vp tăng (thường >70cm/s)

(tuy nhiên không có sự liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch với mức độ cường giáp )

Basedow

Basedow: tuyến to ra trên nền giảm âm, có thể thấy nhiều ổ nhỏ, tăng mạnh tưới máu.

Viêm tuyến giáp cấp tính hóa mủ (Acute

Viêm tuyến giáp cấp tính hóa mủ (Acute Suppurative Thyroiditis)

Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp (Subacute Granulomatous Thyroiditis)

• Tên khác: Viêm TG De Quervain

• Kha hay gặp

NN: sau nhiễm VR?

LS: rầm rộ: sưng, đau TG, thường ko đối xứng, không rõ ranh giới Tự khỏi không để lại di chứng

SÂ: giảm âm, thường 2 bên, thường khu trú

vùng ngoại vi dạng bản đồ

Doppler: mạch bt hoặc giảm

Viêm tuyến giáp xơ hóa xâm nhập

(Invasive fibrous thyroiditis)

• Hay viêm mạn tính Riedel (bướu giáp Reidel)

• Rất hiếm gặp

• Nữ > nam 5 lần, trung niên

GPB: tổn thương xơ hóa lan tỏa 1 hay 2 thùy, lanvào tc xung quanh cổ

Thường kèm theo: xơ hóa sau PM, xơ hóa trungthất, viêm đường mật xơ hóa

SÂ: TG phì đại lan toả, cấu trúc âm không đồngnhất

Viêm mạn tính Riedel

Đặc điểm viêm tuyến giáp bán cấp:

• A: Ít gặp, sau nhiễm vi khuẩn

• B: Lâm sàng: bệnh để lại di chứng, khôn tự khỏi

• C: Siêu âm tổn thương giảm âm, chỉ ở một bên, khu trú ngoại vi dạng bản đồ, trên Doppler màu không

tăng tưới máu

• D: Siêu âm tổn thương giảm âm, thường hai bên, khu trú ngoại vi dạng bản đồ, trên Doppler màu không

tăng tưới máu.

Đặc điểm hình ảnh Basedow trên siêu âm:

• A: Thường gặp nam nhiều hơn nữ, người già trên >50 tuổi.

• B: Lâm sàng có hội chứng suy giáp.

• C: Siêu âm tuyến giáp tăng kích thước, nhu mô giảm âm lan tỏa, tăng tưới máu mạch trên Doppler màu.

• D: Mức độ tăng tưới máu càng nhiều thì mức độ cường giáp càng lớn.

ĐA: C

Bệnh lý tuyến giáp khu trú

1 Tổn thương lành tính:

- Nang:

- U tuyến:

2 Tổn thương ác tính:

- Ung thư biểu mô (Carcinoma)

+ UTBM nhú (Papillary Carcinoma) + UTBM tuyến nang (Follicular Carcinoma) + UTBM tủy (Medullary Carcinoma)

- UTBM không biệt hóa ( Anaplastic Carcinoma)

- U lympho (Lymphoma)

2 Tổn thương khu trú

Bảng phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính

Dấu hiệu Lành tính Ác tính

Số lượng Nhiều nhân Một nhân

Đậm độ âm Tăng âm hoặc dịch Giảm âm

Cấu trúc âm Dịch, Đồng nhất, đặc Hỗn hợp âm,đặc

Vôi hoá Không hoặc vôi hoá lớn, vỏ Vôi hoá nhỏ

Siêu âm màu Ít mạch, mạch ngoại vi Nhiều mạch, trung tâm

Hạch cổ tương tự Không Có

Tổn thương lành tính

Nang

• Nang đơn thuần: độc hay nhiều, tròn hay bầu dục,

bờ rõ, chứa dịch trong, có bóng tăng cường phía sau.

• Nang tuyến (cystadenoma) gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau, cách nhau bằng vách mỏng.

• Nang chảy máu có mô tăng âm cố định hay lơ lửng trong dịch nang.

• Nang keo (Colloid cyst) có mô đậm âm không bám thành.

• Nang thoái hoá ác tính rất ít.

Nang đơn thuần (a), nang keo (b,c,d)

Hình nang chảy máu

Abces

Hiếm, ổ dịch không trong, thành dầy không đều chứa cấu trúc sinh âm to nhỏ khác nhau

U tuyến (Adenoma)

SÂ:

• Khối đặc tăng/đồng/giảm âm

• Có vòng “halo” dày, đều (vỏ xơ, tăng sinh

mạch)

• Doppler: mạch máu từ ngoại vi vào trung tâp giống nan hoa bánh xe

U tuyến (Adenoma)

Ung thư biểu mô TG

(Carcinoma)

• Chủ yếu các ung thư tuyến giáp xuất phát từbiểu mô, hiếm gặp trung mô

• Có thể gặp sarcoma, lymphoma, u di căn

• Trong số K biểu mô => hay gặp nhất K biểu mônhú (75-90%)

• Ung thư BM TG=> ung thư biệt hóa cao

UTBM nhú (Papillary

Carcinoma)

Hạch di căn (giảm âm)

Hạch di căn (vôi hóa)

Hạch di căn (hoại tử)

UTBM tuyến nang (Follicular

- Bờ nham nhở không đều

- Vòng “halo” dày nhưng không đều

- Cấu trúc mạch tăng sinh hỗn loạn, ngoằn nghoèo

UTBM tuyến nang (Follicular

Carcinoma)

UTBM không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)

UTBM không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)

SÂ:

• Khối giảm âm, thường kích thước lớn

• Bờ không đều ranh giới không rõ

• Ôm xung quanh hoặc xâm lấn các tổ chức vùng cổ => CT và MRI đánh giá tốt hơn

UTBM không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)

