Tài liệu hướng dẫn thực hành chụp cắt lớp vi tính pptx

Đối với các ổ bất th†ờng tăng hoặc giảm tỷ trọng, nếu nắm vững cơ thể học cắt lớp ngang ta có thể nhận biết không khó khăn nh†ng việc nhận biết các ổ bất th†ờng đồng đậm độ nhiều khi rất

TÀI LIӊU

CHӨP CҲT LӞP VI TÍNH

Ch ‡¬ng I

Nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n

1

Ch ‡ơng I

Những điểm cơ bản về vật lý vμ kỹ thuật

I Nguyên lý cơ bản

Năm 1979, giải th†ởng Nobel về y học đã đ†ợc trao cho hai chuyên gia vật lý học lμ Cormack (Mỹ) vμ Hounsfield (Anh) vì những đóng góp của hai ông cho sự thμnh công của ph†ơng pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Sự kiện nμy nói lên những cống hiến to lớn của vật

lý học cho y học đồng thời cũng thể hiện giá trị của ph†ơng pháp chụp CLVT trong chẩn

đoán, điều trị vμ nghiên cứu khoa học y học

Ngμy 04/02/1991, chiếc máy chụp CLVT đầu tiên ở n†ớc ta đã bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt - Xô Qua 15 năm, hiện đã có hơn 120 hệ thống chụp CLVT đ†ợc đ†a vμo hoạt

động trên toμn quốc, lợi ích của ph†ơng pháp chụp CLVT đã đ†ợc khẳng định trên thực tế lâm sμng ở n†ớc ta

1 L ợc sử

Radon (Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho ph†ơng pháp toán học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong không gian dựa trên vô số tận các hình chiếu của vật thể đó

Bracewell (úc) năm 1956 lần đầu tiên áp dụng lý thuyết nμy trong quang phổ

Cormack năm 1963 đã thμnh công trong việc tái tạo trên ảnh cấu trúc của một số vật thể hình học đơn giản nhờ một nguồn bức xạ của cô ban 60

Hounsfield năm 1967 đã thiết kế đ†ợc một thiết bị dùng tia X để đo những vật thể thí nghiệm lμm bằng các chất nhân tạo vμ lập đ†ợc ch†ơng trình máy tính để ghi nhớ vμ tổng hợp kết quả

Ngμy 1/10/1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên - Thời gian chụp vμ tính toán cho một quang ảnh lúc nμy cần 2 ngμy

Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoμn thμnh chiếc máy chụp CLVT toμn thân đầu tiên "Whole body CT Scanner ACTA" - Thời gian chụp vμ tính toán cho một quang ảnh vμi phút vẫn ch†athuận tiện cho việc ứng dụng trong lâm sμng

Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT với thời gian chụp một quang ảnh 20 sec trên thị tr†ờng thế giới, loại máy nμy còn mang tên máy chụp CLVT thế hệ 1 Hiện nay đã có máy chụp với thời gian d†ới 1 sec vμ máy siêu nhanh có thể chụp 0,1sec hoặc chụp xinê CLVT dùng trong chẩn đoán tim mạch

2 Nguyên lý kỹ thuật

2.1 Nguyên lý tạo ảnh

Chụp X quang cắt lớp qui †ớc dựa trên nguyên tắc lμ lμm rõ các cấu trúc ở một mặt phẳng định tr†ớc vμ xoá đi hình chiếu của các mặt phẳng khác trên quang ảnh đó Ph†ơngpháp nμy cho phép phân biệt sự chênh lệch tỷ trọng của các cấu trúc trên cùng một mặt phẳng cao nhất lμ 5%, hiện ít dùng vì liều xạ cao vμ độ phân giải ảnh thấp

Dựa vμo lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX vμ những đầu dò (detector) đặt đối diện với bóng X.quang Hệ thống nμy quay quanh một đ†ờng tròn tại một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể (hình 1a)

Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vμi millimet) qua cơ thể bị hấp thụ một phần, phần còn lại sẽ đ†ợc đầu dò ghi lại Kết quả ghi đ†ợc ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang (cũng có nghĩa lμ nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ thể) sẽ đ†ợc chuyển vμo bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích Ph†ơng pháp nμy cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%

Hình 1b vẽ một vật thể hình vuông gồm 8x8 đơn vị thể tích Nếu cho một nguồn QTX Ichiếu qua từ 2 h†ớng, ta sẽ có kết quả thu đ†ợc ở 2 phía đối diện từ Ix1

đến Ix8

vμ Yy1 đến Yy8

.Hai nhóm kết quả nμy không đủ để tính ra đ†ợc trị số hấp thụ QTX của từng đơn vị thể tích của vật thể nói trên Muốn có 8x8 = 64 giá trị hấp thụ của 64 ô thể tích phải ghi đ†ợc 64 nhóm kết quả Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích của một lớp cắt vμ nh† vậy một lớp cắt cμng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao nhiêu thì ảnh của nó cμng có

độ phân giải không gian cao bấy nhiêu Số đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi lμ

ma trận (matrix) Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 256 x 256, 340 x 340, 512 x 512 vμ

Máy chụp có hệ thống đầu dò tĩnh, gá cố định vμo 3600

của đ†ờng tròn, số l†ợng đầu dò

có thể lên đến vμi ngμn bộ Bóng QTX quay quanh trục cơ thể để phát tia Thời gian chụp 1 quang ảnh có thể d†ới 1 sec rất thuận lợi cho khám xét các tạng có chuyển động

2.3 Đơn vị thể tích, đơn vị ảnh, tỷ trọng

Một lớp cắt chia ra nhiều đơn vị thể tích - hình 1 thể hiện số đơn vị thể tích của nửa lớp cắt, trong đó a=b lμ cạnh vuông đáy của một đơn vị thể tích th†ờng từ 0,5 - 2mm, d lμ độ dμy của lớp cắt đồng thời lμ chiều cao của đơn vị thể tích (từ 1mm đến 10mm) Mỗi đơn vị thể tích

sẽ hiện lên ảnh nh† một điểm nhỏ, tổng các điểm hợp thμnh 1 quang ảnh (Volume element - Picture element) Độ hấp thụ tia X của từng đơn vị thể tích đ†ợc bộ nhớ ghi lại, cấu trúc hấp thụ cμng nhiều tia X thì tỷ trọng cμng cao, vì vậy ng†ời ta còn gọi ph†ơng pháp chụp CLVT lμ chụp cắt lớp đo tỷ trọng (Tomodensetometrie) Dựa vμo kết quả đo độ suy giảm tuyến tính cuả chùm QTX, ng†ời ta tính ra tỷ trọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfield qua công thức:

xk O

H

) O H ( ) x ( N

2

2 )

N(H) : Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X

- N†ớc (H2O) có trọng khối 1,000g/cm = 0 đơn vị H

- Không khí có trọng khối 0.003g/cm3 = -1000 đơn vị H

- X†ơng đặc có trọng khối 1.7000g/cm3

= +1700 đơn vị H

2.4 ảnh chụp CLVT, cửa sổ vμ bậc thang xám

Để phân tích đ†ợc những số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến chúng thμnh ảnh Vì mắt th†ờng chỉ phân biệt đ†ợc d†ới 20 bậc thang xám từ đen đến trắng, nên ảnh chụp CLVT đặt 14-16 bậc xám khác nhau Nh† vậy, ảnh CLVT không phải lμ ảnh trực tiếp của tia X lên phim mμ lμ ảnh tạo lại từ bộ nhớ của máy tính vì vậy ph†ơng pháp chụp CLVT còn có tên gọi lμ chụp cắt lớp tái tạo ảnh (Tomographie par reconstruction) thấy sự chênh lệch

tỷ trọng bên trong Muốn nhìn toμn cục từ x†ơng đến phần mềm cần mở rộng cửa sổ Điểm giữa của cửa sổ th†ờng đặt vμo số đo trung bình của cấu trúc bình th†ờng mμ ta cần khám xét; thí dụ não: 35, gan 50, phổi 700, x†ơng +200 Hình 4 vẽ sơ đồ mở cửa sổ trên giải Hounsfield

vμ các số đo trung bình của một số cấu trúc trong cơ thể

Mỗi ảnh chụp Hounsfield đều có ghi cửa sổ theo ký hiệu sau:

W (width): Độ rộng của cửa sổ

L (Level): Mức giữa của cửa sổ (có máy thay chữ L bằng chữ C: Center)

Sơ đồ cửa sổ trên dải đơn vị Hounsfield vμ hệ quả mảnh thể tích

2 5 Các yếu tố gây bất lợi cho ảnh

a Hệ quả của mảnh thể tích (Partial volume effect)

Nh† đã nói trên ảnh chụp CL-VT lμ sự thể hiện số đo trung bình của các đơn vị thể tích qua bậc thang xám, vì vậy giới hạn của các vùng có tỷ trọng khác nhau sẽ không hoμn toμn trùng hợp với thực tế mμ sẽ bị biến đổi một phần do giới hạn bị biến dạng theo các đơn vị thể tích (Hình 1) Hệ quả nμy đ†ợc khắc phục dần ở các thế hệ máy 3, 4 do số l†ợng của ma trận lớp cắt tăng lên cũng có nghĩa lμ đơn vị thể tích vμ đơn vị ảnh thu nhỏ lại

b Các nhiễu nhân tạo (artefact)

Những nguyên nhân sau đây có thể tạo nên những hình ảnh giả trên ảnh:

- Điện thế qua bóng QTX không thích hợp với độ dμy cơ thể

- Phần cơ thể cần chụp chuyển động trong lúc máy quét

- Di vật kim loại hoặc chất cản quang trong cơ thể, trong quần áo bệnh nhân

Những nhiễu nhân tạo trên ảnh sẽ lμm cho ảnh không có giá trị chẩn đoán

3 Những tiến bộ của công nghệ chụp cắt lớp vi tính

Từ thiết bị chụp cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, công nghệ chụp cắt lớp vi tính luôn luôn đổi mới nhằm vμo hai mục tiêu chính lμ:

- Rút ngắn thời gian quét của bóng X quang cho một vòng quay 3600 quanh cơ thể ng†ời bệnh

- Rút ngắn thời gian tạo ảnh vμ cải thiện chất l†ợng ảnh thông qua việc nâng cao độ phân giải đối quang thấp vμ độ phân giải không gian của ảnh

3.1 Công nghệ chụp xoắn ốc lμ mốc quan trọng nhất về tiến bộ công nghệ chụp cắt lớp vi tính; công nghệ nμy bắt đầu đ†ợc ứng dụng trên lâm sμng từ năm 1991

Trong chụp CLVT qui †ớc, cáp cao áp cấp điện cho bóng X quang cuộn một vòng khi bóng X quang quay một đ†ờng tròn 360o vμ sẽ phải quay ng†ợc chiều 360o để cáp điện cao

