Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phương pháp Berke R.N trong điều trị sụp mi bẩm sinh potx

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phương pháp berke R.N trong điều trị sụp mi bẩm sinh Trần An Bệnh viện mắt Trung ương Các chữ viết tắt: SM: Sụp mi, SMBS

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng

mi trên theo phương pháp berke R.N trong điều trị

sụp mi bẩm sinh

Trần An

Bệnh viện mắt Trung ương Các chữ viết tắt: SM: Sụp mi, SMBS: Sụp mi bẩm sinh; NMT: Nâng mi trên

Nghiên cứu được tiến hành trên 64 mắt (ở 62 bệnh nhân) có chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt

Kết quả thu được là 64,58% các mắt cơ kết quả trung bình và tốt, giảm được biến chứng nhược thị và tăng thị lực sau mổ

Mổ sụp mi bằng phương pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke R.N là phẫu thuật có hiệu quả trong điều trị SMBS cần được tiếp tục nghiên cứu thêm

I Đặt vấn đề

S.M.B.S là một bệnh hay gặp ở trẻ em,

chiếm tỷ lệ 0,18% trong các nguyên nhân

gâygiảm thị lực ở trẻ em [1] SMBS nếu

không được điều trị kịp thời sẽ làm giảm

chức năng thị giác (do gây nhược thị, lác…)

và làm mất thẩm mỹ của người bệnh [10]

Theo một số tác giả tỷ lệ nhược thị khoảng

20% [4] và tỷ lệ lác do sụp mi là 3,5% vì

vậy nghiên cứu điều trị S.M.B.S là một

công việc hết sức cần thiết

Để điều trị SMBS đã có nhiều kỹ thuật

được đề xuất như phẫu thuật gấp cơ

NMT; phẫu thuật Fadel [3], phẫu thuật

theo Hervonet, Motais, Dickey [2] phẫu

thuật treo mi trên vào cơ trán theo

Crawford [7], Friedenwald… [9] Fox [8]…

các phẫu thuật này đã được làm nhiều

trên thế giới, một số trong các phẫu thuật

đó đã được áp dụng vào Việt Nam, trong

đó có phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT theo

Berke [6]

Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra là phẫu

thuật cắt ngắn cơ NMT được áp dụng khi

nào (với chức năng cơ NMT tốt, trung

bình và kém) còn có những ý kiến khác

nhau Phương pháp tạp 2 mí sau khi mổ

SM gần đây đã có những cải tiến tốt vì vậy, vấn đề cắt ngắn cơ NMT được áp dụng theo chức năng cơ NMT như thế nào, phẫu thuật tạo 2 mí… còn là vấn đề thời sự, có những ý kiến khác nhau Vì vậy, chúng tôi

nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phương pháp Berke trong điều trị sụp mi bẩm sinh" nhằm mục đích:

- Đánh giá hiệu quả của mổ SM bằng phương pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke R.N

- Nêu ra chỉ định, đặc điểm kỹ thuật và kinh nghiệm khi tiến hành phẫu thuật này

II Đối tượng - phương tiện - phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng

Là các bệnh nhân bị SMBS khám và

điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 3 năm từ 2001-2003, không phân biệt giới tính, tuổi, vùng lãnh thổ

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- SMBS đơn thuần, từ 5 tuổi trở lên Chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt

- Không có chống chỉ định phẫu thuật

về toàn thân

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- SMBS phối hợp với nhiều dị dạng

khác, dưới 5 tuổi Chức năng cơ NMT kém

- Có các bệnh toàn thân không cho

phép phẫu thuật

2 Phương tiện nghiên cứu

- Thước milimet, để đo chức năng cơ

NMT Máy soi đáy mắt thẳng: để khám

vận nhãn đánh giá độ lác, khám mắt…

Bảng thị lực vòng hở Landolt Bộ dụng cụ

mổ sụp mi

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Kiểu nghiên cứu: là loại nghiên

cứu mô tả, theo dõi trước và sau mổ

3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: được tính

theo công thức:

p.q.Z1

2- α /2

n = -

d2

Trong đó: p = 0,03 q = 1 - q Z1- α /2 =

1,96 khi α = 0,05

d: Sai số đồng chí trong nghiên cứu (=

5%)

