Nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật giải ép dây thần kinh V TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm tìm những ưu điểm khi sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép thần kinh vi mạch điều trị đau dâ
Trang 1Nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật giải ép dây thần kinh V
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu nhằm tìm những ưu điểm khi sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ
giải ép thần kinh vi mạch điều trị đau dây V nguyên phát
Phương pháp: Chúng tôi đã tiến hành trên 33 bệnh nhân Các bệnh nhân được mổ
giải ép vi mạch với kính vi phẫu (KVP), trong quá trình mổ, nội soi được đưa vào nhằm tăng độ tin cậy của chẩn đoán và kết quả giải ép So sánh trong mổ của kính vi phẫu với nội soi: Khả năng thực hiện, khả năng quan sát các vị trí của dây V, số lượng nguyên nhân, kết quả giảm đau
Kết quả: Nội soi hỗ trợ áp dụng thuận lợi 33/33 bệnh nhân Không có tai biến trong
mổ Nội soi quan sát các vị trí nhiều hơn so với KVP: góc cầu tiểu não (31/19), gần thân não (31/18), gần hạch Gasser (31/21), mặt trước (30/18) Nguyên nhân nội soi tìm được là
38 so với KVP là 31 Kết quả giảm đau là 90% Không có biến chứng sau mổ
Kết luận: Nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có tính khả thi,
tìm được nhiều nguyên nhân và quan sát các vị trí tốt hơn KVP
Từ khóa: Phẫu thuật giải ép vi mạch, nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch, đau dây V.
Surgical outcomes of endoscope - assisted microvascular decompression (emd)
for the treatment of trigeminal neuralgia ABSTRACT
Objectives: This study aims to assess the usefulness of endoscope-assisted during
microvascular decompression (MVD) procedures for idiopathic trigeminal neuralgia (TN.)
Methods: 33 cases under went EMD procedures (Technique Microscope + Endoscope)
The informations have been noted: advantages, disadvantages, number cause of conflict, complications, pain relieve
Results: Of 33 patients who undergone endoscope-assisted microvascular decompression
for trigeminal neuralgia Endoscope explores 38 causes while Microscope explores 31 causes Endoscopic images are better than microscopeimages There are 90% patients with relief pain There are not any postoperative complications
Conclusion: EMD is a useful adjunct to MVD in the treatment of trigeminal neuralgia Keywords: Endoscopic microvascular decompression, andoscopic - assisted micro
decompression, trigeminal nẻualgia
bùi Huy Mạnh,
Đồng Văn Hệ,
Nguyễn Trọ
Khoa Phẫu thuật Thần kinh
bệnh viện HN Việt Đức
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây thần kinh V (Trigeminal neuralgia) là
một chứng bệnh với các đợt đau nhói rất khó chịu tại
vùng dây thần kinh này chi phối Những đợt phát bệnh
có thể xuất hiện đột ngột hoặc được kích hoạt bởi các
hoạt động thường ngày như ăn uống, nói hoặc chạm
vào da Mỗi đợt như thế kéo dài từ vài giây đến hàng
phút Người mắc bệnh đau dây V luôn sống trong sợ hãi
vì những cơn đau bất chợt không thể tiên liệu, dẫn đến
mất ngủ và suy nhược Hơn thế nữa, tình cảnh này còn
có thể dẫn đến tình trạng dễ bị kích động, lo âu và suy
sụp tinh thần [1,2]
Nguyên nhân của chứng bệnh này được cho là do
sự chèn ép dây thần kinh bởi các mạch máu liền kề Mặc
