Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001 pot

Vi sinh vật DMP: cấy vi khuẩn dương tính 8,1%, không gặp BK dương tính, PCR BK dịch màng phổi dương tính ở 34,4% các trường hợp TDMP do lao.. Đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi TDMP là sự tí

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp

bệnh viện Bạch Mai năm 2001

Ngô Quý Châu và cộng sự

Trường Đại học Y Hà Nội

Qua hồi cứu 284 BN TDMP điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm

2001, chúng tôi thấy TDMP do lao: 32,7%; TDMP do ung thư: 23,9%; TDMP do viêm phổi: 8,1%; TDMP do suy tim 7,0%; xơ gan 3,5%; nguyên nhân khác 6,7% 77,9% BN TDMP

do ung thư trên 50 tuổi, 66,7% BN TDMP do lao dưới 50 tuổi Các dấu hiệu triệu chứng thường gặp là: Đau ngực 76,7%; khó thở 78,2% ho khan 46,8%; ho khạc đờm 27,8% Sốt 50,4%, gầy sút cân 29,9% HC ba giảm 87%, đường kính lồng ngực phồng 6,3%; xẹp 2.5% Xquang phổi: gặp hình ảnh đường cong Damoiseau điển hình ở 78,6%, TDMP khu trú 14,4% BN 82,8% TDMP với mức độ vừa và ít Siêu âm màng phổi thấy TDMP tự do 63,7%; khu trú 13,1%, TDMP có vách ngăn 20,2 % Rivalta (+) 83,2% Rivalta (-) 16,8% Tế bào học DMP phát hiện tế bào ung thư 23,8% trong DMP do ung thư Vi sinh vật DMP: cấy

vi khuẩn dương tính 8,1%, không gặp BK dương tính, PCR BK dịch màng phổi dương tính ở 34,4% các trường hợp TDMP do lao Mô bệnh học sinh thiết màng phổi: Ung thư 23,4% trong đó ung thư trung biểu mô màng phổi 10,6%, hình ảnh lao 34,1%, viêm màng phổi mạn tính ở 42,5% các trường hợp

i Đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích

tụ dịch trong khoang màng phổi, bệnh do

rất nhiều nguyên nhân gây ra Để chẩn

đoán nguyên nhân gây TDMP nhiều khi rất

khó khăn vì nguyên nhân gây TDMP có

thể tại phổi hoặc ngoài phổi

Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

hàng năm có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân

(BN) TDMP nằm điều trị nội trú nhưng

chưa có nghiên cứu chi tiết về nguyên

nhân gây TDMP [2] Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài này nhằm những

mục tiêu sau:

1 Góp phần tìm hiểu tỷ lệ các nguyên

nhân gây TDMP điều trị nội trú tại khoa

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số căn nguyên hay gặp của TDMP

ii Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) TDMP được điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 01/ 2001 đến 31/12 /

2001

Tiêu chuẩn chọn BN: BN có chọc dò màng phổi có dịch, hoặc có hình ảnh TDMP trên phim X quang, hoặc siêu âm phát hiện có TDMP, hoặc chụp CT Scan

có dịch màng phổi

2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hồi cứu Khai thác các dấu hiệu

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo

mẫu bệnh án Tất cả các đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng được khai thác trong

bệnh án làm khi vào viện, bệnh lịch và

theo dõi diến biến hàng ngày

3 Xử lý số liệu:

Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS

10.05 với các thuật toán tính tần suất,

trung bình, phương sai, so sánh cặp, và

tính p

iii Kết quả

Trong năm 2001 có 284 BN được chẩn

đoán là TDMP nằm điều trị tại khoa Hô

hấp bệnh viện Bạch Mai Trong đó có 177

bệnh nhân nam chiếm 62,3%, 107 bệnh nhân nữ chiếm 37,7% Độ tuổi trên 40 có

189 bệnh nhân (chiếm 66,5%)

1 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Các nguyên nhân gây TDMP được trình bày ở bảng 1

