NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu ESC năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]Các quan điểm mới Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu Siêu âm đ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2022

ĐẠI HỌC HUẾ

NGUYỄN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS LÊ VĂN CHI

HUẾ - 2022

Lời Cảm Ơn

tất cả tấm lòng chân thành, biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, quý thầy cô giáo của nhà trường đã dạy dỗ tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập

Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho phép tôi học tập,

và hoàn thành đề tài này.

Ban lãnh đạo và toàn thể nhân viên Khoa Khám Bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu luận văn.

Xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến TS Lê Văn Chi, Phó Trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế là người Thầy rất mẫu mực, tận tâm đã dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập và hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn gia đình, toàn thể những người thân và bạn bè đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân đã cho tôi cơ hội học tập, thu thập được nhiều kinh nghiệm thực tế vô cùng quý báu Tôi xin hứa sẽ mang hết khả năng, kinh nghiệm của mình để phục vụ cho các bệnh nhân ngày càng tốt hơn.

TP Huế, tháng 9 năm 2022 Nguyễn Thanh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng luận văn: “Nghiên cứu đặc điểm, các yếu tốliên quan và kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi” mà tôiđang thực hiện, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàntoàn trung thực, chưa từng được ai sử dụng để công bố trong bất kỳ côngtrình nào Các thông tin, tài liệu trích dẫn trong luận văn đã được ghi rõnguồn gốc

Nguyễn Thanh Thủy

Tiếng Việt:

ĐTĐ : Đái tháo đường

HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp

NMCT : Nhồi máu cơ tim

RLLM : Rối loạn lipid máu

THA : Tăng huyết áp

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists

Hội Nội tiết Hoa Kỳ ACC/AHA : American Heart Association/American College of

Cardiology Hội Tim mạch Hoa Kỳ Apo : Apolipoprotein

ASCVD : Atherosclerotic Cardiovascular Disease

bảng điểm nguy cơ mắc bệnh xơ vừa động mạchBMI : Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể CAC : Coronary Artery Calcium

Thang điểm vôi hóa mạch vành CCS : Canadian Cardiovascular Society

Hội Tim mạch Canada CETP : Cholesteryl Ester Transfer Protein

CK : Creatin - kinase

CTT : Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration

ESC/EAS : European Society of Cardiology / European

Atherosclerosis Society Hội Tim mạch Châu Âu / Hội Xơ vữa Châu Âu FFA : Free fatty acid

Acid béo tự do HDL : High density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao HDL-c : High density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao hsCRP : High sensitivity C-Reactive Protein

Protein phản ứng C độ nhạy cao IDL : Intermediate density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng trung bình LCAT : Leucethin: chelesterol acyltransferase

LDL : Low density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp LDRL : Low-density lipoprotein receptor

Receptor của lipoprotein trọng lượng phân tử thấp LDL-c : Low density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp

LPL : Lipoprotein lipase

NCEP ATP III : National Cholesteron Education Program - Adult

Treatment Panel III Báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn chương trình giáo dục cholesterol quốc gia (Mỹ)

Treatment Panel IV Báo cáo lần thứ 4 của Ban cố vấn chương trình giáo dục cholesterol quốc gia (Mỹ)

NLA : National Lipid Association

Hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ Non HDL-c : Non high density lipoprotein cholesterol

Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lipid và cholesterol trong cơ thể 3

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu 9

1.3 Phân loại các rối loạn lipid 11

1.4 Mục tiêu điều trị các rối loạn lipoprotein 13

1.4 Điều trị rối loạn lipid máu 28

1.5 Các công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Không gian và thời gian nghiên cứu 42

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 52

2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 53

2.7 Y đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm và một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người cao tuổi 54

3.2 Kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy 63

Chương 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở người cao tuổi 70

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 79

KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các loại lipoprotein 5

Bảng 1.2 Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO 11

Bảng 1.3 Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các typ RLLM của Fredrickson 11

Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo EAS 12

Bảng1.5 Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III 12

Bảng 1.6 Xét nghiệm lipid máu 22

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có hội chứng mạch vành cấp 23

Bảng 1.8 Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu 24

Bảng 1.9 So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019 .25 Bảng 1.10 Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa ESC 2019 26

Bảng 1.11 Vai trò của CT trong việc hướng dẫn điều trị statin ACC/AHA 2018 26 Bảng 2.1 Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C 48

Bảng 2.2 Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non HDL-C 49

Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp 50

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ béo phì theo BMI người châu Á 51

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 55

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số BMI 56

Bảng 3.3 Đặc điểm THA trong lần khám đầu của các bệnh nhân 57

Bảng 3.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch trước điều trị của đối tượng nghiên cứu.58 Bảng 3.5 Đặc điểm kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 59

Bảng 3.6 Đặc điểm rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu trước điều trị 61

Bảng 3.8 Bilanlipid máu trước và sau điều trị 63 Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn lipid máu sau điều trị 64 Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn sau điều trị 67 Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 1 tháng điều trị dựa trên

tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2015 68

Bảng 3.12 Bảng Tác dụng không mong muốn 69 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ có mặt trên bệnh nhân cao tuổi có

rối loạn lipid máu 74

Bảng 4.2 So sánh giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu giữa các nghiên

cứu với nhau 76

Bảng4.3 So sánh tỷ lệ các rối loạn lipid máu giữa các nghiên cứu với nhau 77 Bảng4.4 So sánh sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau 1 tháng điều trị 79

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.3 BMI theo nhóm tuổi 57

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiền sử và các yếu tố nguy cơ 58