dù đã có khá nhiều loại thuốc để chữa căn bệnh này,
nhưng có một số khá đông bệnh nhân vẫn cần đến phẫu
thuật vì có kháng thuốc hoặc không chịu được thuốc
Các lựa chọn điều trị phẫu thuật bao gồm các giải
pháp như xạ phẫu (radiosurgery), sóng cao tần qua da
(percutaneous radiofrequency), ép bóng và giải ép vi
mạch (MVM: mivrovascular decompression) Ưu điểm
nổi bật của MVD so với các biện pháp khác là hiệu quả
làm mất đaucao hơn, ít tái phát cơn đau về lâu dài [3,4]
Mổ giải áp vi mạch - PT Jannetta- [5] được chứng
minh là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả
cao trong điều trị đau dây V nguyên phát Sử dụng kính
vi phẫu (KVP) trong mổ tìm nguyên nhân chèn ép mạch
máu thần kinh là nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật Tuy
nhiên, số bệnh nhân gặp khó khăn và thất bại có thể lên
đến 12-34% [6] Trong một số trường hợp, không tìm
được nguyên nhân hoặc bỏ sót nguyên nhân làm thất bại
kết quả điều trị Nhiều tác giả trên thế giới đã đưa thêm
nội soi hỗ trợ nhằm tăng hiệu quả tìm nguyên nhân,
tránh bỏ sót Có một số nghiên cứu bắt đầu công bố các
kết quả ban đầu về mổ giải áp mạch có nội soi hỗ trợ
Từ 01 - 2014 đến tháng 06 - 2015, chúng tôi áp dụng nội
soi cho 33 bệnh nhân và đã có được một số kết quả ban
đầu rất đáng khích lệ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán xác
định đau dây V Phim cộng hưởng từ không có u vùng
hố sau Được điều trị bằng vi phẫu thuật giải ép tại
Bệnh viện Việt Đức Đầy đủ xét nghiệm, cộng hưởng từ
chẩn đoán vùng góc cầu - tiểu não Các bệnh nhân được khám lại tối thiểu trên 6 tháng Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, tiến
hành trên 33 bệnh nhân được mổ giải ép vi mạch với kính vi phẫu (KVP) Đánh giá tính ưu việt của kỹ thuật, kết quả giảm đau sau mổ
Mô tả kỹ thuật [6]:
Sử dụng đường mổ sau xoang sigma (retrosigmoid) Bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu nghiêng, cố định đầu bằng khung Mayefield, có thể chuyển động được gáy Gây mê nội khí quản, rạch da 5cm sau tai, mở volet xương đường kính khoảng 2cm dưới chỗ nối của xoang ngang và xoang sigma Mở màng cứng lật phủ về phía xoang
- Bước 1: Mở xương.Kỹ thuật chuẩn vi phẫu, dây
V được nhận biết sau khi vén nhẹ tiểu não, hút bớt dịch não tủy ở bể lớn, phá màng nhện
- Bước 2 Bộc lộ góc cầu tiểu não (GCTN), dây
V: Sau khi khám phá dây V qua kính vi phẫu, ống kính cứng 300 đưa vào vùng góc cầu làm nổi bật hình ảnh Ống kính sử dụng là ống kính chuẩn, KarlStorz loại 300
dùng cho sọ não Ống kính nội soi đi vào theo đường thẳng hướng về phía dây V, giữ cán vị trí ngược với xoang màng cứng Ống kính được xoay bởi cổ tay phẫu thuật viên (PTV) cho phép nhìn rõ gốc dây V Hướng ống kính 300 bên, trung gian, trên hoặc dưới đến khi khám phá rõ ràng Để đạt được mỗi hình, ống kính được điều chỉnh bằng cách xoay tay cầm (rod lens) và camera
để giữ hình ảnh trên phải và trục lý tưởng Thì này quan trọng nhất, phẫu thuật viên trực tiếp cầm ống kính, vỏ não được che phủ bởi bông ướt Các động tác nhẹ nhàng
và chậm Khi khó khăn như chảy máu phải dừng lại và đưa kính vi phẫu để cầm máu ngay
Nếu mạch nhìn rõ ràng được phẫu kính vi phẫu, nội soi chỉ sử dụng định giá mức độ của giải ép và đoạn cuối của cuộc mổ Nếu chèn ép mạch được thấy tốt hơn (hoặc chỉ duy nhất thấy được) nhờ nội soi, nghĩa là mổ
