UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý có tính chất địa lý rõ rệt UTVMH rất hiếm gặp ở Mỹ hay Tây Âu với tỷ lệ mắc chỉ 0 5 – 2 100 000 dân Tuy nhiên, đây lại là loại.
Trang 1UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
I ĐẠI CƯƠNG
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý có tính chất địa lý rõ rệt UTVMH rất hiếm gặp ở Mỹ hay Tây Âu với tỷ lệ mắc chỉ 0.5 – 2 /100.000 dân Tuy nhiên, đây lại là loại ung thư rất hay gặp tại miền Nam Trung Quốc, bao gồm
cả Hồng Kông nơi tỷ lệ mắc có thể lên đến 25/100.000 dân Các nước ở nhóm nguy cơ trung bình là các nước Đông Nam Á, Bắc Phi và Trung Đông Theo Globocan 2008 có khoảng 80.000 ca mắc mới UTVMH trên toàn thế giới và khoảng 50.000 ca tử vong, trong đó 40% là người Trung Quốc Tại Việt Nam, UTVMH là 1 trong 10 loại ung thư (UT) phổ biến và là UT thường gặp nhất trong các bệnh lý UT vùng đầu cổ Ở Việt Nam ung thư vòm họng là bệnh đứng đầu trong
các ung thư vùng đầu mặt cổ,; đứng hàng thứ 5 ở nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân, ở nữ giới bệnh đứng thứ 8 với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 4/100.000 dân
Có nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu thấy 3 nguyên nhân chính gây UTVMH là: nhiễm virus Epstein-Barr , yếu tố di truyền và yếu tố môi trường như khói, bụi ô nhiễm, tập quán ăn cá muối, dưa muối, thói quen ít ăn rau quả tươi, dùng cần sa, ăn trầu, hút thuốc, uống rượu làm tăng nguy cơ mắc UTVMH
II CHẨN ĐOÁN
1 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng sớm
Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý và thường nhầm lẫn với các bệnh lý khác vùng đầu cổ: viêm mũi, viêm xoang, suy nhược thần kinh
Các dấu hiệu sớm thường là:
- NhứcĐau đầu âm ỉ, không thành cơn
- Ù tai tiếng trầm như tiếng xay thóc hoặc ve kêu
- Ngạt mũi từng lúc, đôi khi có khịt khạc máu mũi
Trang 2- Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ, không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường Các triệu chứng thường xảy ra cùng bên, các phương pháp điều trị nội khoa không khỏi hẳn
Các triệu chứng muộn
Thường do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra
- Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch góc hàm thường gặp nhất Di căn hạch sớm lan đến hạch sau hầu của Rouvière,
có thể 1 hoặc cả 2 bên cổ, có thể nhầm với viêm đuôi tuyến mang tai Cũng
có trường hợp có hạch cổ bên đối diện
- Triệu chứng mũi: ngạt tắc mũi, chảy máu mũi hay xì ra nhầy lẫn máu do u
lớn gây bít tắc hoặc do hoại tử
- Triệu chứng tai: phổ biến nhất là mất nghe một bên do u làm tắc vòi
Eustachi dẫn tới viêm tai thanh dịch Sự mất chức năng vòi Eustachi có thể
là kết quả từ xâm lấn các cơ nuốt hoặc liệt các cơ mở họng
- Triệu chứng mắt: giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép, tổn
thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đôi, sụp
mi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI)
- Triệu chứng thần kinh: do liệt các dây thần kinh sọ, có thể đơn lẻ hoặc kết
hợp nhiều dây đồng thời khi u ở giai đoạn lan tràn, khi xâm lấn tầng trước nơi có vị trí xuất phát của dây I, II, tầng sọ giữa liên quan nhiều đến các dây
từ III đến VIII và tầng dưới là các dây IX, X, XI, XII
Các hội chứng tổn thương thường gặp:
+ Hội chứng đá bướm (Jacod): liệt VI, V1, IV, III và cuối cùng là liệt dây II + Hội chứng khe bướm: liệt dây III, IV, V1, VI
+ Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt III, IV, V, VI và lồi mắt
+ Hội chứng đỉnh hố mắt: liệt II, III, IV, V, VI
+Hội chứng Gradenigo-Lannois: liệt nhánh 3 dây V, VI
Sự lan tràn của hạch cổ nhất là hạch Kuttner và hạch Cunéo-Krause sát vịnh cảnh có thể gây ra các hội chứng:
Trang 3+ Hội chứng lỗ rách sau Vernet: liệt IX, X, XI
+ Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau của Collet - Sicard: liệt IX, X, XI, và XII + Hội chứng Villaret: liệt IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm cổ
+ Hội chứng Garcin: liệt toàn bộ 12 dây thần kinh sọ cùng bên có u
- Soi vòm họng gián tiếp: phát hiện u trong vòm họng và đánh giá mức độ
xâm lấn các cơ quan liền kề như hốc mũi, họng miệng
2 Chẩn đoán cận lâm sàng
- Nội soi tai mũi họng: đánh giá mức độ xâm lấn của u, kết hợp sinh thiết khối u qua nội soi để chẩn đoán mô bệnh học
- Mô bệnh học: thường chẩn đoán xác định ung thư vòm họng bằng cách sinh thiết khối u qua nội soi tai mũi họng
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: áp dụng nếu có nghi ngờ di căn hạch cổ
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ mặt: đánh giá sự xâm lấn của khối u ở vùng nền sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): đánh giá khối u vòm họng MRI rất có giá trị trong việc đánh giá mức độ xâm lấn mô mềm lân cận và hạch sau hầu, cũng như xâm lấn não, màng não
- Chụp phim X quang tư thế Hirtz, Blondeau là những biện pháp kinh điển
để đánh giá sơ bộ tình trạng xương nền sọ và các xoang mặt; hiện nay ít được sử dụng
- Chụp ngực X-quang lồng ngực, CT lồng ngực phát hiện di căn phổi
- Siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng
- Chụp xạ hình xương giúp đánh giá di căn xương
- Chụp cắt PET-CT: đánh giá được cả tình trạng bệnh tại chỗ, tại vùng cũng như mức độ di căn xa
- Xét nghiệm công thức máu gồm: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố
- Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan, thận; tình trạng dinh dưỡng qua chỉ số protein và albumin huyết thanh; tình trạng đường huyết; nồng
độ LDH huyết thanh; tình trạng chức năng tuyến giáp …
Trang 4- Các phản ứng huyết thanh tìm hiệu giá kháng nguyên-kháng thể với virus Epstein-Barr (IgA/VCA) trước, trong và sau điều trị có tác dụng để đánh giá tiên lượng bệnh
- Xét nghiệm định lượng EBV DNA trong máu: Rất có giá trị trong việc đánh giá kết quả, theo dõi điều trị; đặc biệt là các thể mô bệnh học không phải biểu mô vảy sừng hóa
3 Chẩn đoán phân biệt
- Một số bệnh tại vòm mũi họng không phải ung thư: Viêm mạch bạch huyết chung quanh vòm sau cúm; V.A quá phát ở thiếu niên hoặc người lớn; U xơ vòm mũi họng; lao vòm (thường gặp ở những người lao phổi nặng)
- Một số ung thư tại vòm mũi họng không thuộc nguồn gốc biểu mô: u lympho, sarcom;Ung thư sàng hàm (nhất là thể phát triển về phía sau)