áp dụng công thức tính ta có n = 45

3.3 Phương pháp khám

- Hỏi bệnh: Tuổi xuất hiện SM? tiến

triển của SM? Mức độ SM thay đổi trong

ngày? Đánh giá mức độ SM: đánh giá

mức độ S M bằng cách đo khoảng cách

bờ mi - tâm đồng tử, chia làm ba mức độ:

+ S M nhẹ: Bờ tự do mi trên che giác

mạc 4mm SM trung bình: Bờ tự do mi

trên che giác mạc 5mm SM nặng: Bờ tự

do mi trên che giác mạc từ 6mm trở lên

- Đánh giá chức năng cơ NMT: yêu

cầu bệnh nhân nhìn xuống hết mức, sau

đó lại nhìn lên hết mức, dùng thuốc đo

milimét để đo biên độ đó (K), thầy thuốc

dùng tay ấn vào cùng lông mày ở mắt đó, với mục đích loại trừ sự tham gia của cơ trán; có 3 mức độ:

+ K ≥ 8mm: chức năng cơ NMT tốt K

= 5 - 7mm: chức năng cơ NMT trung bình + K ≤ 4mm: chức năng cơ NMT kém

- Đánh giá độ lác: Bằng phương pháp Hirschberg Khám vận nhãn mắt theo sơ

đồ vận nhãn của Franceschetti Khám các bộ phận khác của mắt Đo thị lực, thử kính, đo khúc xạ khách quan và chủ quan Đánh giá mức độ nhược thị Nếu nghi ngờ có bệnh nhược cơ, cần làm test sụp mi, làm tes prostigmin

3.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Giải thích cho bệnh nhân về sự tái phát của SM có thể có sau mổ

- Giải thích cho bệnh nhân về những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ

3.5 Kỹ thuật mổ

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này được mổ bằng phương pháp cắt ngắn cơ NMT của Berke R.N [6], các thì cơ bản của phẫu thuật như sau:

- Gây mê hoặc gây tê tại chỗ (xylocain 2% x 3ml, gây tê thần kinh lệ và thần kinh mũi) Gây tê bề mặt bằng cách tra dicain 1%, 2-3 lần trước mổ

- Tra mỡ kháng sinh vào mắt, đặt thanh đè Pannas làm căng da mi trên Rạch ra mi, cắt bỏ vạt da (mức độ cắt bỏ vạt da nhiều hay ít tùy theo tuổi bệnh nhân, tùy theo mức độ thừa da mi…) + Nếu SMBS hai mắt: Đường rạch da cách hàng chân lông mi khoảng 4mm + Nếu SMBS một mắt: Đường rạch da lấy mốc ở mắt không bị SMBS (bên mắt lành)

- Tách da mi khỏi vòng mi, rạch cơ vòng mi và gạt cơ vòng mi sang 2 bên

Nếu SM nhẹ hoặc trung bình thì không

cần cắt bớt một phần cơ vòng mi, nếu

SMBS nặng cắt bớt một dải cơ vòng mi

với mục đích làm yếu cơ vòng mi, để tăng

hiệu quả phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT

- Bộc lộ cơ NMT, phẫu tích cơ NMT về

phía bám tận và sâu về phía hốc mắt

- Cắt dời cơ NMT ra khỏi sụn mi trên

- Đặt 3 mũi chỉ chữ U vào mặt trên của

sụn mi trên, khâu cơ NMT vào sụn mi

trên Tùy thuộc vào mức độ SM để đặt

chỉ: SM nhẹ, điểm đặt chỉ cách đầu cơ (λ)