vi phẫu được kiểm soát dưới nội soi
- Bước 3: Quan sát đánh giá nguyên nhân Xác
định nguyên nhân (mạch máu), mức độ chèn ép, số lượng chèn ép, các vị trí chèn ép góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước dây V
Trang 3- Bước 4: Giải ép mạch được thực hiện bằng cách
đặt miếng Neuro-Patch được tạo hình phù hợp, ngăn
giữa mạch máu chèn ép (offending vessel) và đoạn gốc
dây V Khi có thể được, miếng ngăn cách được gập một
nửa dưới áp lực làm tách hơn mạch máu và thần kinh
- Bước 5: Kiểm tra lại bằng nội soi, đánh giá lại kết
quả của miếng ngăn cách, vị trí, tư thế
- Bước 6: Đóng vết mổ.Kỹ thuật chuẩn bao gồm
kiểm tra chảy máu, dùng nước đuổi khí, đóng kín màng
cứng, đặt lại xương, đóng vết mổ các lớp cân cơ, da
Lưu ý: Ống kính nội soi được đưa vào hố sọ sau
một cách nhẹ nhàng, cẩn thận, dọc theo cạnh ống hút
nhỏ Dụng cụ được duy trì để đầu ống kính luôn nhìn
rõ trong mọi thời gian, tránh có thể không nhìn thấy
va chạm với cấu trúc mềm mại mạch máu TK Một số
trường hợp chỉnh sửa miếng giải ép qua nội soi: dùng
một tay phẫu tích và thao tác với miếng giải ép với dụng
cụ nội soi ở một tay và dụng cụ mổ ở tay còn lại Đa số
các trường hợp hút bớt dịch não tủy, phẫu tích màng
nhện, đặt bông che phủ bề mặt tiểu não là đủ thao tác,
do đó không cần dụng cụ vén não
Đánh giá kết quả:
- Trong mổ tìm các nguyên nhân mạch máu chèn
ép thần kinh, thống kê số lượng các nguyên nhân Các vị trí quan sát trên dây V: Vùng góc cầu tiểu não (GCTN), vùng gần thân não (REZ), gần hạch Gasser, mặt trước thân não Hình ảnh quan sát gồm Rất tốt: hình ảnh rõ nét dễ dàng chẩn đoán, Tốt: hình ảnh nhìn đủ chẩn đoán, Kém: hình ảnh không rõ ràng, không đủ chẩn đoán
- Kết quả giảm đau đánh giá ngay sau mổ, thời gian bệnh nhân trong viện Giảm đau theo thang điểm Roland
Apfenbaum [7]: A1(hết đau, không dùng thuốc); A2
(thỉnh thoảng đau, có thể dùng thuốc liều thấp, không
có tác dụng của thuốc); A3 (đau phụ thuộc thuốc, hoặc
có tác dụng phụ của thuốc); A4 (đau như cũ) Gọi là
giảm đau khi A1 hoặc A2 Gọi là không giảm đau khi A3 hoặc A4
KẾT QUẢ
Kết quả áp dụng trong mổ
Bảng 1: Đánh giá khả năng thực hiện trong mổ
Nhận xét: Áp dụng nội soi thuận lợi trên tất cả các bệnh nhân (33/33 BN) Với kỹ thuật không vi phẫu (KVP),
có 3 trường hợp áp dụng khó khăn Số nguyên nhân KVP phát hiện được là 38; NS phát hiện được 31 nguyên nhân
Bảng 2: Đánh giá khả năng quan sát trong mổ
Rất tốt Tốt Kém Rất tốt Tốt Kém Góc cầu tiểu não
Gần thân não (REZ)
Gần hạch Gasser
Mặt trước dây V
19 18 21 18
14 13 12 13
0 3 0 2
31 31 31 30
2 2 2 3
0 0 0 0
Nhận xét: Quan sát vùng GCTN của NS tốt hơn KVP (31/19), đoạn dây V phía thân não (REZ) của NS cũng
tốt hơn KVP (31/18) Tương tự với đoạn gần ra hạch Gasser (31//21) Đặc biệt đoạn REZ có 3 trường hợp và mặt trước dây V có 2 trường hợp KVP quan sát kém, khi dùng NS quan sát rất tốt
Trang 4Kết quả giảm đau
Bảng 3: Kết quả giảm đau sau mổ
Giảm đau Không giảm đau
ngay sau mổ
sau 1 tháng
sau 3 tháng
sau 6 tháng
30 30 30 29
90,9 90,9 90,9 87,9
3 3 3 4
9,1 9,1 9,1 12.1
Nhận xét: Sau mổ có gần 91% (30/33) trường hợp
giảm đau Sau 6 tháng khám lại, số giảm đau có giảm đi
chút ít, còn gần 88% (29/33)