áp không bị xoắn; lớp cắt tiếp theo đ†ợc thực hiện sau khi bóng dừng lại vμ quay ng†ợc chiều quay của lớp cắt tr†ớc Thời gian nghỉ giữa hai lớp cắt khoảng trên 10 giây nên bệnh nhân không thể nhịn thở cho nhiều lớp cắt Nhờ công nghệ tiếp điện qua vòng trựơt (slip ring) vμ

bộ biến áp đặt ngay cạnh bóng Xquang trong khối quay nên bóng Xquang có thể quay liên tục cùng chiều, không cần thời gian nghỉ giữa hai lớp cắt Bμn bệnh nhân đ†ợc tịnh tiến liên tục theo một h†ớng với tốc độ đều tạo nên hình quét của chùm QTX trên cơ thể lμ một đ†ờngxoắn liên tục không khép kín (hình 3a vμ 3b)

Hình 3a : Sơ đồ cấu trúc hệ thống chụp xoắn ốc

Phần quay gồm biến áp cao thế bậc II, bóng X quang, loa tụ quang, dãy đầu dò

vμ bộ thu nhận dữ liệu DAS Phần tĩnh gồm biến áp cao thế bậc I, máy tính vμ bộ nhớ

Công nghệ chụp xoắn ốc cho phép bóng X quang quay vμ phát tia X liên tục từ 10 đến

30, 60 giây vμ 90 giây Nhờ vậy nếu một vòng quay của bóng cần 01 giây, ta có thể quét hộp

sọ, lồng ngực hay ổ bụng mμ chỉ cần bệnh nhân nhịn thở từ 20 đến 25 giây Khám xét có thể thực hiện đ†ợc rất nhanh, nh†ng quan trọng hơn lμ:

- Dữ kiện thu đ†ợc từ khám xét mang đặc điểm của thể tích một vùng cơ thể có tính liên tục, không phải lμ cộng dữ kiện của nhiều lớp cắt

- Giảm đ†ợc l†ợng thuốc cản quang tiêm vμo cơ thể bệnh nhân mμ chất l†ợng ảnh thu

đ†ợc lại có nồng độ thuốc cản quang trong mạch máu vμ tổ chức cao hơn

- ảnh không gian 3 chiều (3D) dựng lại từ các dữ kiện có sẵn đạt đ†ợc chất l†ợng cao vì không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt, do đó ảnh chụp mạch máu, chụp x†ơng có giá trị chẩn đoán cao hơn

Trong chụp CLVT xoắn ốc, một trị giá cần quan tâm lμ tỷ số của bμn (bệnh nhân) chuyển động đối với một chu kỳ quay của bóng Xquang 360o gọi lμ Pitch :

Pitch = V(mm/s) x t (360o)

w

Pitch = độ dμi chuyển động bμn BN trong một chu kỳ quay của bóng

độ mở của chùm QTX (mm) Thí dụ : Nếu bμn bệnh nhân tịnh tiến đ†ợc 5mm / một vòng quay 360o của bóng Xquang vμ

độ mở chùm tia X rộng 5mm, ta có Pitch = 1.0 vμ thuật toán ngoại suy tuyến tính lúc nμy lμ 360o

7

Nếu bμn bệnh nhân tịnh tiến đ†ợc 10mm/một vòng quay 360o của bóng trong khi độ mở chùm tia X vẫn lμ 5mm, ta có Pitch = 2.0 Pitch = 2.0 đồng nghĩa với các vòng quét không còn liên tiếp nh† trong tr†ờng hợp Pitch = 1.0 nữa Khi sử dụng Pitch >1.0, hầu hết các hệ thống chụp cắt lớp xoắn hiện nay đều tự động chuyển sang thuật toán ngoại suy 180o để giảm méo ảnh vμ chấp nhận tăng tỷ lệ nhiễu cũng nh† giảm độ phân giải đối quang

Hình 3b : Trong chụp xoắn ốc, Pitch thể hiện mức độ bao phủ của chùm tia

X trên phần cơ thể đ†ợc khám xét : (A) Pitch = 1:1 ; (B) Pitch = 2:1

3.2 Mốc tiến bộ thời sự hiện nay về chụp cắt lớp vi tính lμ công nghệ đa dãy đầu dò

(Multidetector CT-Scanner theo tiếng Anh hoặc Scanner multibarettes theo tiếng Pháp) Loại máy nμy bắt đầu xuất hiện trên thị tr†ờng từ năm 1992 với hệ thống tạo đ†ợc 2 lớp cắt cho một vòng quay của bóng X quang (Twin hoặc Dual CT Scanner) Năm 2001 đã có máy 4 lớp cắt cho một vòng quay 0,5 giây hay còn gọi lμ máy 8 lớp cắt/giây Hiện nay, các hãng sản xuất đã nghiên cứu thμnh công loại máy 8, 16, 32 vμ 64 lớp cắt cho một vòng quay của bóng

X quang với thời gian d†ới 0.5 giây Công nghệ mới nμy cho phép chụp với độ dầy lớp cắt d†ới 1mm, nâng cao độ phân giải ảnh, khả năng tái tạo 3D vμ khả năng chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính lên rất nhiều, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán tim mạch

Thí dụ với máy Dual (hai lớp cắt/vòng quay bóng Xquang), nếu đem so sánh với máy xoắn ốc đơn lớp, ng†òi sử dụng có thể đạt đ†ợc độ phân giải không gian dọc gấp đôi (5mmx2thay cho 10mmx1) nếu giữ nguyên tốc độ tịnh tiến bμn bệnh nhân, thể tích khám xét vμ c†ờng

độ dòng điện qua bóng Nếu giữ nguyên độ phân giải không gian dọc, thể tích khám xét vμ

dòng qua bóng, máy Dual giảm đ †ợc 50% thời gian quét (15giây thay cho 30giây) Nếu giữ nguyên độ phân giải, tốc độ bμn bệnh nhân vμ dòng qua bóng, máy Dual cho phép khám xét một thể tích gấp đôi (60cm thay cho 30cm)

Hình 4 : So sánh máy đơn lớp vμ máy hai lớp cắt : Giữ nguyên mA, tốc độ chuyển bμn vμ thể tích vùng khám xét, máy hai lớp giảm 1/2 độ dầy lớp cắt vμ do đó tăng gấp đôi độ phân giải dọc

3.3 Chiếu X quang cắt lớp vi tính cũng lμ công nghệ mới xuất hiện từ năm 1997 Do

yêu cầu thực hiện các chọc dò sinh thiết ở vùng sâu trong cơ thể, nhất lμ ở những khu vực mμ siêu âm gặp khó khăn (thí dụ phổi, x†ơng); một số hãng sản xuất đã tạo đ†ợc công nghệ chiếu cắt lớp vi tính với 6 đến 8 ảnh/giây vμ l†ợng mA thấp (10-30mA) Công nghệ mới nμy cho phép lμm sinh thiết d†ới h†ớng dẫn của cắt lớp vi tính với độ chính xác cao

4 ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong lâm sμng

4.1 Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang

Hầu hết các khám xét CL-VT đều bắt đầu bằng chụp không có thuốc cản quang Dựa vμo các dấu hiệu lâm sμng, X quang vμ siêu âm để chọn vùng đ†a vμo chụp cắt lớp Mọi khám xét CLVT đều cắt lớp vuông góc với trục chính cơ thể thể trừ sọ não có thể cắt theo mặt phẳng đứng ngang nếu cần thiết Độ dμy của lớp cắt th†ờng dùng 8 - 10mm với b†ớc chuyển bệnh nhân 8-10mm Đối với nền sọ, hố yên, x†ơng đá, th†ợng thận phải dùng lớp cắt mỏng hơn: 2 hoặc 5mm Có thể dùng b†ớc chuyển nhỏ hơn độ dμy của lớp cắt để không bỏ lọt bất th†ờng ở nơi tiếp giáp giữa hai lớp

Tái hiện ảnh ở những mặt phẳng khác (Reformating) Sau khi đã có dữ kiện của những lớp cắt trong bộ nhớ, ta có thể dựng lại ảnh theo những mặt phẳng do thầy thuốc tự chọn thí dụ

đứng dọc, đứng ngang, chếch

Hiện ảnh theo không gian 3 chiều: Những máy sản xuất từ thập kỷ 90 th†ờng có ghép ch†ơng trình nμy Có thể yêu cầu máy cho ảnh 3 chiều với những khoảng mở tự chọn (Tridimensional dissplay), các ảnh nμy đặc biệt quý cho các phẫu thuật viên sọ não

a Đánh giá cấu trúc trên các lớp cắt th†ờng lμ gọi ra số đo trung bình theo tỷ trọng Hounsfield để nhận xét Dựa vμo số đo trung bình của mô lμnh, ta có 3 loại cấu trúc dựa theo

tỷ trọng:

9

- Tăng tỷ trọng hoặc tăng đậm độ (Hyperdense): Vùng cần đo có số đo cao hơn mô lμnh của cùng cá nhân đó

- Giảm tỷ trọng hoặc giảm đậm độ (Hypodense): kết quả thấp hơn mô lμnh của cùng tạng, cùng ng†ời

- Cùng tỷ trọng hoặc cùng đậm độ (isodense): kết quả ghi đ†ợc t†ơng tự nh† mô lμnh của tạng đó trên cùng ng†ời đó

Đối với các ổ bất th†ờng tăng hoặc giảm tỷ trọng, nếu nắm vững cơ thể học cắt lớp ngang ta có thể nhận biết không khó khăn nh†ng việc nhận biết các ổ bất th†ờng đồng đậm độ nhiều khi rất phức tạp: phải dựa vμo các dấu hiệu gián tiếp vμ nhờ sự trợ giúp của thuốc cản quang

b Những biến đổi chính về bệnh học hình thái:

Các cấu trúc trong cơ thể sống không thể xem xét nh† một vật thể tĩnh đ†ợc Chúng phản ứng lại với các tác nhân nh† chấn th†ơng, nhiễm trùng, sinh u vμ biến đổi chuyển hoá bằng những cách khác nhau Những biến đổi nμy có thể thấy đ†ợc một phần trên ảnh chụp CLVT

- Dịch trong kén, dịch viêm, dịch thấm

Trong cơ thể có thể gặp kén ở nhiều tạng Dịch trong khoang kín của kén có tỷ trọng gần với n†ớc (H2O) Tỷ trọng nμy phụ thuộc nhiều nhất vμo l†ợng protein trong dịch Dịch kén lμ một khoang vô mạch nên tỷ trọng sẽ không đổi nếu ta đ†a thuốc cản quang vμo mạch máu Dịch tiết hay dịch viêm có l†ợng protein trên 30g/lít có thể đạt tỷ trọng 20-30 đơn vị H Dịch thấm ít protein hơn, tỷ trọng gần với n†ớc

- Máu - ổ máu tụ

Tỷ trọng của máu phụ thuộc nhiều nhất vμo l†ợng protein của các phần tử hữu hình, nếu lấy hết các phần tử hữu hình đi, tỷ trọng của máu sẽ giảm từ 55 đơn vị xuống 15-20 đơn vị H Máu cục trong ổ máu tụ có tỷ trọng cao hơn hẳn máu tuần hoμn Quá trình tiêu ổ máu

tụ, tiêu sợi huyết vμ các phần tử hữu hình cũng nh† hiện t†ợng cơ thể hấp thụ lại Anbumin của

