Chuẩn đoán và điều trị bệnh lậu

TRỊNH MINH TRANG Đào tạo trực tuyến Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục... • Xét nghiệm NAATs phổ biến nhất hiện nay là Real time PCR đa mồi, thường kết h

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LẬU

GIẢNG VIÊN: PGS TS PHẠM THỊ LAN

THS.BS TRỊNH MINH TRANG

Đào tạo trực tuyến

Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

NỘI DUNG

Lâm sàng Chẩn đoán Điều trị

Lâm sàng Lâm sàng Nguyên nhân, cách lây truyền

Giới thiệu

• Là bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) hay gặp

• Do song cầu Gram (-) Neisseria gonorrhoeae gây nên

• Xu hướng tăng

• Thường gặp ở người trẻ tuổi

• Gây nhiễm trùng cơ quan sinh sản, có thể biến chứng vô sinh ở cả 2 giới Nhiễmlậu ngoài sinh dục: viêm kết mạc, nhiễm hầu họng, hậu môn, trực tràng

• Phối hợp tác nhân khác, thường thấy nhất là Chlamydia trachomatis

• Các chủng lậu kháng đa thuốc có xu hướng tăng, thuốc điều trị mới còn hạn

chế và chưa có vacxin phòng bệnh

• Nam gặp nhiều hơn nữ.

• Đồng nhiễm Chlamydia trachomatis: 10 – 40%

Căn nguyên: Vi khuẩn lậu - Neisseria gonorhoeae

• 1882 (Lestikow, Loeffler): Phát hiện

qua nuôi cấy

• 1897 (Neisser): tác nhân gây bệnh lậu

• Cầu khuẩn đứng thành đôi: song cầu

• Giống hạt cà phê, xếp mặt dẹt vào

nhau từng đôi một

• Dài 1,6μm, rộng 0,8 μm và khoảng

cách giữa 2 cầu khuẩn là 0,1μm

Cách lây truyền

Lây qua quan hệ tình dục

Lây qua tiếp xúc niêm mạc âm đạo, hậu môn và miệng khi QHTD

Nguy cơ nữ lây bệnh cho bạn tình nam: 20%/qhtd qua âm đạo Nguy cơ nam lây

cho bạn tình nữ: 50% - 70%/ qhtd qua âm đạo

Dễ lây qua tiếp xúc dương vật - trực tràng

Lây qua quá trình chuyển dạ

Khi thai nhi qua đường âm đạo lúc chuyển da gây viêm kết mạc do lậu

Nhiễm trùng trực tiếp tại vị trí gắn điện cực giám trên da đầu thai nhi

Tiếp xúc với vùng da, vật dụng bị nhiễm khuẩn

Tự lây

BN chạm vào vị trí nhiễm khuẩn ban đầu rồi tiếp xúc với vùng da, niêm mạc khác

Lâm sàng

• Ủ bệnh: 2 - 7 ngày sau khi QHTD không bảo vệ với người mang bệnh

• Khai thác tiền sử có thể thấy những yếu tố sau:

QHTD không an toàn: QHTD với người bán dâm, không dùng biện pháp bảo,

đường miệng, hậu môn, nhiều bạn tình, dùng thuốc…

Đã từng nhiễm và điều trị STD, chửa ngoài tử cung

Bạn tình hiện tại đang có các triệu chứng STD

Biểu hiện lâm sàng: Nam giới

Lậu mạn tính:

• “Giọt mủ ban mai”

• Không rõ đái buốt, nóng rát, dấm dứt, dái dắt

• Biến chứng: viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn, tuyến tiền liệt, túi

tinh…

Lậu cấp tính

• Khó chịu dọc niệu đạo, đái rắt

• Tự chảy mủ hoặc tiểu ra mủ

• Đái buốt, đái rắt

• Miệng sáo, quy đầu viêm đỏ

• Toàn thân: có thể sốt, mệt mỏi

Biểu hiện lâm sàng: Nam giới

Biểu hiện lâm sàng: Nữ

Lậu cấp:

