VI SINH vật gây NHIỄM TRÙNG hệ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

- Tuy nhiên, có nhiều tác nhân vi sinh vật vẫn tìm được cách xâm nhập được vào hệ thần kinh trung ương gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.. - Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là

VI SINH VẬT GÂY NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

I Đại cương

- Não được hàng rào máu-não, hàng rào máu-dịch não tuỷ bảo

vệ chống vi sinh vật xâm nhập rất hiệu quả Ngoài ra, các tế bào trong hệ thống kinh trung ương cũng có khả năng tạo đáp ứng miễn dịch chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật

- Tuy nhiên, có nhiều tác nhân vi sinh vật vẫn tìm được cách xâm nhập được vào hệ thần kinh trung ương gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là một trong những

nhiễm trùng có thể đe doạ đến tính mạng do các tác nhân vi

khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng, gây ra các bệnh cảnh viêm màng não, viêm não và áp xe não

- Viêm màng não là tình trạng viêm của lớp bao quanh não và tuỷ sống

- Viêm não là tình trạng viêm của nhu mô não.

- Áp xe não là tình trạng hình thành mủ trong mô não.

1 Đường vào

• Đường máu

• Đường thần kinh

• Con đường trực tiếp liên quan chấn thương hoặc cấu trúc giải phẫu

A Đường máu

Tác nhân gây bênh xâm nhập qua đường máu vào hệ thống

TKTW

B Đường thần kinh trung ương

- Sau khi xâm nhập qua vị trí vết cắn của động vật bị dại,virus dại đi theo dây thần sợi trục thần kinh ngoại vi, đi trong sợi trục theo sự vận chuyển của bào tương sợi trục để đến các tế bào thần kinh ở hạch giao cảm và tuỷ sống

- Herpesvirus lan tràn theo dây thần kinh từ các vị trí lây nhiễm ban đầu ở họng miệng (HSV-1) hoặc vùng sinh dục (HSV-2) đến gây nhiễm trùng ở hạch thần kinh sinh ba (HSV-1) hoặc hạch xương cùng (HSV-2) và nằm tiềm tàng ở các tế bào thần kinh cảm giác

C Đường trực tiếp liên quan đến chấn thương hoặc vị trí giải phẫu

Một số virus và các tác nhân gây nhiễm trùng khác có thể xâm nhập vào cơ thể qua đầu tận thần kinh khứu giác là thành phần duy nhất của hệ thần kinh tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài

I.Tác nhân thường gặp

- Không phải mọi VSV đều xâm nhập được vào hệ TKTU

- Chỉ những VSV có ái tính thần kinh mới có khả năng gây bệnh

III Tác nhân virus gây viêm màng não thường gặp

- Viêm màng não virus thường phổ biến từ mùa hè sang thu ở vùng ôn đới và xảy ra quanh năm ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới

- Căn nguyên virus gây bệnh phổ biến là enterovirus và

herpesvirus

- Các virus gây bệnh thường cư trú ở các bề mặt niêm mạc khác nhau như niêm mạc đường tiêu hoá, đường hô hấp

Sau khi nhân lên tại vị trí niêm mạc cư trú, virus sẽ vào máu rồi xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương

*Các tác nhân gây nhiễm trùng hệ TKTW gồm

Nhóm EnteroVirus

- Coxsackievirus

- Echovirus

- Poliovirus

- Arbovirus

- Eastern equine encephalitis

- Western equine encephalitis

- Venezuelan equine encephalitis

- St.Louis enphalistis

- La Crosse virus

- Coloradotick fever virus

Nhóm Herpesvirus

- Herpes simplex (HSV-1 and HSV-2)

- Epstein-Barr virus

- Cytomegalovirus

- Varicella-zoster virus

Nhóm Virus khác

- Lymphocytic choriomeningitis

virus

- Human immunodeficiency virus (HIV)

- Mumps virus

- Nipah virus

- Rabies virus

1 Enterovirus

- Họ Picornaviridae, hình cầu, RNA sợi đơn, không có vỏ

envelop

- Coxsackievirus A, coxsackievirus B, EV71 là tác nhân hay gặp nhất

- Đường lây truyền : đường phân – miệng hoặc qua dịch tiết đường hô hấp hoặc lây truyền theo chiều dọc từ mẹ sang con qua nhau thai hoặc qua sữa mẹ