ổ máu tụ lμm cho tỷ trọng máu tụ giảm dần; hiện t†ợng tăng tỷ trọng tồn tại từ 1 đến 2 tuần sau chảy máu tuỳ theo khối l†ợng của ổ máu tụ Sau đó tỷ trọng trở nên cân bằng với tổ chức hạt (phần mềm) vμ sau hơn 2 tuần tỷ trọng có thể thấp hơn mô mềm Tại các ổ máu tụ lớn có thể hình thμnh một bao do tổ chức tạo thμnh Tỷ trọng giảm dần theo sự giảm Anbumin trong bao vμ cuối cùng ta có thể có một kén dịch

Giai đoạn tăng tỷ trọng của ổ máu tụ rất quý trong chẩn đoán vì nó rất đặc hiệu Bỏ qua tuần lễ đầu, chẩn đoán sẽ khó khăn hơn nhiều vì phải loại trừ những quá trình khác có tỷ trọng t†ơng tự

- áp xe hoá

Quá trình viêm không hồi phục dẫn đến sự hình thμnh ổ áp xe Tổ chức hoại tử, dịch viêm vμ các bạch cầu chết lμ thμnh phần chính của mủ Tr†ờng hợp điều trị tốt, một ổ áp xe sẽ

tự tiêu vμ trên ảnh chụp CLVT sẽ thấy một kén mμ dịch kén giμu Anbumin Thông th†ờng mủ

có tỷ trọng 30 đơn vị H Tổ chức hạt bao quanh áp xe rất giμu tuần hoμn nên khi đ†a thuốc cản quang vμo tĩnh mạch ta sẽ có một bao tăng tỷ trọng bọc quanh ổ áp xe, thể hiện tr†ờng

hợp của một áp xe mới hoμn chỉnh Các ổ áp xe mãn tính có vỏ hiện rõ trên ảnh chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang Tỷ trọng mủ chứa trong áp xe theo thời gian có thể giảm xuống gần với n†ớc

- Những biến đổi khác

Hiện t†ợng vôi hoá ổ hoại tử hoặc vôi hoá protein rất th†ờng gặp trên phim X quang cho thấy một tỷ trọng rất cao trên ảnh chụp CLVT: tuỳ theo mức độ thấm vôi, tỷ trọng của ổ bệnh xuất hiện cao hơn ổ máu tụ cho đến tỷ trọng của x†ơng cứng

Thoái hoá kính vμ thoái hoá bột chứa Anbumin trong tế bμo hoặc trong tổ chức kẽ không cho thấy sự thay đổi tỷ trọng

Các ổ hoại tử trái lại thể hiện giảm tỷ trọng rõ rệt trong quá trình dịch hoá tổ chức Ta gặp các ổ nμy trong viêm không hồi phục vμ trong các u phát triển nhanh do thiếu oxy tổ chức hoặc chảy máu trong u

4.2 Chụp CLVT có áp dụng chất cản quang

Hai hình thức chính đ†a thuốc cản quang vμo cơ thể lμ:

Іa vμo khoang tự nhiên vμ đ†a vμo lòng mạch

a Ѝa thuốc cản quang vμo khoang tự nhiên.

Các khoang tự nhiên nh† ống tiêu hoá, các tạng rỗng hay chứa dịch, khoang dịch não tuỷ đều có thể đ†a cản quang vμo để lμm rõ hơn hình dáng, đ†ờng bờ, các thμnh phần chứa bên trong vμ mối liên quan với các cấu trúc lân cận

Khác với việc áp dụng thuốc cản quang trong X quang quy †ớc, chất cản quang dùng trong chụp CLVT cần có những tiêu chuẩn sau:

- Dung dịch phải có độ cản quang ổn định: chất cản quang phải đ†ợc hoμ tan trong dịch, không có hiện t†ợng lắng, kết tủa

- Dung dịch cản quang cần có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể (330 mosmol/kg)

để tránh hiện t†ợng cô đặc hoặc hoμ loãng thuốc cản quang do trao đổi dịch với cơ thể

- Độ cản quang của dung dịch không đ†ợc cao quá để tránh các nhiễu nhân tạo trên

ảnh giống nh† tr†ờng hợp kim loại trong cơ thể Độ cản quang thích hợp của dung dịch lμ 150

- 200 đơn vị H

b Ѝa thuốc cản quang vμo lòng mạch.

- Hình thức chủ yếu lμ tiêm vμo tĩnh mạch loại thuốc cản quang thải trừ qua đ†ờngthận Dựa vμo những hiểu biết về d†ợc động học của thuốc cản quang trong cơ thể để quyết

định l†ợng thuốc, tốc độ bơm vμ thời điểm chụp CLVT so với thời điểm bơm thuốc (chi tiết xin xem phần II)

4.3 Lợng nhiễm xạ trong chụp CLVT

Liều nhiễm xạ tại vùng cơ thể chụp CLVT t†ơng đ†ơng với liều tại chỗ của một lần khám đại trμng hoặc chụp thận tiêm tĩnh mạch (2-3 rad) Các thế hệ chụp xoắn ốc hiện có thêm bộ phận điều chỉnh mA tự động theo độ dầy của vùng khám xét kết hợp hệ thống đầu dò chất rắn có độ nhậy cao nên giảm đ†ợc liều xạ so với những máy sản xuất cũ

11

Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên th†ờng thấp hơn nhiều so với khám

X quang qui †ớc nếu không chụp CLVT trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục

Nhờ chụp cắt lớp vi tính cho phép đo tỷ trọng của các cấu trúc trong cơ thể, có thể dự

đoán cấu trúc bất th†ờng đó lμ mỡ, dịch, mô mềm, máu tụ hay thấm vôi, không khí Hiện nay chụp cắt lớp vi tính có chỉ định rất rộng, d†ới đây lμ những chỉ định chính trong lâm sμng

có tỷ trọng bằng hoặc thấp hơn tổ chức não, đôi khi phải áp dụng thuốc cản quang tĩnh mạch

để lμm hiện rõ chúng Các ổ máu tụ đồng thời cả hai phía đối diện của hộp sọ, hoặc ở những vùng không gây chuyển dịch vị trí của động mạch não th†ờng không thể phát hiện đ†ợc chụp

động mạch

- Các tai biến mạch máu não

Trên ảnh cắt lớp vi tính có thể dễ dμng phân biệt ổ máu tụ do chảy máu với những ổ giảm tỷ trọng do nhồi máu hoặc tắc mạch não Phát hiện tắc mạch não gây nhồi máu trên ảnh chụp cắt lớp vi tính th†ờng đạt đ†ợc sau đột quỵ từ 12 đến 24 giờ Chụp cắt lớp đặc biệt có ích cho điều trị phẫu thuật sớm các tr†ờng hợp chảy máu - tụ máu

- Các tổn th†ơng do viêm

Nói chung các tổn th†ơng viêm não lan toả th†ờng khó phát hiện trên ảnh cắt lớp vi tính Các

ổ viêm khu trú hoặc di chứng của viêm não nhiều ổ khu trú cho thấy những ổ giảm tỷ trọng não

Bệnh viêm não tủy - chất trắng cũng cho thấy những hình ảnh có thể phân biệt với viêm não lan toả Các ổ áp xe não do nhiễm trùng dễ dμng phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính nhất lμ đối với áp xe mãn tính Tiêm thuốc cản quang vμo tĩnh mạch kết hợp chụp cắt lớp vi tính có thể lμm hiện rõ bao của ổ áp xe

Các tổn th†ơng khu trú thμnh ổ trong não do ký sinh trùng cũng lμ một chỉ định của chụp cắt lớp vi tính

- U não

Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định vị trí, độ lớn vμ dự đoán cấu trúc của u Để dự đoán bản chất của u th†ờng phải tiêm cản quang tĩnh mạch để đánh giá l†ới tuần hoμn trong u Tuy vậy

việc phân biệt một u não, áp xe não vμ nhồi máu bao giờ cũng phải kết hợp với bệnh cảnh lâm sμng.

Chụp cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện những dị tật bẩm sinh của các cấu trúc bên trong sọ

b Chụp cắt lớp vi tính toμn thân

Có 2 loại chỉ định khám cắt lớp vi tính chính:

- Khám để phát hiện, chẩn đoán vμ chẩn đoán phân biệt Đó lμ những tr†ờng hợp mμ các ph†ơng pháp thăm dò khác nh† X quang qui †ớc, xét nghiệm sinh hoá - huyết học, siêu âm không đ†a lại đ†ợc chẩn đoán d†ơng tính Nói chung các thăm dò khác th†ờng đi tr†ớc chụp cắt lớp vi tính

- Chụp để đánh giá sự lan rộng của ổ bệnh nhằm xác lập ph†ơng pháp điều trị thích hợp nhất, an toμn vμ tiết kiệm cho bệnh nhân

Đối với các nhân phổi kích th†ớc từ 3 - 10mm, X quang vμ cắt lớp qui †ớc chỉ có thể phát hiện từ 20 - 40%, chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện đ†ợc 80% các nhân phổi Đối với phẫu thuật bụng vμ ngực, chụp cắt lớp vi tính còn giúp cho phẫu thuật viên giảm đ†ợc

đáng kể những bất ngờ trong mổ vμ lập đ†ợc ch†ơng trình mổ thuận lợi vì nó cho thấy đ†ợcmối liên quan của ổ bệnh với các tạng lân cận, phân bậc TNM tổn th†ơng

c Bảng ghi tóm tắt các chỉ định chụp cắt lớp vi tính toμn thân:

X quang

Di căn Lao phổi Giãn phế quản Giãn phế nang

Giả kén tuỵ Thận vμ khoang quanh thận: U, kén

Teo, kém phát triểnThận ứ n†ớcSỏi thận - niệu quản Chấn th†ơng

Viêm, apxe, lao

Siêu âm

Tuyến th†ợng thận: U tuyến

Quá sản tuyến

Siêu âm

Bμng quang, tuyến tiền liệt: Khối u

X quang

Cơ x†ơng khớp: U nguyên phát vμ thứ phát

Chấn th†ơng

X quang

II Thuốc cản quang dùng trong chụp cắt lớp vi tính

1 Các loại thuốc cản quang iode tan trong nớc

Các chất đối quang iode tan trong n†ớc, cấu trúc, độ nhớt vμ tên gọi

Cấu trúc Tên hoạt chất Độ nhớt ở 37oC áp lực thẩm thấu* Tênth†ơng phẩm

Ionic dime Ioxaglate 6 600 Hexabrix

Non-ionic Iohexol 6 500-700 Omnipaque

Non-ionic Iodixanol 10 300 Visipaque

dime Iotrolan Isovist

Độ nhớt tính theo đơn vị cP độ thẩm thấu tính theo mOsm/kg H2O

Độc tính của chất đối quang iode có thể lμ tổng hợp của 3 yếu tố : độc tính hoá học của các phân tử chất đối quang, độc tính do áp lực thẩm thấu cao của dung dịch vμ độc tính do gây mất cân bằng ion Do đó, nên chọn các dung dịch đối quang iode tiêm có độ thẩm thấu thấp, gần với độ thẩm thấu của cơ thể vμ chất đối quang dạng không ion khi sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn (ADR) : Các chất đối quang iode dạng ion vμ không ion đều có thể gây ADR khi tiêm vμo mạch máu Tần xuất chung ADR của các chất đối quang iode dạng ion dùng qua đ†ờng tiêm vμo mạch máu khoảng trên 3% Theo một báo cáo của uỷ ban an toμn về sử dụng chất đối quang Nhật bản với số l†ợng bệnh nhân trên 160.000 cho mỗi nhóm (có ion vμ không ion) thì tần xuất ADR giảm đ†ợc 3/4 nếu dùng chất đối quang không ion

Có thể xếp ADR theo 5 nhóm :

1 Phản ứng tăng nhậy cảm cho đến choáng dạng phản vệ

2 Phản ứng tim mạch

3 Suy chức năng thận

4 Rối loạn đông máu vμ tổn th†ơng nội mạc mạch máu

5 Phản ứng của hệ thần kinh trung †ơng vμ đôi khi kèm theo mù một hoặc cả hai mắt

Về mức độ phản ứng, có thể phân loại nhẹ (th†ờng gặp), vừa (ít gặp) vμ nặng (hiếm gặp) Nhẹ : cảm giác nóng theo đ†ờng tĩnh mạch từ vị trí tiêm lan lên cổ vμ mặt, ngứa, nổi mề đay, buồn nôn, nôn, rối loạn vị giác, hắt hơi, lo âu Ho vμ khó thở Đau dọc theo tĩnh mạch tiêm Vừa : các dấu hiệu kể trên ở mức cao hơn, đặc biệt lμ nổi mề đay, nôn, khó thở vμ lo sợ Co thắt phế quản lμm tăng thêm khó thở, hạ huyết áp Mức phản ứng nμy gặp khoảng 0,5-1% các tr†ờng hợp tiêm chất đối quang iode

Nặng : Các dấu hiệu mô tả trên ở mức rất cao, đặc biệt lμ khó thở, co thắt phế quản, tụt huyết

áp, co giật toμn thể Rối loạn ý thức, phù thanh môn Truỵ tim mạch có thể xảy ra cùng với phù phổi; loạn nhịp tim dẫn đến ngừng tim Tỷ lệ gặp phản ứng nặng khoảng 0,2% các tr†ờnghợp tiêm thuốc đối quang iode

Tử vong : Một số rất ít bệnh nhân có thể bị tử vong dù đã cấp cứu tích cực vμ kịp thời Nguyên nhân tử vong hay gặp lμ suy hô hấp vμ tuần hoμn nặng, phù phổi cấp vμ tắc đ†ờng thở

do co thắt phế quản nặng Một vμi tr†ờng hợp tử vong kiểu choáng tim còn gặp rất sớm sau tiêm chất đối quang mμ không có triệu chứng báo trứơc Ch†a có tỷ lệ tử vong chính xác nh†ng hồi cứu đa trung tâm với số l†ợng bệnh nhân lớn cho thấy hai nhóm kết quả : nhóm 1 từ 1:15.000 -1:17.000 vμ nhóm 2 từ 1: 40.000 đến 1: 80.000

Các thuốc cản quang th†ờng dùng trong chụp cắt lớp vi tính lμ :

+ Các thuốc cản quang đơn phân tử có ion:

tính , một số có thể bơm vμo khoang d†ới nhện tuỷ sống vμ các khoang khác của cơ thể theo hμm l†ợng thích hợp

2 Đề phòng các tai biến liên quan đến thuốc cản quang:

- Các yếu tố nguy cơ: bệnh tim, mắc bệnh mạch máu, suy thận, đái đ†ờng, mất n†ớc, tiêm thuốc cản quang các lần quá gần nhau, cơ địa dị ứng, ng†ời có chứng luôn lo lắng

- Dùng các thuốc dự phòng: nhất thiết phải dùng thuốc dự phòng cho một số tr†ờng hợp nhất

định ( cơ địa dị ứng, đã có phản ứng với thuốc cản quang ), các tr†ờng hợp có nguy cơ phản ứng thuốc

- Các cách dùng thuốc dự phòng:

.Atarax100mg: 1 viên /ngμy trong 3 ngμy tr†ớc khi lμm thủ thuật

Tiêm 2 ống solumédrol 40mg tr†ớc khi tiêm thuốc cản quang

.Dùng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp

.Tôn trọng liều dùng thuốc cản quang

.Khi có nguy cơ về thận, cần đảm bảo cơ thể không thiếu n†ớc

.Trong mọi tr†ờng hợp cần theo dõi sát bệnh nhân vμ luôn giữ đ†ờng tĩnh mạch

3 Chuẩn bị bệnh nhân khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch

x Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với thuốc, thời tiết, thức ăn, hen phế quản

x Khám xét loại trừ suy thận, suy tim mất bù

x Trừ cấp cứu, bệnh nhân phải nhịn đói tr†ớc 6giờ

x Không cần lμm test vì không có giá trị dự phòng

x Đặt đ†ờng truyền tĩnh mạch vμ l†u kim ít nhất 15phút sau tiêm

4 Các biểu hiện lâm sμng của ADR vμ cách xử trí:

+Xử trí: cho bệnh nhân hít thở mạnh vμi lần để tránh căng thẳng cũng có thể lμm mất các triệu chứng, có thể phải chuẩn bị 1g hydrocortison pha dịch truyền để truyền cho bệnh nhân khi không đỡ

4.2 - Các biểu hiện nặng, sốc phản vệ

(theo thông t hớng dẫn của Bộ y tế số 08/1999-TT-BYT ngμy 04/5/99)

x Triệu chứng :

- Cảm giác khác th†ờng nh† bồn chồn, lo âu, hoảng sợ

- Mẩn ngứa, ban đỏ, mμy đay, phù Quincke

- Mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp có khi không đo đ†ợc

- Khó thở, nghẹt thở (kiểu hen, phù thanh quản)

- Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ

- Đau đầu, chóng mặt , đôi khi mất ý thức

- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật

x Xử trí

A- Xử trí ngay tại chỗ

- Ngừng ngay thuốc cản quang đang tiêm

- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao vμ ủ ấm cho bệnh nhân, nằm nghiêng nếu

có nôn

- Thuốc : Adrenalin lμ thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ :

Adrenaline dung dịch 1/1.000 (ống 1ml =1mg) tiêm d†ới da ngay sau khi xuất hiện triệu chứng với liều nh† sau :

+ 1/2 - 1ống cho ng†ời lớn

+ Trẻ em : hoμ loãng 1 ống 1ml với 9ml n†ớc cất rồi tiêm 0,1ml/kg cân nặng của trẻ

+ Tiếp tục Adrenaline liều nh† trên 10-15phút một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình th†ờng

+ Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, có thể pha loãng 1 ống 1ml với 9ml n†ớc cất vμ tiêm tĩnh mạch

B- Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế vμ trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

- Xử trí suy hô hấp

Tuỳ mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau :

+ Thở Oxy đ†ờng mũi - thổi ngạt

+ Bóp bóng Ambu có oxy

+ Đạt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu phù thanh môn

+ Truyền tĩnh mạch chậm Aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline

+ Diphenhydramin 1-2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch

Chú ý

- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

- Nếu không lấy đ†ợc tĩnh mạch ở khuỷu tay, cẳng tay nên tận dụng đ†ờng tĩnh mạch đùi

- Có thể truyền thêm huyết t†ơng, albumin hoặc dung dịch cao phân tử nếu các biện pháp trên không nâng đ†ợc huyết áp

- Điều d†ỡng/kỹ thuật viên có thể sử dụng adrenaline 1ống1mg d†ới da nếu bác sĩ ch†akịp có mặt

- Chuẩn bị sẵn sμng hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ tr†ớc khi tiêm cản quang iod

4.3 - Các biểu hiện khác:

.Co giật; xử trí : th†ờng hết sau khi tiêm 1 ống gardenal /tĩnh mạch , hay valium 10mg/tĩnh mạch

.Cơn têtani: điều trị bằng tiêm tĩnh mạch calciclorua

Nội dung hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ

( kèm theo thông t† số 09/1999-TT-BYT ngμy 04 tháng 5 năm 2003)

A- Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu : 7 khoản

1 Adrenaline 1mg - 1ml 2 ống

3 Bơm vμ kim tiêm vô khuẩn 10ml 2cái

1ml 2cái

4 Hydrocortison hemisuccinate 100mg hoặc methylprednisolone

( Solumedrol 40mg hoặc Depersolone 30mg) 2 ống

3 Dụng cụ đặt nội khí quản

- Có thể dụng loại cản quang Iode tan trong n†ớc có ion hoặc không ion Loại không ion (omnipaque, iopamiron, ultravist…) có †u thế rất hiếm gây phản ứng phụ nh†ng giá thμnh cao Loại có ion (Télébrix, Urografin, Diatriazoate…) giá thấp hơn nh†ng gây phản ứng phụ nhiều hơn nên có khi lμm gián đoạn khám xét Tỷ lệ ng†ời bệnh phải tiêm thuốc cản quang trong chụp cắt lớp rất cao, vì vậy nên chọn thuốc cản quang một cách có cân nhắc; có thể dùng loại chứa ion cho ng†ời lớn, thể trạng tốt vμ không nghi ngờ tiền sử dị ứng; loại không ion giμnh cho những ng†ời bệnh có nguy cơ cao phản ứng với thuốc cản quang nh† ng†ời giμ, trẻ

em, ng†ời có bệnh gan, tim, thận, bệnh phổi gây giảm chức năng hô hấp

- L†ợng thuốc cản quang thông dụng lμ 1 – 1,5ml/kg cơ thể, loại có hμm l†ợng Iode 320 – 350mg/ml, khoảng 50 – 120ml cho ng†ời lớn

- Có ba cách đ†a thuốc cản quang vμo tĩnh mạch

+ Truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch thuốc cản quang pha loãng với một l†ợng t†ơng

đ†ơng n†ớc cất hoặc glucoza đẳng tr†ơng; kiểu nμy đ†ợc †a chuộng với các máy chụp cắt lớp quy †ớc thông dụng vì thời gian khám xét t†ơng đối kéo dμi nh†ng đậm độ chất cản quan trong máu bị hạn chế, hiện không dùng vì cho chất l†ợng chẩn đoán thấp

+ Bơm tĩnh mạch hai thì: kiểu bolus (2-3ml/s) nửa liều thuốc, phần còn lại bơm chậm (1ml/s) vμ bắt đầu chụp cắt lớp vμo thời điểm thuốc cản quang có mặt ở phần cơ thể cần khám xét (dự đoán theo thời gian tuần hoμn) Kiểu nμy thích hợp với các máy quét nhanh, quét xoắn

ốc vμ cho đậm độ cản quang trong máu cao hơn cách (1)

+ Bơm toμn bộ l†ợng thuốc cần thiết kiểu bolus vμ bắt đầu cắt lớp tính theo thời gian tuần hoμn Kiểu tiêm nμy hay dùng cho các khám xét có kết hợp nghiên cứu động học thuốc cản quang (dynamic scanning) của ổ bệnh

Bảng thời gian tuần hoμn (tham khảo) tính từ thời điểm bắt đầu bơm thuốc ở tĩnh mạch nền cánh tay cho tới một số tạng cần khám xét theo N Schad với tần số tim 75 lần/phút

Cánh tay - Thất phải 4 sec

Cánh tay - Thất trái 11 sec

Cánh tay - Động mạch chủ ngực 12 sec

Cánh tay - Động mạch chủ bụng 13 sec

Cánh tay - Động mạch chậu 15 sec

- Thuốc cản quang uống

- Có thể dùng chất cản quang Iode hoμ loãng hoặc Bari Suynfat hoμ loãng nh†ng Iode

đ†ợc †a chuộng hơn nhiều vì không xảy ra lắng đọng tạo ra hiện t†ợng cản quang không đồng nhất

- Những ng†ời bệnh nghi ngờ có thủng ống tiêu hoá hoặc chuẩn bị phẫu thuật tiêu hoá không đ†ợc cho uống bari suynfat

- Thuốc cản quang iode th†ờng gây tăng nhu động ruột, đôi khi có thể gây ỉa chảy nh†ng sẽ tự khỏi sau khi tháo hết thuốc

- Để đạt đ†ợc dung dịch có đậm độ 150 – 200 đơn vị Hounsfield (HU) có thể pha loãng 3ml thuốc cản quang ionic có hμm l†ợng Iode 370mg/ml với 100ml dung dịch Manitol 4% hoặc Sorbitol 4% Lí do sử dụng Manitol hoặc Sorbitol lμ tạo cho dung dịch uống không còn

vị đắng của thuốc cản quang vμ lμm cho áp suất thẩm thấu của dung dịch gần với áp suất thẩm thấu của huyết t†ơng, do đó tránh đ†ợc hiện t†ợng cô đặc thuốc cản quang trong ống tiêu hoá khi pha bằng n†ớc đơn thuần

- Ngoμi ra, n†ớc tinh khiết cũng có thể dùng nh† một chất đối quang âm tính trong ống

- Có ba kiểu sử dụng thuốc cản quang ống tiêu hoá lμ

+ Tạo đối quang vùng bụng trên:

Cho ng†ời bệnh uống 400ml dung dịch cản quang ngay tr†ớc khám xét tuỵ tạng, th†ợngthận v.v…

Để khám dạ dμy cần cho uống 500 – 600ml để dạ dμy giãn đạt mức có thể đánh giá

đúng độ dầy của thμnh dạ dầy

+ Tạo đối quang toμn bộ ống tiêu hoá: L†ợng thuốc cần thiết từ 1200 – 1500ml, bắt

đầu cho uống 60 phút tr†ớc khám xét chia lμm nhiều lần uống cách nhau 10 phút; uống lần cuối cùng ngay tr†ớc lúc ng†ời bệnh lên bμn khám xét

+ Tạo đối quang trực trμng – Sigma trong khám xét tiểu khung: Bơm qua ống thông hậu môn 250ml dung dịch cản quang nói trên ngay tr†ớc thời điểm chụp cắt lớp Có tác giả còn bơm thêm 50ml không khí sau khi bơm thuốc cản quang để tạo hình đối quang kép ở trực trμng

- Đặt tăm-pông âm đạo: Dùng vμi mảnh gạc vô trùng đặt vμo âm đạo tr†ớc khi khám xét vùng tiểu khung của ng†ời bệnh nữ cho phép dễ nhận biết mối t†ơng quan cơ thể học bμng quang - âm đạo - trực trμng trên các lớp cắt

- Chụp cắt lớp vi tính cho từng phần cơ thể phải lμm theo những kỹ thuật riêng biệt nên phần nμy sẽ đ†ợc trình bầy d†ới đây theo vùng giải phẫu

III H ‡ớng dẫn qui trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

1 Chụp sọ n ồo

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh

- Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ nếu dự kiến có thể phải tiêm thuốc cản quang

- Ng†ời bệnh cần yên tâm khi khám xét

2 T† thế ng†ời bệnh : nằm ngửa, đầu đặt trên giá đỡ sọ; mặt hơi cúi để tạo t† thế thoải mái vμ giảm số lớp cắt qua thuỷ tinh thể

3 Các thông số quét :

- Tạo ảnh định khu ở h†ớng nghiêng

- Các lớp cắt đặt song song với đ†ờng lỗ tai đuôi mắt vμ liên tiếp lên tới đỉnh sọ Cố gắng tránh tia X chiếu trực tiếp lên thuỷ tinh thể Có thể giảm đ†ợc nhiễu ảnh do khối x†ơngnền sọ gây ra bằng cách cắt những lớp mỏng hơn hoặc đặt l†ợng mA cao hơn cho vùng hố sau

- Độ dầy lớp cắt: 3 - 5mm đối với hố sau vμ 7-10mm cho phần còn lại của hộp sọ Khi khám trẻ em d†ới 6 tháng cần dùng ch†ơng trình “sọ trẻ em” để giảm liều xạ cho trẻ

- Khoảng cách giữa các lớp cắt: bằng độ dầy lớp cắt theo vùng khám xét

- Tr†ờng nhìn (FOV) 24cm

4 Thuốc cản quang:

Tiêm nhanh tĩnh mạch bằng tay hoặc bằng máy (2-3ml/giây) 30 – 50ml thuốc cản quang iode tan trong n†ớc vμ cắt lớp lại ngay sau khi tiêm hết thuốc Đối với ng†ời có nguy cơ cao bị phản ứng với thuốc cản quang, nên dùng loại thuốc không chứa ion (non ionic) Chỉ định tiêm thuốc tuỳ theo bệnh cảnh lâm sμng

19

- Chảy máu não: không tiêm cản quang

- Nhồi máu não: Chụp sớm nhằm phân biệt với chảy máu não Tổn th†ơng nhồi máu não th†ờng hiện ảnh muộn hơn ổ chảy máu – tụ máu Thuốc cản quang có ion (ionic) có thể gây tổn hại thêm cho vùng não bị nhồi máu trong tuần lễ đầu, vì vậy nếu cần tiêm thuốc cản quang

để phân biệt với các nguyên nhân khác, nên chọn loại không ion

- Viêm não: chụp tr†ớc tiêm vμ chụp sau tiêm thuốc

- Viêm mμng não: chụp tr†ớc tiêm vμ chụp sau tiêm thuốc

áp xe não: chụp tr†ớc tiêm vμ chụp sau tiêm thuốc

- U não: chụp tr†ớc tiêm vμ chụp sau tiêm thuốc

- U di căn: chụp có tiêm thuốc cản quang ngay, nếu cần sẽ chụp không tiêm thuốc để bổ sung thông tin

- U não vùng hố yên: cắt lớp ngang th†ờng quy không tiêm vμ có tiêm thuốc; Nên bổ sung h†ớng cắt đứng ngang (coronal) để định khu giải phẫu thuận lợi hơn

- Xơ cứng rải rác chụp không tiêm thuốc, chụp có tiêm thuốc có thể phát hiện các th†ơng tổn đang hoạt động

- Sa sút trí tuệ: chụp không tiêm thuốc, nếu nghi ngờ có tổn th†ơng nhu mô não sẽ chụp

có tiêm thuốc

- Động kinh thái d†ơng: chụp không tiêm vμ chụp sau tiêm thuốc Nên cắt theo h†ớngchếch về phía chân 20 độ để tạo ảnh thuỳ thái d†ơng ít nhiễu hơn

2 chụp ống tai trong, nền sọ

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ

2 T† thế ng†ời bệnh

- Cắt axial: Ng†ời bệnh nằm ngửa, đầu dựa trên giá đỡ sọ, cằm hơi cúi nh† t† thế khám não

- Cắt coronal: Ng†ời bệnh nằm xấp, cằm dựa trên giá đỡ sọ hoặc nằm ngửa đầu dốc nh†chụp Hirtz

3 Các thông số quét :

- Nên cắt cả hai h†ớng

- H†ớng axial: tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng, đặt khung máy nghiêng sao cho mặt phẳng cắt song song với nền sọ (-20 độ)

- Vùng cắt lớp: từ bờ d†ới x†ơng chẩm cho tới đỉnh x†ơng đá

- H†ớng coronal: Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng, h†ớng cắt vuông góc với x†ơng

đá (khung máy th†ờng nghiêng -20 độ)

- Vùng cắt lớp: từ bờ tr†ớc ống tai ngoμi cho tới bờ sau x†ơng đá

- Độ dμy lớp cắt: 1mm nếu cần xem các tiểu cốt

3 – 5mm nếu chỉ khám nền sọ

4 Khoảng cách lớp cắt : bằng độ dμy lớp cắt

- FOV: 24cm, nếu cần thiết có thể Zoom từng bên

- Dùng ch†ơng trình độ phân giải cao (Ma trận 512 x 512)

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ nếu dự định tiêm thuốc cản quang

2 T† thế ng†ời bệnh: Nằm ngửa, hai tay đặt xuôi, đầu dựa trên giá đỡ sọ, cằm hơi cúi nh†trong khám sọ não

3 Các thông số quét :

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng

- Cắt axial: các lớp cắt phải song song với giây thần kinh thị giác, do đó mặt phẳng cắt

đi qua góc ngoμi hố mắt vμ mỏm yên tr†ớc; khung máy th†ờng chếch 10 – 15 độ về phía chân Trong lúc cắt lớp, ng†ời bệnh cần nhìn lên để duỗi thẳng giây thần kinh thị liên tục

4 Thuốc cản quang: Tiêm tĩnh mạch 40 – 50ml vμ cắt lớp ngay sau khi tiêm hết thuốc, nh†vậy có thể nhận biết các u trong hố mắt mμ không cần cắt lớp hai lần

21

- Có hai h†ớng cắt có thể áp dụng: cắt ngang vμ cắt coronal

- Cắt ngang: ng†ời bệnh nằm ngửa, cằm hơi cao, đầu đặt trên giá đỡ sọ Tạo ảnh định khu ở h†ớng nghiêng, khung máy thẳng đứng Các lớp cắt bắt đầu từ bờ trên xoang trán cho

- Ng†ời bệnh nằm sấp, cằm dựa trên giá đỡ sọ

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng

- Đặt khung máy nghiêng sao cho các lớp cắt vuông góc với hố tr†ớc của hộp sọ

- Độ dầy lớp cắt 5mm, khoảng cách lớp cắt 5mm, liên tiếp nhau

- Vùng cắt lớp: Từ trán đến bờ sau x†ơng hμm d†ới

- Cửa sổ khám nh† trên

- Dựa theo bệnh cảnh lâm sμng

- Chấn th†ơng : cắt cả h†ớng axial vμ coronal, không tiêm cản quang

- Khối u: cắt axial vμ coronal; cần chụp ảnh có tiêm thuốc cản quang để nhận định tính chất khối u vμ lμm rõ các hạch bạch huyết to nếu có

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn 4 giờ tr†ớc khám xét

2 T† thế ng†ời bệnh: Ng†ời bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên giá đỡ sọ H†ớng dẫn ng†ời bệnh thở nhẹ vμ không nuốt trong khi khám để tránh nhiễu ảnh

3 Các thông số quét

- Cắt axial: tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng, khung máy thẳng đứng; vùng cắt lớp choán từ nền sọ đến x†ơng móng Nếu ng†ời bệnh có nhiều răng giả kim loại, đặt khung máy chếch để loại trừ nhiễu kim loại

- Thuốc cản quang : 40 - 80ml tiêm tĩnh mạch nhanh 3ml/giây

T† thế coronal: có thể bổ sung một số thông tin quý Vùng cắt lớp ở h†ớng nμy trong khám xét các u vòm họng th†ờng khu trú từ bờ tr†ớc hố yên tới bờ tr†ớc ống tai ngoμi

- Độ dầy lớp cắt 5mm, khoảng cách lớp cắt 5mm, cửa sổ đặt nh† ở t† thế axial

6 Chụp thanh quản

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn 4 tr†ớc giờ nếu dự định tiêm thuốc cản quang

2 T† thế ng†ời bệnh: Nằm ngửa, hai tay đặt xuôi, đầu đặt trên mặt bμn để tránh nhiễu kim loại cửa giá đỡ sọ chiếu lên vùng cổ cần khám xét H†ớng dẫn ng†ời bệnh thở nhẹ vμ không nuốt trong khi chụp Nếu muốn đánh giá sự hoạt động của giây thanh, cần bảo ng†ời bệnh phát âm “ê…” khi các lớp cắt đi qua thanh đới

3 Các thông số quét :

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng, khung máy thẳng đứng; cắt lớp liên tục từ góc hμm tới hố trên ức

- Độ dμy lớp cắt 5mm

- Khoảng cách giữa hai lớp cắt: 5mm, liên tiếp

- FOV: 16 hoặc 18 tuỳ theo độ lớn của cổ

4 Thuốc cản quang tĩnh mạch

- Khám chấn th†ơng thanh quản không cần thuốc cản quang

- Đối với ung th† thanh quản, tiêm thuốc cản quang dễ phân biệt mạch máu với các hạch

to nếu có Dùng 40 – 80ml thuốc cản quang Iode tiêm nhanh tĩnh mạch 3ml/giây hoặc 1/2 liều kiểu bolus (3ml/sec); phần còn lại tiêm chậm (1ml/giây) trong khi cắt lớp Ngoμi các chống chỉ định chung của thuốc cản quang, đối với bệnh lý thanh quản còn có chống chỉ định riêng

lμ khó thở nặng Ngoμi ảnh trực tiếp của các lớp cắt, cần tạo thêm ảnh coronal vμ ảnh 3D

- Cắt lớp xoắn ốc có †u thế vì có thể dựng đ†ợc ảnh nhiều mặt phẳng

23

5 Đặt cửa sổ:

7 Chụp cổ

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ nếu dự kiến tiêm thuốc cản quang

2 T† thế ng†ời bệnh: Ng†ời bệnh nằm ngửa, cằm đặt cao, hai tay xuôi theo ng†ời Trong lúc cắt lớp yêu cầu ng†ời bệnh thở nhẹ vμ không nuốt để tránh nhiễu

3 Các thông số quét :

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng Vùng cắt lớp từ góc hμm cho tới hố th†ợng ức, khung máy thẳng đứng

- Độ dầy lớp cắt: 5mm

- Khoảng cách giữa hai lớp cắt: 5mm hoặc 7mm tuỳ theo bệnh cảnh lâm sμng

- FOV: 16 hoặc 18 tuỳ theo độ lớn của cổ ng†ời bệnh Nên đặt l†ợng mA tăng hơn mức khám xét thanh quản để giảm nhiễu ảnh ở vùng cổ – vai, nhất lμ đối với ng†ời cổ ngắn

4 Thuốc cản quang

- Nên tiêm thuốc cản quang để dễ nhận biết hình mạch máu vμ hình hạch to nếu có Liều l†ợng thuốc từ 40 – 80ml, bơm nhanh tĩnh mạch 3ml/giây hoặc tiêm nhanh 1/2 liều, phần còn lại bơm chậm hơn (1ml/giây) trong lúc cắt lớp để giữ nồng độ chất cản quang ổn định trong thời gian khám xét

- Đối với U cuộn cảnh, chỉ cần khu trú vμo vùng quan tâm

sẽ chia lμm 3-4 lần uống, cách nhau từ 10 – 15 phút; bắt đầu khám xét ngay sau lần uống cuối cùng đ có đủ chất cản quang trong dạ dầy vμ tá trμng

2 T† thế ng†ời bệnh: Nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu Cắt lớp vμo thời điểm ngừng thở sau thì thở ra hoặc thở vμo một cách thống nhất để vị trí các tạng ít bị thay đổi vị trí Nếu máy có ch†ơng trình cắt nhóm (cluster scanning) cũng cần lμm các nhóm quét nh† trên Nếu máy có thể quét xoắn ốc, nên lập ch†ơng trình quét tuỳ theo khả năng nhịn thở của ng†ời bệnh

3 Các thống số quét :

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng nghiêng, khung máy thẳng đứng; vùng cắt lớp từ sát trên vòm hoμnh tới sát mμo chậu (có thể mở rộng hay thu hẹp tuỳ theo bệnh cảnh lâm sμng)

- Độ dầy lớp cắt: 8 – 10mm

- Khoảng cách giữa hai lớp cắt

- 8-10mm nếu đã có định h†ớng rõ trên lâm sμng

- 15mm nếu chỉ lμ khám thăm dò

- FOV: 32 – 40cm tuỳ theo ng†ời bệnh

- Độ dμi vùng cắt lớp nếu chỉ khám xét phần bụng trên: 30 – 40cm

- Nếu để lập ch†ơng trình xạ trị th†ờng phải khám cả ổ bụng: 40-50cm

4 Thuốc cản quang: Cách tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch vμ thời điểm bắt đầu cắt lớp tuỳ thuộc rất nhiều vμo bệnh cảnh lâm sμng vμ câu hỏi chẩn đoán Tr†ờng hợp cần có ảnh các mạch máu trong khoang bụng ngấm thuốc (thí dụ phồng động mạch chủ bụng…), tiêm nhanh kiểu bolus 50ml thuốc cản quang, sau đó bơm chậm hơn (1ml/giây) 50ml tiếp theo Nên bắt

đầu cắt lớp vμo thời điểm 15 đến 20 giây tính từ lúc bắt đầu bơm thuốc Nếu chụp với máy quét xoắn ốc, tiêm 80-100ml với l†u l†ợng 3ml/giây vμ khởi động quét tùy theo yêu cầu chẩn

đoán Khi có yêu cầu quét động (dynamic scanning), ch†ơng trình tiêm thuốc phải căn cứ vμo chẩn đoán vμ chỉ định của bác sĩ chuyên khoa

5 Đặt cửa sổ

- Thông th†ờng có thể đặt: WL =+30 – 40HU WW = 300 – 400

- Tại vùng đáy phổi có thể tạo thêm ảnh ở cửa sổ phổi

- Đối với gan có thể thu hẹp WW tới 200 để dễ phát hiện ổ thay đổi đậm độ

6 Dựa theo bệnh cảnh lâm sμng

a Ung th† dạ dμy: Có thể dùng n†ớc thay thuốc cản quang nh† một chất đối quang âm tính L†ợng thuốc cản quang hoặc n†ớc cần 600 – 800ml uống ngay một lần tr†ớc khi khám xét để dạ dầy giãn đạt mức có thể đánh giá đúng độ dầy của thμnh dạ dầy trên ảnh Nên dùng thuốc giảm tr†ơng lực dạ dầy cho ng†ời bệnh (20mg Buscopan tĩnh mạch) đối với các máy có thời gian quét một giây một lớp cắt

b Lymphoma

- Thuốc cản quang uống: nh† khám ổ bụng

- Thuốc cản quang tiêm: 80-100ml tiêm tĩnh mạch 3ml/giây

- Vùng khám xét: Từ vòm hoμnh tới khớp vệ

- Độ dầy lớp cắt: 10mm

- Khoảng cách lớp cắt 10mm

- Nếu quét xoắn ốc có thể đặt Pitch 1,5

c Teratoma tinh hoμn: Giống nh† các thông số khám Lymphoma ổ bụng

9 chụp gan

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh

- Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ

25

- Không cho uống thuốc cản quang tr†ớc khám xét để giảm nhiễu ảnh vμ dễ phát hiện sỏi gan, mật, tuỵ nếu có Nên cho uống n†ớc để tạo đối quang âm tính dạ dầy-ruột

2 T† thế ng†ời bệnh

- Nằm ngửa, hai tay giơ cao hai bên đầu

- Nên lμm các lớp cắt thống nhất sau thì thở vμo Nếu có điều kiện nên quét xoắn ốc để tránh bỏ sót tổn th†ơng do gan chuyển động theo nhịp thở

- Nghi ngờ u mạch máu ở gan cần cắt lớp động (dynamic scanning): tiêm kiểu Bolus 80 – 100ml thuốc cản quang vμ cắt lớp vùng nghi u máu lúc 1 phút, 2 phút, 5 phút, 10 phút sau khi bắt đầu tiêm thuốc vμ có thể kéo dμi hơn nếu thấy cần thiết Khoảng 50% các u mạch máu

có hình giảm đậm khi không tiêm thuốc, sau đó ngấm thuốc đậm từ ngoμi vμo trung tâm vμ trở nên đồng tỷ trọng ở các nhóm quét muộn

- CT angiography (portography): Lμ kỹ thuật tốt để phát hiện các tổn th†ơng nhỏ d†ới1cm trong gan: Đặt ống thông chọc lọc vμo động mạch mạc treo trên sau đó chuyển ng†ờibệnh tới phòng chụp cắt lớp Bơm thuốc cản quang đã pha loãng đạt hμm l†ợng 200mg/ml, tổng liều 100 – 200ml qua ống thông vμo động mạch mạc treo với l†u l†ợng 2ml/s trong 10 giây, sau đó chuyển l†u l†ợng xuống 1ml/s vμ bắt đầu cắt lớp liên tục 10mm từ đỉnh vòm hoμnh phải tới hết bờ d†ới gan Không nên đặt ống thông vμo động mạch thân tạng hoặc động mạch gan vì khám xét có thể không đạt kết quả do bất th†ờng giải phẫu của động mạch gan t†ơng đối hay gặp

6 Đặt cửa sổ ảnh: WL = +40 WW = 400

Thu hẹp WW xuống 200HU có thể lμm tổn th†ơng hiện rõ hơn Nên chụp ảnh gan theo hai cửa sổ khác nhau nói trên để so sánh

7 Quét xoắn ốc ba thì sau tiêm cản quang: động mạch, tĩnh mạch cửa vμ thì cân bằng :

- Vùng khám: toμn bộ gan, ảnh định khu h†ớng tr†ớc – sau

- Thuốc cản quang uống: 800ml chia nhiều lần uống trong 45 phút

- Thuốc cản quang tiêm: 100 – 120ml loại cản quang không có ion

- Hμm l†ợng 300 – 320mg/ml

- L†u l†ợng tiêm tĩnh mạch: 3-4ml/s

- Chụp thì động mạch: 25 - 30 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm

- Chụp thì tĩnh mạch cửa: 60 – 70 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm

- Chụp thì cân bằng : 180 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

- Thông số quét: 120kV, 175 – 300mA, ma trận 512, sau thở vμo

- Vùng quét: toμn bộ gan, độ dầy lớp cắt 5mm, pitch 1:1 đến 1,5:1

- Tái tạo ảnh: 4mm, cửa sổ mô mềm

- Nằm ngửa, hai tay giờ lên đặt hai bên đầu

- Các lớp cắt lμm thống nhất sau thì thở ra hoặc sau thì thở vμo Nếu có điều kiện nên quét xoắn ốc sau thì thở ra

- Nên cho ng†ời bệnh uống 400ml n†ớc để tạo đối quang âm tính của dạ dầy

- Tiêm tĩnh mạch 50 – 100ml thuốc cản quang theo hai b†ớc nh† khám tuỵ, lách vμ bắt

đầu cắt lớp 25 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm cản quang

- Nên quét xoắn ốc với độ dầy lớp cắt 3mm vμ Pitch 1:1

11 chụp tuỵ tạng

27

- Cát lớp thống nhất vμo sau thì thở ra hoặc thở vμo Nên quét xoắn ốc nếu có điều kiện

- Tr†ờng hợp cần ảnh chi tiết hơn có thể đặt độ dμy lớp cắt 5mm vμ b†ớc chuyển bμn 5mm

- FOV: 32 hoặc 40cm tuỳ theo độ lớn của ng†ời bệnh

4 Thuốc cản quang tĩnh mạch: 80 – 100ml

Tiêm nhanh 3ml/s, bắt đầu cắt lớp 20 – 25 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc Nên

bổ sung thêm thì tĩnh mạch cửa 60 giây vμ thì cân bằng 180 giây sau tiêm thuốc trong chẩn

đoán viêm tuỵ hoại tử

5 Đặt cửa sổ: WL = +40HU WW = 400

6 Bệnh cảnh lâm sμng

a Viêm tuỵ: cắt lớp từ vòm hoμnh tới chỗ phân đôi động mạch chủ bụng, có thể thấp hơn nữa nếu thấy cần thiết Các ổ dịch của viêm tuỵ có thể lan xuống tiểu khung hoặc lan lên ngực Đánh giá khả năng hồi phục của tuỵ viêm bằng cắt lớp có tiêm cản quang tĩnh mạch nh†

đã nói trên

b U tuỵ: cần cắt lớp có tiêm cản quang vμ nên quét 5mm liên tiếp nhằm xem cấu trúc trong u, tình trạng xâm lấn bó mạch mạc treo trên Vùng cắt lớp cần choán toμn bộ gan để phát hiện di căn trong gan vμ mở rộng tới chỗ phân đôi động mạch chủ bụng để tìm hạch bệnh lý

7 Quét xoắn ốc

- Quét không tiêm thuốc cản quang: 120kV, 75 – 150mA, sau thở vμo

- Quét xoắn ốc với độ dầy lớp cắt 10mm vμ pitch 2:1 từ vòm hoμnh đến L4 để chọn vùng quét ở giai đoạn có tiêm thuốc

- Quét có tiêm thuốc: 100 – 120ml cản quang không ion, hμm l†ợng 300 – 320g/ml, l†ul†ợng tiêm 3 – 4ml/s

- Khởi động quét: 25 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc (thì động mạch), 60-70 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc (thì tĩnh mạch cửa) vμ thì cân bằng 180 giây sau tiêm thuốc

- Thông số quét: 120kV, 175 – 300mA, ma trận 512 sau thở vμo

- Nên quét 5mm với Pitch 1:1 toμn bộ vùng nghi ngờ trên ảnh chụp tr†ớc tiêm thuốc

- Nằm ngửa, hai tay giơ lên đặt cạnh đầu

- Vùng cắt lớp: từ vòm hoμnh trái tới bờ d†ới của lách Các lớp cắt lμm thống nhất sau thở ra hoặc thở vμo, nên quét xoắn ốc nếu có điều kiện

- Để lμm rõ ranh giới lách vμ phình vị có thể cho ng†ời bệnh uống 500ml n†ớc, tạo ảnh

đối quang âm tính của dạ dμy

- Nằm ngửa, hai tay giơ lên đặt cạnh đầu

- Vùng cắt lớp từ đỉnh phổi đến bờ d†ới gan

a Ung th† thực quản: Cần cho uống tr†ớc 400ml thuốc cản quang để có thuốc trong phình vị vμ tá trμng Để tạo lòng thực quản cản quang, dựa theo tình trạng l†u thông thực quản

để cho uống thuốc cản quang

- Nếu nghẹn nhiều, chỉ cần cho uống vμi ngụm thuốc khi bắt đầu nằm trên bμn

- Nếu không nghẹn nên cho ng†ời bệnh ngậm ống hút nối với một cốc thuốc cản quang

để dễ điều khiển uống thuốc trong lúc khám xét

- Cần cắt lớp xoắn ốc 5mm có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá liên quan của u với các mạch máu lớn trong trung thất vμ dễ phát hiện các hạch thâm nhiễm u

b Giãn tĩnh mạch thực quản: Cần kết hợp tiêm thuốc giảm tr†ơng lực ống tiêu hoá

- Nằm ngửa, hai tay giơ lên đặt cạnh đầu

- Các lớp cắt lμm thống nhất sau thì thở ra

- Nên quét xoắn ốc nếu có điều kiện

- Có hai khả năng đ†a thuốc cản quang vμo đại trμng

- Cho uống 1400 – 1600ml thuốc cản quang 1,5-2% trong khoảng 30 phút vμ khám xét bắt đầu 30 phút sau khi uống hết thuốc Bằng cách nμy có thể xem đ†ợc tiểu trμng vμ đại trμng phải Bơm qua ống thông hậu môn 800 – 1200ml thuốc cản quang ngay trên bμn máy vμ lμm khám xét ngay sau khi bơm hết thuốc Cách nμy thuận lợi cho khám đại trμng, nhất lμ vùng trực trμng – Sigma Có thể bơm 800ml n†ớc vμo trực trμng vμ chụp sau tiêm cản quang tĩnh mạch

- Bơm thuốc cản quang vμo trực trμng nếu cần thiết

- Đối với bệnh nhân nữ nên đặt tăm bông thuốc cản quang vμo âm đạo, nhất lμ khi khám xét u tử cung, phần phụ

2 T† thế ng†ời bệnh

- Nằm ngửa, hai tay đặt lên ngực

- Nếu cần khám xét cả ổ bụng: Giơ cao hai tay đặt cạnh đầu

- Vùng cắt lớp: Từ khớp vệ lên hết mμo chậu Nếu khám toμn ổ bụng, cắt lớp tiếp lên trên tới vòm hoμnh

3 Các thông số quét :

- Độ dầy lớp cắt: 10mm liên tiếp

- B†ớc chuyển bμn : 10mm đối với vùng tiểu khung

- Nếu cần khám tiếp lên cao, có thể áp dụng b†ớc chuyển bμn 15mm

- Nên quét xoắn ốc nếu có điều kiện

- FOV: 32 hoặc 40cm

31

4 Thuốc cản quang tĩnh mạch: Tiêm chất cản quang để dễ phân biệt các mạch máu chậu với các hạch to trong tiểu khung Tổng liều 80-100ml, tiêm nửa liều kiểu Bolus, sau đó tiêm 1ml/s để duy trì nồng độ thuốc cản quang trong huyết t†ơng Bắt đầu cắt lớp 25-30 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc để thuốc cản quang kịp tới các mạch máu chậu hông

Nếu quét xoắn ốc, tiêm 100ml thuốc cản quang tĩnh mạch 3ml/giây vμ khởi động quét 30 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

5 Bệnh cảnh lâm sμng

- Kĩ thuật chụp cắt lớp tiểu khung nói trên có thể áp dụng cho các khối u trực trμng, tử cung, buồng trứng vμ bμng quang Nếu nghi ngờ u bμng quang cần nhịn tiểu hoặc bơm n†ớc

đầy bμng quang tr†ớc khi chụp

- Nếu cần tìm hạch vμ di căn tại các tạng bụng, phải cắt lớp lên đến vòm hoμnh

- Đối với các u tiền liệt tuyến cần cắt lớp liên tiếp 5mm để có ảnh chi tiết hơn vμ nên mở cửa sổ rộng hơn để khám xét x†ơng vệ, x†ơng chậu

Nằm ngửa, hai tay đặt cạnh đầu

Cắt lớp thống nhất vμo sau thì thở ra hoặc thở vμo của ng†ời bệnh

- Tổng liều 50 - 80ml có thể tiêm theo hai cách tùy theo bệnh cảnh lâm sμng

- Tiêm nhanh 3ml/s vμ cắt lớp 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc; bằng cách nμy

dễ nhận biết các u nhỏ trong thận vì ranh giới tuỷ - vỏ của thận hiện rõ

- Khi cần khám đμi bể thận vμ niệu quản, cắt lớp lại sau vμi phút tuỳ theo tình hình bμi tiết chất cản quang của thận Nên bổ sung phim chụp bụng nh† chụp UIV

5 Bệnh cảnh lâm sμng

- Cắt lớp không tiêm thuốc tr†ớc để tránh bỏ sót sỏi không cản quang.

- Tiêm thuốc kiểu Bolus vμ bắt đầu cắt lại 30 giây sau tiêm thuốc để đánh giá cơ năng thận, hình thái đμi bể thận vμ niệu quản Nếu cần lμm rõ niệu quản chứa thuốc cản quang, có thể cắt lớp muộn sau tiêm thuốc ở t† thế ng†ời bệnh nằm xấp

Quét xoắn ốc không tiêm cản quang có thể giúp chẩn đoán hội chứng tắc cấp đ†ờngbμi xuất

b U thận

- Cắt lớp không tiêm thuốc tr†ớc để tránh bỏ sót phần cấu trúc mỡ bên trong u

- Tiêm thuốc nhanh 3ml/s, quét xoắn ốc 5mm, Pitch 1:1, 20 giây sau tiêm Dựng lại ảnh 3mm vμ ảnh MPR để tìm huyết khối tĩnh mạch thận vμ tĩnh mạch chủ d†ới

- Cắt lớp rộng xuống chỗ phân đôi động mạch chủ để tìm hạch cạnh động mạch chủ

c Chấn th†ơng thận: Cắt lớp không tiêm vμ sau tiêm thuốc kiểu Bolus Nên quét xoắn

ốc nếu thiết bị cho phép, dựng ảnh đa mặt phẳng MPR

18 CHụP B ệNG QUANG - TIềN LIệT TUYếN

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh

Nhịn ăn tr†ớc 6 giờ

- Cho uống thuốc cản quang Iode với dung dịch Sorbitol hoặc Mannitol 7% để tạo dung dịch có áp suất thẩm thấu cao vμ rút ngắn thời gian l†u thông ruột để thuốc cản quang có thể tới đ†ợc trực trμng Cho uống loooml dung dịch nói trên chia 4 lần 250ml cách nhau 15 phút Bắt đầu cắt lớp 15 phút sau khi uống cốc thuốc cuối cùng

- Yêu cầu ng†ời bệnh nhịn tiểu ít nhất 2 giờ tr†ớc khám xét để có đ†ợc bμng quang đầy n†ớc tiểu

- Cần báo tr†ớc cho ng†ời bệnh biết sau khi uống thuốc cản quang có thể bị ỉa lỏng vμ sẽ hết ngay sau khi tháo hết thuốc ra ngoμi

2 T† thế ng†ời bệnh

- Nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu

- Cắt lớp thống nhất sau khi thở ra hoặc thở vμo

- Nên cắt xoắn ốc nếu có điều kiện

Thông th†ờng không tiêm thuốc vì n†ớc tiểu trong bμng quang lμ một tác nhân đối quang tốt vμ nếu bμng quang chứa đầy n†ớc tiểu cản quang có thể che lấp các u nhỏ ở thμnh bμng quang

Có thể tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi cần phân biệt mạch máu vμ hạch chậu

2 T† thế ng†ời bệnh

- Nằm ngửa, hai tay đặt lên ngực

- Nếu cần khám xét cả ổ bụng: Giơ cao hai tay đặt cạnh đầu

- Vùng cắt lớp: Từ vòm hoμnh phải đến giữa thận phải Nếu cần tìm u tế bμo †a chrome ngoμi th†ợng thận, phải mở rộng vùng quét đến chỗ phân đôi động mạch chủ bụng

- Nên quét không tiêm thuốc tr†ớc

- Quét có tiêm thuốc: 80-100ml thuốc cản quang không ion với l†u l†ợng 3ml/giây

- Khởi động quét 30giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

Chú ý: Cần có sẵn thuốc phentolamin tiêm tĩnh mạch (Regitin) để cấp cứu cơn tăng

huyết áp do tiêm cản quang kích thích u tuỷ th†ợng thận gây ra

5 Đặt cửa sổ: WL = +40 HU WW = 400

20 CHụP ĐộNG MạCH CHủ

A Phồng động mạch chủ ngực

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Nhịn ăn tr†ớc 4 giờ

2 T† thế ng†ời bệnh

- Nằm ngửa, hai tay đặt lên cạnh đầu

- Cắt lớp thống nhất sau thì thở vμo

- Tốt nhất lμ quét xoắn ốc, có thể cắt lớp liên tục vμ h†ớng dẫn ng†ời bệnh thở chậm, nhẹ trong lúc khám nếu không có điều kiện quét xoắn ốc

3 Các thông số quét :

- Tạo ảnh định khu theo h†ớng tr†ớc sau

- Cắt lớp từ trên quai động mạch chủ cho tới cơ hoμnh

- Mở rộng vùng cắt lớp xuống bụng nếu tại vị trí cơ hoμnh vẫn còn thấy phồng động mạch chủ

- Độ dầy lớp cắt: 10mm

- B†ớc chuyển bμn: 10mm, liên tiếp

- FOV: 24cm nếu chỉ xem động mạch chủ, 32cm nếu cần xem toμn bộ lồng ngực

4 Thuốc cản quang tĩnh mạch

- Tiêm nhanh kiểu bolus 40-50ml thuốc cản quang với tốc độ 3ml/s vμ sau đó bơm tiếp 40-50ml với l†u l†ợng 1ml/s nếu không quét đ†ợc xoắn ốc Bắt đầu cắt lớp ở thời điểm 15giây sau khi bắt đầu tiêm thuốc Nếu quét xoắn ốc tiêm 100ml thuốc với l†u l†ợng 3-4ml/giây vμ khởi động quét 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc Độ dầy lớp cắt 5mm vμ Pitch 1 :1 Tái tạo ảnh 3mm vμ dựng ảnh MPR, 3D bề mặt, 3D thể tích để dễ phân tích tổn th†ơng

- Nên dùng máy bơm thuốc cản quang để đạt l†u l†ợng cao ban đầu

- Nên dùng thuốc cản quang không ion để tránh phản ứng dù nhẹ của ng†ời bệnh lμm gián đoạn khám xét

- B†ớc chuyển bμn: 5mm, liên tiếp

- Cần tái tạo ảnh 3mm vμ dựng ảnh MPR, 3D để lμm rõ mối liên quan của túi phình với

động mạch thận hai bên lμ một chỉ tiêu quan trọng để đặt chỉ định mổ

35

Nếu thời gian cho phép : nhịn ăn tr†ớc 2 giờ

2 T† thế ng†ời bệnh: Nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu nếu sức khoẻ của ng†ời bệnh cho phép, nếu không có thể đặt xuôi hai tay

3 Các thông số quét : Có hai kiểu khám xét để lựa chọn tuỳ theo loại máy sử dụng, tình trạng ng†ời bệnh vμ thói quen của bác sĩ

a Cắt lớp 10mm với b†ớc chuyển bμn l0mm từ cán x†ơng ức tới vòm hoμnh, không tiêm thuốc cản quang để thăm dò; sau đó tiêm thuốc cản quang 100ml chia lμm hai thì 1/2 liều tiêm kiểu Bolus, còn 1/2 liều tiêm chậm lml/s vμ khởi động quét sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

- Nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu

- Cắt lớp sau thì thở vμo, h†ớng dẫn ng†ời bệnh lμm nhiều lần thở vμo với mức độ hít vμo giống nhau để có đ†ợc vị trí liên tiếp trên các lớp cắt

- Nên cắt lớp xoắn ốc nếu có điều kiện

3 Các thông số quét :

- Vùng cắt: từ đỉnh phổi đến góc s†ờn hoμnh trên ảnh định khu theo h†ớng thẳng

- Độ dầy lớp cắt: 8-10mm

- B†ớc chuyển bμn: 15mm nếu khám thăm dò 8- 10 mm nếu đã định h†ớng có ổ bệnh trong lồng ngực trên phim ngực chuẩn

- FOV: 32-40cm tuỳ theo độ rộng của ng†ời bệnh

4 Thuốc cản quang tĩnh mạch: Khi cần phân biệt hình mạch máu với hạch hoặc ổ bệnh lý tiêm 100ml thuốc cản quang tĩnh mạch với 50ml tiêm nhanh kiểu Bolus, sau đó tiêm chậm lml/s vμ khởi động quét 15 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm Có thề tiêm một thì với l†u l†ợng2-3ml/giây vμ khởi động quét 30 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

5 Đặt cửa sổ

- Cửa sổ trung thất: WL = +'35 WW = 400

Cửa sổ nhu mô phổi: WL = 'lgoo WW = 1200

6 Dựa theo bệnh cảnh lâm sμng

a Ung th† phế quản-phổi

- Nên cắt từ đỉnh phổi tới th†ợng thận để tìm di căn ở th†ợng thận

Độ dầy lớp cát: 8 –l0mm ; ở vị trí của phế quản gốc - rốn phổi nên cắt với độ dầy 5mm

để tránh bỏ sót ổ bệnh Quét xoắn ốc một lần nhịn thở lμ tốt nhất

- Thuốc cản quang: 100ml tiêm tĩnh mạch nhanh (3ml/giây) , khởi động quét 30 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm để đánh giá đ†ợc mức độ tuần hoμn của khối u

b Di căn ung th† tại phổi

e Giãn phế quản, giãn phế nang, bụi phổi vμ các bệnh tổ chức kẽ

- Chỉ định chụp cắt lớp phổi đối với các bệnh lí nhu mô phổi, phế quản ngμy cμng mở rộng với kĩ thuật chụp cắt lớp độ phân giải cao (HR(T) theo những thông số kĩ thuật d†ới đây:

8 Đặt cửa sổ: WL = -750 đến -800 WW = 900 đến 1200

- Có thể mở thêm cửa sổ trung thất để khám xét vùng trung thất Cần chú ý nếu chụp độ phân giải cao sẽ hạn chế phát hiện hạch trung thất, vì vậy có thể áp dụng quét xoắn ốc nếu cần phát hiện hạch

- Quét xoắn ốc:

+ Vùng quét từ trên x†ơng đòn cho tới góc s†ờn hoμnh

+ Thông số quét: 120kV, l00-150mA, quét sau thì thở vμo

+ FOV : 24-32cm

+ Độ dầy lớp cắt 8 mm , khoảng di chuyển bμn 8mm (pitch 1 : 1 ), có thể nâng pitch lên

15 : 1 để rút ngắn thời gian quét nh†ng có thể sẽ khó phát hiện những nhân phổi d†ới 4mm + Thuốc cản quang: 100ml loại không ion, 3ml/giây

+ Khởi động quét 30giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

+ Tái tạo ảnh cắt ngang có độ dầy 4mm với 2 cửa sổ phổi vμ x†ơng

- Chụp động mạch phổi trong chẩn đoán nhồi máu phổi:

+ Cắt lớp xoắn ốc với độ dầy lớp cắt 5mm vμ pitch 1 : 1

+ Vùng quét rộng 12 cm từ bờ trên quai động mạch chủ trở xuống đủ để hiện ảnh các

động mạch phổi từ cấp 2 đến cấp 4

+ Thuốc cản quang: l00-120ml loại không ion, 300mg Iode/ml

+ Tốc độ bơm 4-5ml/sec qua tĩnh mạch nền

+ Khởi động quét 15 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc

+ Tái tạo ảnh với độ dầy 3mm

+ Theo Remy-Jardin, chụp cắt lớp theo kĩ thuật nói trên có thể đạt độ nhậy 100% vμ độ

đặc hiệu 96% đối với tắc mạch phổi tại các động mạch từ cấp 2 đến cấp 4

22 CHụP CộT SốNG

1 Chuẩn bị ng†ời bệnh: Không cần nhịn ăn

2 T† thế ng†ời bệnh: Nằm ngửa, hai tay đặt chéo tr†ớc ngực nếu cắt lớp cột sống thắt l†ng

3 Các thông số quét : Tạo ảnh định h†ớng nghiêng để dễ xác định vị trí đốt cột sống vμ mặt phẳng của đĩa đệm

WL = +200 WW = 3000 để khám x†ơng

a Cột sống thắt l†ng

- Thoát vị đĩa đệm: Đặt h†ớng cắt song song với bản x†ơng tận cùng của đốt sống theo từng khoang liên đốt Cắt lớp liên tiếp từ cuống đốt trên đến cuống đốt d†ới Nên cắt lớp ít nhất ba khoang liên đất cuối cùng của cột sống vì đó lμ vị trí hay gặp thoát vị nhất: L3/L4 ;

- Đặt cửa sổ rộng hơn để dễ phát hiện các bất th†ờng trong ống sống

b Cột sống cổ: Chụp cắt lớp cột sống cổ chỉ lμm đối với chấn th†ơng, không chỉ định cho thoát vị đĩa đệm Khi cần tìm thoát vị đĩa đệm hoặc khối choán chỗ trong ống sống cổ phải bơm thuốc cản quang vμo ống sống tr†ớc khi chụp

- Nên quét xoắn ốc nếu thiết bị cho phép vμ dựng ảnh 3D để thuận lợi cho chẩn đoán

39