• Ủ bênh 5-7 ngày

• Triệu chứng âm thầm, không rõ

rang

• Mủ âm hộ, lỗ niệu đạo

• Lỗ niệu đạo, tuyến Skene, Bartholin

vô sinh, chửa ngoài tử cung

Biểu hiện lâm sàng: Nữ

Trẻ nữ 8 tuổi, chậm phát triển trí tuệ, bị xâm dụng tình dục xuất hiện tiết dịch niệu đạo, khám thấy âm hộ, môi bé, quanh lỗ âm đạo

nề đỏ, màng trinh còn nguyên, xét nghiệm có song cầu khuẩn lậu, >10 bạch cầu/vi trường

Biểu hiện lâm sàng: Cơ quan khác

• Do quan hệ sinh dục-hậu môn, hoặc ở

nữ do chảy mủ từ âm hộ xuống hậu môn

• Mót rặn, buồn đại tiện liên tục, có phân hoặc chỉ ra chất nhày

Biến chứng nặng

• Viêm vùng chậu (PID)

• Viêm quanh gan cấp tính (Hội chứng Fitz - Hugh - Curtis)

• Nhiễm trùng huyết do lậu

 0,5% - 3%, thường gây DGI

 SGMD, nhiễm HIV, bệnh tự miễn, thai kỳ/kinh nguyệt

 Giống NKH do các vi khuẩn khác

 Cấy máu tìm thấy VK lậu.

• Nhiễm lậu lan tỏa (DGI)

 1% ca lậu SD, có thể gây tử vong

 HC viêm da, khớp

 SGMD tăng nguy cơ DGI, viêm màng não, tim

Biểu hiện lâm sàng: Lậu mắt trẻ sơ sinh

• Ở trẻ sơ sinh, xuất hiện sau đẻ 1 - 3 ngày

• Biểu hiện: Mắt sưng nề không mở được, có rất nhiều

mủ từ mắt chảy ra, kết mạc, giác mạc viêm đỏ và có thể

loét Ở 1 hoặc 2 mắt

• Ở người lớn: dùng chung khăn, chậu rửa mặt với người

bị nhiễm lậu hoặc do chính bệnh nhân gây ra khi đi tiểu

mủ dính vào tay rồi dụi lên mắt

• Biểu hiện: Viêm kết mạc, giác mạc có mủ, mắt sưng nề.

Cận lâm sàng: Nhuộm Gram

• Nhuộm Gram thấy song cầu Gram âm hình hạt cà phê nằm trong và ngoài

bạch cầu đa nhân trung tính

• Dễ làm, ít tốn kém, có giá trị giúp chẩn đoán sơ bộ bệnh lậu, đặc biệt là ở

bệnh nhân nam có triệu chứng

• Chỉ 50–70% trường hợp lậu không triệu chứng ở nam giới là dương tính với nhuộm Gram, do đó nhuộm Gram âm tính không đủ để loại trừ bệnh

• Xét nghiệm nhuộm Gram ít tin cậy hơn đối với bệnh phẩm cổ tử cung và trực tràng do độ nhạy thấp (độ nhạy khi soi bệnh phẩm cổ tử cung là 30-50%)

Hình ảnh: song cầu hình hạt cà phê đúng cạnh nhau đôi một, bắt màu

gram âm (đỏ tím), nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính

Cận lâm sàng: Nuôi cấy

• Môi trường Thayer-Martin chứa vancomycin:tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh (độ nhạy đốivới lậu niệu đạo và cổ tử cung là 85–95%),đồng thời xác định được sự nhạy cảm của vikhuẩn lậu với kháng sinh qua kháng sinh đồ

• Vị trí lấy bệnh phẩm có tỷ lệ dương tính cao

nhất ở nam giới là niệu đạo, ở nữ giới là cổ tửcung

• Vk lậu khó nuôi cấy, do đó yêu cầu kỹ thuật

tốt và đúng quy trình

Cận lâm sàng: NAATs - PCR

• Độ đặc hiệu và độ nhạy cao (độ nhạy trên 90%), cao hơn so với nuôi cấy, có thể

sử dụng nhiều loại bệnh phẩm như nước tiểu, dịch âm hộ, cổ tử cung và dịchniệu đạo Các kĩ thuật NAATs khác nhau có độ nhạy khác nhau, bệnh phẩm trựctràng và hầu họng thường có độ nhạy thấp