• Tiên lượng phụ thuộc thời gian phát hiện

U lympho (Lymphoma)

SÂ:

• Khối giảm âm khu trú, nằm gần các mạch máu

• Nhiều thùy múi

• Thoái hóa nang, hoại tử

• Khối u lớn, ôm quanh các mạch vùng cổ lân cận

• Nhu mô còn lại: thường không đồng nhất do

qt viêm mạn

U lympho (Lymphoma)

TIRADS Thyroid Imaging Reporting and Data

System

Các phân độ TIRADS

• 2017 – ACR (Franklin), EU (G Russ)

• 2019 – AI TIRADS (Wildman, Franklin)

TIRADS (Korean)

(Jin Joung Kwak và CS 2011)

Các đặc điểm siêm âm gợi ý ác tính:

• Có thành phần đặc (Solid component)

• Giảm âm (hypoechogenic)

• Rất giảm âm (marked hypoechogenic )

• Có múi nhỏ (microlobulated) hay bờ không đều (irregular margins)

• Vi vôi hóa (microcalcifications)

• Chiều cao lớn hơn chiều rộng (tall>wide)

Thành phần đặc chủ yếu

(Solid component)

Giảm âm (hypoechogenic)

Bờ không đều (Irregular margin)

Rất giảm âm (Marked hypoechogenic)

Thành phần đặc chủ yếu

(Solid component)

Chiều cao lớn hơn chiều rộng

(Taller-than-wide)

Hình Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân

A Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B Tăng sinh mạch trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp E Bướu có vi vôi hóa.

Nguồn JY Kwak [24]

(10-• TIRADS 5: 5 dấu hiệu (>95%)

• TIRADS 6: đã có bằng chứng MBH của ung thư

Phân loại TIRADS theo G Russ

(EU- 2013)

Dấu hiệu định hướng ác tính cao:

-Chiều cao>chiều rộng

-Bờ không đều hoặc thùy múi.

-Vi vôi hóa

-Giảm âm nhiều rõ rệt

TIRADS 5: >3 dấu hiệu độ ác tính cao, có thể kèm theo hạch

TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu độ ác tính cao, không có hạch di căn.

Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:

-Không có dấu hiệu ác tính cao

-Nhân giảm âm

TIRADS 4A.

Nhân có thể lành tính:

-Không có dấu hiệu độ ác tính cao

-Nhân đặc đồng hoặc tăng âm

TIRADS 3.

Tổn thương lành tính:

-Nang đơn thuần.

-Nang hỗn hợp dạng “bọt”.

-Vôi hóa lớn đơn độc.

-Viêm tuyến giáp bán cấp

TIRADS 2.

Tuyến giáp bình thường TIRADS 1.

EU TIRADS 2017 (G RUSS)

TIRADS 2017 (Greg N Bender – Mỹ)

AI TIRADS 2019

AI TIRADS 2019

K TIRADS 2021

Phân loại TIRADS 2011 của tác giả J Kwak dựa vào các đặc:

• A: Khối có bờ đều là một dấu hiệu để phân độ TIRADS

• B: Khối giảm âm hoặc rất giảm âm

• C: Có vôi hóa lớn

• D: Tăng tưới máu trên Doppler màu

ĐA: B

Tuyến cận giáp

• Cường cận giáp gây nhược cơ, mất cân, rối loạn cấu trúc xương, thưa xương, nang xương, gẫy tự nhiên, rối loạn mạch, rối loạn tiêu hoá, sỏi tiết niệu Siêu âm thấy quá phát tuyến, tăng kích thước, giảm âm.

• Carcinoma: tăng canxi mạnh trên 140mg/l của cường cận giáp, siêu âm u khá rõ, tuyến to ra, có thể nang hoá, giầu mạch.

• Nang cận giáp , chứa thanh dịch

Hình nang tuyến cận giáp (hiếm), không đặc

hiệu

Tuyến nước bọt

U lành tính

gặp ở tuyến mang tai, chiếm tới 70%, thường một bên, thường tái phát nếu

mổ không hết.

Trên siêu âm: Khối đặc, giảm âm, bờ đều hoặc không, không tăng sinh mạch Trong khối có thể chảy máu hay thoái hóa nang, chuyển ác tính (rất hiếm sau vài chục năm)

U hỗn hợp tuyến mang tai

Tuyến nước bọt

U lành tính

b/U Wharthin:

U lành tính, thường gặp ở nam giới hút thuốc lá, thường một khối

và một bên 10-60% nhiều khối hoặc hai bên, ít chuyển ác tính Trên siêu âm: Khối hình bầu dục, giới hạn rõ, giảm âm, thường

có nhiều vùng trống âm, tăng sinh mạch trên Doppler màu.

Tuyến nước bọt

U lành tính

adenoma, hemangioma, lipoma, neurioma.

Khó chẩn đoán trên siêu âm.

thượng bì lympho,viêm tuyến, chấn thương hay do sỏi Hình thái

là những nang bờ rõ, rỗng âm.

U ác tính

▪ Dưới 30% u mang tai là ác tính và gần 50% u dưới hàm là ác tính,

và u dưới lưỡi thường là ác tính

▪ Carcinoma: khối giảm âm, bờ không đều, xâm lấn xung quanh Hay gặp nhất là Mucoepidermoid carcinoma và adenoid cystics carcinoma

▪ Di căn: Hiếm gặp Có thể gặp do: Melanoma, U vú, phổi.

▪ Lymphoma: Khó phân biệt với các u khác.