Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - chỉ định và phương pháp phẫu thuật pptx

Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học – chỉ định và phương pháp phẫu thuật Nguyễn Thanh Long Bệnh viện Việt Đức Đối tượng nghiên cứu: 90 bệnh nhân Viêm tụy cấp VTC hoại trừ không d

Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học – chỉ định

và phương pháp phẫu thuật

Nguyễn Thanh Long

Bệnh viện Việt Đức

Đối tượng nghiên cứu: 90 bệnh nhân Viêm tụy cấp (VTC) hoại trừ không do nguyên

nhân cơ học được điều trị phẫu thuật tại Bệnh nhân Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả đánh giá kết quả điều trị một nhóm

bệnh nhân bị VTC hoại trừ

Kết quả nghiên cứu: 90 bệnh nhân nghiên cứu có 18,9% nghiện rượu, 27,8% béo

phì được chỉ định mổ viêm phúc mạc (33,3%), sốc (29,9%) biến chứng khác (32,2%) với các phương pháp cắt lọc và dẫn lưu (86 trường hợp) cắt tụy (2 trường hợp), dẫn lưu áp

xe (2 trường hợp), mổ thông hỗng tràng (67 trường hợp), dẫn lưu đường mật (53 trường hợp) Tỷ lệ biến chứng 35,6%, tử vong 18,9%

Kết luận: Chỉ nên mổ khi có biến chứng hoặc hồi sức không kết quả, khi mổ nên cắt

lọc và dẫn lưu rộng rãi không nên cắt bỏ trong mở thông hỗng tràng nuôi ăn là cần thiết

và chỉ dẫn lưu đường mật khi có ứ trệ

Từ khóa: Biliary tract, Pancraas, Postoperative couplication

Từ viết tắt: VTC: Viêm tụy cấp; CT: Chụp cắt lớp, OMC: Ông mật chủ; HCMN: Hậu cung mạc nối

I đặt vấn đề

Viêm tụy là một bệnh lý cấp tinh ổ

bụng gây ra do hiện tượng các men tụy

được hoạt hóa ở ngay trong tuyến tụy và

làm tiêu hủy mô

Viêm tụy cấp được chia thành 2 thể tùy

theo nguyên nhân là VTC do nguyên

nhân cơ học và không do nguyên nhân

cơ học Nếu như những trường hợp VTC

do nguyên nhân cơ học (sỏi hoặc giun)

đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc can thiệp nội

soi để giải quyết nguyên nhân thì VTC

không do nguyên nhân cơ học lại điều trị

nội là chủ yếu Phẫu thuật được đặt ra

khi có các biến chứng [1]

ở nước ta hiện nay số trường hợp VTC

không do nguyên nhân cơ học xuất hiện

ngày càng nhiều nhưng những nghiên

cứu về bệnh lý này còn chưa đầy đủ và

trên thực tế lâm sàng chưa có sự thống

nhất trong việc xác định chỉ mổ cũng như

kỹ thuật mổ Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:

1 Xác định các chỉ định phẫu thuật của VTC

2 Đánh giá hiệu quẩ của các kỹ thuật

mổ

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 90 bệnh nhân

bị VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1999 đến 10/2003 có hồ sơ

đầy đủ và tình trạng hoại tử của tụy đã

được khẳng định trong mổ và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

2 Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả đánh giá kết

quả điều trị 1 nhóm bệnh nhân bị VTC

hoại tử Mỗi bệnh nhân được ghi nhận

các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ

định mổ, tổn thương và cách thức phẫu

thuật

So sánh và phân tích các số liệu

nghiên cứu, hiệu quả của các phương

pháp phẫu thuật để xác định các chỉ định

mổ và cách thức mổ thích hợp

III kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến

hành trên 90 bệnh nhân bao gồm 51 nam

(56,7%) và 39 nữ (43,3%), tuổi trung bình

là 47,72 trong đó lứa tuổi thường gặp nhất

là 51-60 (32,3%)

1 Các dấu hiệu lâm sàng và cận

lâm sàng

Các hoàn cảnh dẫn đến VTC là nghiện

rượu (17/90 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

18,9%), sau phẫu thuật (3,3%), sau bữa

ăn thịnh soạn (4,4%), thể trạng béo

(27,8%)