• Xét nghiệm NAATs phổ biến nhất hiện nay là Real time PCR đa mồi, thường kết

hợp chẩn đoán cùng lúc hai bệnh lậu và Chlamydia Trachomatis

• Hạn chế: không cung cấp thông tin về tính nhạy cảm của vi khuẩn với khángsinh

Chẩn đoán phân biệt

• Lậu sinh dục:

 Nhiễm Chlamydia trachomatis

 Trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis)

 Nấm Candida âm hộ - âm đạo

 Viêm niệu đạo-sinh dục do Ureaplasma,

Mycoplasma.

 Viêm niệu đạo, âm đạo do các căn nguyên

khác: nhiễm khuẩn (E.coli, liên cầu nhóm

A, Proteus,…) hoặc không do nhiễm khuẩn

(chấn thương, viêm da tiếp xúc kích ứng,

các bệnh viêm hệ thống như Behcet,…).

• Lậu hậu môn trực tràng: Chlamydia

trachomatis, Herpes simplex, nấm,… và các

viêm trực tràng hậu môn không do nhiễm

trùng.

• Lậu hầu họng: liên cầu nhóm A, Mycoplasma,

Chlamydia trachomatis, viêm họng do vi rút…

• Viêm kết mạc mắt do lậu ở trẻ sơ sinh: viêm

kết mạc sơ sinh do tụ cầu, phế cầu,

Haemophilus influenzae…

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sớm

• Điều trị đúng phác đồ

• Điều trị đồng nhiễm Chlamydia Trachomatis

• Điều trị cả bạn tình Tất cả bạn tình có quan hệ tình dục với bệnh nhân trong vòng 60 ngày cần được khám và điều trị Nếu lần quan hệ tình dục gần nhất trên 60 ngày thì điều trị bạn tình của lần quan hệ gần nhất

• Không QHTD, không làm thủ thuật tiết niệu trong thời gian điều trị và cho đến sau kết thúc điều trị 7 ngày

• XN huyết thanh giang mai và HIV trước và sau khi điều trị

• Chủ yếu điều trị ngoại trú, chỉ điều trị nội trú trong TH có biến chứng

Nhiễm lậu sinh dục và hậu môn trực tràng

- Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ

- Nếu không có kháng sinh đồ, chọn một trong các phác đồ sau:

+ ceftriaxon 250 mg, tiêm bắp, liều duy nhất

+ spectinomycin 2 g, tiêm bắp liều duy nhất

+ cefixim 400 mg, uống liều duy nhất

- Kết hợp azithromycin 1g uống liều duy nhất để điều trị đồng nhiễm

Chlamydia Trachomatis

- Phác đồ này được áp dụng cho cả phụ nữ mang thai, nhưng cần được theodõi chặt chẽ

NHDV, HCHDV (2017-2018)

Nhiễm lậu hầu họng

- Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ

- Nếu không có kháng sinh đồ, chọn một trong các phác đồ sau:

+ ceftriaxon 250 mg, tiêm bắp, liều duy nhất

+ cefixim 400 mg, uống liều duy nhất.

- Kết hợp azithromycin 1g uống liều duy nhất để điều trị đồng nhiễm

Chlamydia Trachomatis

- Phác đồ này được áp dụng cho cả phụ nữ mang thai, nhưng cần được theodõi chặt chẽ

Thất bại điều trị

• Cần phân biệt với tái nhiễm.

• Xác định thất bại điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Không giảm triệu chứng sau 3-5 ngày điều trị mặc dù không quan hệ tình dục.+ Nuôi cấy dương tính sau ≥ 3 ngày điều trị hoặc PCR dương tính sau ≥ 7 ngàyđiều trị mặc dù không quan hệ tình dục

+ Nuôi cấy dương tính và có giảm nhạy cảm các kháng sinh cephalosporin trênkháng sinh đồ, bất kể có quan hệ tình dục lại hay không.

