TCNCYH 22 2 - 2003 Bước đầu Nghiên cứu chi phí hiệu quả khám chữa bệnh cho người nghèo tại tỉnh lào cai Phạm Trí Dũng Trường Đại học Y tế công cộng Khám chữa bệnh KCB cho người nghèo
Trang 1TCNCYH 22 (2) - 2003
Bước đầu Nghiên cứu chi phí hiệu quả khám chữa
bệnh cho người nghèo tại tỉnh lào cai
Phạm Trí Dũng
Trường Đại học Y tế công cộng
Khám chữa bệnh (KCB) cho người nghèo là một vấn đề lớn cả trên hai phương diện: "Công bằng và hiệu quả", từ kết quả nghiên cứu bước đầu tại 7 huyện thị của tỉnh Lào Cai chúng tôi đưa
ra một số kết luận sau:
- Cả 2 phương thức KCB cho người nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT đều gặp những khó khăn, bất cập là gánh nặng cho ngành y tế trong việc đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân
- Phương thức miễn phí được áp dụng nhiều hơn chiếm tới 98% tổng số người nghèo, chỉ có 2,6% người nghèo được cấp thẻ BHYT Trong khi kinh phí mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng chi cho người nghèo mà hiệu quả sử dụng chưa cao
- Mặc dù không có sự khác biệt, phân biệt đối xử giữa các đối tượng có thẻ BHYT nhưng dịch vụ KCB BHYT chưa tới tuyến xã làm cho người nghèo khó tiếp cận
- Nếu không có sự hỗ trợ kinh phí từ ngân sách trung ương việc mua BHYT cho người nghèo toàn tỉnh là khó thực hiện được vì phải sử dụng kinh phí quá lớn đối với một tỉnh miền núi (chiếm 0.86% chi ngân sách toàn tỉnh)
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy:
- Nên chuyển kinh phí KCB cho người nghèo về ngành Y tế tỉnh quản lý và điều phối
- Cần có sự tham gia phối hợp các ngành các cấp trong việc quản lý KCB cho người nghèo đảm bảo công bằng và hiệu quả.
I Đặt vấn đề
Lào Cai là một tỉnh miền núi biên giới, gồm
11 huyện thị xã; 180 xã phường, 2.115 thôn
bản Tổng diện tích 8.040Km2 với 27 dân tộc
sinh sống có đặc điểm văn hoá, phong tục tập
quán khác nhau Tổng dân số năm 2001 ước
tính 618.013 với mật độ dân cư phân bố không
đều giữa các vùng, rất nhiều đồng bào các dân
tộc định cư ở các vùng sâu, vùng xa, nơi mà
các điều kiện về giao thông hết sức khó khăn
Cuộc sống của họ chủ yếu là sản xuất nông lâm
thô sơ theo kinh nghiệm cổ truyền tự cung tự
cấp là chủ yếu
Lào Cai mới tái lập tỉnh tháng 10/1991, còn
nhiều khó khăn, số người nghèo đông cho nên
xoá đói giảm nghèo là một trong những chính
sách xã hội được tỉnh đặc biệt quan tâm Các
chính sách, các dự án cho người nghèo được triển khai đồng bộ như:
- Chính sách giải quyết việc làm: Các dự án cho người nghèo vay vốn
- Chính sách hỗ trợ đồng bào đặc biệt khó khăn
- Chính sách giáo dục, nâng cao dân trí
- Chính sách y tế
- Định canh, định cư: Hỗ trợ nhà ở, giống cây trồng
- Các dự án khuyến nông, khuyến lâm Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi đi sâu nghiên cứu chi phí / hiệu quả khám chữa bệnh cho người nghèo (3)
Trước 1/9/2000 hầu hết người nghèo ở 138 xã vùng 3, theo Nghị định 95/CP của Chính
Trang 2TCNCYH 22 (2) - 2003
phủ thì thuộc đối tượng được miễn viện phí khi
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế công Bình
quân hàng năm từ Ngân sách Nhà nước cấp
