Các hệ thống quản lý bệnh tật: Sức khỏe dân số ở mức độ cá nhân

Đội ngũ nhân viên y tế được huấn luyện tốt ở mỗi lần thăm khám, họ có tất cả thông tin về bệnh nhân, hổ trợ việc ra quyết định, con người, dụng cụ, thời gian, để ra quyết định lâm sàng d

Trang 1

Các hệ thống quản lý bệnh tật:

Sức khỏe dân số ở mức độ cá nhân

- Module 11

Charles Telfer Williams, MD

Assistant Professor - Department of Family Medicine at Boston

University

Director of Clinical Services – Division of Family Medicine at

Boston Medical Center

27 April 2009

Trang 2

3 Áp dụng Khoa Học Cải Thiện Chất

Lượng đối với một bệnh mạn tính

4 Xem xét một ví dụ về các dự án Quản lý

bệnh mạn tính

Trang 3

Chứng cứ

nghiên cứu tốt

nhất

Các giá trị của bệnh nhân

Ý kiến chuyên gia

Y học dựa vào chứng

cứ

Trang 5

Tập trung vào cái gì?

• Điều kiện cơ bản

• Nguy cơ cao

• Giá thành cao

• Tầm soát và dự phòng hiệu quả

Trang 6

Bắt đầu từ đâu?

• Những thông tin nào bạn luôn có ?

• Làm thế nào bạn lấy được những thông tin này?

• Làm thế nào bạn phát hiện ra chúng?

• Sự giúp đỡ của lãnh đạo

• Việc gì là quan trọng cho bệnh nhân và cộng đồng?

Trang 7

Làm thế nào để xác định nhóm bệnh nhân

• Các đo lường để đánh giá tình trạng sức khỏe kém: ví dụ HbA1c hoặc HA cao

• Các loại thuốc nào đó

• Dựa vào chẩn đoán

• Sử dụng thông tin: các lần nhập viện gần đây

• Patient self-report of skill

– Ví dụ 2 câu hỏi ngắn

• How confident and

• How good as the information

Trang 9

•http://www.improvingchroniccare.org/

Trang 10

Themes trong mô hình bệnh mạn tính

• Dựa trên bằng chứng

• Dựa vào cộng đồng

• Lấy bệnh nhân làm trung tâm

The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change

Ed Wagner and Berdi Safford

AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002

Trang 11

• Lấy bệnh nhân làm trung tâm

• Cải thiện sức khỏe

• Tạo mối quan hệ với đồng nghiệp

Trang 12

Trang 13

Bệnh nhân được cung cấp thông tin

•Bệnh nhân hiểu được quá trình bệnh lý và nhận ra vai trò của họ trong việc tự điều trị

•Family and caregivers are engaged trong quá trình tự điều trị của bệnh nhân

•Người cung cấp thông tin được xem như một người thầy

Trang 14

Trang 15

Đội ngũ nhân viên y tế được huấn

luyện tốt

ở mỗi lần thăm khám, họ có tất cả thông tin

về bệnh nhân, hổ trợ việc ra quyết định, con người, dụng cụ, thời gian, để ra quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng và hổ trợ

việc tự theo dõi

Trang 17

Tổ chức chăm sóc sức khỏe

Hỗ trợ về quyết định

Hệ thống thông tin lâm sàng

BN chủ động, được thông tin.

Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực

hành

Cải thiện kết cục Tương tác hiệu quả

Trang 18

Tương tác hiệu quả

• Lượng giá

• Xây dựng xử trí lâm sàng bằng phác đồ

• Hợp tác xây dựng mục tiêu và giải quyết vấn đề

• Chia sẻ kế hoạch chăm sóc

• Chủ động duy trì sự theo dõi

Trang 19

hành

Trang 20

Cộng đồng

• Liên kết với các nguồn lực có sẵn

• Biết những vấn đề môi trường và sức khỏe của địa phương

• Mời công đồng tham gia

• Bước ra và nhìn vào

http://www.ihi.org/IHI/Topics/ChronicConditions/AllConditions/Changes/Community.htm

Trang 21

hành

Trang 22

SỰ TỰ QuẢN LÝ

• Cung cấp cho người bệnh thông tin cơ

bản về căn bệnh của họ

• Phát triển các kỹ năng tự quản lý

• Sự hỗ trợ liên tục cho người cung cấp

Mô hình chăm sóc bệnh mạn tính: sự chăm sóc cho từng bệnh nhân đã thay đổi

Trang 23

Trang 24

CÁC THIẾT KẾ HT PHÂN PHỐI

• Chăm sóc qua email, điện thoại, thư từ

Trang 25

Trang 26

SỰ HỖ TRỢ QUYẾT ĐỊNH

• Đưa nó vào qui trình

• Liên kết chuyên gia

• Huấn luyện kỹ năng liên tục

• Cung cấp các hướng dẫn cho BN và

hướng dẫn cách sử dụng các hớờng dẫn đó

Trang 27

Trang 28

CÁC HT THÔNG TIN LÂM SÀNG

• Phản hồi cho nhà cung cấp

Trang 29

Trang 30

Trang 31

Nền tảng để cải thiện chăm sóc người bệnh

mạn tính

Để đạt được việc cải thiện cho bn mắc bệnh mạn tính cần phải tổ chức thay đổi để cải thiện đồng bộ 6 lĩnh vực sau:

• Tự chăm sóc: Hiệu quả của việc chăm sóc tùy thuộc vào cách bs tư vấn cho bn Bn

có vai trò trung tâm trong việc xác định việc chăm sóc cho chính họ, việc này có thể nâng cao cảm nhận trách nhiệm của người bệnh về chính sức khỏe của họ.

• Hỗ trợ ra quyết định: Quyết định điều trị cần dựa trên các guideline rõ ràng, đã

được chứng minh hiệu quả bằng ít nhất 1 nghiên cứu

• Hệ thống thông tin lâm sàng: Đăng ký — một hệ thống thông tin có thể ghi nhận một bn hay một quần thể bn – là cần thiết khi quản lý bệnh mạn tính hay phòng bệnh

• Thiết kế hệ thống phân bố: Chăm sóc bn không những cần xác định loại hình cần

chăm sóc mà còn phải phân chia rõ ràng vai trò và nhiệm vụ cụ thể để bn chó thể tiếp nhận được việc chăm sóc; đảm bảo rằng tất cả các bs có chăm sóc bn phải có những thông tin khách quan, cập nhật về tình trạng bn; và theo các thủ tục chuẩn

• Tổ chức chăm sóc sức khỏe: Nổ lực cải thiện việc chăm sóc phải lồng ghép vào hệ

thống tổ chức và dàn xếp với hệ thống cải thiện chất lượng

• Community: Các chương trình và tổ chức cộng đồng có thể hỗ trợ hay mở rộng hệ thống y tế trong chăm sóc bệnh mạn tính và các chiến lược phòng ngừa bệnh

thường bị bỏ sót

http://www.ihi.org/IHI/Topics/ChronicConditions/AllConditions/HowToImprove/

Trang 32

Thực hiện và theo dõi

• Sử dụng khoa học cải thiện chất lượng

Trang 33

Mô hình cải thiện

Mục đích:

Đo lường:

Kế hoạch thay đổi:

The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd Edition) Langley GL, Nolan KM, Nolan TW,

Norman CL, Provost LP San Francisco, California, USA: Jossey-Bass Publishers; 1996

Trang 34

Tăng huyết áp:

một dự án ví dụ

5 March 2002

Khoa Y Học Gia Đình

Trang 35

• Tất cả NV y tế đều thực hiện đúng JNC VI vào cuối năm

Trang 36

CÁC BIỆN PHÁP

Làm thế nào biết chúng ta đang cải thiện?

• HA (TT/TTr) – Trung bình của 3 lần khám gần nhất

• Sự tuân thủ protocol – sẽ được thiết kế

• Chỉ số JNC VI lúc vào nghiên cứu Mục tiêu là đạt được 4/4 biện pháp

– 1 - Cholesterol toàn phần

– 2 - Đánh giá về hút thuốc

– 3 - Creatinine

– 4 – ĐTĐ (đái tháo đường)

• Thời gian theo dõi - Tất cả các bệnh nhân có được yêu cầu

quay lại không? Khi quay lại, có thực sự theo protocol?

Trang 37

KẾ HOẠCH

Làm thế nào chúng ta cải thiện?

• Các bước:

– Khảo sát lúc vào nghiên cứu – Chúng ta đang ở đâu?

– Đặt mục tiêu và biện pháp – Chúng ta muốn đến đâu?

• Các khung thời gian

– Tạo các nhóm nghiên cứu thử - 3-4 người cung cấp (FMC và South Boston)

Trang 38

Bước 1: Khảo sát trước khi

vào nghiên cứu

Hiện tại chúng ta đang ở đâu?

• Done 

– Chọn 1 tuần cụ thể

– Đối với mỗi người nghiên cứu, tìm 3 bệnh nhân có tăng HA dựa trên danh sách liệt kê các vấn đề của họ (đối với bn có bảng lớn, chọn 5 người; bảng nhỏ, phải xem lại tuần lễ trước đó).

– Các dữ liệu được trình bày trên Excel

Trang 39

Number of Patients in HTN Categories

3

6 4

Trang 40

Chu kỳ Plan-Do-Study-Act

• Plan

– Chúng ta tiên đoán tuân thử “guidelines” sẽ cải thiện tình trạng tăng huyết áp.

