Bài giảng siêu âm lách thầy Y Hà Nội 2022

Differential diagnoses of COVID 19 pneumonia the current challenge for the radiologist CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH LÁCH Bs Nguyễn Thành Chung Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất của cơ thể, nằm ở hạ sườn trái t.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH LÁCH

Bs Nguyễn Thành Chung

• Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất của cơ thể, nằm ở hạ sườn trái trong ổ phúc mạc

• Liên quan: Vòm hoành trái, dạ dày, đuôi tụy, thận/ thượng thận trái, đại tràng góc lách

• Chức năng lách

– Lúc phôi thai lách là một cơ quan tạo huyết

– Trưởng thành:

• Là mồ chôn các hồng cầu già, nhờ vai trò của đại thực bào

• Sản sinh các tế bào lympho => chức năng miễn dịch

• Mạch máu lách: ĐM là nhánh của ĐM thân tạng TM đổ về TM cửa

• Bạch huyết: Đi kèm ĐM lách đổ vào hạch bạch huyết thân tạng

Đại cương

Vai trò của SA trong CĐHA lách

• Là một thăm khám nhạy, giá thành thấp, có thể làm lại, phụ thuộc người làm

• Chẩn đoán các bệnh lý của lách

• Các tổn thương phối hợp

• Dẫn đường can thiệp một số bệnh lý: Dẫn lưu/chọc hút abscess, máu, dịch; sinh thiết kim nhỏ các khối u khu trú ở lách…

Đại cương

Kỹ thuật thăm khám siêu âm

• Chuẩn bị BN: Là một phần của SA bụng => Giống SA bụng tổng quát

• Tư thế BN: Nằm ngửa or ngiêng phải, hít sâu

• Phương tiện: Đầu dò convex 3 – 5 Mhz, linear 5 – 10 Mhz

• Các mặt cắt: Liên sườn, dưới sườn quặt ngược, di chuyển đầu dò

• Lách bình thường trên SA: Hình dấu phẩy (Comma), âm đồng nhất, mịn đều Đồng or thấp hơn gan, giảm âm so với tụy, tăng âm so với vỏ thận

ĐM hai pha, TM liên tục và thay đổi theo hô hấp, nhịp tim

• Kích thước tùy người (tuổi, thể trạng, chủng tộc):

– Trên dưới(dọc - L) ~12cm, trước – sau (rộng-W) ~7cm, trong – ngoài (dày - Th) ~5cm

– V 120 – 480cm3, Vol = 30 + 0,58 (W x L x Th).

• SA Doppler: Sử dụng khi nghi ngờ bệnh lý về mạch máu, u

Đại cương

Các nhóm bệnh lý của lách:

1. Bất thường bẩm sinh

2. Nhiểm khuẩn, Abscess

3. Bệnh lý mạch máu: Nhồi máu lách

4. Chấn thương

6. Các bệnh lý khác: Lách to, cường lách

1 Bất thường bẩm sinh

– Lành tính, không có triệu chứng => phát hiện tình cờ.

– Ở các các bệnh nhân cắt lách do Giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia - ITP)=> sự phát triển của lách phụ => Giảm tiểu cầu Cần nhận biết lách phụ trước mổ để cắt bỏ

Accessory spleens

Lách phụ

Accessory spleens

Lách phụ

Accessory spleens

Chẩn đoán phân biệt

• Splenosis (mô lách lạc chỗ):

– Thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật

– Mô lách có thể cấy ghép vào bất cứ chỗ nào trong ổ bụng, tiểu khung, ngực, trong gan => tân sinh mạch nuôi

– Các nốt nhỏ, nhiều nốt, không cuống, phát triển trên bề mặt thanh/phúc mạc

– Mô lách lạc chỗ có thể tăng kích thước, thực hiện chức năng bình thường

• Đa lách: Là một bất thường bẩm sinh với nhiều lách nhỏ, đồng dạng bên trái, bất thường tim mạch

• Di căn: nguyên phát, di căn vị trí khác

• Khối của tạng khác như dạ dày, thận, thượng thận, khối ngoài vùng mạc, khối đuôi tụy

Lách phụ

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán

• Các nốt nhỏ cấu trúc tương tự nhu mô lách

• Thường nằm gần rốn lách

• Mạch cấp máu từ ĐM lách

Lách phụ

• Lách không cố định/lách lang thang: Không có vị trí cố định

• Nguyên nhân: Các dây chằng treo lách không có bẩm sinh hoặc suy yếu do nhiều nguyên nhân khác nhau như có thai, các bệnh lý gây lách to:

Lâm sàng

• Có thể không triệu chứng

• Có các triệu chứng không đặc hiệu do xoắn không liên tục

• Xoắn cuống lách => Thiếu/ nhồi máu => Gây đau bụng gấp

Siêu âm

• Lách không nằm trong hố lách

• Nằm ở vị trí bất thường và thay đổi vị trí theo tư thế nằm

• Siêu âm Doppler giúp chẩn đoán xoắn lách hoặc nhồi máu

Lách không cố định

Plain film reveals depressed left diaphragmatic copula CT images show the abnormal location of the spleen at the pelvic cavity above the urinary bladder, anterior and superior to the uterus with stretched splenic artery and vein

Lách không cố định

Điều trị

• Phẫu thuật mở hoặc nội soi:

– Tháo xoắn, cố định lách

– Nếu lách to, huyết khối nhồi máu => Phẫu thuật cắt lách

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán

• Không thấy lách tại hố lách

• Lách nằm ở phần thấp ổ bụng or trong tiểu khung

• Cuống lách dài => xoắn gây thiếu/nhồi máu

Lách không cố định

Thường gặp trong Heterotaxy syndrome (Situs ambiguous) is defined as an abnormality where the internal thoraco-abdominal organs

demonstrate abnormal arrangement across the left-right axis of the body

Các khái niệm

• Situs, 3 nhóm chính:

– Situs solitus: Sắp xếp các cơ quan trong ngực và ổ bụng bình thường

– Situs inversus: Soi gương của Situs solitus

– Situs ambiguous (heterotaxy syndrome): Định dạng mơ hồ

• Right isomerism: Hội chứng Ivemark , Asplenia syndrome

• Left isomerism: Polysplenia syndrome

Vô lách – Đa lách

Dịch tễ

• Rất hiếm gặp: 4-10% trẻ bị tim bẩm sinh

• Right isomerism thường được chẩn đoán sớm do hay có các bất thường bẩm sinh tim nặng

• Left isomerism thường chẩn đoán muộn hơn do các bất thường tim bẩm sinh ít nghiêm trọng hơn

Nguyên nhân

• Nguyên nhân chính xác chưa rõ

• Liên quan đến một số yếu tố như: Phôi thai, gen (ZIC3, CFC1, PA26, ACVR2B, NODAL, CCDC11), các yếu tố ngây quái thai

Biểu hiện lâm sàng

• Phụ thuộc các bất thường liên quan

Heterotaxy

Các bất thường:

• Không có lách

• Các tạng hai bên đều là bên phải:

– Phổi hai bên đều ba thùy

– Hai tâm nhĩ phải

• Tim: Bất thường trở về tĩnh mạch phổi toàn phần (100%), kênh nhĩ thất (80%), chuyển gốc đại động mạch (72%), tâm thất duy nhất (51%), hẹp or teo động mạch chủ (70%), dextrocardia (42%), thông liên thất, kênh nhĩ thất, không có xoang vành

• Mạch:

– Hai tĩnh mạch chủ trên, không có xoang vành

– Aorta và IVC nằm cùng bên (thường là bên phải), IVC nằm sát trước Aorta

Vô lách

Vô lách

17 year old male with right Isomerism:

1 PA view: Dextrocardia (black arrow) Left sided aortic arch (arrowhead)

2 Dextrocardia(white arrow) Symmetrical fissures in both lungs indicating bilateral right lungs (black straight arrows) Alveolar haemorrhage (black curved arrow).

3 Bilateral superior vena cava (arrows) draining into both atria A large atrial septal defect (arrowhead).

4 Stomach on the right side (white arrow) Midline portal vein (*) Piggy back IVC (arrowhead).

Chẩn đoán phân biệt

• Vô lách sau phẫu thuật

Điều trị

• Thường nhiễm khuẩn huyết nặng sau phẫu thuật

• Tiên lượng xấu

• Tỷ lệ chết: 80% trong năm đầu tiên do các bất thường của tim và các biến chứng sau phẫu thuật

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán Vô lách

– Không có lách

– Aorta và IVC nằm cùng bên (thường bên phải)

– Các tạng hai bên đều là bên phải

Vô lách

Các bất thường:

• Nhiều lách nhỏ vùng hạ sườn hai bên

• Các tạng hai bên đều là bên trái

• Tim mạch: Đứt đoạn IVC đoạn trong gan, IVC tiếp nối với tĩnh mạch Azygos (65%), chuyển gốc các đại động mạch (13%), hai đường ra thất phải (13%), hẹp van động mạch phổi (23%), hẹp/ teo động mạch dưới đòn

• Hệ tiêu hóa: Teo thực quản - tá tràng, tụy nhẫn, dạ dày đôi, ruột ngắn, không có túi mật, teo đường mật, bất thường xoay ruột

• Hệ tiết niệu – sinh dục: Bất sản thận, nang thận/buồng trứng

Đa lách

• Polysplenia

• Dextrocardia

• Azygous continuation of the IVC

• Direct drainage of hepatic veins into the right atrium

Đa lách

• IVC draining in a dilatated azygos vein

• No evidence of intrahepatic portion of IVC

• Multiple splenules

• Stomach in right hypochondrium

• Liver hemangioma at right lobe (segment VII)

Chẩn đoán phân biệt

• Lách lạc chỗ: Sau chấn thương/phẫu thuật Nhu mô lách rải rác trong ổ bụng và bám vào bề mặt phúc mạc lân cận Không cuống Kích thước từ vài mm – cm Ngấm thuốc giống nhu lách bình thường

• Lách phụ: Thường nằm ở gần rốn lách, ĐM từ ĐM lách, ngấm thuốc giống lách

Đa lách

Điều trị

• Phẫu thuật các bất thường tim mạch

• Tiên lượng thường tốt

• Tỷ lệ chết: 50 – 60% trong năm đầu tiên

• 25% bệnh nhân sống tới 5 năm

• 10% sống tới trung niên

Dấu hiệu gợi ý chấn đoán Đa lách

– Nhiều lách nhỏ ở hạ sườn hai bên

– Đứt đoạn IVC đoạn trong gan, IVC tiếp nối với tĩnh mạch Azygos

– Các tạng hai bên đều là bên trái

Đa lách

2 Abscess

Nguyên nhân

• Nhiễm khuẩn huyết

• Viêm nội tâm mạc

• Suy giảm miễn dịch: Abscess do nấm

• Nhiễm trùng thứ phát sau chấn thương, nhồi máu, sau mổ, viêm tụy

• Các bệnh lý về máu: nhồi máu

Dịch tễ

• Hiếm gặp (0,2%) khám nghiệm tử thi

• 25% ở các bệnh nhân suy giảm nhiễm dịch

2 Abscess

Lâm sàng

• Sốt, gai rét, đau hạ sườn trái, lách to

• Xét nghiệm tăng BC, CRP, máu lắng…

• Thường ở người có yếu tố dễ nhiễm trùng

• M = F

• Không có ưu thế về chủng tộc người

2 Abscess

Các dấu hiệu của Abscess

• Ổ dịch hình tròn kèm hiệu ứng khối

• Vị trí: Bất kì trong nhu mô lách

• Kích thước: Vi khuẩn 3 – 5 cm, nấm < 1,5cm nhiều ổ

• Hình thái:

– Tròn hoặc bờ không đều

– Một ổ nhiều thùy hoặc nhiều ổ cạnh nhau

– Hiệu ứng khối lên bao lách

– Thường gặp vách bên trong

2 Abscess

Siêu âm

• Abscess điển hình:

– Ổ giảm âm có nhiều vách bên trong (giảm âm do mủ/hoại tử)

– Tăng âm phía sau

– Có khí trong ổ Abscess => nhiễu ảnh

• Các ổ abscess nhỏ: Hình bia bắn hoặc mắt bò (Bull’s eye)

• Color Doppler: Không thấy tín hiệu mạch

2 Abscess

Siêu âm

2 Abscess

Siêu âm

2 Abscess

Siêu âm

2 Abscess

Áp xe lách sau VTC

Chẩn đoán phân biệt

• Nhồi máu: Thường giảm âm hình tam giác nằm ở ngoại vi, không thấy tín hiệu mạch trên SA doppler

• Các u dạng nang của lách: Nang lách, di căn dạng nang

• Chấn thương: Tiền sử chấn thương, tụ máu quanh lách, máu trong ổ bụng, ổ giả phình hoặc ổ chảy máu hoạt động