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 60

Biểu đồ 3.6 Phân độ rối loạn triglycerid máu trước và sau điều trị 65

Biểu đồ 3.7 Phân độ rối loạn LDL-C máu trước và sau điều trị 65

Biểu đồ 3.8 Phân độ rối loạn HDL-C máu trước và sau điều trị 66

Biểu đồ 3.9 Phân độ rối loạn Triglycerid máu trước và sau điều trị 66

Biểu đồ 3.10 Thay đổi bilan lipid máu theo phác đồ điều trị 67

Hình 1.1 Phân loại các lipoprotein 5

Hình 1.2 Chuyển hoá lipoprotein nội sinh và ngoại sinh LPL 8

Hình 1.3 Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol 9

Hình 2.1 Thang điểm SCORE2 đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu và phổbiến nhất gây nên bệnh lý xơ vữa động mạch [23] Theo khảo sát của Tổ chức

Y tế thế giới năm 2019, bệnh lý xơ vữa động mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ,

…) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới, tập trung chủ yếu ởcác nước đang phát triển và làm cho khoảng 8,9 triệu người tử vong [52],[49] Do đó, việc kiểm soát tốt rối loạn lipid máu sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ tửvong và các biến cố do xơ vữa động mạch [25]

Trên thế giới, số lượng người cao tuổi có xu hướng ngày càng tăng, đặcbiệt ở các nước phát triển và các nước đang phát triển, làm thay đổi nhiều đến

mô hình bệnh tật và các chính sách xã hội [10] Tại Việt Nam, theo thông cáobáo chí kết quả nghiên cứu chuyên sâu tổng điều tra dân số và nhà ở năm

2019 của Tổng cục Thống kê, dự báo tốc độ tăng dân số trong vòng 10 nămtới sẽ thấp hơn 1%/năm Với thực trạng về mức sinh, cơ cấu dân số trongtương lai sẽ có sự thay đổi theo hướng dân số già [7] Vì vậy, rối loạn lipidmáu ở nhóm người cao tuổi là vấn đề đang được quan tâm rộng rãi Doquá trình biến đổi cơ thể diễn ra song song với sự tích lũy tuổi nên tuổicàng cao thì nguy cơ mắc rối loạn lipid máu và đồng mắc các bệnh mạntính ngày càng nhiều Bên cạnh đó, việc sử dụng nhiều loại thuốc điều trịtrên cơ địa người cao tuổi cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ về biến chứng vàtác dụng phụ hơn [10]

Rối loạn lipid máu vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nhiều trạngthái bệnh lý khác nhau nên việc phát hiện sớm rối loạn lipid máu rất quantrọng và cần thiết Tuy rối loạn lipid máu đã được nghiên cứu nhiều trong cácbệnh lý liên quan như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não,đái tháo đường, [2], [5], [22], [25]; nhưng những nghiên cứu về rối loạn lipidmáu ở người cao tuổi còn ít, chưa hệ thống và chưa đưa ra được những khuyến

cáo mang tính tổng thể để phòng ngừa và ngăn chặn các biến cố do xơ vữa độngmạch có thể xảy ra nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong bằng các phương pháp điều trịtối ưu với chi phí chăm sóc y tế thích hợp hơn Cho nên, việc hiểu rõ đặc điểm

và các yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người cao tuổi rất cần thiết và là mốiquan tâm hàng đầu của các bác sĩ lâm sàng

Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn ứng dụng có hiệu quả đặc điểm, cácyếu tố liên quan và kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi trongthực hành lâm sàng nhằm tiên lượng nhanh và chính xác, giúp bác sĩ lâm sàngđưa ra phương pháp xử trí thích hợp để giảm các biến cố do xơ vữa độngmạch, giảm tỷ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị cho người cao tuổi Do

đó, chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu đặc điểm, các yếu tố liên quan và

kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi”, với mục tiêu

nghiên cứu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm và một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người cao tuổi.

2 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LIPID VÀ CHOLESTEROL TRONG CƠ THỂ

1.1.1 Cấu trúc của cholesterol và các dạng lipid liên quan

Các dạng lipid chính trong cơ thể chúng ta là: cholesterol, triglyceride(TG) và phospholipid Cấu trúc của cholesterol khác hẳn với cấu trúc củatriglyceride và phospholipid Cholesterol là một lipid không tan trong nước,mang một nhân vòng streoid Cholesterol có một nhóm hydroxy và một cầunối đôi trong nhân steroid, cùng với một chuỗi 8 nguyên tử carbon Hơn nữa,tùy theo số lượng cầu nối đôi mà các acid béo có thể bão hòa (không có cầunối đôi), không bão hòa đơn (có một cầu nối đôi) hoặc là không bão hòa đa (≥

2 cầu nối đôi) [1]

1.1.2 Vai trò của cholesterol

- Cholesterol là thành phần cần thiết của:

+ Màng tế bào (cần thiết cho sự vận chuyển qua màng tế bào)

+ Các lipoprotein trong huyết thanh (cần thiết cho sự vận chuyểntriglyceride)

- Cholesterol là tiền chất của:

+ Các acid mật (cần thiết cho sự hấp thu mỡ)

+ Các steroid của thượng thận (hydrocortisone, aldosterone)

+ Các hormone sinh dục (estrogen, androgen)

Cholesterol có vai trò quan trọng như vậy cho nên nếu cơ thể không có

đủ lượng cholesterol thì không thể sống được [1]

1.1.3 Vận chuyển cholesterol

Cholesterol trong cơ thể có được từ hai nguồn: được hấp thu qua mật vàđược tổng hợp tại gan Từ đó, cholesterol được vận chuyển đi khắp cơ thể đểthực hiện các chức năng của mình Vì cholesterol là một chất không tan trongnước nên nó không thể di chuyển tự do trong huyết tương mà phải vận chuyểntrong những phức hợp phân tử gọi là lipoprotein Các lipoprotein chứa cảlipid và protein Protein trong thành phần của lipoprotein được gọi làapolipoprotein Chúng ta sẽ tìm hiểu cấu trúc của các hạt lipoprotein để hiểuđược tại sao các hạt này mang được cholesterol để di chuyển trong máu