13mm SM trung bình: λ = 18 - 20mm

SM nặng: λ = 22mm

- Thắt chỉ chữ U, so sánh khe mi 2 bên

cho cân nhau, điều chỉnh nút chỉ sao cho

mi trên che 1/5 trên giác mạc Đây là chìa

khóa của sự thành công Cắt phần cơ thừa

- 2 đầu chỉ của mỗi nút chữ U không cắt

và được khâu ngược từ dưới lên da mi qua

cơ vòng mi và tổ chức dưới da mi, mục đích

là tạo 2 mí bằng đường khâu ngược

Khâu thêm 2 mũi chỉ vào mặt trên sụn

mi trên, 2 đầu sụn mi trên (đầu trong và

đầu ngoài), để tạo 2 mí bằng đường khâu

ngược, kỹ thuật khâu như trên

- Thắt 5 nút chỉ để tạo 2 mí, điều chỉnh độ

sâu 2 mí bằng cách thắt các nút chỉ Nếu

thắt chỉ chặt, nếp lằn 2 mí sẽ sâu và ngược

lại Điều quan trọng là so sánh độ sâu 2 mí

của hai mắt để điều chỉnh cho phù hợp

- Tra thuốc sát khuẩn, thuốc mỡ kháng

sinh và đặt chỉ vào mi dưới để kéo lên và

che vào giác mạc, đề phòng hở giác mạc

sau mổ

3.6 Theo dõi hậu phẫu

- Sau 24h tháo băng, cắt chỉ treo mi

dưới vào mi trên (nếu thấy mi trên bị nâng

cao quá, có thể chưa cắt chỉ này) Rửa

mắt bằng dung dịch kháng sinh như Cloroxit 0,4% Sơ bộ đánh giá kết quả sau mổ Hướng dẫn bệnh nhân tập nhắm mắt Tra thuốc mỡ kháng sinh

3.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật: ở các thời điểm 1,6,12 tháng, 2 năm và 3 năm sau mổ

- Kết quả tốt: Mi trên che 1/5 giác mạc,

bờ cong mi đều, độ sâu 2 mi đều nhau, thị lực tăng

- Kết quả trung bình: Mi trên che 1/5 giác mạc, bờ cong mi không đều, độ sâu

2 mí không đều, thị lực như cũ

- Kết quả kém: Chỉnh non (mi trên che giác mạc trên 3mm) hoặc chỉnh già (khoảng cách giữa mi trên và rìa giác mạc

≥ 1mmm ở 12 giờ) Bờ mi không đều Độ sâu 2 mí không đều hoặc không cân đối giữa hai mắt Thị lực giảm hơn so với trước mổ (do viêm giác mạc…)

3.8 Biến chứng

- Trong lúc mổ, có thể gặp các biến chứng:

- Chảy máu, rách kết mạc cùng đồ trên, khâu vào vách ngăn (septum) hố mắt

- Sau mổ Chỉnh non hoặc chỉnh già quá Viêm giác mạc do hở mi Nhiễm trùng vết mổ

- Biến chứng lâu dài: Sụp mi tái phát

3.9 Xử lý kết quả Các thông tin, số liệu được ghi vào sổ theo dõi Số liệu

được xử lý theo thuật toán thống kê

iII Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 64 mắt

ở 62 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân mổ 2 mắt và 60 bệnh nhân mổ 1 mắt, nam có

35 bệnh nhân và nữ có 27 bệnh nhân

1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

Bảng 1

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 5 tuổi Lứa tuổi chủ yếu trong nghiên cứu là 11-15 tuổi, chiếm 41,93%

1.2 Mức độ sụp mi

Bảng 2

Phần lớn các mắt sụp mi ở mức độ trung bình (51,56%), sụp mi nhẹ chiếm 25%

1.3 Chức năng cơ NMT

Bảng 3

Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chức năng cơ NMT trung bình (67,19%), có 31,81% các trường hợp có chức năng cơ NMT tốt