Về tình trạng huyết động: có 61 bệnh

nhân (67,7%) có mạch trên 90 l/p, 28

bệnh nhân (31,1%) có huyết áp dưới 90

mmHg, 65 bệnh nhân (72,8%) có sốt

trong đó có 18 bệnh nhân (20%) có sốt

trên 390C, 15 bệnh nhân (16,7%) có dấu

hiệu suy hô hấp

Thăm khám bụng cho thấy có 48 bệnh

nhân (53,3%) có phản ứng thành bụng,

39 bệnh nhân (43,3%) có cảm ứng phúc

mạc, 25 bệnh nhân (27,8%) có khối căng

đau trên rốn và 7 bệnh nhân (7,8%) có

những màng tím dưới da bụng

Kết quả xét nghiệm cho thấy chỉ có 65

(72,2%) trường hợp có Amylase máu tăng

trong đó có tới 89,2 số bệnh nhân có

Amylase niệu tăng 33 trường hợp

(37,1%) có tăng ure máu và 67 bệnh nhân(74,4%) có tăng glucose máu Canxi máu giảm ở 21 bệnh nhân (24,1%)

Xét nghiệm huyết học cho thấy có 73 bệnh nhân (81,1%) có tăng bạch cầu trong đó 37,8 có bạch cầu tăng trên 15.000/mm3

Có 88 bệnh nhân được làm siêu âm trong đó chỉ có 61 bệnh nhân thăm dò

được tụy, siêu âm chỉ xác định được tụy hoại tử được ở 44 bệnh nhân (50%), các hình ảnh thu được là tụy to + dịch ổ bụng (17%), tụy to + dịch ổ bụng + tụy hoại tử (47,7%), áp xe tụy (2,3%)

43 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng, CT không xác định được tụy hoại

tử ở 1 bệnh nhân, 42 bệnh nhân còn lại

CT xác định chính xác tổn thương của tụy

2 Chỉ định mổ

Chỉ định phẫu thuật ở 90 bệnh nhân như sau: Viêm phúc mạc: 30 (33,3%), sốc hồi sức không kết quả: 14 (29,9%), tụy hoại tử nhiễm trùng: 22 (24,4%), các biến chứng của VTC hoại tử (Xuân huyết tiêu hóa, áp xe tụy…); 7 (7,8%) và VTC hoại tử đơn thuần: 17 (18,9%) Thời gian

từ khi có triệu chứng VTC đến khi chỉ định

mổ như sau: dưới 48 giờ: 13 bệnh nhân (14,4%), từ 2-14 ngày: 67 bệnh nhân (74,4%) và trên 14 ngày: 10 bệnh nhân (11,2%)

3 Phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng:

- Lấy tổ chức tụy hoại tử + dẫn lưu:

82 bệnh nhân

- Dẫn lưu hậu cung mạc nối và ổ bụng:

4 bệnh nhân

- Cắt đuôi và thân đuôi tụy: 2 bệnh

nhân

- Dãn lưu áp xe tụy: 2 bệnh nhân

Các phẫu thuật kết hợp

- Mở thông hỗng tràng: 67 bệnh nhân

- Mở thông túi mật: 50 bệnh nhân

- Cắt túi mật + dẫn lưu OMC: 3 bệnh

nhân

- Cắt hang vị: 1 bệnh nhân

- Khâu lỗ thủng tá tràng + vị tràng +

khâu kín môn vị: 2 bệnh nhân

Có 33 bệnh nhân được nuôi cấy dịch ổ

bụng trong đó có vi khuẩn mọc ở 12 bệnh

nhân (36,4%), các vi khuẩn thường gặp là

E.coli (66,7%), Acruginosa (33,4%),

Acinobater (8,3%), Proteus và

Enterococus (8,3%)

4 Kết quả điều trị

Kết quả điều trị thu được như sau: 58

bệnh nhân (64,4%) khỏi và ra viện không

có biến chứng, 32 bệnh nhân (35,6%) có

biến chứng trong đó có 17 bệnh nhân tử

vong (18,9%)

Các biến chứng gặp ở 90 bệnh nhân là:

- Rò tiêu hóa: 5 bệnh nhân (2 tử vong)

- Chảy máu tiêu hóa: 3 bệnh nhân (1

tử vong)

- Rò tụy: 4 bệnh nhân

- áp xe tồn dư: 4 bệnh nhân (1 tử vong)

Nguyên nhân tử vong ở 17 bệnh nhân:

- Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: 4 bệnh nhân (23,5%)

- Suy đa tạng: 10 bệnh nhân (58,8%)

- Chảy máu tiêu hóa: 1 bệnh nhân (5,88%)

- Suy hô hấp: 1 bệnh nhân (5,88%)

- Rò tụy: 1 bệnh nhân (5,88%)

Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và tỉ lệ tử vong như sau:

- Lấy tổ chức hoại tử + dẫn lưu: 14 tử vong (17%)

- Dẫn lưu HCMN + ổ bụng: 0 tử vong

- Cắt tụy: 2 tử vong (100%)

- Dẫn lưu áp xe tụy: 1 tử vong (50%)

Bảng 1: Liên quan giữa thời điểm mổ và kết quả

Kết quả

Thời điểm

2 – 14 ngày 44 13 10 14,9

Bảng 2: Liên quan giữa tỷ lệ biến chứng và chỉ định phẫu thuật

Biến chứng Chẩn đoán

Có Không Số bệnh nhân

Tỷ lệ biến chứng

%

Viêm phúc mạc 10 20 30 33,3

Tuỵ hoại tử nhiễm trùng 7 15 22 31,8

Sốc + suy đa tạng 9 5 14 64

Biến chứng khác 2 5 7 28,5

Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông

hỗng tràng là 25,3%, trong đó tỷ lệ này ở

nhóm không mở thông là 65,7% (P<0,01)

Tỷ lệ biến chứng ở nhóm có mở thông

túi mật là 32,%, trong khi tỷ lệ này ở

nhóm không mở thông là 40%

IV Bàn luận

Nhờ những hiểu biết về nguyên nhân,

cơ chế bệnh sinh và những kết quả

nghiên cứu lâm sàng, thái độ xử trí VTC

đã có nhiều thay đổi Trước năm 1990 đa

số VTC hoại tử được chỉ định mổ với tỷ lệ

tử vong và biến chứng cao, năm 1991,

Bradlay và Allen [6] đã công bố kết quả

điều trị nội thành công VTC hoại tử, đa số

các tác giả đều thống nhất là nên điều trị

nội cho những trường hợp VTC hoại tử,

phẫu thuật chỉ đặt ra khi có các biến

chứng

VTC hoại tử chiếm 20% số VTC, đây

là 1 thể nặng thường biểu hiện với các

triệu chứng lâm sàng rầm rộ Theo

Hollander [9] bệnh nhân VTC thường có

đau dữ dội, có sốc, số, phản ứng thành

bụng và liệt ruột nặng Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 8 bệnh nhân (31,1%) ở

tình trạng sốc, 15 bệnh nhân (16,7%) có

suy hô hấp, 65 bệnh nhân (72%) có sốt,

39 bệnh nhân có cảm ứng phúc mạc Kết

quả này cũng tương tự nghiên cứu của

các tác giả khác Về xét nghiệm thấy đa

số trường hợp có bạch cầu tăng Amylase

máu và niệu cao nhưng chúng tôi nhận

thấy không có sự tương xứng giữa mức

tăng Amylase với mức độ tổn thương của

tụy, điều này cũng phù hợp với nhận xét

của các tác giả khác Và do vậy không có

giá trị tiên lượng bệnh Các xét nghiệm

khác như ure máu tăng, đường huyết tăng

và canxi máu giảm gặp ở những bệnh

nhân nặng, có mức độ hoại tử tụy nặng

nên có giá trị tiên lượng bệnh như bảng tiên lương của Ranson [10] đã nêu Để xác định chính xác tổn thương của tụy cần làm các thăm dò hình ảnh như siêu

âm và CT Trong đó CT có giá trị chẩn

đoán cao (95,3% so với 50%) do siêu âm

bị hạn chế khi ruột chướng hơi nhiều Tuy nhiên, kết quả đọc film CT không cho kết luận về mức độ tổn thương của tụy theo phân độ Freeny mà theo Berger [5], tỷ lệ

tử vong của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ hoạt tử tụy này

1 Chỉ định mổ trong VTC hoại tử

Về chỉ định ổ, sau nghiên cứu của Bradlay và Allen [6] cũng như các tác giả khác cho đến nay đa số tác giả đã thống nhất là nên điều trị nội VTC hoại tử, chỉ