- Cấu trúc của lipoprotein

Cấu trúc cơ bản của các chất lipoprotein đều giống nhau Chúng gồmmột nhân lipid trung tính (là cholesterol ester hoặc triglyceride), một lớp áongoài là các lipid có tính phân cực nhiều hơn (cholesterol không ester hóa vàphospholipid) và các apolipoprotein

Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc tương tự như màng của các tếbào huyết tương điển hình Bề mặt phân cực của lipoprotein giúp các dạng lipidkhông tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride vận chuyển đượctrong huyết tương

- Phân loại lipoprotein

Người ta đã xác định được năm loại lipoprotein dựa vào tỷ trọng củachúng

Bảng 1.1 Các loại lipoprotein [1]

Loại lipoprotein (g/mL)

tỷ trọng

Vận chuyển chủ yếu Nguồn gốc

Chylomicrons 0,98 Triglyceride Ruột non

Hình 1.1 Phân loại các lipoprotein

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition) [55]

- Các loại apolipoprotein (còn gọi là apoprotein)

+ Gắn kết với các thụ thể ở bề mặt tế bào (như vậy, chúng sẽ xác địnhnơi thu nhận và tốc độ thoái giáng của các lipoprotein, nhất là cholesterol).Như vậy với cấu trúc là các thành phần không phân cực nằm vào bêntrong của hạt, các thành phần phân cực nhiều hơn như cholesterol không esterhóa, phospholid và nhất là các apolipoprotein sẽ giúp cho các hạt lipoprotein

có thể di chuyển được trong dòng máu mà không gây tắc mạch [1]

1.1.4 Chuyển hóa cholesterol

Chuyển hóa cholesterol thông qua hai con đường: nội sinh và ngoại sinh

- Đường ngoại sinh

Tế bào biểu mô ruột non hấp thu cholesterol và triglyceride từ thức ănđưa vào chylomicron Chylomicron là loại chứa nhiều triglyceride nhất Tốc

độ tổng hợp và vận chuyển chylomicron từ tế bào biểu mô ruột non vào huyếttương tỷ lệ với tốc độ thủy phân và hấp thụ mỡ từ thức ăn

Chylomicron đi qua mạch bạch huyết ở ruột rồi vào ống ngực trước khivào hệ tuần hoàn Tại hệ mao mạch ở mô mỡ và mơ cơ có một loại men tácdụng lên chylomicron là lipoprotein lipase Khi vào hệ tuần hoàn thìchylomicron bị men lipoprotein lipase bắt lấy rồi thủy phân 80% triglyceridetrong nhân của chylomicron Chính sự thủy phân này đã phóng thích acid béo

tự do cho mô sử dụng Sau đó chylomicron tự tách khỏi nội mạc mao mạch vàvào lại hệ tuần hoàn dưới dạng phần còn lại của chylomicron Những phầncòn lại này phải trải qua một loạt trao đổi với các lipoprotein khác và cung

cấp Apoprotein B1, CIII và E cho các lipoprotein này rồi chúng bị thoái giáng

ở gan

Thời gian bán hủy của chylomicron khoảng 15 phút và xét nghiệm máukhi đói sẽ không tìm thấy chúng trừ vài trường hợp bệnh lý

- Đường nội sinh

Đường nội sinh phức tạp hơn đường ngoại sinh Đường nội sinh chuyểnhóa cả bốn loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL, IDL Theo một trật tự chínhxác, chúng vận chuyển triglyceride và cholesterol từ gan đến mô ngoại biên(VLDL, IDL và LDL đảm nhiệm) hoặc chuyển lượng cholesterol dư thừa từ

mô ngoại biên về để tái chế biến hoặc để thải tiết (HDL đảm nhiệm)

Đường nội sinh bắt đầu từ việc tổng hợp VLDL chứa chủ yếu làtriglyceride và một lượng vừa phải cholesterol ester Thành phần triglyceridecủa VLDL chủ yếu là từ nguồn ngoại sinh và một phần nhỏ là do gan tổnghợp Gan phóng thích VLDL vào huyết tương

Trong huyết tương, VLDL sẽ chịu tác dụng của lipoprotein lipase ởmạng mao mạch Tương tự như chymicron lipase thủy phân hầu hếttriglyceride của LDL, phóng thích acid béo cho mô sử dụng Sự thủy phânnày xảy ra từ từ làm VLDL sẽ nhỏ dần lại và đặc dần lại Phần còn lại saucùng của VLDL được gọi là IDL, có tỷ trọng nhẹ hơn LDL và nặng hơnVLDL Số phận của IDL giống như phần còn lại của chylomicron nhưngđiểm khác biệt là nửa lượng IDL không bị gan thoái giáng mà trãi quamột vài phản ứng để chuyển thành LDL Như vậy, lượng LDL tronghuyết tương chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi lượng VLDL được tổng hợp vàthoái giáng

Sự thu nhận IDL của gan cần apoprotein E Apoprotein E hiện diện ở bềmặt của VLDL khi VLDL bắt đầu thủy phân Mặc khác, khi chuyển thànhLDL, IDL bị lấy đi nhiều triglyceride trong nhân và nhiều protein bề mặt vànhận thêm cholesterol ester Vì vậy, khi LDL được hình thành thì nhân của nó

chủ yếu là cholesterol ester và apoprtein B (là protein bề mặt duy nhất còn lại

từ các protein bế mặt của VLDL)

Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tếbào ngoài gan để tạo cấu trúc cơ thể và chuyển hóa Cả LDL và IDL bị loạikhỏi huyết tương qua những thụ thể chuyên biệt nằm ở bề mặt tế bào gọi làthụ thể LDL Khoảng 80% LDL bị loại khỏi huyết tương qua thụ thể LDL ởgan và ở tế bào ngoại biên Ngoài ra, LDL có thể bị thoái giáng bởi hệ thốngdọn dẹp Hệ thống này chỉ giúp thoái giáng LDL khi nồng độ LDL tronghuyết tương vượt quá mức bình thường, giúp làm sạch 20% LDL ra khỏi tuầnhoàn Các phần dưới đây sẽ nói rõ hơn về LDL và thụ thể LDL [1]

Hình 1.2 Chuyển hoá lipoprotein nội sinh và ngoại sinh LPL:

lipoprotein lipase; FFA: free fatty acids; VLDL: very low density

lipoproteins; IDL: intermediate-density lipoproteins; LDL: lowdensity

lipoproteins; LDLR: low-density lipoprotein receptor

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition)

Hình 1.3 Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol

(LCAT: lecithin-cholesterol acyltransferase; CETP: cholesteryl ester transfer protein; VLDL: LDLR: low-density lipoprotein receptor; TG: triglycerides.) [33]

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN LIPID MÁU

Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu (RLLM) có thể là nguyên phát (các

bệnh về gen) hoặc thứ phát (lối sống, bệnh lý) Các nguyên nhân thứ phát có thể góp phần làm RLLM nguyên phát biểu hiện ra hoặc nặng nề hơn.

* Nguyên nhân nguyên phát:

Gây ra do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặcthanh thải ít TG hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá

mức HDL Những rối loạn nguyên phát là nguyên nhân hàng đầu gây RLLM

ở trẻ em nhưng không phải là nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành.

* Nguyên nhân thứ phát:

Những nguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện hoặclàm nặng hơn tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành Nguyênnhân thứ phát thường gặp nhất là lối sống tĩnh tại, ăn nhiều thức ăn giàu chất

béo bão hòa, cholesterol và mỡ động vật Những nguyên nhân thứ phát khácgồm đái tháo đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng,

xơ gan mật nguyên phát, dùng các thuốc như thiazid, chẹn β giao cảm,estrogen, progestin và glucocorticoid

Nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tuổi càng cao thì tỷ lệ RLLM càng cao Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương [15] cũng cho thấy kết quả tương tự: tỷ lệ RLLM ở người từ 30 - 39 là 73,9%; 40 - 49 là 86,8%; 50 - 59 là 92,7%; 60 - 69 là 94,9% (p < 0,001) Theo Trần Thị Đoàn, tỷ lệ RLLM ở những bệnh nhân < 40 tuổi là 67,6%; 40 - 49 tuổi là 81,6%; 50 - 59 tuổi là 82,5% và cao nhất ở nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ

85,7%

Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương chỉ ra tỷ lệ tăngtriglycerid ở nam là 56,3% và ở nữ là 45,5% ( p < 0,05) Tỷ lệ giảmLipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (HDL-c) ở nam là 21,4% và ở nữ là 13,2%,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ tăng Cholesterol toàn phần(TC) ở nam là 70,9%, ở nữ là 72,4% sự khác biệt là không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05 Tỷ lệ tăng Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-c) ở nam

là 82,3%, ở nữ là 85,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu với thừa cân, béo phì là liênquan giữa béo trung tâm với HDL-C và TG Béo trung tâm gây đề khánginsulin, các mô lipid dư thừa là nguồn phóng thích vào hệ tuần hoàn các acidbéo không ester hóa, các cytokin và adiponectin Các yếu tố này làm tăng sự

đề kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của nội mô mạch máu tạo điều kiệnthuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển Béo phì và kháng insulin

có liên quan chặt chẽ với nhau Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) càng lớnthì khả năng kháng insulin càng cao, tình trạng RLLM càng tăng Salomen JT

và Lakka TA nghiên cứu trên 623 người Trung Quốc di cư từ 60 tuổi trở lênthấy người béo có tỷ lệ tăng huyết áp (THA), RLLM, đái tháo đường (ĐTĐ)cao hơn người không béo [60] Kết quả nghiên cứu của Vũ Bích Nga và PhạmTuấn Dương cho thấy: nhóm có tăng BMI có nguy cơ RLLM gấp 3,2 lần

nhóm không tăng BMI, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tác giảThành Xuân Anh nghiên cứu trên cộng đồng người trưởng thành từ 25 tuổi thìnhóm thừa cân và béo phì có nguy cơ RLLM gấp 2,44 lần so nhóm bình thường.Người thừa cân và béo phì có nguy cơ RLLM cao hơn 3,21 lần so với người thểtrạng bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.

1.3 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LIPID

Có nhiều cách phân loại RLLM Phân loại của Frederickson có tínhchất mô tả tình trạng RLLM, tương đối khó áp dụng trong thực hành lâmsàng Phân loại của De Gennes và phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu(EAS) đơn giản hơn và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn (tăng TC đơn thuần,tăng triglycerid đơn thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid)

Bảng 1.2 Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [38]

Type Tăng lipoprotein Tăng lipid

Bảng 1.3 Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM

Chylomicron vàVLDL TG/TC > 2,5

Tăng lipid máu hỗn hợp IIb

III

LDL, VLDLIDL

TC/TG < 2,5TG/TC < 2

Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)

sự thay đổi các thành phần lipid máu gây xơ vữa động mạch (XVĐM) và cótác dụng bảo vệ chống XVĐM, đồng thời cho biết mức độ rối loạn của cácthành phần trên Đây là cách phân loại mới nhất

Bảng1.5 Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III (National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002) [36]