Tai biến, biến chứng sau mổ
Không có tai biến trong mổ; cũng không có biến
chứng nặng hay đặc biệt nào sau mổ Không có di
chứng nặng sau mổ
BÀN LUẬN
Kết quả áp dụng trong mổ: Với khả năng áp
dụng bao gồm khả năng triển khai kỹ thuật, các thao
tác, trang thiết bị, dụng cụ, bộc lộ trường mổ Kỹ
thuật nội soi vi phẫu đã thực hiện được trên tất cả các
bệnh nhân (33/33 trường hợp) Với KVP có 3 trường
hợp khó khăn chủ yếu tập trung vào khâu thao tác bộc
lộ vùng góc cầu tiểu não, do đã có tiền sử mổ cũ C.Teo
áp dụng thành công 113/114 trường hợp [6] Thì kính
vi phẫu bộc lộ rõ được góc cầu tiểu não làm thuận lợi
đưa nội soi vào, do đó nội soi áp dụng được ở tất cả các
trường hợp Nếu nội soi ngay thì đầu (nội soi toàn bộ)
thì sẽ khó khăn thì bộc lộ hơn là nội soi hỗ trợ Đây là
lý do chúng tôi dùng nội soi hỗ trợ sẽ khả thi hơn nhất
là trong điều kiện hiện nay
Các vị trí quan sát trong mổ tương đối dễ theo thứ
tự là mặt sau của dây V, vùng gần hạch Gasser, mặt
trước [8] Khó nhất là mặt gần thân não (REZ) [9,10],
do tiểu não che khuất, làm hạn chế tầm nhìn KVP Do
đó nội soi hy vọng sẽ khắc phục được nhược điểm này
và thực tế là nội soi cho thấy kết quả nhìn rất tốt vùng
REZ là 31 trường hợp so với KVP chỉ có 18 trường
hợp Ngoài ra KVP quan sát kém vùng REZ có 3 trường
hợp, vùng mặt trước dây V là 2 trường hợp, trong khi đó
nội soi thấy được các trường hợp đó Khi dùng nội soi,
khuyến khích dùng ống kính 00 trước, làm thao tác dễ dàng và quen cảm giác tay Sau đó dùng 300 để tìm các hình ảnh mặt thân não, mặt trước của dây V, là những vùng khó quan sát của KVP [11,12] Kỹ thuật rất quan trọng vì ống kính dài, dễ bị dập não hay chảy máu, bao giờ cũng có lớp bông phủ vỏ não bảo vệ và đi dọc theo mặt xương đá chỗ tiếp giáp với lều làm mốc
Khi quan sát sẽ thấy các hình ảnh nội soi đẹp và
rõ ràng, Có thể quan sát được những nguyên nhân mà KVP không thấy được Do đó với 33 bệnh nhân chúng tôi phát hiện được 38 nguyên nhân trong khi đó KVP thấy được 31 nguyên nhân Có 5 trường hợp không
có nguyên nhân mạch máu: 2 dày dính màng nhện,
2 không thấy nguyên nhân, 1 do miếng Teflon gây ra -mổ cũ Bỏ sót các nguyên nhân có thể gây tái đau hoặc không khỏi đau, tìm được nhiều nguyên nhân sẽ làm giảm nguy cơ đó Các nghiên cứu kính nội soi hỗ trợ đều cho kết luận tăng khả năng tìm được các nguyên nhân như nhận xét của Jarrahy R, El Garem, King WA, Rak R [13,14,15,16]
Nghiên cứu của cúng tôi có 2 trường hợp nội soi không thấy nguyên nhân nhưng khi đưa nội soi vào đều tìm thấy: 1 là động mạch nhỏ ở phía REZ, 1 là tĩnh mạch phía trước Jannetta nhận xét một số mạch máu nhỏ chưa chắc có thể là nguyên nhân gây đau, nhưng tìm được để cách ly sẽ tốt hơn là bỏ qua [17]
Kết quả giảm đau: Kết quả giảm đau ngay sau mổ
là 90%, một tỷ lệ không quá cao, tương đương với sử dụng KVP đơn thuần Với số lượng chưa nhiều trong nghiên cứu này nên cũng có thể cần thời gian theo dõi tiếp Với một số nghiên cứu khác nhiều bệnh nhân hơn,
tỷ lệ giảm đau đến 95% [6]
KẾT LUẬN