định mổ chỉ đặt ra khi có các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu thủng ống tiêu hóa… Tuy nhiên còn có một số tình huống còn thảo luận như VTC hoại tử có sốc hoặc suy đa tạng mà hồi sức không kết quả, khi có các rối loạn toàn thân khác như suy hô hấp,… nên phẫu thuật

W Harting [8] cho rằng khi bệnh nhân

có biểu hiệu nhiễm trùng phối hợp với suy

đa tạng nên mổ sớm vì nếu không mổ tỷ

lệ tử vong có thể lên tới 100%

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì trừ những trường hợp có chỉ định mổ rõ ràng như ổ hoại tử nhiễm trùng, thủng hoặc chảy máu tiêu hóa… có 30 bệnh nhân có tình trạng sốc hồi sức không kết quả và

17 bệnh nhân chỉ có hoại tử tụy đơn thuần, chỉ định mổ theo chúng tôi là quá rộng Việc chỉ định mổ ở những bệnh nhân VTC hoại tử có sốc mà hồi sức không kết quả là cần thiết vì động tác mổ chính là hồi sức quan trọng: việc phá bỏ các ổ dịch, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng giúp giải thoát các men tụy, các chất trung

gian hóa học được giải phóng trong quá

trình viêm và nhất là làm giảm đau cho

bệnh nhân Tuy nhiên chỉ định mổ khi tụy

chi hoại tử đơn thuần là không cần thiết,

tỷ lệ biến chứng ở nhóm này cao (23,5%)

là minh chứng cho điều đó

2 Kỹ thuật mổ trong VTC hoại tử

Trong phẫu thuật động tác cơ bản là

mổ bao bao tụy, lấy bỏ tổ chức hoại tử và

dẫn lưu rộng rãi các ổ dịch Việc lấy bỏ tổ

chức hoại tử một cách triệt để là rất khó

khăn vì ranh giới giữa tổ chức hoại tử

không rõ ràng, nhất là khi mổ sớm Bởi

vậy, theo Hollander [9] nên mổ muộn từ

ngày thứ 3 – thứ 7 để có thể phân định rõ

tổ chức chết và sống Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 6 trường hợp phải mổ lại

vì còn tổ chức hoại tử đều xảy ra ở những

bệnh nhận được chỉ định mổ sớm

Trong phẫu thuật nên tránh cắt bỏ

trong rộng rãi vì nguy cơ tử vong và biến

chứng cao, trong nghiên cứu có 2 trường

hợp cắt thân đuôi tụy đều tử vong chúng

tôi xin nêu lại lời khuyên của giáo sư Tôn

Thất Tùng [4] chỉ nên làm gì tối thiểu và

cần thiết, không nên cắt bỏ tụy

Cần đảm bảo dẫn lưu ổ tụy bằng cách

đặt các dẫn lưu lớn, có thể tưới rửa liên

tục sau mổ vì dịch tụy thường lẫn với tổ

chức hoại tử làm tắc ống dẫn lưu

Trước kia người ta thường cho rằng

việc dẫn lưu đường mật là cần thiết để

tránh trào ngược dịch mật gây kích thích

viêm tụy Tuy nhiên các nghiên cứu thực

nghiệm cũng như thực tế lâm sàng cho

thấy khả năng này rất ít xảy ra Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến

chứng ở hai nhóm có mổ thông túi mật và

không mổ thông không có sự khác biệt

Theo chúng tôi chỉ nên dẫn lưu ống mật

khi có hiện tượng ứ trệ đường mật do tụy

viêm chèn ép Trái lại việc mổ thông hỗng tràng để nuôi dưỡng bệnh nhân là cần thiết đồng thời có tác dụng duy trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột tránh nhiễm khuẩn [2] Trong nhóm bệnh nhân được

mổ thông hỗng tràng có tỷ lệ tai biến thấp hơn nhóm không mổ thông một cách rõ rệt (P <0,01)

Sau phẫu thuật việc sử dụng kháng sinh liều cao và phổ rộng là rất cần thiết

để tránh bội nhiễm và chống nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu có 36,4% trường hợp cấy dịch ổ bụng có mọc vi khuẩn, các vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn

đường ruột Theo Buchler [7] các vi khuẩn này xâm nhập trực tiếp vào tụy qua thành ruột

Trong điều trị việc ức chế tiết dịch tụy là rất cần thiết Tuy nhiên trong nghiên cứu này việc sử dụng thuốc còn không đầy đủ

và không theo phác đồ cụ thể nên chúng tôi không thể kết luận về vấn đề này

V Kết luận

1 Viêm tụy cấp hoại tử là thể nặng của VTC với diễn biến lâm sàng phức tạp

và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, điều trị nội khoa là chủ yếu, phẫu thuật chỉ nên được chỉ định khi:

- VTC hoại tử có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu…

- VTC hoại tử có sốc hoặc suy các tạng mà hồi sức không kết quả

2 Trong phẫu thuật việc lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lưu tốt là động tác cơ bản, nên tránh việc cắt bỏ tụy Mổ thông hỗng tràng là động tác cần thiết để nuôi dưỡng bệnh nhân và tránh nhiễm trùng, dẫn lưu

đường mật chỉ được thực hiện khi đường mật bị ứ trệ

Tµi liÖu tham kh¶o

1 T«n ThÊt B¸ch vµ céng sù (2002),

NhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ VTC ho¹i tö t¹i

khoa phÉu thuËt cÊp cøu bông bÖnh viÖn

ViÖt §øc – Ngo¹i khoa – tËp 11 sè 2

trang 18-23

2 Chu M¹nh Khoa (2000), Nu«i

d−ìng bÖnh nh©n nÆng sau sang chÊn vµ

tÇm quan träng cña nã Héi th¶o vÒ ®iÒu

trÞ dinh d−ìng trong bÖnh viÖn Hµ Néi

3 Toµn V¨n Phèi, NhËn xÐt 28 tr−êng

hîp VTC n¨ng ®−îc phÉu thuËt t¹i bÖnh

viÖn Chî RÉy tõ 1982-1987 - Ngo¹i khoa

– TËp 21

4 T«n ThÊt Tïng (1961), ChÈn ®o¸n

viªm tôy cÊp ë ViÖt Nam CÊp cøu ngo¹i

khoa – TËp 1 – Nhµ xuÊt b¶n y häc

5 Berger HG Natural course of acute

pan creatitis World J.Surg 21 130-135,

1997

6 Bradlay EL A prospective

longitudinal of observation versur surgical intervention in the management of necrotizing pacreatitis Ann of surg 1991

161 : 19-25

7 Buchler M.W, Christopher “Acute

necrosis pancrÐatites: treatment Strategy according to the status of the infection” Ann of surg 2000 619-626

8 Harting W “Managament of

infection in acute pancrÐatitis” Journal of HPS 2002: 423-428

9 L Hollander Nðcrose pacreatique

EMC 40885 – 1 – 7

10 Ranson, hiÖn t−îng “Acrute

pancrÐatites” Maigost’s Abdominal operation, 1997 vol II, 1899-1915

Summary

Experience on acute necrotizing pancreatitis treated at

viet duc Hospital

Retrospective study from January 1999 to October 2003 on 90 patients of acute necrotizing pancreatitis (ANP) treated at Viet Duc Hospital in which demonstrated: male patients represented 56,7%; average age: 47,7%, including Alcoholism 18,9% The time between onset syndrome and operation was shown: before 48 hours: 14,4%; from 2 to 14 days: 74,4%; more 14 days: 11,2% Surgical procedures were performed: debridement of the necrotic tissue and ample drainage (86 cases), pancreatectomy of head part and main part was done on 2 cases, abscess drainage for 2 cases; jejunostomy: 67 cases; biliary: 53 cases; management of other lesion for 3 cases; postoperative complication was presenting 35,6%; the mortality was 18,9%

This study has experienced that necrotizing pancreatitis is not responded to medical treatment The best time to take operation is on the third day from onset the syndrome The surgical procedure as debridement of necrotic tissue and drainage is the management most often implemented, the ample pacreatectomy is not employed to be caused the high mortality as 100% Regarding patient nutrition, the jejunostomy is more effective which can control infection as well The biliary drainage is indicated if bile duct is obstructed