1.4 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN LIPOPROTEIN

Chúng ta xem xét những tình trạng rối loạn của các thành phần lipidtrong máu Tăng LDL-c, tăng triglyceride, giảm HDL-c, tăng apolipoprotein(Apo) B, giảm Apo A, tăng lipoprotein (Lp) (a) là những rối loạn về lipid màchúng ta gặp phải trong thực hành lâm sàng Có phải là chúng ta sẽ phải điềutrị tất cả những tình trạng rối loạn ở trên Những nghiên cứu và những khuyếncáo hiện hành sẽ hướng dẫn chúng ta nên điều trị loại rối loạn nào

1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]

Các quan điểm mới

Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu

Siêu âm động mạch nhằm đánh giá mức độ xơ vữa (động mạch cảnh hoặcđộng mạch đùi) nên được thực hiện như một yếu tố đánh giá nguy cơ bôsung ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp (IIb)

Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu

Đánh giá thang điểm vôi hóa động mạch trên chụp cắt lớp vi tính nên đượcxem như để đánh giá nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân không triệuchứng có nguy cơ trung bình hoặc thấp (IIb)

Xét nghiệm phân tích lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch

Đo lường nồng độ Lipoprotein a nên được thực hiện ít nhất 1 lần ở mỗi cáthể để phát hiện các cá thể có nồng độ Lipoprotein a rất cao di truyền 180mg/dL (> 430 mmol/dL), các cá thể này có mức độ nguy cơ xơ vữa độngmạch tương đương với các bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền (IIb)

Điều trị nội khoa tình trạng tăng triglycerid máu

Ở bệnh nhân nguy cơ cao (hoặc rất cao) có nồng độ triglycerid máu từ 1.5mmol/dL đến 5,6 mmol/dL ( 135 - 499 mg/dL) dù đã được điều trị vớistatin, nên xem xét phối hợp thêm thuốc n-3 PUFAs (icosapent ethyl 2 x 2g/ mỗi ngày) (IIb)

Điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử

Ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử có nguy cơ rấtcao, để phòng ngừa nguyên phát, nên cân nhắc giảm LDL-C > 50% so vớimức ban đầu và mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/dL

Điều trị rối loạn lipid máu ở người già

Ở nhóm bệnh nhân ≤ 75 tuổi, cần tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát rốiloạn lipid máu với nhóm statin dựa theo bảng phân tầng nguy cơ (I)

Tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát với nhóm statin có thể được cânnhắc nếu bệnh nhân ở mức nguy cơ cao hoặc rất cao (IIb)

Điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp

Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, không đạt mục tiêu điều trị mặc dù đã sửdụng liều tối đa có thể dung nạp của statin và ezetimibe, có thể phối hợpthêm nhóm thuốc ức chế PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin Kexin9) sau khi nhồi máu cơ tim (nếu có thể, cần tiến hành sử dụng trong đợtnhập viện do hội chứng vành cấp)

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần tiến hành điềutrị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Cần tăng liều điều trị với statin trước khi tiến hành phối hợp thêm nhómthuốc khác Nếu vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị, có thể cân nhắc phối hợpthêm ezetimibe (IIb)

Không nên sử dụng statin ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường tiền mãn kinh cónguyện vọng mang thai hoặc không sử dụng sử dụng các biện pháp tránh thaiđầy đủ (III)

Khuyến cáo về những điều cần làm

Mức chứng cứ Đánh giá nguy cơ tim mạch

Đánh giá nguy cơ toàn thể bằng các hệ thống đánh giá

nguy cơ như SCORE2 cần được thực hiện ở các cá thể >

40 tuổi không triệu chứng và không có tiền căn bệnh lý tim

mạch, bệnh thận đái tháo đường, bệnh lý tăng cholesterol

máu gia đình hoặc LDL > 4,9mmol/L ( > 190 mg/dL)

Bệnh nhân có tiên căn bệnh lý tim mạch, đái tháo đường,

bệnh lý thận trung bình nặng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

cao, tăng cholesterol máu gia đình, hoặc diểm SCORE2

cao có thể được xếp loại nguy cơ cao hoặc rất cao và là

nhóm bệnh nhân được ưu tiên tư vấn và điều trị các yếu tố

nguy cơ

Các thang điểm đánh giá nguy cơ dành cho dân số chung

không nên sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch cho các

bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng cholesterol máu gia đình

Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch

Cholesterol máu toàn phần được sử dụng để đánh giá nguy

cơ tim mạch thông qua hệ thống bảng điểm SCORE2 I CXét nghiệm HDL-C cần được thực hiện để đánh giá thêm

nguy cơ tim mạch qua hệ thống bảng điểm SCORE2 trực

tuyến

Xét nghiệm LDL-C cần được thực hiện như một xét

nghiệm chính để tầm soát, chẩn đoán và điều trị I CXét nghiệm triglycerid máu cần được thực hiện như là một

phần của việc kiểm tra lipid máu thường quy I C

Đánh giá non HDL-c được khuyến cáo như một công cụ để

đánh gía nguy cơ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nồng độ

triglycerid máu cao, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh hân

béo phì hoặc bệnh nhân có nồng độ LDL-c rất thấp

Mục tiêu điều trị LDL-C

Để phòng ngừa thứ phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất

cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với

ban đầu và cần đạt mục tiêu < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL)

Để phòng ngừa nguyên phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ

rất cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so

với ban đầu và cần đạt mục tiêu < 1,4mmol/L (< 55

mg/dL)

Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị

nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần đạt mục tiêu

< 1,8mmol/L ( < 55 mg/dL)

Điều trị giảm LDL-C

Cần tiến hành điều trị liều cao statin tăng dần đến khi đạt

liều có thể dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị tùy

theo mỗi tầng nguy cơ

Nếu không thể đạt mục tiêu điều trị với liều tối đa có thể

dung nạp của statin, cần phối hợp thêm ezetimibe I B

Để điều trị phòng ngừa thứ phát ở nhóm bệnh nhân nguy

cơ rất cao vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị với liều tối đa có

thể dung nạp của statin và ezetimibe, cần phối hợp thêm

nhóm PCSK9

Ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia định có nguy cơ rất

cao (bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch máu hoặc có thêm

các yếu tố nguy cơ khác), cao vẫn chưa đạt mục tiêu điều

trị với liều tối đa có thể dung nạp của statin và ezetimibe,

cần phối hợp thêm nhóm PCSK9.

Điều trị bệnh nhân tăng triglycerid máu

Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu [>2,3 mmol/L (200

mg/dL)] có nguy cơ cao, nên tiến hành điều trị đầu tiên với

statin để giảm thiểu nguy cơ tim mạch

Điều trị rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi

Điều trị bằng statin được khuyến ở bệnh nhân lớn tuổi có

xơ vữa mạch máu giống như các bệnh nhân trẻ I AĐiều trị phòng ngừa nguyên phát bằng statin được khuyến

cáo tùy theo tầng nguy cơ ở bệnh nhân lớn lớn tuổi ≥ 75

tuổi

Ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tổn thương chức năng thận

đáng kể hoặc có nguy cơ tương tác thuốc, nên khởi động

statin với liều thấp sau đó tiến hành tăng liều dần để đạt

mục tiêu điều trị LDL-C

Điều trị rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần

tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức

ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-C < 1,4mmol/dL (< 55

mg/dL)

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao, cần

tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức

ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-C < 1,8mmol/dL (< 70

mg/dL)

Statin được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân đái tháo

Không nên sử dụng statin ở nhóm bệnh nhân tiền mãn kinh III C

có hoặc không có đái tháo đường có nguyện vọng mang

thai hoặc không sử dụng các biện pháp tránh thai đầy đủ

- Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (2019) cho rằng:

Cholesterol và nguy cơ: Các nghiên cứu hối cứu, nghiên cứu ngẫu nhiên

và nghiên cứu Medelian đã chứng minh LDL-c là nguyên nhân của bệnh xơ

vữa mạch máu Trong các mức nồng độ LDL-C, nồng độ LDL-C càng thấp

thì càng tốt và không có mức giới hạn dưới Giảm nồng độ LDL trong máu có

thể mang lại lợi ích đáng kể ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nồng độ LDL-C ở mức trung bình hoặc dưới trung bình đã điều trị với các phương pháp làm

giảm LDL Giảm nồng độ LDL-c có mối tương quan với giảm nguy cơ xơvữa mạch máu, với mỗi mmol/L LDL-C giảm tương ứng với giảm 1/5 nguy

cơ xơ vữa mạch máu.

Ức chế PCSK-9: Nhiều nghiên cứu lớn đã cho thấy tác dụng của PCSK9

giúp giảm nguy cơ xơ vữa mạch máu khi phối hợp với statin và nhóm thuốc này chỉ nên sử dụng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu rất cao

Sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để phân tầng nguy cơ:

Thang điểm đánh giá vôi hoá mạch vành trên CT scan có thể có ích trong việc đưa ra quyết định điều trị ở nhóm bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu mức độ trung bình Thang điểm này giúp đưa ra chiến lược tiến hành điều trị giảm LDL máu ở những bệnh nhân chưa đạt mục tiêu LDL-C mặc

dù đã thay đổi lối sống Siêu âm động mạch để đánh giá mức độ xơ vữa có thể góp phần cung cấp thêm các thông tin cần thiết trong trường hợp này.

Sử dụng ApoB để đánh giá nguy cơ: ApoB có thể là một phương pháp

đánh giá nồng độ các lipoprotein gây xơ vữa mạch máu Vì vậy, ApoB đặc biệt hữu ích trong đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân có nồng độ LDL-C phản ánh không chính xác mức độ nguy cơ, như bệnh nhân có nồng đồ triglycerid rất

cao, bệnh nhân đái tháo đường, béo phì và bệnh nhân có hội chứng chuyển

hoá hoặc bệnh nhân có LDL-C rất thấp

Sử dụng Lp(a) để đánh giá nguy cơ: việc đánh giá nồng độ Lp(a) một lần

có thể giúp phát hiện những bệnh nhân có nồng độ Lp(a) rất cao di truyền, nhóm bệnh nhân này có nguy cơ xơ vữa mạch máu đáng kể Lp(a) cũng có

thể giúp ích trong việc phân tầng bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu rất

cao, bệnh nhân có tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch sớm và giúp đánh giá chiến lược điều trị nhóm bệnh nhân có nguy cơ ở mức ranh giới của các tầng

nguy cơ

Nhấn mạnh mục tiêu điều trị: Cần tiến hành điều trị để giảm LDL-C

nhiều nhất có thể ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất Các hướng dẫn này

nhằm hỗ trợ thiết lập mục tiêu điều trị nhằm giảm nồng độ LDL tối thiểu 50%

so với ban đầu LDL < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao và < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình, nếu bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch máu hoặc có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ chính thì phải điều trị như bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao, nếu bệnh nhân không có bệnh lý

xơ vữa mạch máu hoặc không có các yếu tố nguy cơ thì vẫn nên đánh giá

bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao

Điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp: Các thử nghiệm lâm sàng ủng

hộ chiến lược tăng cường điều trị giảm LDL máu ở bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao có hội chứng vành cấp Nếu LDL-C vẫn chưa đạt mục tiêu sau 4 - 6 tuần điều trị tối đa với statin và ezetimibe thì có thể phối hợp thêm

PCSK9

Mức độ an toàn của nồng độ LDL-C thấp: Không có bất cứ tác dụng phụ

nào của việc nộng độ LDL-C rất thấp (< 1mmol/L).

