TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN PHỤC VỤ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG LĨNH VỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN PHỤC VỤ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG LĨNH VỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TS.. Một số vấn đề trong thanh toán chi

TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

PHỤC VỤ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

TRONG LĨNH VỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

TS Đặng Hồng Nam Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế

NỘI DUNG

1 Tình hình triển khai ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

2 Một số vấn đề trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng (QĐ 5937)

1 Tình hình triển khai ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

 Từ năm 2015 đến nay, hằng năm, Bộ trưởng BYT đã ban hành các văn bản như Thông tư; Kế hoạch triển khai; Quyết định; văn bản hướng dẫn, Cho đến nay, quan trọng

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (2)

1.1 Công tác chỉ đạo, điều hành của BYT (tiếp)

 Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 - DMDC (Phiên bản 6).

danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT (PL1: DM mã tiền giường điều

trị nội trú ban ngày theo hạng bệnh viện tại các cơ sở PHCN);

hiện…

1 MỘT SỐ KẾT QUẢ CHÍNH (tiếp)

1.1 Công tác chỉ đạo, điều hành của BYT (tiếp)

Tỷ lệ liên thông năm 2021

Tỷ lệ liên thông Quý I năm 2022

thông 93,2%

thông < 95%

Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày năm 2021

Tỷ lệ BV PHCN gửi hồ sơ đúng ngày năm 2021

Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày Quý I, 2022

Tỷ lệ BV PHCN gửi hồ sơ đúng ngày Quý I/2022

2 Một số tồn tại, bất cập

2 Một số tồn tại, bất cập

 Nguyên nhân của tồn tại, vướng mắc, bất cập:

a) Người đứng đầu cơ sở KCB chưa thực sự quan tâm:

 Chưa xây dựng, ban hành Quy trình trích chuyển dữ liệu điện tử gắn với quy trình quản lý bệnh viện và gắn với Quy trình KBCB theo QĐ số 1313/QĐ-BYT;

 Chưa ban hành quy chế, quy định rõ trách nhiệm cụ thể đối với các cá nhân, tổ chức có liên quan

 Do đó không thể hoặc lúng túng trong xác định nguyên nhân khi

2 Một số tồn tại, bất cập

bộ phận liên quan trong đơn vị (TCKT, KHTC, QLCL) còn hạn chế;

nhận của cơ quan BHXH nên không biết hết tính năng, không biết những thông tin về lỗi danh mục được cơ quan BHXH gửi trả ;

không có văn bản” của nhân viên cơ quan BHXH gửi dữ liệu ngay trong ngày để giám định,…

2 Một số tồn tại, bất cập

thấy, việc hồ sơ bị cảnh báo, từ chối vẫn còn nhiều , những trường hợp này khi kiểm tra đã chỉ ra rằng:

 Chưa tổ chức tốt việc xây dựng, hoàn thiện, cập nhật, ánh xạ, triển khai DMDC tại phần mềm HIS của bệnh viện, gây khó khăn

2 Một số tồn tại, bất cập

các cán bộ liên quan đến trích chuyển dữ liệu điện tử

Việt Nam đã cung cấp khá đầy đủ các chức năng trên hệ thống Cổng tiếp nhận để cơ sở KBCB chủ động nhận thông tin và xử lý sai sót,

 Ví dụ: chức năng trả kết quả giám định biểu 19, 20, 21 hay kết quả giám định XML ; hoặc cán bộ, nhân viên cơ sở KBCB

chưa chủ động phối hợp với giám định viên để tìm nguyên nhân

và hiệu chỉnh kịp thời

2 Một số tồn tại, bất cập

 b) Từ phía cơ quan BHXH:

 Giám định viên tự hướng dẫn, yêu cầu cơ sở KBCB gửi dữ liệu để giám định cùng thời điểm với gửi dữ liệu để quản lý thông tuyến hoặc gửi “ngay trong ngày”, hoặc “ cho phép cơ sở KBCB gửi dữ liệu đã kết thúc khám bệnh hoặc điều trị của cuối ngày hôm trước được gửi vào

sáng ngày hôm sau ”

 Giám định viên không “chạy” giám định hồ sơ điện tử do cơ sở KBCB gửi lên, không chiết xuất lỗi giám định theo quy định tại khoản 3 Điều 7

TT số 48, do đó cơ sở không biết lỗi cụ thể để chủ động sửa và gửi lại

hồ sơ kịp thời

2 Một số tồn tại, bất cập

 c) Từ phía cơ quan quản lý:

 Việc ban hành chậm hoặc thiếu các quy định, quy trình kỹ thuật,

thiếu hoặc chưa đầy đủ, chưa chính xác các mã dịch vụ kỹ thuật tương đương là một trong những nguyên nhân căn bản đã và đang gây khó khăn, vướng mắc, bất cập, lúng túng đối với các cơ sở KBCB

 VB hướng dẫn chi phí thuê, mua trang thiết bị, hạ tầng CNTT không

có, thiếu tính thực tế (mua sắm tập trung),

 Trong khi việc giao tự chủ, giá dịch vụ KBCB lại chưa cho phép tính cấu phần quản lý,

hơn

3 Một số vấn đề trong thanh toán chi phí khám bệnh,

chữa bệnh phục hồi chức năng (ban ngày)

3.1 Nguyên tắc chung của thanh toán từ quỹ BHYT

 Để được quỹ bảo hiểm y tế chi trả với mỗi dịch vụ kỹ thuật trong quá trình KBCB đối với người tham gia BHYT, trong đó có người bệnh điều trị PHCN, cơ sở y tế luôn luôn lưu ý tuân thủ và phải bảo đảm tính pháp lý

về một số nội dung:

(1) P hải có chức năng KBCB, tức là phải có Giấy phép hoạt động KBCB, do cơ quan Nhà

3.1 Nguyên tắc chung của thanh toán từ quỹ BHYT

3.2 Quyết định số 5937 /QĐ-BYT

- Ban hành ngày 30/12/2021, gồm 11 phụ lục thành phần

- Bổ sung, sửa đổi DMDC tại các QĐ 7603 và 4210

Phụ lục I

 Phụ lục 1: Danh mục mã ngày giường bệnh ban ngày phục hồi chức năng; bao gồm 11 mã tiền giường.

 K31: Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng

 Điểm d, đ, Khoản 12, Điều 6, thông tư BYT: “Xác định số ngày giường, áp dụng mức giá

15/2018/TT-và thanh toán tiền ngày giường giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế ”:

 d) Người bệnh điều trị một trong các bệnh: tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não:

áp dụng giá ngày giường nội khoa loại 2;

 đ) Người bệnh điều trị tại các khoa còn lại: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại 3.

Trân trọng cảm ơn!