- Khi vào cơ thể, virus nhân lên chủ yếu trong tế bào biểu mô họng mũi, họng miệng và tế bào biểu mô đường ruột Hầu hết các trường hợp, virus vào cơ thể, đến biểu mô dạ dày ruột, bám vào các thụ thể đặc hiệu trên tế bào ruột, vượt qua ruột để đến mảng Payer rồi tiếp tục nhân lên ở đây

-Virus cũng có thể vào máu do gây nhiễm trùng các tế bào miễn dịch và gây ra các nhiễm trùng thứ phát ở các vị trí khác như tim, hệ thần kinh trung ương

2 Arbovirus

Virus có cấu trúc RNA sợi đơn, ái tính mạnh với hệ thần kinh trung ương

• Lây truyền qua côn trùng, tiết túc, ve…

• Arbovirus xâm nhập thông qua vết đốt từ côn trùng bị nhiễm virus rồi gây nhiễm trùng hạch lympho tại vùng lân cận, nhiễm virus máu và lan tràn đến hệ thần kinh trung ương gây

viêm màng não

- Ở Việt Nam, hay gặp nhất là virus Dengue và Virus Viêm não Nhật Bản

A Virus Dengue

- Đặc điểm sinh học : Virus Dengue chia làm 4 typ có tc kháng nguyên khác nhau : D1, D2,D3,D4

- Ổ chứa virus Dengue là : người và khỉ nhiễm virus

- Đường lây truyền : virus truyền sang ng lành qua vết muỗi đốt

- Muỗi gây bênh : Aedes Aegypti ở nhà, Aedes Albopictus trong rừng

- Cơ chế gây bệnh : virus xâm nhập vào tế bào bạch cầu Hoạt lực của virus tác động vào noron ở não và tủy sống , gây thoái hóa tế bào gan, thân, tim tạo nên tổn thương ngoại tâm mạc, nội tâm mạc, da, cơ, hệ thống TKTW,…

- Phương pháp chẩn đoán huyết thanh :

+ Bệnh phẩm : Lấy máu lần 1 ngay sau khi bệnh nhân mới vào viện, lấy máu lần 2 sau 7 ngày

+ Kĩ thuật chẩn đoán : Kĩ thuật trung hòa

Kĩ thuật kết hợp bổ thể

Kĩ thuật ELISA Huỳnh quang gián tiếp

- Phòng bênh :

+ Tiêu diệt côn trùng tiêt túc

+ Tránh và hạn chế muỗi đốt

+ Phòng bệnh đặc hiêu : chưa có vaccin

- Điều trị :

+ Chống choáng, chống hạ thân nhiệt đột ngột và xuất huyết ồ ạt + Nâng cao thể trạng

+ Cho bệnh nhân ăn nhiều đạm, hoa quả, tăng cường vitamin nhất là Vitamin C

B Virus Viêm não Nhật bản

- Trung gian gây bênh : muỗi thuộc giống Culex và Aedes

- Cơ chế gây bệnh : Virus nhiễm qua vết đốt vào máu Sau thời

kì nhiễm virus huyết, virus gây tổn thương ở não, viêm TB thần kinh, viêm hạch thần kinh đệm và viêm quanh mạch

Những biến đổi xảy ra ở chất xám và ảnh hưởng trước tiên lên não trung gian và não giữa, làm cho bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê ở nhiều mức độ khác nhau, liệt vận động

- Chẩn đoán huyết thanh : giống Dengue

- Phòng bênh chung: giống Dengue

- Phòng bệnh đặc hiêu : vaccin cho trẻ em dưới 10 tuổi

- Điều trị :

+ Chống phù não

+ Chống co giật

+ Bù dịch, dinh dưỡng tốt

+ Chống bội nhiễm

+ Hạn chế di chứng : thời ki lui bệnh xoa bóp nhiều, vất lý liệu pháp, châm cứu,….

3 Herpesvirus

- Virus có cấu trúc DNA sợi kép, capsid đối xứng khối và có vỏ envelop bao gồm human herpes virus 1 và 2 (HSV-1 và HSV-2), varicella-zoster virus (VZV) và Epstein-Barr virus (EBV)

- Lây truyền qua tiếp xúc với các dịch tiết chứa virus

- Có thể tạo ra tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng lâu dài và có thể tái hoạt động trở lại

4 Mumps Virus

- Thuộc họ Paramyxovirus, có cấu trúc RNA sợi đơn, có vỏ

envelop

- Là một trong những căn nguyên hàng đầu gây viêm màng não

vô khuẩn và viêm não ở quần thể chưa có miễn dịch bảo vệ

- Nhiễm trùng mumps virus do hít phải các giọt bắn đường hô hấp và thường khu trú ở các tuyến nước bọt mà hay gặp nhất là tuyến mang tai

- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương phổ biến ở bệnh nhân nhiễm trùng mumps virus (>50% bệnh nhân) mặc dù phần lớn là các trường hợp không triệu chứng

- Viêm màng não là biến chứng thần kinh phổ biến nhất của nhiễm trùng mumps virus nhưng thường lành tính và có thể tự khỏi Tỷ lệ nhiễm trùng ở nam cao gấp 5 lần ở nữ và hay gặp ở trẻ từ 5 đến 9 tuổi

- Có vaccine MMR

1 Các tác nhân thường gặp

2 Tác nhân vi khuẩn

2.1 Phế cầu ( streptococcus pneumoniae)

- Cầu khuẩn, Gram dương, xếp đôi, hình ngọn nến

- Tan máu anpha, bị ly giải bởi muối mật, thử nghiệm

quellung(+)vi khuẩn

- vi khuẩn thường gây viêm đường hô hấp đặc biệt ở trẻ em

- Căn nguyên gây viêm màng não thường gặp nhất

- Gây nhiều bệnh nhiễm trùng khác như viêm phổi, viêm

xoang, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết…

- Vỏ là yếu tố độc lực

- Độc tố gây thủng màng pneumolysin

- Có vaccine phòng nhiễm S pneumoniae

2.2 Não mô cầu (Neissiria meningitidis)

- Cầu khuẩn, Gram âm, xếp đôi hình hạt cà phê, chúng thường

ký sinh ở họng mũi,khoảng 2-8% người bình thường có vk này ở trạng thái không gây bệnh

- Vi khuẩn gây bệnh ở mũi họng, một số nhỏ xâm nhập vào

máu gây tình trạng nhiễm khuẩn huyết rồi vk lên não, gây viêm màng não với biểu hiện: nhức đầu dữ dội, nôn, co cứng, và hôn mê

- Chẩn đoán vi sinh, bệnh phẩm là dịch não tủy, nhuộn soi,

nuôi cấy, tìm kháng nguyên

- Đã có vacxin chế từ vỏ của vi khuẩn

2.3 Liên cầu nhóm B (Treptococcus agalactiae)

- Cầu khuẩn, Gram dương, xếp chuỗi, Streptococcus group B

- Gây viêm màng não chủ yếu cho trẻ dưới 2 tháng tuổi.

- Khoảng 10 – 30% các bà mẹ có mang S agalactiae trong

đường sinh dục, tiêu hoá

- Nhiễm S agalactiae thường do lây truyền từ mẹ sang con

trong quá trình chuyển dạ đẻ thường

- S agalactiae có thể gây nhiễm trùng khởi phát sớm trong

vòng tuần đầu sau sinh với bệnh cảnh: VP, NTK, VMN

- Bệnh cảnh khởi phát muộn xảy ra ở trẻ sau 1 tuần đến

khoảng 2 tháng tuổi (TC NKH > VMN)

- Chưa có VX

2.4 Ecoli

- Trực khuẩn, Gram âm, Enterobacterales (Họ vi khuẩn đường

ruột)

- Vi hệ đường ruột của người và động vật

- Căn nguyên thứ 2 gây VMN ở trẻ sơ sinh, căn nguyên hàng

đầu ở trẻ sinh non

- Khoảng 80% chủng E coli phân lập từ mẹ mang thai và trẻ

sơ sinh có polysaccharide K1 ở vỏ, giúp vi khuẩn chống lại

sự tấn công miễn dịch

- Viêm màng não do E coli K1 bắt đầu từ sự cư trú ở niêm

mạc đường tiêu hoá rồi xâm nhập và nhân lên trong máu E coli K1 có thể gây nhiễm trùng huyết Từ máu, vi khuẩn xuyên bào đi vào hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não mà không hề phá huỷ qua hàng rào máu-não

- Gây nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng khác như TC, NTTN,

NKH, NTOB

2.5 Haemophilus influenzae

- Trực khuẩn, Gram âm, đa hình thái

- Lây truyền qua đường HH hoặc TX trực tiếp với dịch tiết nhiễm khuẩn

- H influenzae được chia thành 6 serotype (a-f) H influenzae serotype b độc lực nhất và có vai trò quan trọng nhất trong lâm sàng

- Chủng có vỏ serotype b thường: ở đường HH trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và thỉnh thoảng có thể xâm nhập vào máu và tới màng não

- Vỏ là yếu tố độc lực chính giúp chống thực bào

- Lipopolysaccharide lipid A ở vách tế bào kích thích phản ứng VMN

- Có vắc xin cộng hợp phòng H influenzae serotype b cho trẻ trước 6 tháng tuổi

2.6 Listeria monotogenes

- Trực khuẩn, Gram dương, ký sinh nội bào, có thể tồn tại được ở nhiệt độ đông băng và nhân lên ở nhiệt độ rất thấp, ái tính với mô thần kinh

- Vi khuẩn tồn tại trong môi trường đất, nước

- Con người nhiễm do ăn phải thức ăn nhiễm vi khuẩn hoặc lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai

- L monocytogenes đến TKTW nhờ sự xuyên mạch của các bạch cầu mono bị nhiễm để đi qua hàng rào máu-não và bằng cơ chế xâm nhập trực tiếp vào các tế bào nội mô

- Viêm màng não hay gặp ở trẻ dứoi 2 tháng tuổi và ngừoi SGMD

2.7 Lao (Mycobacterium tuberculosis)

- Trực khuẩn, kháng cồn kháng acid, mọc chậm 2-6 tuần

- Nguời là ổ chứa tự nhiên duy nhất, lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp

•Gây bệnh lao phổi (90%) và lao ngoài phổi

• Loài Mycobacterium tuberculosis thường gặp nhất gây viêm màng não

- Khi vượt qua được hàng rào máu-não đến não, vi khuẩn sẽ tạo nên ổ tổn thương lao thầm lặng Lao màng não là kết quả của ổ tổn thương lao thầm lặng bị vỡ vào khoang dưới nhện, giải phóng M tuberculosis vào khoang dưới nhện gây ra các nhiễm trùng dạng u hạt ở màng não và sau đó, kích thích đáp ứng viêm

- Đã có vx

2.8 Liên cầu lợn ( Streptococcus suis)

- Cầu khuẩn, Gram dương, xếp chuỗi, Streptococcus group D

- Ổ chứa tự nhiên là lợn, lây nhiễm từ động vật sang người

- 35 serotype khác nhau nhưng ở người hay gặp nhất là

serotype 2 và serotype 14, gây VMN và NKH

2.9 Giang mai (Treponema pallidum)

- Xoắn khuẩn, mảnh, sóng hình sin

- Ổ chứa duy nhất ở người

- Lây truyền qua đường tình dục, đường mẹ sang con

- T pallidum là tác nhân gây bệnh giang mai, xâm nhập vào HTK trong giai đoạn NT sớm Có 4 bệnh cảnh GM hệ TKTW

là VMN, GMTK màng não mạch, GMTK nhu mô và gôm

GMTK

- Lipopolysaccharide lipid A ở vách tế bào kích thích phản ứng VMN

- Chưa có vx

Nhiễm trùng thần kinh do Nấm

 Căn nguyên

thường gặp

 Cryptococcus

neofomans

 Coccidioides

immitis

 Căn nguyên ít gặp

 Histoplasma capsulatum

 Candida spp

 Aspergillus spp

 Blastomyces dermatitidis

 Căn nguyên hiếm gặp

 Paracoccidioides brasiliensis

 Pseudallescheria boydii

 Mucorales (Mucor, Rhizopus, Absidia, Cunninghamella spp)

 Sporothrix schenckii

 Trichosporon beigelii

 Penicillium spp

 Fusarium spp

 Alternaria spp

 Curvularia spp

 Acremonium spp

 Fonsecaea spp

 Bipolaris spp

 Drechslera biseptaba

I Cryptococcus neofomans

• Cryptococcusneoformans thuộc nhóm vi nấm hạt men, đặc trưng bởi sự hiện diện của bao mucopolysaccharide rất dày, bao quanh tế bào

• Chúng có mặt trong đất khắp thế giới, đặc biệt trong phân chim có dính đất

• Là tác nhân nấm gây viêm não màng não rất thường gặp ở bệnh

nhân HIV/AIDS

• Tổn thương bắt đầu từ phổi nhưng vi nấm vào máu và đến hệ thần kinh trung ương mới là nơi tổn thương thường gặp

• Vỏ polysaccharide là yếu tố độc lực chính

II

Blastomyces dermatitidis

• Nấm lưỡng hình Nấm phát triển trong đất ở nhiệt độ thấp (22 – 25oC) tạo ra bào tử nhiễm trùng Khi hít phải bào tử nấm vào phổi, bào tử nấm chuyển dạng thành nấm men

• Dạng nấm men có khả năng tạo ra các yếu tố độc lực giúp tế bào nấm xâm nhập hệ miễn dịch và nhân lên Ví dụ, dạng nấm men có thể giảm bớt beta-D-glucan trong vách tế bào nấm gây khó khăn cho các

tế bào miễn dịch tự nhiên nhận biết được sự có mặt của nấm Một khi

đã chuyển sang dạng nấm men, nó có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm nhập trực tiếp tới các hệ cơ quan khác, bao gồm cả hệ thần kinh trung ương Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có thể gặp là viêm tuỷ xương sọ, áp xe ngoài màng cứng, áp xe não hay viêm màng não từng đợt nhưng hiếm gặp, thường chỉ gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

III Talaromyces marneffei

• Nấm lưỡng hình gây nhiễm trùng thần kinh trung ương phổ biến ở bệnh nhân AIDS ở vùng đông nam châu á, nam Trung Quốc và đông

Ấn Độ

• Nhiễm nấm T marneffei do hít phải bào tử nấm trong môi trường

T marneffei khônglây truyền trực tiếp từ người sang người

• Khi bào tử đã vào phổi, nó đến được tận phế nang, bám vào biểu mô phế quản phế nang Đây là bước đầu tiên quan trọng khởi đầu cho quá

trình nhiễm trùng Ở nhữngngười khoẻ mạnh, T marneffei sẽ bị tế bào

lypmpho và đại thực bào loại bỏ nhưng ở bệnh nhân suy giảm miễn

dịch, T marneffei tồn tại và nhân lên được trong phagosome ở dạng

nấm men

V Candida

• Nấm men gây viêm màng não và viêm não chủ yếu gặp ở bệnh nhân

nhiễm nấm Candida xâm lấn hoặc nhiễm nấm lan toả

• Nhiễm nấm Candida thườnglà nhiễm trùng bệnh viện ở những bệnh

nhân có đặt catheter dẫn lưu hay ở những bệnh nhân dung kháng sinh, bệnh nhân sau hoá trị liệu có bạch cầu trung tính thấp

Candida albicans, C tropicalis và C parapsilosis là các loài hay gặp

nhất

• Tế bào tiểu thần kinh đệm có vai trò chính trongviệc hạn chế sự xâm nhập của nấm vào não và sự phá huỷ mô của nấm

Candida có khả năng tạo biofilm giúp bảo vệ tế bào nấm khỏi quá

trình bị thực bào bởi tế bào tiểu thần kinh đệm và hạn chế sự giải phóng cytokin của tế bào này

Chẩn đoán vi sinh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Bệnh phẩm: dịch não tủy

- Chọc hút dịch tủy chọc hút ở khe đốt sống thát lưng 34, hoặc 45

trước khi dùng kháng sinh,

- Thể tích tối thiểu 0.5- 1ml

- Nhiễm trùng thần kinh trung ương thường là nhiễm trùng nặng,ảnh

hưởng tính mạng, như não mô cầu, haemophillus các căn nguyên thường rất dễ chết ở ngoài môi trường Cần chuyển ngay đến

phòng xét nghiệm, được xử lý ngay càng sớm càng tốt, tôt nhất trong 2h đầu, nếu không chuyển được trong 2h đầu thì không nên

để tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ phòng,

- Nếu làm sinh học phân tử hoặc miễn dịch học >>Bảo quản ở nhiệt

độ phòng tối đa 24 h cho xét nghiệm nuôi cấy, 2 độ C- 8 độ C, âm

70 độ C trong thời gian dài hơn

Các xét nghiệm phòng XN

Nhuộm soi:

Đục thì do vi khuẩn, trong do virus, ánh vàng>> do lao màng não

Tùy đặc điểm thì sẽ nhuộm sôi tìm đặc điểm hình theer, kích thước, sắp xếp, nếu nghi ngờ do lao thì nhuộm huỳnh quang, nhuộm mực tầu ( trực