Xử trí không dung nạp statin: Mặc dù statin hiếm khi gây ra các tổn

thương cơ đáng kể (bệnh lý cơ, huỷ cơ,…) vẫn có các lo ngại về việc statin có

thể gây ra các triệu chứng nhẹ hơn về cơ Các trường hợp không dung nạp statin đó thường được báo cáo ca lâm sàng và có thể khó xử trí Tuy nhiên, các nghiên cứu giả dược cho thấy tình trạng không dung nạp statin thật sự rất hiếm và vẫn có thể điều trị với nhóm thuốc này (bằng cách thay đổi loại statin hoặc giảm liều) ở bệnh nhân có nguy cơ xơ vữa mạch máu.

Điều trị statin ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi: một nghiên cứu meta-analysis

đã cho thấy tác dụng của statin được đánh giá thông qua mức độ giảm tuyệt

đối LDL-c cũng như nguy cơ xơ vữa mạch máu ban đầu và độc lập với các

yếu tố nguy cơ khác, bao gồm cả tuổi Do vậy, điều trị statin ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi nên xem xét dựa vào phân tầng nguy cơ nồng độ LDL ban đầu, cũng như cần xem xét tình trạng bệnh lý nền của mỗi cá nhân và nguy cơ tương tác thuốc Ít có bằng chứng chắc chắn về lợi ích của statin ở nhóm bệnh nhân > 75 tuổi, đặc biệt trong việc phòng ngừa nguyên phát Điều trị statin nên khởi đầu với liều thấp sau đó tăng liều dần để đạt được mục tiêu điều trị

sẽ làm giảm 22% nguy cơ tương đối của các biến cố mạch máu chính [32]

Cả 2 hướng dẫn đều xác định LDL-C là mục tiêu đầu tiên trong điều trịRLLM dựa trên nhiều bằng chứng đã được công bố Thông điệp chung từ 2hướng dẫn có sự cộng hưởng với nhau, đó là giảm LDL-C bằng cách sử dụngthuốc và thay đổi lối sống, đồng thời LDL- C càng thấp thì càng có lợi Cả haihướng dẫn đồng thuận về việc giảm 50% LDL-C cũng như xác định giá trịchính xác của LDL-C để tích cực hơn trong thực hành lâm sàng Nếu giá trịLDL-C chưa đạt mức tối ưu với liều statin tối đa có thể dung nạp được và

thay đổi lối sống, bước tiếp theo đều thống nhất sẽ xem xét bổ sung nhữngliệu pháp không statin đối với những bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao.Trọng tâm của mỗi hướng dẫn trong việc xác định đối tượng cần phòngngừa tiên phát là dự đoán nguy cơ tim mạch dựa trên các thang điểm đã đượcchấp nhận, cả hai thang điểm SCORE2 của ESC hay bảng điểm ASCVD(atherosclerotic cardiovascular disease – bảng điểm nguy cơ mắc bệnh xơ vừađộng mạch) của ACC/AHA có sụ phối hợp với các bác sĩ lâm sàng để đánhgiá nguy cơ một cách toàn diện Mỗi hướng dẫn đều đưa ra khuyến cáo riêngbiệt cho những đối tượng tăng nguy cơ tim mạch dựa trên những yếu tố nguy

cơ, yếu tố bổ sung, yếu tố tăng cường Ngoài ra, cả hai hướng dẫn cũng đưa ranhận định về nguy cơ ngắn hạn, trung hạn và dài hạn

Bảng 1.6 Xét nghiệm lipid máu (ACC/AHA 2018) Khi nào nên xét nghiệm lipid máu?

Trước khi bắt đầu điều trị thuốc hạ lipid máu, tối thiểu 2 lần cách nhau 1-12tuần, trừ trường hợp cần điều trị ngay như hội chứng động mạch vành cấp(HCMVC) hoặc bệnh nhân nguy cơ rất cao

Sau khi điều trị thuốc hạ lipid máu, xét nghiệm với tần suất như thế nào?

Sau khi bắt đầu điều trị mỗi 8 ± 4 tuần

Sau khi điều chỉnh điều trị mỗi 8 ± 4 tuần cho tới khi đạt mục tiêu

Sau khi đạt mục tiêu hay mức lipid tối ưu, xét nghiệm với tần suất như thế nào ?

Định kì hàng năm (trừ khi có vấn đề về tuân thủ điều trị hay những tìnhhuống đặc biệt khác)

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có

hội chứng mạch vành cấp (ESC 2019) [37]

KC

Mức độ CC

Đối với bệnh nhân HCMVC không có chống chỉ định

hay tiền sử không dung nạp thuốc, khuyến cáo khởi

đầu hoặc tiếp tục điều trị statin liều cao, bất kể mức

LDL-C

Lipid máu nên được kiểm tra lại 4 - 6 tuần sau

HCMVC để xác định lipid máu có giảm tối thiểu

50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C <

1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) Các vấn đề an toàn và liều

điều trị phù hợp của statin cũng cần đánh giá tại thời

điểm này

Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4 - 6 tuần

với liều statin tối đa có thể dung nạp được, khuyến

cáo kết hợp với ezetimibe

Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4 - 6 tuần

với liều statin và ezetimibe tối đa có thể dung nạp

được, khuyến cáo kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9

Đối với những bệnh nhân không dung nạp hoặc

chống chỉ định với statin, nên xem xét sử dụng

ezetimibe

Đối với bệnh nhân HCMVC có mức LDL-C chưa đạt

mục tiêu với liều tối đa statin và ezetimibe có thể

dung nạp được, nên xem xét bổ sung sớm thuốc ức

chế PCSK9

Bảng 1.8 Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu (ACC/AHA 2018)