Điều trị

• Dẫn lưu nếu áp xe một ổ và chưa vỡ: Thành công 67-100%

• Cắt lách: áp xe nhiều ổ or áp xe vỡ

2 Abscess

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán

• Ổ dịch hỗn hợp hình tròn or bờ không đều, có vách bên trong kèm hiệu ứng khối

• LS: HC nhiễm trùng

• Phối hợp CT: Ngấm thuốc ngoại vi, trung tâm không ngấm thuốc

2 Abscess

3 Nhồi máu lách

Nguyên nhân

• Xơ vữa, huyết khối

• Bệnh huyết học: Bệnh hồng cầu hình liềm, xơ tủy nguyên phát, bệnh lý tăng đông máu, Leukemia, lymphoma

• Bệnh lý mạch máu: phình, lóc tách, huyết khối tĩnh mạch lách, xoắn mạch lách (Wandering spleen)

• Nguyên nhân khác: U dạ dày, tụy… xâm lấn

Lâm sàng

• Đau hạ sườn trái

• 70% bệnh nhân có sốt

• Thiếu máu (53%)

• Tăng BC (41%), tăng tiểu cầu (7%)

• Tuổi 8 – 87 tuổi, trung bình 54 tuổi, M = F

3 Nhồi máu lách

Siêu âm

• Khu trú: Giảm hoặc đồng âm hình tam giác hoặc tròn Không thấy dòng chảy trong vùng nhồi máu trên Doppler

• Toàn bộ: Toàn bộ giảm âm và không thấy dòng chảy trên Doppler

3 Nhồi máu lách

Siêu âm

3 Nhồi máu lách

Các ổ giảm âm hình chêm sát bao lách/ Lách to

3 Nhồi máu lách

Các ổ không ngấm thuốc sát bao lách/ Lách to

3 Nhồi máu lách

Mạch không tắc Leukemia 

3 Nhồi máu lách

Arterial dissection

3 Nhồi máu lách

Splenic vein thrombosis 

Chẩn đoán phân biệt

• Abscess: Ổ dịch hỗn hợp, trong có vách và mô hoại tử, nhiều bóng khí, hình tròn kèm hiệu ứng khối Nhiều ổ abscess trong nhiễm nấm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

• Chấn thương lách: Tiền sử chấn thương, máu quanh lách – trong ổ bụng, ổ chảy máu hoạt động, đường rách không ngấm thuốc sau tiêm

• Nang lách:

– Nang nguyên phát(có biểu mô): Nang Epidermoid (10 – 25%)

– Giả nang or nang thứ phát (sau nhiễm trùng nhồi máu, chấn thương; không có biểu mô)

• Các u lách

3 Nhồi máu lách

Điều trị

• Đa số điều trị bảo tồn

• Phẫu thuật cắt lách khi đau tăng hoặc vỡ lách

Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán

• Các vùng không ngấm thuốc hình tam giác, nằm ở ngoại vi lách trên CT tiêm thuốc

• LS: Đau vùng hạ sườn trái

3 Nhồi máu lách

4 Chấn thương lách

Chấn thương lách

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)

Các tổn thương giải phẫu bệnh

• Nhu mô:

– Đường rách: Thẳng hoặc phức tạp

– Đường vỡ: Đường rách từ bờ ngoại vi lan tới rốn lách

– Đụng giập - tụ máu trong nhu mô

• Mạch:

– Chảy máu hoạt động => Tụ máu dưới bao, trong nhu mô, ổ bụng

– Giả phình

• Các dấu hiệu CĐHA phụ thuộc vào tình huống tổn thương của lách:

– Bao lách còn nguyên vẹn => Tổn thương nhu mô, tụ máu dưới bao

– Rách bao lách => Tổn thương nhu mô lách + chảy máu trong ổ bụng

Chấn thương lách

Siêu âm

• Đường rách, vỡ: thường là đường giảm âm, bờ không đều, chạy liên tục từ trung tâm tới bao lách, làm gián đoạn bờ lách

• Đụng giập tụ máu trong nhu mô:

– Ngay sau chấn thương: Các vùng tăng – giảm âm không đều

– Sau đó: Ngày càng giảm âm rõ hơn => trống âm (nang giả) do máu/mô tổn thương hoại tử dịch hóa dần

• Tụ máu dưới bao:

– Hình thấu kính or liềm, đè đẩy nhu mô lách, giới hạn rõ với nhu mô lách

– Cấu trúc âm khối máu tụ phụ thuộc vào thời gian:

• Ngay sau chấn thương thường giảm âm so với nhu mô lách

• Sau 24h âm tương tự nhu mô lách => có thể chẩn đoán nhầm lách to

Chấn thương lách

Siêu âm

• Dịch trong ổ bụng

– Khi có rách bao lách

– Ít quanh lách, nhiều lan rộng toàn ổ bụng

– Có dịch trong ổ bụng => khả năng chấn thương tạng mặc dù chưa phát hiện tổn thương tạng

• Giả phình mạch

– Giảm âm, bờ không đều, hình tròn or bầu dục

– Sêu âm Doppler: Có dòng chảy rối, hình âm – dương

– Biến chứng vỡ => chảy máu

Chấn thương lách

Siêu âm

Chấn thương lách

Phân độ chấn thương

• American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 2018:

– Grade I: Tụ máu dưới bao <10% diện tích bề mặt Rách nhu mô sâu <1cm Rách bao.

– Grade II: Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích bề mặt Rách nhu mô sâu 1-3cm Tụ máu trong nhu mô <5cm.

– Grade III: Tụ máu dưới bao >50% diện tích bề mặt Vỡ dưới bao hoặc tụ máu trong nhu mô >=5cm Rách nhu mô sâu >3cm.

– Grade IV: Bất kỳ tổn thương mạch hoặc chảy máu hoạt động giới hạn trong bao lách Đường rách nhu mô gây tổn thương mạch phân thùy hoặc

mạch ở rốn lách gây ra thiếu máu lách >25%.

– Grade V: Vỡ nát nhu mô lách thành nhiều mảnh Bất kỳ tổn thương mạch gây chảy máu lan rộng ra xa lách vào trong ổ phúc mạc.

Chấn thương lách

Chẩn đoán phân biệt

• Abscess: Hình tròn, bờ không đều, giảm tỷ trọng, hội chứng nhiễm trùng

• Nhồi máu: Hình tam giác, thường lách to, tắc mạch

• Nang lách: Hình tròn, trống tín hiệu trên siêu âm, thành nang rõ, không ngấm thuốc trong nang

• Lymphoma: Một hoặc nhiều tổn thương giảm tỷ trọng, lách to

Điều trị

• Phẫu thuật hoặc nút mạch

• Bảo tồn các chấn thương nhỏ

Chấn thương lách

5 U lách

• Nang

– Nang bẩm sinh (nang thật): Epidermoid

– Mắc phải (giả nang):

• U lành tính: U máu, U mô thừa, Lymphangioma

• U ác tính

– Thường gặp: Lymphoma, Angiosarcoma, di căn

– Hiếm gặp: U tế bào xơ ác tính, sarcoma cơ trơn và mô xơ

5 U lách

• Phân loại:

– Nang bẩm sinh (nang thật): Epidermoid

• Có biểu mô lót bên trong,

• Tỷ lệ 10 – 25% các nang của lách

– Mắc phải (giả nang):

• Sau chấn thương (giai đoạn cuối của máu tụ)

• Sau tổn thương có hoại tử dịch hóa

• Không có biểu mô lót bên trong, thành là tổ chức xơ

• Tỷ lệ 80%, thành vôi hóa 38 – 80%

• Vị trí: Thường ở cực dưới và sát bao (65%)

• Kích thước: Thay đổi, bẩm sinh thường to, mắc phải thường nhỏ

Nang lách

Siêu âm

• Bẩm sinh: Epidermoid

– Trống âm, tròn đều, thành mỏng (khó thấy)

– Không vách và nốt trên thành nang

– Nang biến chứng: Có vách, dịch không đồng nhất, thành dày, vôi hóa

• Mắc phải

– Nhỏ, trống hoặc hỗn hợp âm, thành vôi hóa

• Doppler không thấy tín hiệu mạch

Nang lách

Siêu âm

Nang lách

Siêu âm

Nang lách

Cyst / Accessory spleens

Nang lách

Nang lách

Chẩn đoán phân biệt

• Di căn dạng nang: thường gặp từ u hắc tố ác tính, tụy, buồng trứng

• Abscess do vi khuẩn, do nấm

• Abscess do ký sinh trùng: Sán chó, sán dây

– WHO-IWGE classification 2003 phân các nang sán (Cystic echinococcosis - CE) thành 3 nhóm:

• Hoạt động: CE1 và CE2

• Chuyển dạng: CE3

• Không hoạt động: CE4 và CE5

Nang lách