– Chúng ta muốn bắt đầu nghiên cứu thử trên 3-4 người cung cấp theo

Trang 41

Phân loại Tăng HA và

“Guidelines” theo dõi

LOẠI HATT HATTr Khuyến cáo theo dõi

Tối ưu <120 <80 Kiểm tra lại sau 2 năm

Bình thường <130 <85 Kiểm tra lại sau 2 năm

B.T cao 130-139 85-89 Kiểm tra lại sau 1 năm - thảo luận thay đổi lối sống

Tăng huyết áp

G đoạn 1 140-159 90-99 Xác định lại trong 2 tháng- thay đổi lối sống

G đoạn 2 160-179 100-109 |Đánh giá sau 1 tháng

G đoạn 3 >_ 180 >_ 110 Đánh giá trong vòng 0-7 ngày

Trang 42

Guideline về điều trị

TOD/CCD - Target Organ Damage/ Clinical Cardiovascular Disease

Tổn thương cơ quan đích/Bệnh tim mạch lâm sàng

Trang 43

Break 5 min.

Trang 44

Boston University Medical Center

Department of Family Medicine

Câu chuyện về sự đổi mới trong chăm

sóc bệnh nhân tiểu đường

Clinical Computing Collaborative 1/15/03

Trang 45

Những thông số được lượng giá

• Kiểm tra HbA1c

• Kém kiểm soát đường huyết (A1c>9.5%)

• Sai lầm trong dùng thuốc (Metformin and Cr)

• Giảm yếu tố nguy cơ kết hợp: LDL<100

Trang 46

Dữ liệu tiểu đường type 2 – CQI

• Những thông số của nghiên cứu

– Những bệnh nhân đến khám tại phòng khám từ 1/1/01

– Chẩn đoán tiểu đường (250) theo bảng liệt kê

những vấn đề

Trang 47

Physician Disease Panel

Trang 48

chuyên khoa nội tiết qua EMR

Trang 49

Phản hồi bác sĩ

• Sự đo lường chuẩn thông tin tường thuật

• Điểm chuẩn quốc gia

• Phương pháp CQI chủ động – Kích thích nhóm hướng đến sự hoàn thiện

Trang 50

Biểu đồ kiểm soát

• Chuẩn hóa qui trình

• Biến đổi gây ra cụ thể so với biến đổi gây

ra chung

• Giới hạn kiểm soát

Trang 51

Anthony Carroll Farrar Goldman Habash Jack Manasseh Martin Odell Pecci Wiecha Williams

Tỉ lệ BN ĐTĐ type 2 điều trị bằng Metformin không bao

giờ kiểm soát Creatinine

Chất lượng kiểm tra dữ liệu

Trang 52

Anthony Carroll Farrar Goldman Habash Jack Manasseh Martin Odell Pecci Wiecha Williams

Tỉ lệ BN ĐTĐ type 2 điều trị bằng Metformin

không kiểm soát Creatinine năm cuối

Trang 53

Sự ảnh hưởng của nhà logic học: cải thiện bệnh nhân

Hình thành quy trình phát triển

sự đồng thuận và hợp tác vai trò của IT

sự thi hành & đào tạo

Hệ thống tuyên bố dữ liệu (Crystal)

Lợi ích của việc chuẩn hóa

Nghiên cứu

Tương lai?

Trang 59

Công cụ hỗ trợ ra quyết định

• Có toàn bộ các đo lường chuẩn

• Chúng ta sẽ tiến hành buổi tập huấn vào ngày 12/6/02

• Chúng ta sẽ đưa chúng ra cho CHCs và nhận chúng We will be rolling it out to

CHCs and getting their input

• Sử dụng các phần cho việc xử trí ca

Trang 60

Xây dựng mục tiêu hợp tác

Social Worker

Transportation Assistant R.D.

Podiatrist Psychiatrist

Homeless Shelter

Insurance Enrollment

Food Pantry

Legal Services

Chọn lọc phương pháp hợp tác

Phối hợp &

chuyển viện

Theo dõi ca thăm khám trong vòng 2-4 tuần

Phối hợp/cũng cố Nhiễm vụ

Đánh tình trạng thay đổi;

Rào cản; câu hỏi Kleinman ;

Theo dõi sức khỏe tâm thể;

Chẩn đoán phân biệt để giảm

sự tuân thủ

30 thăm khám với PCP and Diabetes Nurse / Chart Review

Tiêu đề	Các Hệ Thống Quản Lý Bệnh Tật: Sức Khỏe Dân Số Ở Mức Độ Cá Nhân
Tác giả	Charles Telfer Williams
Người hướng dẫn	MD Charles Telfer Williams
Trường học	Boston University
Chuyên ngành	Family Medicine
Thể loại	module
Năm xuất bản	2009
Thành phố	Boston

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	2,62 MB