12 tháng dựa trên nhu cầu cần thiết phải đánh giá

về tuân thủ điều trị và tính an toàn

*Những điểm khác nhau giữa ESC 2019 và ACC/AHA 2018 [56]

- Định nghĩa nhóm nguy cơ rất cao

Sự khác biệt chính giữa hai hướng dẫn là định nghĩa của nhóm dân sốnguy cơ rất cao và điều trị liên quan tới nhóm này, với khuyến cáo LDL-C <

55 mg/dL trong hướng dẫn của ESC

Trong hướng dẫn của ACC/AHA, những bệnh nhân nguy cơ rất cao củabiến cố tim mạch xơ vữa chỉ bao gồm những bệnh nhân phòng ngừa thứ phátthực sự Phân loại nguy cơ rất cao trong hướng dẫn của Mỹ bao gồm có 2biến cố tim mạch xơ vữa chính (HCMVC gần đây, tiền sử nhồi máu cơ tim

cũ, biến cố liên quan tới bệnh lý mạch máu não hay bệnh động mạch ngoạibiên có triệu chứng); hoặc tối thiểu một biến cố tim mạch cộng với ít nhất 2đặc điểm nguy cơ cao khác

Ngược lại, hướng dẫn của ESC đã mở rộng nhóm bệnh nhân nguy cơ rấtcao bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh tim mạch xơ vữa trên lâm sànghoặc trên hình ảnh học Vì vậy, nhóm này sẽ bao gồm tất cả những bệnh nhânthỏa tiêu chuẩn nguy cơ rất cao của ACC/AHA, và cộng thêm các trường hợpsau: ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR <30ml/ph/1,73m2 da) thậm chí khi không có bệnh tim mạch do xơ vữa; tăng

cholesterol máu có tính chất gia đình kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa hay yếu

tố nguy cơ chính khác; thang điểm SCORE2 10% (tương đương nguy cơ 10năm bệnh tim mạch xơ vữa là 30%)

Bảng 1.9 So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019

định hay không ổn định, tái

tưới máu động mạch không

phải mạch vành, đột quỵ, cơn

thoáng thiếu máu não, bệnh

động mạch ngoại biên bao gồm

phình động mạch chủ, tất cả

bệnh lý có nguồn gốc từ xơ

vữa mạch máu

Nguy cơ rất cao

Có bệnh lý tim mạch xơ vữa

ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính hoặckhởi phát ĐTĐ type 1 sớm > 20 năm

Thang điểm SCORE2 ≥ 10%

Tăng cholesterol máu có tính gia đình kèmtheo bệnh tim mạch xơ vữa hoặc nhữngyếu tố nguy cơ chính khác

Bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR < 30mL/ph/1,73m2 da)

Nguy cơ rất cao

Tiền sử nhiều biến cố do bệnh

lý tim mạch xơ vữa hoặc 1 biến

cố tim mạch xơ vữa và kèm

theo nhiều tình trạng nguy cơ

cao khác

Nguy cơ cao

Tăng đáng kể những yếu tố nguy cơ đơn

lẻ, ví dụ cholesterol toàn phần > 8 mmol/L(310 mg/dL), LDL-c > 4,9 mmol/L (190mg/dL), huyết áp ≥ 180/110 mmHg

Tăng cholesterol gia đình không kèm theoyếu tố nguy cơ chính khác

ĐTĐ không kèm theo tổn thương cơ quanđích, thời gian bệnh > 10 năm hoặc kèmtheo những yếu tố nguy cơ khác

Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR

30 - 59 mL/ph/1,73 m2 da)

Thang điểm SCORE2 ≥ 5% và < 10%

Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có thể có được lợi ích khi phối hợp thêm ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế PCSK9

Bảng 1.10 Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa ESC 2019

Đánh giá mức độ xơ vữa động mạch (động mạch cảnh / động mạch đùi)trên siêu âm nên được xem xét để điều chỉnh nguy cơ trên bệnh nhân cónguy cơ thấp hoặc trung bình

Đánh giá thang điểm vôi hoá mạch vành CAC (Coronary Artery Calcium) trên CT scan nên được xem xét để điều chỉnh nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ thấp hoặc trung bình

Bảng 1.11 Vai trò của CT trong việc hướng dẫn điều trị statin ACC/AHA 2018 Bệnh nhân từ 40 - 75 tuổi không có ĐTĐ, với LDL-C ≥ 70 - 189 mg/dL (≥ 1,8 - 4,9 mmol/L), nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa ≥ 7,5% - 19,9%, nên đánh giá thang điểm CAC nếu quyết định điều trị statin chưa chắc chắn

Nếu CAC bằng 0, có thể ngưng hoặc trì hoãn điều trị với statin, trừ trườnghợp bệnh nhân có hút thuốc lá, ĐTĐ, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơvữa khởi phát sớm

Điểm CAC từ 1 tới 99 ủng hộ cho việc dùng statin, đặc biệt khi bệnh nhân

≥ 55 tuổi

Đối với bất kì bệnh nhân nào có điểm CAC ≥ 100 đơn vị Agatston hoặcbách phân vị thứ 75, statin được chỉ định, trừ trường hợp bị trì hoãn do thảoluận về nguy cơ giữa bác sĩ và bệnh nhân

- Điều chỉnh nguy cơ

Điểm mới trong hướng dẫn của ACC/AHA 2018 là sự xem xét đến nhiềutình trạng nguy cơ cao khác (được hiểu như là những yếu tố tăng cường), nhưtuổi > 65, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa sớm (nam < 55, nữ < 65),những tình trạng liên quan tới phản ứng viêm (nhiễm HIV, viêm đa khớpdạng thấp, bệnh vảy nến), các tình trạng liên quan tới thai kỳ (mãn kinh sớm,