mua thuốc và vật tư tiêu hao khoảng
990.000.000 VNĐ (tương đương với số tiền đã
miễn phí cho bệnh nhân là người nghèo hàng
năm)
Năm 2000 tỉnh Lào Cai đang áp dụng khám
chữa bệnh cho người nghèo thông qua mua thẻ
bảo hiểm y tế và miễn viện phí bằng đơn xin
miễn giảm viện phí Tuy nhiên việc áp dụng
các phương thức này có những bất cập cho
ngành y tế và cả phía người dân, đây là vấn đề
cần được nghiên cứu để giúp các nhà hoạch
định chính sách lựa chọn giải pháp khám chữa
bệnh cho người nghèo Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành
Nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
1- Xác định phương thức mua BHYT cho
người nghèo
2- So sánh hiệu quả BHYT người nghèo với
miễn phí
3- Đề xuất một số kiến nghị, giải pháp thích
hợp khám chữa bệnh cho người nghèo
III Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng, địa điểm và thời gian
nghiên cứu
Đối tượng: người nghèo được KCB bằng thẻ
BHYT và miễn phí
Địa điểm nghiên cứu: Các huyện thị trên địa
bàn tỉnh Lào Cai
Thời gian từ 1/9/2000 đến 31/8/2001
2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Chúng tôi đã tiến hành chọn ngẫu nhiên 07
huyện thị phát hành BHYT người nghèo: thị xã
Lào Cai, thị xã Cam đường, huyện Bảo Thắng, huyện Bảo Yên, huyện Văn Bàn, huyện Sa Pa, huyện Than Uyên
Chọn toàn bộ các đối tượng nghiên cứu trong 07 huyện đã được chọn
3 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu
Thu thập số liệu hồi cứu từ sổ sách ghi chép của BHYT các tuyến và sổ sách ghi chép của các TTYT
Thảo luân nhóm nhỏ
Phân tích số liệu: Bằng phương pháp thống
kê y học
III Kết quả
Nghiên cứu các số liệu từ 1/9/2000 đến 31/8/2001 tại các huyện, thị kết quả như sau:
1 Khám chữa bệnh cho người nghèo bằng miễn viện phí
Lào Cai có 138 xã vùng 3, theo nghị định 95/CP của Chính phủ thì thuộc đối tượng được miễn viện phí khi ốm đau vào viện khám chữa bệnh, trong tỉnh diện đói nghèo chiếm tỷ lệ 29,9%, (34.016 hộ=166.994 người nghèo không tính trẻ em dưới 5 tuổi)
Các đối tượng nghèo khi khám chữa bệnh miễn phí phải viết đơn xin miễn giảm có xác nhận của chính quyền địa phương và phòng Lao động thương binh xã hội các huyện thị xã Các thủ tục này mất khá nhiều thời gian đặc biệt là đôi khi gây khó khăn cho cán bộ ngành
y tế trong việc hoàn tất thủ tục miễn phí cho bệnh nhân
Hàng năm ngân sách Nhà nước cấp mua thuốc và vật tư tiêu hao cho các TTYT tương
đương với số tiền bao cấp miễn phí cho người nghèo khoảng 1,2 tỷ VNĐ
Trang 3TCNCYH 22 (2) - 2003
Bảng 1: Chi phí KCB cho người nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT
Kinh phí chi cho người nghèo (1000 VNĐ)
TT Tên huyện/thị
Tỷ lệ% chi KCB miễn phí/tổng chi phí cho người nghèo Bằng miễn phí Bằng BHYT
Từ bảng 1 cho thấy chi phí khám chữa bệnh
cho người nghèo bằng thẻ BHYT ở 7 huyện thị
chiếm tỷ lệ 13% và miễn phí chiếm 87% so với
tổng chi phí nói chung cho KCB người nghèo
Nghị định 95/CP quy định miễn phí KCB
cho người nghèo thấy có một số bất cập trong
138 xã vùng 3 vẫn có những hộ không nghèo
theo tiêu chuẩn được quy định tại Quyết định
số 1143/2000/QĐ-LĐTBXH ngày 01/11/2000