2 Kết quả phẫu thuật

2.1 Kết quả phẫu thuật

Bảng 4

Kết quả

1 tháng

6 tháng

1 năm

2 năm

3 năm

Kết quả tốt đạt được cao nhất ở thời điểm 6 tháng sau mổ (59,37%) Kết quả kém

2.2 Kết quả chức năng

Bảng 5

Kết quả

1 tháng

6 tháng

1 năm

2 năm

3 năm

Phần lớn các mắt sau mổ có thị lực trên 0,8% (dao động từ 52,73% đến 65,62%)

iV Bàn luận

1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

1.1 Đặc điểm về giới tính

Bảng 6

Giới

Tỷ lệ giữa nam và nữ là tương đương nhau Sự khác nhau về giới tính giữa các tác

giả là không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05

1.2 Hình thái sụp mi

Bảng 7

Giới

Tỷ lệ sụp mi 1 mắt của chúng tôi (96,77%) cao hơn so với Blomgren (75%) và Signorini (68,8%)

1.3 So sánh về mức độ sụp mi

Bảng 8

Kết quả

Trần An 2001

% 25 51,56 23,44 100

Trần Thiết Sơn, 2000

Signorini [9]

ở mức độ SMBS nhẹ, tỷ lệ của chúng

tôi (25%) thấp hơn so với các tác giả

khác ở nhóm SMBS trung bình, tỷ lệ của

chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác,

ở nhóm sụp nặng tỷ lệ của chúng tôi

tương đương với các tác giả khác

2 Bàn luận về kết quả phẫu thuật

2.1 Sự cải thiện mức độ sụp mi qua

thời gian theo dõi

Theo Lê Tấn Nghĩa, ở thời điểm 6

tháng sau mổ, tỷ lệ thành công là 79,7%

Berlin A.J, 1989 [5] đã mổ cho 140

bệnh nhân (174 mắt) trong đó có 116 mắt

sụp mi mắc phải và 58 sụp mi mắt bẩm

sinh, trong đó ở nhóm sụp mi bẩm sinh tỷ

lệ thành công sau 6 tháng là 52%

Tỷ lệ kết quả tốt sau 6 tháng theo dõi

ở nghiên cứu của chúng tôi là 59,37% Sự

khác nhau giữa các tác giả không có ý

nghĩa thống kê

2.2 Mối liên quan giữa mức độ sụp

mi và kết quả phẫu thuật

Sau mổ 6 tháng, tỷ lệ kết quả tốt ở

nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

59,37% Blomgren 1986 [2] có 55% SM

nhẹ đạt kết quả tốt Theo các tác giả:

mức độ SM và chức năng cơ NMT là 2

yếu tố quan trọng quyết định sự thành công Beard cho rằng kết quả mỹ mãn chỉ

có thể có ở bệnh nhân S M nhẹ, có chức năng cơ NMT tốt

3 Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật

Trong khi mổ có thể gặp biến chứng

đứt cơ nâng mi trên, rách kết mạc cũng

đồ trên Cần phải bình tĩnh lại đầu của cơ NMT để cặp lại Khi rách kết mạc cũng

đồ trên, nên phẫu tích khéo để không cho rách kết mạc rộng hơn và cần phải khâu lại lỗ thủng bằng chỉ tự tiêu

Sau khi mổ có thể gặp biến chứng hở

mi, gây viêm loét giác mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chức năng thị giác Theo Crawford, 1987 [7] hở mi do cắt ngắn cơ NMT tối đa ở bệnh nhân có chức năng cơ yếu Cần phải hướng dẫn bệnh nhân tập nhắm mắt sau mổ, phủ kín thuốc lên giác mạc (mỡ kháng sinh tra mắt như tétraxylin 1%), dầu A…)