Bảng 1: Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Nhận xét:

Trong các nguyên nhân gây TDMP thì

hàng đầu là do lao với 90 BN (32,7%), thứ

2 là do ung thư: 68 BN (23,9%) gồm 45 BN

ung thư phổi nguyên phát, 7 BN ung thư

phổi thứ phát, 2 BN u trung thất và 14 BN

ung thư trung biểu mô màng phổi (4,9%)

Nguyên nhân ngoài phổi gặp là suy tim: 20

BN (7,0%), xơ gan 10 BN (3,5%) TDMP

không rõ căn nguyên 36 BN (12,7%)

2 Đặc điểm lâm sàng

2.1 Phân bố các nhóm căn nguyên theo tuổi

Trong nhóm nguyên nhân do ung thư

độ tuổi > 50 gặp ở 53/68 BN (77,9%)

Nguyên nhân do lao < 50 tuổi gặp ở 60/90

BN (66,7%)

2.2 Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng được trình

bày ở bảng 2

Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng

Ho

Triệu chứng

cơ năng

Triệu chứng

toàn thân

Bình thường 259 91,2

Triệu chứng

thực thể

Thay đổi lồng ngực

∗ HC: hội chứng; TMCT: tĩnh mạch chủ

trên

Nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng

thường gặp là: Đau ngực chiếm 76,7%,

khó thở 78,2%, ho khan 46,8% Triệu

chứng toàn thân: Sốt 50,4%; gầy sút cân

29,9% Triệu chứng thực thể: HC ba giảm

(87%) các trường hợp TDMP

3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1 X quang

Kết quả X quang được ghi nhận trong

hồ sơ ở 215/284 trường hợp (75,7%) BN nghiên cứu Vị trí, hình ảnh tổn thương trên

X quang được trình bày ở bảng 3

Bảng 3: Vị trí, hình ảnh tổn thương trên X quang

Thể

Tổn thương

Nhận xét: Trong 215 trường hợp có kết quả X quang thấy hình ảnh TDMP tự do với

đường cong Damoiseau điển hình ở 169 trường hợp (78,6%) TDMP bên phải gặp 114 trường hợp (53,0%), bên trái 76 BN (35,5%), cả hai bên 14 BN (6,5%)

3.2 Siêu âm màng phổi

Có 168/284 (59,2%) BN được làm siêu âm màng phổi, kết quả trình bày ở bảng 4

Bảng 4: Hình ảnh siêu âm màng phổi

do

TDMP khu trú

TDMP vách ngăn

Màng phổi dày

Nhận xét: Trong 168 trường hợp làm

siêu âm màng phổi có 107 BN TDMP tự do

(63,7%), 22 BN (13,1%) TDMP khu trú, 34

BN (20,2%) TDMP có vách ngăn

3.3 CT scan lồng ngực

Có 36 BN được chụp CT – Scan lồng

ngực, trong đó có 25 BN thuộc nhóm

TDMP do ung thư, kết quả trình bày ở

bảng 5

Bảng 5: Vị trí – hình ảnh tổn thương

trên phim CT Scan lồng ngực

Vị trí

Hình ảnh

Bên phải

Bên trái

Cả 2 bên Tổng

TDMP

trung thất

0 1 0 1

TDMP

vách hoá

4 3 0 7

Ngoài hình ảnh TDMP, chụp CT – Scan lồng ngực còn phát hiện tổn thương thấy nhu mô phổi ở 26 BN, khoảng kẽ 3 BN và hạch rốn phổi trung thất 7 BN

3.4 Xét nghiệm dịch màng phổi

• Phản ứng Rivalta và protein dịch

màng phổi

Trong 148 BN được làm phản ứng Rivalta và protein DMP có 124 trường hợp phản ứng Rivalta dương tính (83,8%) trong

đó 6 BN (4.8%) có protein DMP < 30g/l, còn 24 trường hợp phản ứng Rivalta âm tính (16,2%) trong đó 1 BN (4,2%) có protein DMP >30g/l