của Bộ trưởng Bộ Lao động Thương binh và Xã
hội vẫn được miễn phí, còn các hộ nghèo theo
tiêu chuẩn trên nhưng ở các xã vùng 1 và vùng
2 thì không được hưởng chế độ khám chữa
bệnh miễn phí, đặc biệt là khi bệnh nhân
chuyển tuyến Trung ương việc miễn giảm viện
phí sẽ khó khăn hơn, từ đó nảy sinh mất công
bằng trong chăm sóc sức khoẻ
Theo lý thuyết những bất cập này có thể
được giải quyết thông qua thực hiện cấp thẻ
BHYT cho người nghèo trên địa bàn toàn tỉnh,
nhưng thực tế trong điều kiện hiện nay có thực
hiện được hay không đó là một câu hỏi được
đặt ra
2 Khám chữa bệnh cho người nghèo bằng thẻ BHYT
Thực hiện thông tư liên tịch số 05/TTL-BLĐTBXH-BYT-BTC ngày 29/1/1999 của liên
Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội/ Bộ Y tế/Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh được miễn nộp một phần viện phí
đối với người thuộc diện quá nghèo qui định tại Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ Bảo hiểm Y tế Lào Cai đã kết hợp với Sở Lao động-Thương binh-Xã hội, Sở Tài chính-Vật giá tiến hành cấp thẻ BHYT cho người nghèo
Tổng số thẻ phát hành được 3.179 tương
đương 2,6% người nghèo trong 7 huyện thị nghiên cứu và tương đương 2% tổng số người nghèo của tỉnh (trừ trẻ em dưới 5 tuổi) giá trị sử dụng từ 1/9/2000 đến 31/8/2001, số tiền là 30.000đ/1 thẻ, phân bố cụ thể từng huyện được
đề cập đến ở bảng 2
Số người nghèo được cấp thẻ BHYT ở 2 thị xã chiếm tỷ lệ cao hơn các huyện nhiều lần, (Diện được mua thẻ BHYT là tất cả các thành viên trong hộ nghèo trừ trẻ em <5 tuổi)
Trang 4TCNCYH 22 (2) - 2003
Bảng 2: Số người nghèo được cấp thẻ BHYT phân bố theo huyện, thị xã (1).
Người nghèo Phát hành thẻ BHYT STT Tên huyện thị Số hộ Số khẩu Số thẻ Tỷ lệ%
Kinh phí (1000 VNĐ)
1 Lào Cai 558 3.002 469 15,6 14.070
2 Cam đường 1.141 6.138 989 16,1 29.670
3 Bảo Thắng 6.877 36.998 307 0,8 9.210
4 Bảo Yên 3.034 16.322 336 2,0 10.080
5 Văn Bàn 3.069 16.511 362 2,2 10.860
6 Sa Pa 2.271 12.217 298 2,4 7.940
7 Than Uyên 5.497 29.573 418 1,4 12.540 Tổng cộng: 22.447 120.761 3.179 2,6 95.370
Bảng 3: Chi phí và số lượt KCB BHYT tại các huyện thị (2)
KCB ngoại trú KCB nội trú Tổng cộng STT Tên cơ sở
KCB Số lượt
(người)
Số tiền (1000VNĐ)
Số lượt (người)
Số tiền (đồng)
Số lượt (người)
Số tiền (VNĐ)
1 Lào Cai 337 10.685 101 9.997 438 20.682
2 Cam Đường 391 11.785 127 10.659 518 22.444
3 Bảo Thắng 98 2.716 14 1.639 112 4.355
4 Bảo Yên 294 5.145 41 2.711 335 7.856
5 Văn Bàn 73 1.018 13 379 86 1.397
7 Than Uyên 77 1.016 24 1.217 101 2.233 Tổng cộng 1.270 32.365 320 26.602 1.590 58.967
Iv bàn luận
Phân tích chi phí khám chữa bệnh cho người
nghèo bằng thẻ BHYT:
- Tổng chi mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng
kinh phí chi cho người nghèo (bao gồm mua
thẻ và miễn phí) trong khi số người được mua
thẻ chiếm 2,6%
- Tổng số lượt khám chữa bệnh: 1.590
chiếm 50% số thẻ được cấp Còn các đối tượng
BHYT khác có số lượt khám chữa bệnh chiếm
tỷ lệ 157%
- Tổng chi cho khám chữa bệnh: 58.967.000
VNĐ
- Chi cho quản lý: 8.106.450 VNĐ
- Kết dư tại quỹ BHYT là: 28.296.300VNĐ