Chỉnh non cũng là biến chứng có thể gặp sau mổ (vẫn còn sụp mi sau mổ) Cần phải mổ lại Theo Beard [6], nếu chức năng cơ NMT ≥ 5mm, sụp mi không quá 4mm, thì rút ngắn cơ NMT lần 2, nếu mức độ S M nặng hơn và chức năng cơ

NMT ≤ 4mm, thì chỉ định phẫu thuật treo

cơ trán

Chỉnh già có thể gây biến chứng hở

mi, viêm loét giác mạc… cần phải làm

phẫu thuật lùi cơ NMT, để làm cho mi

trên che kín 1/5 giác mạc phía trên

V Kết luận

- Mổ S M bằng phương pháp cắt ngắn

cơ NMT theo Berke là phẫu thuật có hiệu

quả trong điều trị SMBS, cần được tiếp

tục nghiên cứu thêm

- Phẫu thuật này nên chỉ định khi chức

năng cơ NMT trung bình hoặc tốt Phải

chỉnh vị trí mi trên, độ mở khe mi ngay

trên bàn mổ và so sánh với bên lành Nên

tạo 2 mí bằng kỹ thuật đặt chỉ ngược

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Chí Dũng (1991), "Tình

hình các bệnh mắt và mù lòa ở trẻ em

dưới 5 tuổi ở miền Bắc Việt Nam

(1985-1986)", Kỷ yếu Hội nghị khoa học kỹ

thuật ngành Mắt Hà Nội, tập 1

2 Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích

(1975) "Phẫu thuật sụp mi", Công trình

nghiên cứu khoa học Y dược, NXB Y học,

tr 174-175

3 Hà Huy Tiến (1982), "Mổ sụp mi

một mắt bằng phương pháp Faden ở cơ

ngực trên bên mắt lành, phối hợp với cắt

đoạn cơ chéo bé", Công trình nghiên cứu khoa học Y dược, NXB Y học, tr 80-81

4 Anderson rèn luyện, Baumgartner SA (1980), "Amblyopia in

congenital ptosis", Archives of ophthalomlogy, 98 (6), pp 1086-1069

5 Anderson rèn luyện, Baumgartner SA (1980), "Strabismus in

gongenital ptosis", Archives of ophthalomlogy, 98 (6), pp 1062-1067

6 Berke RN, Hackensack NJ (1959),

"Result of resection of the levator muscle through a skin incision in congenital ptosis", Archives of ophthalmology, Volum 61, pp 177-201

7 Crawford J.S (1955), "Repair of ptosis

using frontalis muscle and fascia lata", Trans

Am Acad Pohthalmol, (60), pp 672-678

8 Fox S.A (1966), "Congenital ptosis

II Frontalis sling", J Pediat, Ophthalmol,

3 (2), pp 25

9 Friedenwald J.S., Guyton J.S (1948), "A simple ptosis operation:

Utilization of the frontalis by menas of a single rhomboid-shaped suture", Am J Opthalmol, 31, pp 411-414

10 Hornblass A, Kass LG, Ziffer AJ (1995) "Amblyopia in congenital ptosis",

Ophthalmic surgery, 26 (4), pp 1-18

Summary

Evaluating Efficiency of Berke's R.N Method of Resecting

Levator Muscles in Surgical Treatment of Congenital Ptosis

Key words: Congenital Ptosis, Resection of Elevator Muscles and Berke's R.N Method Our research has been done on 64 eyes from 62 patients whose elevator muscles had average and good function The results are rather encouraging; 64,58% of the eyes operated on with Berke's method have shown the results with everage and good quality; the complication of amblyopia in ptosis has ben reduced meanwhile the patiens' postoperative vision has subtantially increased Ptosis correcting surgery with resectionof the elevator muscles using Berke's R.N method has proved to be an efficient surgical procedure in treatment of congenital ptosis, we recommend that this procedure be further studied for better application