4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh
- Carcinoma vảy (typ 1 theo phân loại WHO)
- Carcinoma không phải vảy: bao gồm Carcinoma biệt hóa (typ 2 theo phân loại WHO) và Carcinoma không biệt hóa (typ 3 theo phân loại WHO): liên quan đến Epstein Barr virus và tiên lượng tốt hơn các nhóm còn lại
- Carcinoma vảy dạng Basaloid : hiếm gặp, tiến triển nhanh và tiên lượng rất xấu
5 Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại giai đoạn theo AJCC 8th -2017 như sau:
T - khối u nguyên phát (Tumor)
Tx: không đánh giá được u nguyên phát
T0: không thấy u ,nhưng có bao gồm hạch cổ và EBV dương tính
T1: u giới hạn trong vòm hoặc lan xuống họng miệng và/hoặc hốc mũi nhưng chưa lan đến khoang cận hầu
T2: u xâm lấn khoang cận hầu và các mô mềm kế cận bao gồm (cơ chân bướm giữa,cơ chân bướm bên,cơ trước sống
Trang 5T3: u xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ,cột sống cổ, cấu trúc xương chân bướm và/hoặc các xoang cạnh mũi
T4: u xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ não, hốc mắt,tuyến nước bọt, hạ họng, hố thái dương hoặc khoang cơ nhai
N- hạch vùng (Node)
No: không có di căn hạch vùng cổ
N1: di căn một hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6cm phía trên hố thượng đòn và/hoặc một hay nhiều hạch cận hầu cùng bên hoặc hai bên đường kính lớn nhất ≤ 6cm
N2: di căn hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6cm phía trên hố thượng đòn
N3: di căn một hoặc nhiều hạch cổ> 6cm và/hoặc hạch trong hố thượng đòn a: hạch có đường kính lớn nhất> 6cm
b: hạch trong hố thượng đòn
M- di căn xa
Mo: chưa có di căn đi xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn
Trang 6III ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc chung
Xạ trị là phương thức điều trị chủ yếu cho giai đoạn tại chỗ - tại vùng do đặc điểm giải phẫu của vùng vòm mũi họng và sự nhạy cảm của UTVMH đối với tia
xạ Đối với UTVMH giai đoạn I chỉ điều trị bằng xạ trị đơn thuần Hóa - xạ trị được áp dụng trên các bệnh nhân từ giai đoạn II (T1N1M0) – IVA, không có chống chỉ định điều trị hóa chất; cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trước khi điều trị Giai đoạn IVB, điều trị hóa chất là chính Phẫu thuật thường được chỉ định cho hạch tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sau xạ trị
Trang 7T1, N0, M0 Xạ trị đơn thuần triệt căn cho vòm và hạch cổ
T1,N1-3;
T2-T4, N bất kỳ
Theo dõi:
Năm 1:
1-3 tháng/lần Năm 2:
2-6 tháng/lần Năm 3-5:
4-68tháng/lần Sau 5 năm:
12 tháng/lần
Hóa xạ trị đồng thời triệt căn sau đó hóa chất bổ trợ
Hóa xạ trị đồng thời không có hóa chất bổ trợ (Category 2B) (
Hóa chất cảm ứng trước sau đó hóa xạ trị đồng thời
Cổ: Còn tổn thương CT/MRI/PET 8-12 tuần
Đáp ứng hoàn toàn
ĐT vớt vát
T bất kỳ, N bất kỳ, M1 Hóa trị có Platinum
Tia xạ hoặc phẫu thuật với DC đơn ổ
Xạ trị tại u nguyên phát và hạch cổ hoặc tham gia hóa xạ trị trong các thử nghiệm lâm sàng
Trang 92 Tia xạ
Xạ trị là phương thức điều trị chủ yếu và bắt buộc cho giai đoạn I đến IVA
Giai đoạn IVB, cân nhắc xạ trị sau hóa chất nếu các vị trí di căn xa đáp ứng hoàn toàn.
Dựa trên thử nghiệm pha III của tác giả Chen (2011) so sánh 2 nhóm xạ trị đơn thuần và hóa xạ đồng thời, sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm được điều trị hóa xạ đồng thời, ESMO (2012) đã đưa ra khuyến cáo điều trị hóa xạ đồng thời cho Ung thư vòm họng giai đoạn II Tuy nhiên gần đây, một nghiên cứu gộp trên 2138 bệnh nhân của tác giả Cheng (2017) cho thấy, hóa xạ đồng thời tốt hơn xạ đơn thuần bằng kĩ thuật 2D, nhưng không tốt hơn xạ đơn thuần bằng kĩ thuật IMRT và tỉ lệ biến chứng cấp lại cao hơn
Xạ ngoài
Xạ trị ngoài là điều trị chính, xạ trị đơn thuần có thể điều trị khỏi 70 – 90% ung thư vòm mũi họng ở giai đoạn I, II, 45% ở giai đoạn III và 15% ở giai đoạn IV
Kỹ thuật xạ trị ung thư vòm là một trong những kỹ thuật khó nhất trong các ung thư vùng đầu – cổ Nguyên nhân là do khi xạ trị cần xạ cả vòm họng và hệ hạch cổ, trường chiếu sẽ kéo dài từ nền sọ tới xương đòn Trên cả đoạn dài như thế, cần bảo vệ nhiều cơ quan lành có vai trò quan trọng (còn được gọi là tổ chức nguy cấp), mà nếu xạ trị với liều cao vượt quá ngưỡng chịu đựng của mỗi
tổ chức sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Các cơ quan lành cần bảo vệ trong xạ trị UTVH như tuyến yên, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, thân não, thùy thái dương, ốc tai, tuyến mang tai, khớp thái dương hàm, thanh quản, Để đảm bảo liều cao vào khối u và hạch cổ nhưng vẫn giữ được liều thấp vào tổ chức nguy cấp là bài toán khó Với kĩ thuật 2D và 3D, liều
tại các tổ chức nguy cấp không thể giảm tới giới hạn liều Với kĩ thuật IMRT, VMAT, khắc phục được những khó khăn do thay đổi về mặt hình học ở vùng
Trang 10đầu - cổ, tối ưu hóa liều xạ theo các vùng thể tích, do đó làm giảm thiểu các biến chứng do xạ quá liều vào các cơ quan nhạy cảm.
Các thể tích xạ trị gồm thể tích u và hạch ban đầu (GTV), thể tích bia dưới lâm sàng (CTV), thể tích lập kế hoạch xạ trị PTV Mô tả chi tiết các thể tích xạ trị với kĩ thuật IMRT, VMAT như sau
GTV70 U nguyên phát được phát hiện trên lâm sàng, cận lâm sàng, hạch cổ
≥1cm hoặc có hoại tử trung tâm CTV70 GTV70 + 5mm hoặc tối thiểu 1mm nếu gần với tổ chức nguy cấp
PTV70 CTV70 + 3-5mm
CTV59,4 CTV70 + 5mm (cân nhắc 10mm nếu hạch di căn bị xâm lấn ngoài vỏ)+
vùng nguy cơ cao vi xâm lấn, gồm toàn bộ vòm họng, 1/3 trước dốc nền (toàn bộ dốc nền nếu dốc nền bị xâm lấn), nền sọ (bao gồm lỗ bầu dục,
lỗ tròn, lỗ rách trước, đỉnh xương đá), hố chân bướm, khoang cạnh hầu, xoang bướm (1/2 dưới với T1,2, toàn bộ với T3,4), ¼ sau hốc mũi (ít nhất 5mm từ xoăn mũi), xoang hàm (ít nhất 5mm từ thành sau), dưới khẩu cái mềm, khoang sau châm, xoang hang, hạch sau hầu, hạch sau châm, hạch nhóm II, III, Va, ít nhất 1 chặng hạch cùng bên dưới chặng hạch bị di căn Thể tích bia bao gồm tuyến dưới hàm, gồm nhóm Ib nếu
có di căn hạch cổ, u xâm lấn về trước (hốc mũi, khẩu cái cứng)
PTV59,4 CTV + 3-5mm
CTV 54 gồm hạch nhóm IV, Vb tới xương đòn nếu có di căn hạch cổ hoặc nghi
ngờ di căn hạch cổ Bỏ qua nếu hạch N0, hoặc N1 sau hầu PTV 54 CTV 54 + 5mm
Các mô lành gồm thân não, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, tủy sống, xương hàm, khớp thái dương hàm, thùy thái dương, khoang miệng, tuyến mang tai, ốc tai, mắt, thủy tinh thể, dây thanh Phân liều xạ trị 2,12 Gy/lần x 33 lần