so với trong bảng 1 kinh phí này đủ để mua thuốc cấp không cho 1 quí ở huyện Than Uyên tương đương khám chữa bệnh miễn phí cho 29.573 người nghèo trong 3 tháng (bảng 2)
- Mức chi bình quân cho 1 lượt KCB ngoại trú: 25.000 VNĐ
- Mức chi bình quân cho 1 lượt KCB nội trú: 83.000 VNĐ
- Ngày điều trị bình quân /1 lượt KCB nội trú: 4,4 ngày
Trang 5TCNCYH 22 (2) - 2003
- Không có bệnh nhân chuyển tuyến trung
ương
Khảo sát chi phí các bệnh thường gặp nhất
như viêm họng ở các đối tượng khác nhau có
thẻ BHYT các loại, miễn phí và thu viện phí
không có gì khác biệt, bình quân 1 đơn thuốc
từ 18.000-25.000 VNĐ
Theo báo cáo một năm thực hiện BHYT
người nghèo số 54/BC-BHYT ngày 20/9/2001
của Bảo hiểm Y tế Lào Cai đối tượng người
nghèo có thẻ BHYT những tháng đầu còn bỡ
ngỡ chưa hiểu hết quyền lợi người có thẻ được
hưởng nhưng sau khi được tuyên truyền họ đã
dần hiểu rõ hơn và số lượng đi khám đông hơn,
cụ thể quí 4/2000 chỉ có 256 lượt người nghèo
có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, đến quí
2/2001 tăng hơn gấp đôi (1)
Qua thảo luận nhóm cho thấy: nhìn chung
tâm lý người nghèo ngại đi khám chữa bệnh, sợ
phân biệt đối xử, chỉ khi bệnh thực sự đe doạ
đến tính mạng họ mới đến các cơ sở y tế khám
chữa bệnh, mặt khác tại tuyến xã chưa có dịch
vụ khám chữa bệnh BHYT, dịch vụ KCB
BHYT mới triển khai tới phòng khám đa khoa
khu vực làm cho người nghèo khó tiếp cận với
dịch vụ KCB BHYT hơn cho nên người nghèo
luôn rơi vào vòng luẩn quẩn đói nghèo, rơi vào
bẫy đói nghèo(4,5)
Nếu mua thẻ BHYT cho người nghèo toàn
tỉnh là 166.994 người x 30.000 VNĐ =
5.009.820.000 VNĐ chiếm 0,86% tổng chi
ngân sách của tỉnh, tương đương 21,7% ngân
sách chi cho sự nghiệp y tế Với mức đó, trong
giai đoạn hiện nay khó có thể thực hiện được ở
tỉnh Lao Cai
Nếu không có sự hỗ trợ kinh phí từ ngân
sách trung ương việc mua BHYT cho người
nghèo toàn tỉnh là khó thực hiện được vì phải
sử dụng kinh phí quá lớn chiếm 0.86% chi
ngân sách toàn tỉnh
Qua nghiên cứu chúng tôi có một số đề xuất
sau:
- Nên chuyển kinh phí khám chữa bệnh cho người nghèo về ngành Y tế tỉnh quản lý và điều phối
- Cần có sự tham gia phối hợp các ngành các cấp trong việc quản lý khám chữa bệnh cho người nghèo đảm bảo công bằng và hiệu quả (4):
+ Sở Lao động-Thương binh-Xã hội chỉ đạo hàng năm đánh giá lại các hộ nghèo theo tiêu chuẩn hiện hành
+ Sở Y tế có trách nhiệm điều phối, cân đối
sử dụng kinh phí cho các tuyến khám chữa bệnh
+ Tổ chức cấp giấy chứng nhận hộ nghèo + Ban hành quy chế sử dụng giấy chứng nhận: Khi khám chữa bệnh phải xuất trình giấy chứng nhận để các cán bộ ngành y tế làm các thủ tục miễn viện phí và các cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn tất các thủ tục miễn phí cho bệnh nhân
-Về lâu dài nên áp dụng BHYT toàn dân khi
điều kiện kinh tế-xã hội đã phát triển ở mức độ cao cho phép
IV Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu bước đầu tại 7 huyện thị đã phân tích trên chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
1 Cả 2 phương thức khám chữa bệnh cho người nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT
đều gặp những khó khăn, bất cập là gánh nặng cho ngành y tế trong việc đảm bảo công bằng
và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân
2 Phương thức miễn phí được áp dụng nhiều hơn chiếm tới 98% tổng số người nghèo, chỉ có 2,6% người nghèo được cấp thẻ BHYT Trong khi kinh phí mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng chi cho người nghèo mà hiệu quả sử dụng chưa cao
3 Mặc dù không có sự khác biệt, phân biệt
đối xử giữa các đối tượng có thẻ BHYT nhưng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT chưa tới tuyến xã làm cho người nghèo khó tiếp cận
Trang 6TCNCYH 22 (2) - 2003
4 Còn kết dư 28.296.300 đồng tại BHYT,
người nghèo không còn được sử dụng mà
chuyển sang các đối tượng BHYT khác sử dụng
là rất bất hợp lý
Tài liệu tham khảo
1 Báo cáo một năm thực hiện BHYT
người nghèo số 54/BC-BHYT ngày 20/9/2001
của Bảo hiểm Y tế Lào Cai
2 Báo cáo Tổng kết công tác khám chữa
bệnh năm 2000 và 2001 của Sở Y tế Lào Cai
3 Phạm Trí Dũng, Nguyễn Thanh Hương (2002), Những vấn đề cơ bản của kinh tế y tế, Nhà XB Y học
4 Đỗ Nguyên Phương (1996) Phát triển
sự nghiệp Y tế ở nước ta trong giai đoạn hiện nay, Hà Nội, Nhà xuất bản Y học
5 Segal, Malcolm và cộng sự (2001) Hành
vi lựa chọn chăm sóc sức khoẻ của người nghèo
- Một nghiên cứu tại Việt Nam HSPI-IDS
Exploratory research on cost-effectiveness of health care for the poor in Laocai province
Health care for the poor is an enormous issue both in terms of Equity and Efficiency, from results of an exploratory research in 7 districts, Laocai province, some conclusions could be drawn out as follows:
Both mechanisms providing health care for the poor, i.e., exemption and health insurance cards have difficulties and inappropriateness They have created burdens on public health care system in ensuring equity and efficiency in providing health care to people
Exemption mechanism has been applied more frequently with total of 98% of the poor Only have 2,6% of the poor provided with health insurance cards Although budget allocated for buying health insurance cards reached 13% of the total expenditure for the poor, utility has not achieves as high effectiveness as expected
Even though there have not been different and discriminated among people having health insurance cards, no health care services for people with health insurance cards provided at commune level has made difficulty in access for those people
Without financial support from central budget, it is impossible to buy health insurance cards for all the poor in Laocai province due to total amount of money spending for that would be too much compared to budget of the mountainous province (account for 0,86% provincial budget expenditure)
From this study some recommendations could be proposed:
The budget allocated for providing health care to the poor would be better managed and coordinated by Provincial Health Bureau
It is necessary to have participation and collaboration of different institutions and organizations
in managing health care delivery for the poor in order to ensure equity and efficiency