Với 33 bệnh nhân mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V có nội soi hỗ trợ, chúng tôi thu được một số kết quả ban đầu đáng khích lệ Nội soi hỗ trợ triển khai thuận lợi hơn KVP (33 so với 30 trường hợp) Các vị trí quan sát dây V (góc cầu, thân não, hạch Gasser, mặt trước), nội soi đều tốt hơn và cho hình ảnh rõ nét hơn Nội soi tìm được nhiều nguyên nhân hơn 38 nguyên nhân so với KVP có 33 nguyên nhân Kết quả giảm đau sớm sau mổ là 90% Kết quả cần thời gian dài và số lượng nhiều hơn để theo dõi và đánh giá kết quả
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Castro AR, Siqueira SR, Perissinotti DM, Siqueira JT (2008) Psychological evaluation and cope with
trigeminal neuralgia and temporomandibular disorder Arq Neuropsiquiatr; 66: 716-9.
2 Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al (2008) Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological
Societies Neurology; 71: 1183-90
3 Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996) The long-term outcome of microvascular
decompression for trigeminal neuralgia N Engl J Med; 334: 1077-83
4 Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ (2009) Predictors of long-term success after microvascular
decompression for trigeminal neuralgia J Neurosurg; 110: 620-6.
5 Jannetta PJ (1967) Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal
neuralgia Journal of Neurosurgery;26: 159-162
6 Teo C (2006) Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: Technique case
report Neurosurgery, 59(4): 489-490.
7 Apfelbaum RI (2000) Neurovascular decompression: the procedure of choice? Clin Neurosurg; 46:473 - 98.
8 Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, Kassam A, Jannetta PJ (2000) Recurrent trigeminal neuralgia attributable
to veins after microvascular decompression Neurosurgery;46:356- 361
9 Boecher-Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G, Guenthner M, Perneczky A, Stoeter P (1998) Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia A
correlation of MRA and surgical findings Neuroradiology40:88-95.
10 Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT, Nixon TE, Whitehouse GH, Miles JB (1995) Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonace imaging Comparison with surgical
findings in 52 consecutive operative cases J Neurosurg;83:799-805.
11 Friedman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL Jr (1985) Intraoperative brain-stem auditory evoked
potentials during posterior fossa microvascular decompression J Neurosurg;62:552-557.
12 Fukushima T (1978) Endoscopy of Meckel’s cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle Technique
note J Neurosurg; 48:302-306.
13 Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK (2000) Endoscope-assisted microvascular decompression of trigeminal
nerve Otolaryngol Head Neck Surg;123:218-223.
14 King WA, Wackym PA, Sen C, Meyer GA, Shiau J, Deutsh H (2001) Adjunctive use of endoscopy during
posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies Neurosurgery; 49:108-115.
15 El Garem HF, Badr-El-Dine M, Talaat AM, Magnan J (2002) Endoscopy as a tool in minimally invasive
trigeminal neuralgia surgery Otol Neurotol;23:132-135.
16 Rak R, Sekhar LN, Stimac D, Hechl (2004) Endoscope-assisted microsurgery for microvascular
compression syndromes Neurosurgery;54:876-881.
17 Baker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD (1996) The long-term outcome of microvascular
decompression for trigeminal neuralgia N Engl J Med;334:1077-1083.
