Bước đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin trong chẩn đoán sớm cơn Hen phế quản Nguyễn Thị Vân Đại học Y Hà Nội Một số lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này 81% có giảm đi một
Trang 1Bước đầu nghiên cứu test kích thích với Metacholin
trong chẩn đoán sớm cơn Hen phế quản
Nguyễn Thị Vân
Đại học Y Hà Nội
Một số lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này (81%) có giảm đi một cách có ý nghĩa lưu lượng cũng như thể tích của phổi trong đó lưu lượng giảm nhiều hơn khi chúng tôi tiến hành test kích thích phế quản không đặc hiệu với Metacholin Đây là một phương pháp
được sử dụng phổ biến trên thế giới trong việc chẩn đoán hiện tượng tăng tính phản ứng phế quản ở những bệnh nhân có dấu hiệu Hen tiềm tàng Sự tìm kiếm tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu bằng Metacholin là một kỹ thuật được sử dụng thường xuyên, kỹ thuật này có giá trị âm tính chính xác cao Test âm tính cung cấp một giá trị tốt cho việc loại trừ Hen phế quản giai đoạn đầu Việc sử dụng test Metacholin để phát hiện sớm hiện tượng co thắt phế quản, đảm bảo sự an toàn, tiện lợi, cho độ nhạy cao và phương tiện sử dụng phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta
I Đặt vấn đề
Test kích thích (Test provocation) là một
thử nghiệm tạo lại bệnh [1] Đây là một kỹ
thuật đã có từ lâu Ban đầu người ta sử
dụng dị nguyên đặc hiệu khi tiến hành test
này vì vậy đã gây ra nhiều nguy hiểm cho
bệnh nhân Mặt khác việc sử dụng dị
nguyên đặc hiệu đòi hỏi một quá trình sản
xuất tốn kém, phức tạp Để khắc phục
những nhược điểm này hiện nay người ta
đã sử dụng Metacholin để tiến hành test
kích thích không đặc hiệu Metacholin là
một dẫn xuất của acétylcholine nó có thể
gây ra một cơn co thắt phế quản khi được
khí dung [2] Nó giúp cho việc chẩn đoán
sớm cơn hen phế quản Tại các nước trên
thế giới nhất là cộng hoà Pháp kỹ thuật
này đã là một xét nghiệm thường quy đối
với các bệnh nhân hen giai đoạn đầu khi
triệu chứng chưa rõ ràng và với những vận
động viên thể thao có tăng tính phản ứng
phế quản (tiền hen) nhằm cho phép họ
được dùng kích thích β2 trong thi đấu Tại
Pháp nếu người bệnh chưa có cơn khó thở
đình thêm vào đó lại có test kích thích Metacholin dương tính đều được đưa vào chương trình quản lý và phòng cơn hen một cách chặt chẽ [1, 3] Kỹ thuật này không yêu cầu các máy móc phức tạp đắt tiền mà chỉ dùng một máy gọn nhỏ xách tay rất tiện lợi trong việc chẩn đoán cơn HPQ sớm tại cộng đồng
Trong việc điều trị phòng và quản lý cơn hen phế quản hiện nay còn gặp nhiều khó khăn Phần lớn bệnh nhân đến các cơ sở
điều trị đều trong tình trạng khó thở nặng, việc cắt cơn rất khó, tỷ lệ tử vong cao Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục đích: “Phát hiện sớm cơn hen phế quản không điển hình”
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu:
26 bệnh nhân đến khám và tiến hành nghiên cứu tại phòng thăm dò chức năng hô hấp Bệnh viện Cochin - Paris - Cộng hoà Pháp trong thời gian từ 2001- 2002
Trang 2TCNCYH 26 (6) - 2003
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân như
sau:
+ Có cơn ho kéo dài hơn 1 tháng mặc
dù chưa có cơn khó thở
+ Có tiền sử dị ứng bản thân cũng như
gia đình rõ như mày đay, viêm mũi dị ứng
hoặc dị ứng thức ăn
+ Tuổi từ 15 - 25 tuổi
+ Không dùng các thuốc sau đây trước
khi tiến hành làm test:
• Kích thích Bêta 2 (12h trước đó)
• Kháng Cholin (12h trước đó)
• Nhóm Xanthin (12h trước đó hoặc
24h đối với loại chậm)
• Kháng Histamin (5 ngày trước đó)
+ Không tiến hành làm test nếu bệnh
nhân đang điều trị corticoides theo đường
uống hoặc đang dùng các thuốc ức chế
Bêta (Bêtabloquant)
+ Cần chờ đợi bệnh nhân trong các
trường hợp sau đây:
• Nhiễm trùng đường hô hấp mới đây
(ít nhất sau 6 tuần)
• Mới thử test da với dị nguyên 1 tuần
• Bệnh nhân vừa lao động gắng sức
nhiều trước đó (chờ ít nhất sau 2h)
• Ngừng hút thuốc lá 12h trước đó
+ Cần chuẩn bị các thuốc dãn phế quản
để tiến hành làm test dãn phế quản sau
khi test với Metacholin dương tính
2 Phương pháp nghiên cứu:
2.1 Phép đo phế lưu
(pneumotachography) là phép đo lưu
lượng dòng thở, có thể ghi thành đồ thị
Sau các động tác hít vào, thở ra gắng sức
người ta có thể đo được lưu lượng và các
thể tích khí của phổi Trong đó thông số
quan trọng nhất dùng trong test kích thích
đó là VEMS (thể tích thở ra tối đa /giây) [1, 2]
2.2 Test kích thích (test provocation):
+ Nguyên tắc tiến hành:
Đo VEMS mỗi lần với liều tăng dần của chất kích thích Acetylcholin hoặc các dẫn chất của nó (Carbacholine, Metacholine) Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Metacholine Sau khi tổng hợp acetylcholin
được lưu trữ trong các nang có đường kính khoảng 300-600 A° ở ngọn dây cholinergic dưới thể phức hợp không có hoạt tính Dưới tác dụng của các xung đột thần kinh và của ion Ca++ , chúng được giải phóng ra dưới dạng tự do đóng vai trò như một chất trung gian hoá học có tác dụng làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng nhu động ruột,
co thắt phế quản gây ra cơn hen, co thắt
đồng tử, tăng tiết dịch ở niêm mạc phế quản Người ta sử dụng Metacholin để tiến hành test kích thích tạo lại bệnh (tạo lại cơn hen phế quản) trong chẩn đoán sớm cơn hen vì chúng bền vững hơn acetylcholin, ít chịu tác dụng của cholinesterase nên tác dụng kéo dài và mạnh hơn
+ Đo đáp ứng: Người ta xác định liều
hoặc nồng độ của yếu tố kích thích gây giảm VEMS 20% so với giá trị lý thuyết (PD20)
+ Cách làm: Sử dụng máy FDC 88
Medifrom
• Đo VEMS trên máy đo phế lưu để
được kết quả thực sự hay kết quả ban đầu của bệnh nhân
• Lấy Metacholin 2% (2ml) vào bình khí dung
• Cho bệnh nhân thở ra vào bình khí dung rồi hít thật sâu Mỗi lần cách nhau từ 1- 2 phút Liều dùng theo thứ tự:
Trang 3- Lần đầu tiên không có Metacholin
(thay bằng Nacl 0,9%)
2.3 Test phục hồi (test réversibilité)
* Mục đích:
- 100 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
VEMS
+ Tiến hành sau test kích thích dương tính để trả lại thông khí bình thường cho người được làm test
- 200 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
tăng tính phản ứng phế quản
- 400 àg Metacholin sau đó 10 phút đo
- Kiểm tra hiệu lực của thuốc dãn phế quản
Tổng số được phép được dùng là 3100
àg
- Đánh giá lợi ích của điều trị corticoides khí dung trong thời gian dài
Trong quá trình đo VEMS người ta đều
so sánh với kết quả của VEMS thực sự của
bệnh nhân ở lần đo đầu tiên khi chưa có
Metacholin Nếu VEMS của lần đo nào
giảm từ 20% trở lên thì phản ứng dương
tính ở đó
* Nguyên tắc: Sau khi test kích thích dương tính cho bệnh nhân khí dung với liều tăng dần của thuốc dãn phế quản (kích thích β2) Chúng ta thu được sự tăng dần của VEMS
+ Chỉ định làm test kích thích với
Metacholin: * Đo đáp ứng: Người ta nhận thấy rằng
sự đảo ngược hoàn toàn hoặc từng phần hiện tượng tắc nghẽn phế quản sau khi khi dùng β2 adrenergique hoặc anticholinergique được xác định bởi tăng VEMS ≥ 12% so với giá trị lý thuyết và ≥
200 ml so với giá trị tuyệt đối ban đằu (các giá trị DEP, DEMM 25-75% của CVF cũng
được tính đến như VEMS)
• Người có tiền sử dị ứng nhưng chưa
có cơn hen rõ chỉ có ho kéo dài trên 3
tuần, có cảm giác khó chịu trong đường
thở khi thay đổi thời tiết
• Người bệnh nhân có kết quả thăm
dò chức năng phổi giảm so với giá trị lý
thuyết mà chưa có dấu hiệu lâm sàng về
hen
III Kết quả
+ Đánh giá:
Chúng tôi chọn 3 thông số chức năng hô hấp để khảo sát đó là: VEMS, DEP, CVF
Nếu dương tính có nghĩa là :
• Bệnh nhân có tăng tính phản ứng
phế quản (hyperreactibilité bronchique)
• Khẳng định dấu hiệu tiền hen (nếu
tiền sử không rõ)
Bảng 1: Tỷ lệ % bệnh nhân có sụt ≥ 12% so với giá trị lý thuyết và ≥ 200ml so với giá
trị ban đầu của VEMS, DEP, CVF sau dùng Metacholin
Các thông số Số bệnh nhân có giảm CNHH % Độ giảm trung bình
Trang 4TCNCYH 26 (6) - 2003
Nhận xét: + Trên 80% số bệnh nhân nghiên cứu có test dương tính + Độ giảm trung bình của VEMS trên 25% so với giá trị ban đầu
Bảng 2: Sự thay đổi của VEMS, DEP, CVF ở các nhóm khảo sát
VEMS (l/giây) DEP (lít/phút) CVF (lít) Thời điểm nghiên
cứu Giá trị
tuyệt đối
tuyệt đối
tuyệt đối
%
Trước dùng
Metaholin
5,12±0,32 114 6,10±0,15 110 5,31±0,44 111
Sau dùng
Metaholin
4,02±0,25 80%
(-34%)
4,53±0,63 80
(-29%)
3,93±0,1 84
(-26,85%) Sau dùng
dãn PQ
4,82±0,53 120
(+40%)
5,05±0,52 111
(+30,3%)
4,29±1,7 109
(+24,8%)
Nhận xét: + Giảm VEMS trung bình –34% sau khí dung Metacholine
+ Sự cải thiện TK phổi thể hiện ở VEMS +40% và DEP +30%
Bảng 3: Nhận xét về liều Metacholin được sử dụng
Liều Metacholin Số bệnh nhân có
giảm CNHH
Độ giảm trung bình của VEMS
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có giảm
VEMS ở nồng độ dưới 1000àg
IV Bàn luận
Căn cứ vào sự lựa chọn bệnh nhân
chúng ta nhân thấy lợi ích rất lớn của test
kích thích với Metacholin Nó góp phần
khẳng định hoặc loại bỏ sớm chẩn đoán
hen phế quản, xác định dấu hiệu tiền hen
hoặc theo dõi hiệu quả của điều trị cơn
HPQ Sau khi khí dung Metacholin (một
dẫn chất của acetylcholin) người ta nhận