• Tế bào học dịch màng phổi

TBH dịch màng phổi phát hiện được tế bào ung thư ở 10/42 (23,8%) các trường hợp TDMP do ung thư, trong đó ung thư

trung biểu mô màng phổi phát hiện được 3/14 trường hợp

61/74 (82,4%) trường hợp TDMP do lao

thấy dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu

Lympho

• Vi sinh dịch màng phổi

Trong 37 mẫu xét nghiệm tìm trực

khuẩn kháng cồn kháng toan, không phát

hiện được trường hợp nào (+), 3 trường hợp

thấy vi khuẩn ái khí trong DMP (8,1%)

• PCR dịch màng phổi:

Trong 68 BN TDMP được làm phản ứng

PCR tìm kháng nguyên Mycobacterium

tubeculosis thì có 11 trường hợp dương

tính (16,2%) Tỷ lệ dương tính ở nhóm

TDMP do lao là 11/32 (34,4%)

3.5 Sinh thiết màng phổi

47 BN được tiến hành sinh thiết màng

phổi trong đó 41 trường hợp sinh thiết 1 lần

và 6 trường hợp sinh thiết 2 lần Ba trường

hợp có biến chứng chảy máu và 1 có biến

chứng khó thở sau sinh thiết Mô bệnh học

cho thấy ung thư ở 23,4% các BN trong đó

ung thư trung biểu mô màng phổi 10,6%

BN, 34,1% BN là do lao (trong đó phát

hiện hình ảnh nang lao điển hình là 12,8%,

nang lao không điển hình là 21,3%), viêm

màng phổi mạn tính 42,5% các BN

iv bàn luận

1 Các nguyên nhân gây tràn dịch

màng phổi

Gần đây có những tiến bộ cho phép

chẩn đoán chính xác hơn căn nguyên gây

TDMP [4, 6, 7, 8] Tại Việt Nam cũng như

đa số các nước đang phát triển thì nguyên

nhân gây TDMP hay gặp hơn cả là tdmp

do lao, tdmp do ung thư như trong nghiên

cứu này: 90 BN (32,7%) do lao, thứ 2 là do

ung thư: 68 BN (23,9%) trong đó có 14 BN

ung thư trung biểu mô màng phổi (4,9%)

Có 36 BN (12,7%) TDMP không rõ căn

nguyên Theo Ngô Quý Châu và CS trong

số 3606 BN điều trị nội trú tại khoa Hô hấp

bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996-2000 có

116 BN (3,2%) được chẩn đoán tdmp đơn thuần đứng hàng thứ 8 [2]

2 Đặc điểm lâm sàng

Trong nghiên cứu này 77,9% BN TDMP

do ung thư có tuổi > 50, 66,7% BN TDMP

do lao có tuổi < 50 Kết quả này phù hợp với các tác giả khác [2]

Các dấu hiệu triệu chứng chính: Đau ngực gặp ở 76,7%, khó thở 78,2%, ho khan 46,8%, sốt 50,4%; gầy sút cân

29,9%, HC ba giảm 87% các BN TDMP

3 Đặc điểm cận lâm sàng

169/215 BN (78,6%) thấy hình ảnh X quang TDMP tự do với đường cong Damoiseau điển hình TDMP bên phải gặp

ở 114 BN (53,0%), bên trái 76 BN (35,5%), cả hai bên 14 BN (6,5%) Kết quả này tương tự với Hoàng Long Phát (1981): TDMP do lao, dịch tự do là 62,7%; mức độ vừa và ít chiếm 82,79% [5]

Trong nghiên cứu này trên hình ảnh siêu âm màng phổi nhận thấy 63,7% BN TDMP tự do, 33,3% TDMP có vách ngăn

và /hoặc khu trú Những trường hợp này ngoài ý nghĩa chẩn đoán xác định có TDMP hay không, siêu âm còn có tác dụng xác định chính xác vị trí ổ dịch để từ

đó tiến hành chọc dịch màng phổi làm xét nghiệm, hay sinh thiết màng phổi chẩn

đoán mô bệnh học Theo Nguyễn Văn Bản nếu chọc DMP trong trường hợp TDMP khu trú dựa vào lâm sàng và X quang thì

độ nhạy là 28%, nếu chọc dưới hướng dẫn của siêu âm thì độ nhạy là 97,4% [1]

Chụp CT Scan lồng ngực là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, cho phép phát hiện những trường hợp TDMP số lượng ít, khu trú, vách hoá, TDMP rãnh liên thuỳ mà trên lâm sàng và

X quang việc phát hiện còn khó khăn Trong nghiên cứu này chụp CT – Scan lồng ngực còn phát hiện tổn thương thấy

nhu mô phổi ở 26 BN, khoảng kẽ 3 BN và

hạch rốn phổi trung thất 7 BN và xác định

được 9 trường hợp mà trên X quang không

phát hiện được TDMP

6/124 BN (4.8%) có phản ứng Rivalta

dương tính nhưng protein DMP < 30g/l,

1/24 trường hợp phản ứng Rivalta âm tính

có protein DMP >30g/l Như vậy không thể

chỉ dựa vào phản ứng Rivalta mà nói dịch

màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết Trên

lâm sàng cần kết hợp cả xét nghiệm

Protein và phản ứng Rivalta để xác định

TBH dịch màng phổi phát hiện được tế

bào ung thư ở 10/42 (23,8%) các trường

hợp TDMP do ung thư Theo Tô Kiều Dung

và CS (2001) tìm thấy tế bào ung thư trong

dịch màng phổi đạt 27,5% [4]

Mô bệnh học cho thấy ung thư ở 23,4%

các BN trong đó ung thư trung biểu mô

màng phổi 10,6% BN, 34,1% BN là do lao,

42,5% các trường hợp chỉ thấy hình ảnh

viêm màng phổi mạn tính Có thể sinh thiết

màng phổi bằng một số loại kim khác nhau

hoặc sinh thiết bằng kìm qua nội soi màng

phổi Sinh thiết trong khi nội soi màng phổi

sẽ có hiệu quả chẩn đoán cao hơn nhiều

[4, 6, 8]

11/68 BN (16,2%) có phản ứng PCR tìm

kháng nguyên trực khuẩn lao dương tính ở

DMP Tỷ lệ dương tính ở nhóm TDMP do

lao là 11/32 (34,4%) Phản ứng PCR để

phát hiện sự hiện diện của kháng nguyên

trực khuẩn lao có độ đặc hiệu cao nhưng

độ nhạy còn thấp

v Kết luận

Qua nghiên cứu 284 BN TDMP điều trị

nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai

từ 1/1/2001-31/12/2001, chúng tôi xin rút

ra những kết luận sau:

Các nguyên nhân gây TDMP:

TDMP do lao: 32,7%; TDMP do ung

thư: 23,9%; TDMP không rõ căn nguyên:

12,7%; TDMP do viêm phổi: 8,1%; TDMP

do suy tim 7,0%; xơ gan 3,5% TDMP

không rõ căn nguyên 36 BN (12,7%)

Đặc điểm lâm sàng – cận lân sàng

Lâm sàng:

77,9% BN TDMP do ung thư.trên 50 tuổi, 66,7% BN TDMP do lao dưới 50 tuổi Các triệu chứng cơ năng thường gặp: Đau ngực 76,7%; khó thở 78,2% ho khan 46,8%; ho khạc đờm 27,8% Sốt 50,4%, gầy sút cân 29,9% HC ba giảm 87%,

đường kính lồng ngực bình thường 91,2%; phồng 6,3%; xẹp 2.5%

Cận lâm sàng:

X Quang: Gặp 78,6% hình ảnh đường cong Damoiseau điển hình, TDMP khu trú 14,4% Bên phải nhiều hơn bên trái Đa số

là TDMP với mức độ vừa và ít (82,8%) Siêu âm: TDMP tự do 63,7%; khu trú 13,1%, TDMP có vách ngăn 20,2 % Rivalta (+) ở

