Chuẩn đoán và điều trị bệnh giang mai

Vì vậy, rất dễ lây lan nếu quan hệ tình dục không an toàn với người bị bệnh • Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây mạnh nhất là thời kỳ thứ nhất và thứ hai khi các thương tổn da và niêm mạc chứ

Chẩn đoán và điều trị GIANG MAI

Đào tạo trực tuyến

Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

GIẢNG VIÊN: PGS TS PHẠM THỊ LAN

TS BS NGUYỄN THỊ HÀ VINH

ĐẠI CƯƠNG

• Giang mai là bệnh lây truyền do xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum gây nên

• Bệnh diễn biến nhiều năm (10, 20, 30 năm ) có khi cả đời, có lúc rầm rộ, có thời kỳ im lặng không

có triệu chứng làm cho người bệnh lầm tưởng đã khỏi và có thể lây truyền cho con

Giới thiệu về giang mai

• Nếu không được điều trị , có thể xâm nhập vào tất cả các phủ tạng, đặc biệt là da, tim mạch, thần kinh trung ương và gây nhiều biến chứng

• Hình thái lâm sàng đa dạng, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác

• Bệnh ảnh hưởng tới sức khoẻ bệnh nhân, thậm chí gây tử vong hoặc tàn tật suốt đời nếu không được điều trị kịp thời

Giới thiệu về giang mai

• Xoắn khuẩn Treponema pallidum hình lò xo, gồm 6-14 vòng xoắn, đường kính

0.5µ, dài 6-15µ.

• Treponema pallidum có 3 dạng di động :

- Di động theo trục dọc kiểu vặn đinh ốc, giúp xoắn khuẩn tiến hoặc lùi

- Di động qua lại như một quả lắc đồng hồ

- Di động lượn sóng.

Tác nhân gây bệnh

• Sức đề kháng yếu, ra khỏi cơ thể sống không quá vài giờ

• Chết nhanh chóng ở nơi khô; nơi ẩm ướt có thể sống được hai ngày.

• Chất sát khuẩn, xà phòng có thể diệt xoắn khuẩn trong vài phút.

Sức đề kháng của xoắn khuẩn Treponema pallidum

• Nguồn bệnh: người mắc bệnh giang mai kể cả giang mai kín

• Xoắn khuẩn giang mai có nhiều trong các thương tổn (săng, niêm mạc,

hạch, ) Vì vậy, rất dễ lây lan nếu quan hệ tình dục không an toàn với

người bị bệnh

• Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây mạnh nhất là thời kỳ thứ nhất và thứ hai khi các thương tổn da và niêm mạc chứa nhiều xoắn khuẩn giang mai

Nguồn bệnh

• Chủ yếu là lấy truyền trực tiếp giữa người bệnh sang người lành

• Có 3 đường lây chính:

− Lây truyền qua đường tình dục

− Lây truyền qua đường máu

− Truyền từ mẹ sang con

Nồng độ xoắn khuẩn trong máu cao nhất trong 2 năm đầu sau nhiễm khuẩn vi thế nguy

cơ gây lây nhiễm cũng cao nhất trong thời kỳ này

Đường lây truyền

• Xoắn khuẩn giang mai chỉ gây bệnh ở người

• Nguy cơ bị bệnh ở nam và nữ như nhau nếu quan hệ TD không an toàn.

• Đáp ứng miễn dịch trong bệnh giang mai rất yếu do đặc tính kháng

nguyên của T pallidum

• Người bị giang mai, điều trị khỏi rồi vẫn bị lại nếu quan hệ tình dục không an toàn.

Tính cảm nhiễm và miễn dịch

LÂM SÀNG

1 Giang mai mắc phải:

− Giang mai mới và lây ((I, II, kín sớm trong 2 năm đầu) gồm:

o Giang mai thời kỳ I

o Giang mai thời kỳ II

o Giang mai kín sớm: không có biểu hiện lâm sàng, thời gian mắc  2 năm

− Giang mai muộn và không lây (>2 năm): xuất hiện từ năm thứ 3 trở đi gồm

o Giang mai kín muộn: không có biểu hiện lâm sàng, thời gian mắc > 2 năm

o Giang mai thời kỳ III: (tổn thương ăn sâu vào da, niêm mạc, tim mạch, thần kinh)

2 Giang mai bẩm sinh: Giang mai bẩm sinh sớm và giang mai bẩm sinh muộn

Phân loại

− Thời kỳ xoắn khuẩn xâm nhập tại chỗ

− Tổn thương nông điều trị khỏi hoàn toàn không để lại di chứng

− Ít nguy hiểm cho bản thân người bệnh nếu điều trị kịp thời

− Nguy hiểm cho xã hội vì lây mạnh (xoắn khuẩn tại chỗ tổn thương, bệnh nhân không có cảm giác đau, vẫn quan hệ với nhiều bạn tình được).

− Ủ bệnh 10-90 ngày

Giang mai thời kỳ I

− Đặc trưng là vết trợt (Săng): vết trợt nông, hình tròn hay bầu dục, không có gờ nổi cao, màu

đỏ thịt tươi và có nền cứng (săng cứng)

o Vị trí của săng: Thường gặp nhất là niêm mạc sinh dục Nữ hay ở môi lớn, môi bé, mép âm hộ; nam hay gặp ở qui đầu, miệng sáo, bìu, dương vật

o Ngoài ra, săng có thể gặp ở miệng, môi, lưỡi,

− Hạch: xuất hiện ở 1 bên sau khi có săng, sưng to, thành chùm, trong đó có một hạch to nhất gọi là “hạch chúa”, không đau, không hoá mủ, rắn, di động dễ

− XN trực tiếp soi kính hiển vi nền đen: thường dương tính

− XN Huyết thanh (RPR/VDRL/Test nhanh SD Bioline Syphilis3.0 hoặc TP-PA/FTA-ABS) có thể (-)

Giang mai thời kỳ I (tiếp)

Giang mai thời kỳ I – trợt nông – săng giang mai

− Là thời kỳ nhiễm trùng máu

− Xoắn khuẩn xâm nhập vào các cơ quan phủ tạng

− Tổn thương đa dạng nhưng chưa phá huỷ tổ chức nên có thể hồi phục hoàn toàn nếuđược điều trị kịp thời

− Bản thân bệnh nhân chưa thực sự nguy hiểm nhưng với cộng đồng xã hội thì rất nguyhiểm vì lây lan rất mạnh, ở tất cả các tổn thương đều có xoắn khuẩn

Giang mai thời kỳ II

− Thời kỳ bắt đầu khoảng 6-8 tuần từ khi có săng, biểu hiện đa dạng:

o Đào ban: Các dát đỏ hồng rải rác ở thân mình, mạng sườn, lòng bàn tay, bànchân

o Sẩn giang mai với hình thái đa dạng: sẩn đỏ hồng, thâm nhiễm, có thể có viền vảy xung quanh Sẩn giang mai dạng vảy nến, dạng trứng cá, sẩn hoạt tử

o Sẩn phì đại, mảng niêm mạc: hay gặp ở hậu môn, sinh dục

o Viêm hạch lan tỏa

o Rụng tóc mảng kiểu “rừng thưa”, sốt, đau đầu, đau cơ, đau khớp, chán ăn…

Giang mai thời kỳ II (tiếp)

Giang mai thời kỳ II – đào ban, sẩn

Giang mai thời kỳ II (tiếp)

• Không biểu hiện LS - chẩn đoán nhờ XN huyết thanh

• Được chia thành hai giai đoạn theo mục đích điều trị

◦ Kín sớm: các thương tổn giang mai biến mất, không có triệu chứng, thường gặp trongvòng 2 năm đầu

◦ Kín muộn > 2 năm: không có thương tổn trên da, có thể kéo dài nhiều năm

◦ Giai đoạn muộn sau 2 năm hiếm khi lây

• Nếu không được điều trị có thể chuyển sang giai đoạn 3 với các triệu chứng

nghiêm trọng.

Giang mai tiềm ẩn (kín)

− Tổn thương khu trú, ăn sâu, phá huỷ tổ chức, gây di chứng không hồi phục, hoặc tử vong

− Nếu là thai phụ, có khả năng sinh ra con mắc giang mai bẩm sinh

− >= 3-15 năm sau triệu chứng của giang mai thời kỳ 1

− Kéo dài 10-40 năm sau khi nhiễm bệnh

− Biểu hiện đặc trưng là gôm giang mai:

o Gôm: cục cứng-> vỡ -> loét -> sẹo

o Gôm giang mai có thể ở da, cơ, xương

o Thương tổn tim mạch: phình động mạch (giang mai tim mạch)

o Thương tổn thần kinh gây bại liệt, viêm mạch màng não, đột quỵ (giang mai thần kinh)

Giang mai thời kỳ III

Giang mai tim mạch :Xảy ra muộn sau 10-30 năm, hay

gặp nhất là phình động mạch, rất nguy hiểm

Giang mai ăn sâu vào tuỷ sống, não gây viêm màng não-mạch máu (meningo - vascular syphilis ), xuất hiện sau 10- 20 năm

Giang mai thời kỳ III (tiếp)

Gôm giang mai

Giang mai bẩm sinh

Mẹ mắc bệnh lây cho con: tháng 4-5 thai kì

Biểu hiện giang mai II, chết lưu, đẻ non, tử vong

Giang mai bẩm sinh sớm: xuất hiện trong 2 năm đầu sau sinh, thường 3 tháng đầu

• Trẻ đẻ ra gầy gò, da nhăn nheo, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan lách to, có thể sụt cân nhanh, tử vong

• Thương tổn như giang mai II mắc phải: Bọng nước lòng bàn tay chân, sổ mũi, khụtkhịt mũi, viêm xương sụn, đau các đầu chi gọi là giả liệt Parrot

Giang mai bẩm sinh muộn: > 2 năm, thường xuất hiện sau đẻ 3 - 4 năm hoặc khi

đã trưởng thành

• biểu hiện như giang mai III: viêm giác mạc, sợ ánh sáng, lác, điếc, thủng vòm

miệng, mũi tẹt, trán dô

PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Bộ Y tế 2015 WHO 2017

Lâm sàng: GM thời kỳ I; GM thời kỳ II:

GM II sơ phát, GM II tái phát; GM thời kỳ III

Giang mai sớm ( ≤ 2 năm )

Gồm GM I, GM II và GM kín ≤ 2 năm

GM mới và lây (gồm GM I, GM II sơ phát

và tái phát, GM kín sớm); GM muộn và

ko lây (gồm GM kín muộn và GM III)

Giang mai muộn (> 2 năm)

Thời gian mắc bệnh > 2 năm, không có triệuchứng LS, hoặc hoặc không rõ thời gian mắcNhóm đặc biệt: GM bẩm sinh sớm (2 năm

đầu), GM bẩm sinh muộn (> 2 năm)

CẬN LÂM SÀNG

Phương pháp trực tiếp

Phương pháp gián tiếp

Xét nghiệm trực tiếp

Tìm xoắn khuẩn giang mai tại tổn thương

Bệnh phẩm: niêm mạc, hạch trong giang mai I, II, bẩm sinh sớm Nhuộm thấm bạc Fontana Tribondeau

Xét nghiệm gián tiếp

Gồm:

Xét nghiệm không đặc hiệu Xét nghiệm đặc hiệu

Xét nghiệm không đặc hiệu

• Phát hiện kháng thể anticardiolipin; không đặc hiệu với giang mai

• Sinh phẩm xét nghiệm: RPR, VDRL

• Nhanh, không đắt

• Dùng để theo dõi đáp ứng điều trị

• Dương tính sau 10-15 ngày xuất hiện săng giang mai (6 tuần sau khi nhiễm), đạt đỉnh 1-2 năm, dương tính yếu ở giai đoạn muộn

• Nếu âm tính làm lại xét nghiệm sau 2-4 tuần, sau 3 tháng âm tính không cần theo dõi

Dương tính Dương tính giả Âm tính Âm tính giả

Hiện mắc giang mai Nhiễm virus cấp Không mắc bệnh Giang mai giai đoạn đầu Tiền sử mắc giang mai Sốt rét Giang mai đã điều trị khỏi 1 số trường hợp giang

mai muộn Sau tiêm chủng Hiện tượng prozone

Có thai Bệnh hệ thống: SLE Nhiễm độc

Tiêm chích ma tuý HIV

XN không đặc hiệu: THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

 Nếu điều trị hiệu quả, hiệu giá kháng thể sẽ giảm Nếu bệnh không đáp ứng tốt với điều trị, hiệu giá kháng thể sẽ tăng

 Hiệu giá kháng thể thay đổi (tăng/ giảm) ≥ 4 lần, tương đương ≥ 2 lần pha loãng huyết thanh: có thay đổi có ý nghĩa giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp nhau (cùng phương pháp, labo)

 Nếu hiệu giá kháng thể chỉ thay đổi ≤ 2 lần, tương đương 1 lần pha

loãng (VD: 1/8 và 1/4, 1/2 và 1/1): không có ý nghĩa

Xét nghiệm đặc hiệu

 Sử dụng kháng nguyên là xoắn khuẩn giang mai để phát hiện kháng thể đặc hiệu.

 Sinh phẩm xét nghiệm: TPHA, TPPA, FTA-abs; test nhanh giang mai;

đặc hiệu với T.pallidum

 Dương tính tuần 1-2 sau khi xuất hiện săng

 Dương tính suốt đời (85%)  Không dùng để đánh giá mức độ hoạt động của

bệnh và đánh giá khỏi sau điều trị

TPHA test

Pha loãng theo tỷ lệ 1/20, 1/40, 1/80… Dương tính: >=1/80

Ứng dụng

• Dùng khẳng định chẩn đoán sau khi xét nghiệm không đặc hiệu (+)

• Sàng lọc truyền máu

• Chẩn đoáng giang mai III khi xét nghiệm không đặc hiệu (-)

• Không sử dụng trong theo dõi điều trị và đánh giá tái nhiễm

Biện luận các trường hợp

Giang mai muộn đã điều trị trước đó

Giang mai rất sớm, chưa điều trị

Giang mai sớm đã điều trị

Giang mai thời kì ủ bệnh

Test nhanh giang mai

•Nguyên lí: phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên xoắn

•Dương tính giả: các xoắn khuẩn khác gây các bệnh ghẻ cóc

Yaws (T pertenue), Bejel (T endemicum), Pinta (T carateum)

ĐIỀU TRỊ

WHO 2017

PHÁC ĐỒ ƯU TIÊN Giang mai sớm (GM I, GM II và GM kín ≤ 2 năm):

Benzathin Penicillin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp, liều duy nhất

Giang mai muộn ( thời gian mắc bệnh > 2 năm, không có triệu chứng LS ) hoặc không xác định được thời gian:

• Benzathin penicillin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp 1 lần/ tuần x 3 tuần liên tiếp

• Thời gian giữa 2 lần tiêm không quá 14 ngày

Phác đồ Điều trị

WHO 2017

PHÁC ĐỒ THAY THẾ Giang mai sớm (GM I, GM II và GM kín ≤ 2 năm)

- Procain penicillin 1,2 triệu đơn vị, 1 lần/ngày, tiêm bắp x 10-14 ngày

- Nếu không có benzathin hoặc procain penicillin thì lựa chọn:

• Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày x 14 ngày; hoặc

• Ceftriaxone 1g, tiêm bắp, 1 lần/ngày x 10-14 ngày; hoặc

• Azithromycine 2g, uống, 1 lần duy nhất

Giang mai muộn ( thời gian mắc bệnh > 2 năm, không có triệu chứng LS ) hoặc không xác định được thời gian

- Procain penicillin 1,2 triệu đơn vị x 1 lần/ngày tiêm bắp x 20 ngày

- Nếu không dùng được benzathin/procain penicillin (dị ứng, không có thuốc…):

=> Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày x 30 ngày;

Lưu ý Doxycycline: Chống chỉ định với phụ nữ mang thai

Các phản ứng có thể xảy ra khi điều trị

Phản ứng Jarisch-Herxheimer

Phản ứng procain

Shock phản vệ

Phản ứng Jarisch-Herxheimer

•Xuất hiện trong 24 giờ đầu: bắt đầu 4 giờ, đỉnh 6-8 giờ, giảm sau 16 giờ ở bất kì điều trị nào

•Biểu hiện: sốt cấp tính kèm đau đầu, đau cơ, phát ban, thở nhanh, hạ huyết áp, thay đổi ý thức…

•Cơ chế: không rõ

•Thường gặp: giang mai sớm

•Nguy cơ: không nghiêm trọng, trừ khi có liên quan đến thần kinh, mắt

• Tiến triển: thoáng qua, tự hết trong 24 giờ

• Quản lí:

◦ Điều trị triệu chứng: thuốc an thần, giảm sốt

◦ Liên quan tim mạch, thần kinhnhập viện

◦ Dự phòng: prednisolone 20-60mg/ngày x 3 ngày trước điều trị giang mai

Phản ứng procain(loạn thần)

•Nguyên nhân: kĩ thuật tiêm gây tắc mạch bởi các tinh thể lớn giảm thiểu bằng cách hút kiểm

tra khi tiêm

• Biểu hiện: thay đổi tâm thần kinh như kích động, ảo thanh, ảo thị… kéo dài <20 phút

Shock phản vệ

• Epinephrin (adrenalin) 1:1000 IM 0,5ml tiếp theo bởi

• Tiêm kháng histamin

• Tiêm corticoid

Theo dõi điều trị: giang mai sớm

• Đánh giá tại 1 tháng, 3 tháng, và mỗi 6 tháng

•Thông thường: giảm 4 lần sau 6 tháng (15%) XN không đặc hiệu (-) sau 1-2 năm

• Khỏi:

• XN không đặc hiệu (-) sau điều trị,

• XN không đặc hiệu nên đạt (-) hoặc 1:1-1:4 duy trì trong vòng 1 năm

•Nếu không giảm sau 6-12 tháng(15-20%)Benzathin penicillin 2,4triệu đơn vị/tuần x 3 tuần

•Tăng gấp 4 lần XN không đặc hiệu  tái nhiễm, tái hoạt động->điều trị lại

• Chọc dịch não tuỷ khi:

◦ (1) XN không đặc hiệu tăng 4 lần kéo dài >2 tuần,

◦ (2) nồng độ ban đầu (>=1/32) không giảm 4 lần sau 12-24 tháng

◦ (3) có biểu hiện của giang mai tiến triển

Theo dõi điều trị: Giang mai muộn

Thường không thấy đáp ứng huyết thanh xét nghiệm không đặc hiệu

Nếu thanh xét nghiệm không đặc hiệu(+): duy trì hiệu giá kháng thể thấp nhấtkhông cần theo dõi sau điều trị

CSF: hàng 6 tuần-6 tháng với giang mai thần kinh

XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

• Điều trị hiệu quả -> nồng độ RPR/VDRL giảm

• Điều trị không hiệu quả, không được điều trị >

Quản lí bạn tình

•Giang mai I: quản lí bạn tình quan hệ trong vòng 90 ngày trước đó

•Giang mai II, giang mai kín sớm: 2 năm

•Khám lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh 0 tuần, 6 tuần, 3 tháng

Chiến lược sàng lọc và điều trị giang mai tại cộng đồng

Chiến lược A: XN test nhanh tại chỗ, nếu dương tính thì điều trị

 Áp dụng: tuyến phường/xã

 Chỉ làm duy nhất xét nghiệm test nhanh tại chỗ, nếu kết

quả (+) thì điều trị luôn

 Nhược điểm: xét nghiệm nhanh không phân biệt được

giang mai chưa điều trị và tiền sử đã được điều trị giang

mai đầy đủ

RST (Test nhanh)

Chiến lược B: XN RPR tại chỗ, nếu (+) thì điều trị

 Áp dụng: tuyến huyện

 Chỉ làm duy nhất xét nghiệm RPR, nếu (+) thì có

thể điều trị luôn trong cùng 1 ngày

 Nếu RPR (-), có thể làm lại XN sau 1 tháng để

tránh bỏ sót trường hợp âm tính giả trong giang

mai sớm

 Cần máy lắc, máy li tâm, tủ lạnh bảo quản kit,

nguồn điện để vận hành các máy móc.

Chiến lược C: test nhanh tại chỗ, nếu (+) thì điều trị liều đầu tiên và làm XN RPR

 Áp dụng: tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh

 Test nhanh, nếu (-) thì xem như không mắc

bệnh, không cần điều trị và xét nghiệm tiếp

 Nếu Test nhanh (+):

◦ Cần điều trị ngay benzathin penicillin liều đầu

◦ Sau đó làm xét nghiệm RPR

◦ Nếu RPR (+) bệnh nhân sẽ được tiếp tục điều trị theo phác đồ (tùy theo giai đoạn bệnh)

◦ Nếu RPR (-), cần làm lại xét nghiệm sau khoảng 1 tháng

để tránh bỏ sót trường hợp âm tính giả.

RST (test nhanh)

Dương tính

Điều trị (liều đầu tiên) RPR

Chiến lược D: Sàng lọc dựa vào XN chuẩn ở Labo

 Áp dụng: tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương

 Xét nghiệm RPR hoặc VDRL ở labo, nếu

dương tính => xét nghiệm TPPA hoặc TPHA

Dự phòng lây truyền giang mai

từ mẹ sang con

Gánh nặng giang mai ở phụ nữ mang thai

Gánh nặng do mắc và tử vong do giang mai bẩm sinh rất cao.

Năm 2012, ước tính 350 000 tai biến sản khoa do giang mai:

◦ 143 000 sẩy thai/thai lưu;

◦ 62 000 trẻ sơ sinh tử vong,

◦ 44 000 sinh non/sinh thiếu cân,

◦ 102 000 trẻ bị giang mai bẩm sinh

◦ Chủ yếu là do mẹ mắc giang mai mà không phát hiện trong quá trình mang thai.

◦ Giang mai tiềm ẩn (không triệu chứng) cũng gây ra các biến chứng nặng cho một nửa số ca

Tại khu vực Tây TBD, hàng năm có 180 000 trẻ sơ sinh bị viêm gan B, 38 000 mắc giang mai

và 2000 nhiễm HIV do lây truyền từ mẹ sang con.