thấy có sự xuất hiện co thắt phế quản, một
biểu hiện của tiền hen Điều đó thể hiện rõ
nét ở việc sụt ≥ 12% so với giá trị lý thuyết
và ≥ 200ml so với giá trị tuỵêt đối ban đầu của VEMS, DEP, CVF
Chúng ta gặp một tần suất cao của việc giảm VEMS, DEP (81%) sau khi dùng Metacholin Đó là kết quả của việc làm tăng tính phản ứng PQ của Metacholin Hơn nữa qua việc so sánh các thời điểm trước và sau khi dùng Metacholin người ta cũng nhận thấy một sự khác nhau rõ rệt của các thông số trên một cách có ý nghĩa thống kê Sự giảm VEMS 34%), DEP (-29%), CVF (-26%) sau khi khí dung Metacholin
Trang 5Sau khi test kích thích dương tính,
chúng tôi đã tiến hành phục hồi khả năng
thông khí phổi bằng Salbutamol Hầu hết
các bệnh nhân này đều có đáp ứng tốt với
các thuốc dãn phế quản bởi vì chúng ta
nhận thấy một sự gia tăng có ý nghĩa của
VEMS, DEP và CVF sau dùng Salbutamol:
Với VEMS: + 40%, DEP: + 30,3%, CVF:
+ 24,8%
Điều đó càng khẳng định tính phản ứng
của phế quản trên những người bệnh có
tiềm tàng cơn hen
Một việc đáng lưu ý đó là hầu hết bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng tiền hen hay
tăng tính phản ứng PQ thì chỉ cần liều thấp
của Metacholin cũng gây ra giảm VEMS
và DEP một cách có ý nghĩa: Khi dùng liều
thấp thì 94% số người đã có giảm VEMS
và DEP
V Kết luận
1- Sau khi khí dung Metacholin (dẫn
xuất của acetylcholin), một hoạt chất đóng
vai trò quan trọng trong hen PQ người ta
nhận thấy sự giảm đi một cách có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001) của các thể tích và
lưu lượng phổi
2- Sự cải thiện rất có ý nghĩa của các thể tích và lưu lượng phổi này sau khi đối tượng nghiên cứu được khí dung thuốc dãn phế quản (Salbutamol)
3- Phần lớn bệnh nhân chọn trong nghiên cứu có sự sụt đi của VEMS rõ rệt chỉ với liều thấp của Metacholin
4- Đây là một thử nghiệm đặc hiệu có
độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm tăng tính phản ứng PQ hoặc dấu hiệu tiền hen, góp phần tích cực trong phòng và quản lý bệnh nhân hen Trang bị đơn giản chỉ cần
1 máy FDC 88 Medifrom chúng ta có thể làm test một cách lưu động điều này phù hợp với việc quản lý bệnh nhân hen tại cộng đồng ở Việt Nam
Tài liệu tham khảo
1 Aubier, Pariente R (1996):
“pneumologie” 1996 - medecine sciences flammarion 731-740
2 Cremmoux H, Defouilloy.C (1993): l’asthme de l’adulte,” astra france” -ed,
1993, 2-8
3 Tillie - Leblond I (1996): “les asthmes allergique” - rev Prat Paris,
1996, n08 , 949-945
Résumé Test metacholin dans le dianostique précese de
l’asthme
Un nombre important de patient dans l’étude (81%) présentait une chute significative des débits et volumes respiratoire (VEMS, DEP, CVF) dans le test provocation avec Metacholine
C’est un meilleur méthode dans le diagnostique d’une hyperréactibilité bronchique La recherche un HRB non spécifique est la technique le plus souvent utilisé Cette méthode
a une valeur pédictif négatif élevés qui fournit un bon argument contre une maladie asthmatique