83, 8% BN trong đó 4,8% BN có protein DMP < 30g/l Rivalta (-) 16,2% trong đó 4,2% protein DMP >30g/l Tế bào học DMP phát hiện tế bào ung thư 23,8% trong DMP do ung thư Không gặp AFB dương tính ở dịch màng phổi, PCR trực khuẩn lao dịch màng phổi dương tính ở 34,4% các trường hợp TDMP do lao Mô bệnh học sinh thiết màng phổi: Ung thư 23,4% trong

đó ung thư trung biểu mô màng phổi 10,6%, hình ảnh nang lao điển hình 12,8%, hình ảnh nang lao không điển hình 21,3%, viêm màng phổi mạn tính 42,5%

Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Văn Bản (1999), “Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chẩn đoán và chọc hút dịch màng phổi”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội

2 Ngô Quý Châu và cộng sự (2002)

“Mô hình bệnh tật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996 – 2000” Kỷ yếu các công

tr×nh nghiªn cøu khoa häc 2002, BÖnh viÖn

B¹ch Mai

3 NguyÔn ViÖt Cå, TrÇn V¨n S¸u

(1996), “§Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m

sµng cña TDMP do ung thư mµng phæi

nguyªn ph¸t nhËn xÐt qua 22 bÖnh nh©n”,

Néi san lao vµ bÖnh phæi, tËp 23, 87-99

4 T« KiÒu Dung, NguyÔn ViÖt Cå,

NguyÔn ThÕ Vò (2001), “ChÈn ®o¸n TDMP

do ung thư qua néi soi lång ngùc”,Néi san

lao vµ bÖnh phæi, TËp 36: 37-40

5 Hoµng Long Ph¸t, Lưu ThÞ Thä,

Khư¬ng Tó Thuû (1981), “Mét sè nhËn xÐt

vÒ dÞch viªm mµng phæi” Héi nghÞ tæng kÕt

chuyªn khoa Lao vµ bÖnh phæi

(1976-1980), ViÖn Lao vµ bÖnh phæi, 37-38

evaluation of the new Olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and

s needle biopsy”, Chest 100 (1),150-153

7 Bueno E.C, Clemente G M, Martjin M.I, Gley- Rjio M J (1990), “Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural

s needle Study of 414 patiens”, Arch Intern Medical,

150, 1190-1

8 Boutin C, Gouvernet J, et al (1993),

“Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients”, Cancer, (72), 389-403

Summary

Clinical and paraclinical characteristics of

patients with pleural effusion in respiratory

departement of Bach Mai Hospital in 2001

This was a retrospective study included 284 patients with pleural effusion, who were treated in Respiratory departement of Bach Mai Hospital in 2001 We found that:

1 The causes:

Tuberculosis: 32.7%, Lung cancer: 23.9%, parapneumonic effusion: 8.1%, failure heart disease: 7.0%, cirrhosis disease: 3.5%, other: 6.7%

2 Clinical and paraclinical characteristics:

Clinical characteristic:

Chest pain: 76.7%, dypsnea: 78.2%, cough: 46.8%, expectoration: 27.8%, fever: 50.4%, weight loss: 29.9%, pleural effusion syndrom: 87%

Para-clinical characteristics:

Chest Xray: free effusion in 78.6% Pleural ultrasound: free pleural effusion: 63.7%; lobulated pleural effusion: 13.1%; pleural effusion with walls: 20.2% Rivalta test of pleural fluid: (+) 83.8%, (-) 16.2% Cytology of pleural fluid: maglinant cells found in 23.8% PCR MTB test of pleural fluid (+) in 34.4% of cases of tuberculous pleuritis Histology of pleural needle biopsy: Malignant in 23.4%, of which 10.6% mesothelioma; pleural tuberculosis in 34.1%, others etilogies in 42.5% of cases