Trang 11Đối với xạ 2D và 3D, kĩ thuật như sau:
Đợt I 40Gy, đối với u và hạch cổ cao sử dụng 2 trường chiếu đối xứng 2 bên, đối với hạch cổ thấp và giữa, dùng 1 trường chiếu thẳng trước sau hoặc 2 trường chiếu trước sau, sau trước
Đợt II 10 Gy, giữ nguyên kích thước trường chiếu nhưng che chì bảo vệ tủy sống,
bổ xung bằng tia electron vào vùng cổ sau do che chì bảo vệ tủy sống
Đợt III 20Gy, nâng liều 20 Gy vào khối u và hạch ban đầu Nếu không có di căn hạch cổ, chỉ nâng liều vào hạch cổ cao 10 Gy
Tổng liều xạ là 70Gy, phân liều 2Gy/ngày, 5 ngày/tuần x 7 tuần
Một số biến chứng cấp tính do xạ trị
Trong quá trình xạ trị UTVH, có nhiều biến chứng cấp xảy ra trên các mô lành, hai lý do chính là: thứ nhất, vòm họng là cơ quan nằm sâu trong sọ mặt, vì vậy khi xạ trị, tia phóng xạ phải đi qua nhiều cơ quan lành trước khi vào được khối u vòm họng Thứ hai là, từ vòm họng dẫn lưu bạch huyết rất phong phú nên buộc phải xạ trị hệ thống hạch gần như toàn bộ vùng cổ bắt đầu từ nhóm hạch sau hầu tới hạch nhóm V,
do đó tổn thương các mô lành vùng đầu cổ nhiều hơn
Các cơ quan lành bị ảnh hưởng do xạ trị như não, thân não, tuyến yên, thùy thái dương, tủy sống, tuyến mang tai, niêm mạc hầu họng, khớp thái dương hàm, xương hàm, thanh quản, da, … Số cơ quan, mức độ và thời gian bị tổn thương tủy thuộc vào liều xạ và mức độ rộng của trường chiếu, mà cụ thể hơn chính là phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Khối u lớn, di căn hạch cổ nhiều dẫn tới thể tích lớn mô cơ thể phải
nhận liều xạ cao, kéo theo mô lành xung quanh cũng nhận liều xạ cao lên, biến chứng sẽ nhiều hơn.
Một số biến chứng cấp tính hay gặp như viêm niêm mạc miệng, khó nuốt, khô miệng, viêm da trong vùng chiếu xạ Các biến chứng cấp tính ít gặp như đau đầu, buồn nôn do tăng áp lực nội sọ.
Trang 12 Xạ áp sát
Có thể kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị trong để điều trị UTVMH Chỉ định khi cần thiết phải nâng liều cao vào vòm Chỉ định cho những khối u vòm tồn tại dai dẳng hoặc tái phát tại chỗ sau xạ trị ngoài Các khối u xâm lấn không sâu tính từ niêm mạc, tốt nhất là xâm lấn không quá 1cm
3 Phẫu thuật
Trong ung thư vòm mũi họng, phẫu thuật không phải là phương pháp điều trị chính vì vị trí giải phẫu cũng như liên quan của vòm với các cấu trúc thần kinh quan trọng vùng sọ não Tuy nhiên phẫu thuật cũng có 1 số vai trò nhất định trong ung thư vòm Cụ thể trong một số trường hợp sau:
- Phẫu thuật bóc tách hạch còn sót lại sau hóa xạ trị
- Phẫu thuật bóc tách hạch cổ trong trường hợp tái phát, di căn đơn độc hạch cổ
- Các phẫu thuật can thiệp thắt động mạch trong trường hợp chảy máu vùng vòm không thể giải quyết được bằng nội khoa
- Phẫu thuật cắt bỏ vòm, có thể kết hợp với phẫu thuật bằng robot hiện mới chỉ thực hiện đối với giai đoạn sớm ở một vài trung tâm có điều kiện và hiệu quả còn chưa rõ ràng
4 Điều trị nội khoa
Cho đến nay, các nghiên cứu đều cho thấy, phối hợp hóa chất với xạ trị làm tăng kết quả điều trị ung thư vòm mũi họng vì đây là bệnh nhạy cảm với cả hóa chất
và tia xạ
Hóa xạ đồng thời với hóa chất cisplatin: thường được áp dụng nhất