Thất bại điều trị

• Nếu đã được điều trị theo phác đồ, thì chọn một trong các phác đồ sau:

 ceftriaxon 500 mg, tiêm bắp liều duy nhất và azithromycin 2 g, uống liều duy nhất

 cefixim 800 mg, uống liều duy nhất và azithromycin 2 g, uống liều duy nhất

 gentamicin 240 mg, tiêm bắp liều duy nhất và azithromycin 2 g, uống liều duy nhất

 spectinomycin 2 g, tiêm bắp liều duy nhất (nếu không phải là nhiễm trùng hầu họng) và

azithromycin 2 g, uống liều duy nhất.

• Nếu đã điều trị nhưng không theo phác đồ thì điều trị lại theo hướng dẫn

• Nếu thất bại điều trị và có kháng sinh đồ, điều trị lại dựa vào kết quả kháng sinh đồ.

• Nếu nghi ngờ tái nhiễm, điều trị lại theo mục 3.2.1, 3.2.2 và điều trị cho bạn tình.

Lậu mắt ở trẻ sơ sinh

• Điều trị viêm kết mạc mắt do lậu cầu ở trẻ sơ sinh, lựa chọn một trong các phác đồ sau:

+ ceftriaxon 50 mg/kg (tối đa 150 mg), tiêm bắp liều duy nhất

+ kanamycin 25 mg/kg (tối đa 75 mg), tiêm bắp liều duy nhất

+ spectinomycin 25 mg/kg (tối đa 75 mg), tiêm bắp liều duy nhất.

• Điều trị dự phòng viêm kết mạc mắt do lậu và Chlamydia cho tất cả trẻ sơ sinh ngay sau sinh và cho cả hai mắt.

Lựa chọn một trong các phác đồ sau:

 mỡ tra mắt tetracyclin hydrochlorid 1%

Quản lý và phòng bệnh

• Tái khám và XN lại sau ĐT khoảng 10 ngày, muộn nhất là 3 tháng để đánh giá hiệu quả ĐT Nếu LS không giảm/tái phát cần XN các STD khác và KSĐ để đánh giá kháng KS.

• Phòng bệnh lậu:

 Tư vấn sử dụng sử dụng BCS khi QHTD để phòng STD hiệu quả

 Khi đã nhiễm lậu, BN điều trị ngay và kiêng QHTD ít nhất 7 ngày sau ĐT

 Tất cả bạn tình của BN cần làm XN chẩn đoán và điều trị STD

 Cung cấp kiến thức tình dục an toàn, đặc biệt đối với nhóm nguy cơ cao

• Sàng lọc: khuyến cáo sàng lọc bệnh lậu cho nhóm nguy cơ cao mắc STD Chưa có bằng

chứng rõ ràng về hiệu quả của sàng lọc bệnh lậu đối với các nhóm khác.

• Tập huấn chuyên môn cho BS đa khoa, da liễu, sản phụ khoa để hạn chế lậu biến chứng.

Cephalosporin

2014

Azithromycin

2014

CASE 1:

Bệnh nhân nam 40 tuổi

Quê quán Hà Nam

Nghề nghiệp: lái xe

Có quan hệ tình dục không an toàn trước khi đến viện 10 ngày Bệnh nhân xuất hiện đái buốt, đái mủ cách 5 ngày, không điều trị gì.

Khám: Miệng sáo nề đỏ, chảy mủ trắng đục khi vuốt.

Xét nghiệm: Soi tươi có song cầu khuẩn hình hạt cà phê, bắt màu Gram (-), nằm trong và ngoài bạch cầu

CASE 2:

Bệnh nhân nữ, 36 tuổi

Vợ của bệnh nhân trên

Bệnh nhân xuất hiện ngứ, rát âm hộ cách 2 ngày, chưa điều trị gì

Khám: âm hộ đỏ, âm đạo có ít dịch vàng,

cổ tử cung nề đỏ

Xét nghiệm: Soi tươi có song cầu khuẩn hình hạt cà phê, bắt màu Gram (-), nằm trong và ngoài bạch cầu

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

GIẢNG VIÊN: PGS TS PHẠM THỊ LAN

THS.BS TRỊNH MINH TRANG

Đào tạo trực tuyến

Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục