Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ QUỐC DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2022 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ QUỐC DUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ QUỐC DUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 9720108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI - 2022

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện K đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS TS Trần Văn Thuấn, Chủ nhiệm Bộ môn ung thư, Nguyên Giám đốc Bệnh viện K

và GS.TS Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, những người Thầy đã dành nhiều tâm huyết

và thời gian quý báu của mình bồi dưỡng kiến thức cho tôi, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới TS Ngô Xuân Quý và các bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Đầu cổ, Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Đồng thời, tôi xin được gửi lời tri ân đến những bệnh nhân đã tham gia trong nghiên cứu này, cũng như những bệnh nhân tôi đã may mắn được khám

và điều trị trong suốt thời gian qua, họ là những người thầy đã cho tôi nhiều bài học và kinh nghiệm quí báu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, cha mẹ, bạn bè và những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi để có được thành công như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 09 tháng 05 năm 2022

Tác giả Ngô Quốc Duy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Quốc Duy, nghiên cứu sinh khoá 37, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

GS.TS Lê Văn Quảng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 05 năm 2022

Tác giả

Ngô Quốc Duy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on

Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

ATA American Thyroid Association Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ

DFS Disease-Free Survival Thời gian sống thêm không

bệnh FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút tế bào kim nhỏ

PTC Papillary Thyroid Carcinoma Ung thư tuyến giáp thể nhú

TIRADS Thyroid Imaging Reporting

and Data System

Hệ thống dữ liệu và phân tích hình ảnh tuyến giáp

ngược

TNM Tumor Nodes Metastasis Khối u, Hạch, Di căn

TSH Thyroid Stimulating Hormone Hormon kích thích tuyến giáp

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mô học tuyến giáp 6

1.1.3 Sinh lý học 7

1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP 8

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 9

1.3.1 Dịch tễ học 9

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của UTTG ở trẻ em 10

1.3.3 Đặc điểm đột biến gen BRAF V600E trong UTTG 11

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 14

1.4.1 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp nói chung 14

1.4.2 Chẩn đoán 20

1.4.3 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp ở trẻ em 22

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 23

1.5.1 Phẫu thuật 23

1.5.2 Điều trị Iod 131 27

1.5.3 Điều trị hormon 29

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Qui trình nghiên cứu 35

2.3.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 36

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 55

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57

3.1.1 Lâm sàng 57

3.1.2 Cận lâm sàng 60

3.1.3 Tỷ lệ bộc lộ đột biến gen BRAF V600E 64

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 66

3.2.1 Kết quả phẫu thuật 66

3.2.2 Kết quả sống thêm 80

3.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ BRAF V600E và các yếu tố 87

Chương 4: BÀN LUẬN 89

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỶ LỆ BỘC LỘ PROTEIN BRAF V600E TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 89

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 89

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 94

4.1.3 Tỷ lệ bộc lộ đột biến gen BRAF V600E 101

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 105

4.2.1 Kết quả phẫu thuật 105

4.2.2 Kết quả sống thêm 121

4.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E và các

yếu tố nguy cơ 126

KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em 57

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ 58

Bảng 3.3 Lý do vào viện 59

Bảng 3.4 Các đặc điểm u trên khám lâm sàng 59

Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tuyến giáp 60

Bảng 3.6 Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm 61

Bảng 3.7 Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật 62

Bảng 3.8 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại hạch 63

Bảng 3.9 Sinh thiết tức thì u tuyến giáp 63

Bảng 3.10 Chụp X quang ngực 64

Bảng 3.11 Chụp CTVT ngực 64

Bảng 3.12 Kết quả mô bệnh học 64

Bảng 3.13 HMMD bộc lộ đột biến gen BRAF V600E 65

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ BRAF V600E và yếu tố 65

Bảng 3.15 Phân loại theo phương pháp phẫu thuật và vét hạch cổ 66

Bảng 3.16 Đặc điểm u giáp sau phẫu thuật 67

Bảng 3.17 Phân loại vét hạch cổ theo vị trí vét hạch 68

Bảng 3.18 Kết quả di căn hạch chung 68

Bảng 3.19 Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật ở nhóm được vét hạch cổ 69

Bảng 3.20 Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật 69

Bảng 3.21 Số lượng hạch vét được và số lượng hạch di căn 70

Bảng 3.22 Đặc điểm di căn hạch cổ bên sau phẫu thuật 71

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa di căn hạch cổ trung tâm và yếu tố nguy cơ 72

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa di căn hạch cổ bên và các yếu tố nguy cơ 73

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa di căn xa và các yếu tố nguy cơ 74

Bảng 3.26 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 75

Bảng 3.27 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật trong 24 giờ, 72 giờ 77

Bảng 3.28 Các biến chứng kéo dài sau phẫu thuật 77

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tỉ lệ khàn tiếng tạm thời và các yếu tố 78

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tỉ lệ co rút ngón tay, chân và các yếu tố 79

Bảng 3.31 Phân loại nguy cơ 80

Bảng 3.32 Đặc điểm nhóm BN điều trị Iod 131 81

Bảng 3.33 Mức độ đáp ứng sau điều trị 82

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ BRAF V600E và yếu tố 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em 57

Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 58

Biểu đồ 3.3 Phân loại TIRADS trên siêu âm tuyến giáp 61

Biểu đồ 3.4 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 62

Biểu đồ 3.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 76

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân vét hạch và không vét hạch cổ 80

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị Iod 131 81

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm không bệnh 82

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm không bệnh và tình trạng vét hạch 83

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi 84

Biểu đồ 3.11 Thời gian sống thêm không bệnh theo giới 84

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm không bệnh theo kích thước u 85

Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ đáp ứng 85

Biểu đồ 3.14 Thời gian sống thêm toàn bộ 86

Biểu đồ 3.15 DFS theo tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E 88

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước 3

Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp 5

Hình 1.3 Tỷ lệ mắc UTTG ở trẻ em 10

Hình 1.4 Cơ chế bắt giữ Iod của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp Iod do đột biến gen BRAF V600E 13

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân 47

Hình 2.2 Đường rạch 47

Hình 2.3 Phẫu tích vạt da 48

Hình 2.4 Bộc lộ bó mạch giáp trên và cắt bằng dao hàn mạch 48

Hình 2.5 Bộc lộ TKTQQN và tuyến cận giáp 49

Hình 2.6 Cắt thuỳ giáp bảo tồn TKTQQN và tuyến cận giáp 50

Hình 2.7 Cắt thuỳ tháp tuyến giáp 50

Hình 2.8 Vét hạch cổ trung tâm 51

Hình 2.9 Nguyên tắc nhuộm hoá mô miễn dịch bằng kỹ thuật ABC 52

Hình 2.10 Kit nhuộm hoá mô miễn dịch dấu ấn BRAF V600E 53

Hình 2.11 Các bước nhuộm hóa mô miễn dịch theo máy BenchMark Ultra tại Bệnh viện K 54

Hình 4.1 Hình ảnh di căn lan toả hai nhu mô phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 100

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là một trong những bệnh ung thư phổ biến và

có xu hướng ngày càng gia tăng 1 Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 9 ở cả 2 giới, tỷ lệ nam/nữ là 1/3 với khoảng 586.202 ca mắc mới, tăng

2 bậc so với năm 2018 Năm 2020, theo ghi nhận có 43.646 ca tử vong do ung thư tuyến giáp trong đó tính riêng tại châu Á là 25.668 ca 2 Tại Việt Nam, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 9,5/100.000 dân, tỷ

lệ nam/nữ là 1/4 3 UTTG ở trẻ em được định nghĩa là bệnh UTTG gặp ở trẻ dưới 18 tuổi 4 Đây là bệnh ung thư hiếm gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 1,5% trong tổng số các bệnh ung thư ở lứa tuổi này với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 4,8-5,9 ca/ 1 triệu người và ngày càng có xu hướng gia tăng 5,6

Chẩn đoán UTTG ở trẻ em không có sự khác biệt so với các lứa tuổi khác, chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học 7 Trên lâm sàng, UTTG ở trẻ

em thường biểu hiện bằng khối u giáp hoặc sờ thấy hạch cổ di căn 7 Siêu âm giúp phát hiện sớm u giáp và hạch cổ ngay khi kích thước u còn nhỏ, chưa phát hiện trên lâm sàng Tế bào học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTTG nói chung Tuy nhiên trên đối tượng trẻ em, việc chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm thường được áp dụng phổ biến hơn để chẩn đoán xác định bệnh trước khi điều trị 7 Về mô bệnh học, UTTG gồm các loại chính là UTTG thể biệt hoá (bao gồm thể nhú và thể nang), ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa, trong

đó UTTG thể biệt hoá hay gặp nhất, chiếm khoảng 85% - 90% 8

Đối với UTTG ở trẻ em, một câu hỏi được đặt ra đó là: UTTG ở trẻ em

có đặc điểm về bệnh học, chỉ định điều trị, kết quả và tiên lượng có khác biệt

so với các lứa tuổi khác? Theo kết quả của các phân tích gộp với cỡ mẫu lớn, UTTG ở trẻ em có tỷ lệ u đa ổ, tổn thương hai bên, xâm lấn phá vỡ vỏ, di căn hạch và di căn xa cao hơn các lứa tuổi khác 7,9,10,11 Về điều trị UTTG ở trẻ

em, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất Phương pháp phẫu thuật thường

là cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt thùy và eo giáp, có thể kèm theo vét hạch

cổ hoặc không Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân UTTG ở trẻ em được cắt toàn bộ tuyến giáp cao hơn so với các lứa tuổi khác do UTTG ở lứa tuổi này thường được phát hiện muộn hơn Ngoài ra, Iod 131và liệu pháp hormon có vai trò

hỗ trợ, nhưng việc điều trị Iod phóng xạ cho đối tượng trẻ em cần được cân nhắc kỹ càng4 Mặc dù vậy, tiên lượng UTTG thể biệt hoá ở trẻ em vẫn rất tốt với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm, 10 năm lần lượt là 100% và 99,3% 5 Hiện nay, xu hướng mới trong nghiên cứu y học nói chung và ung thư học nói riêng là nghiên cứu sâu về các đặc điểm sinh học phân tử Trong

UTTG, đột biến BRAF V600E là một trong những đột biến gen được nghiên

cứu nhiều nhất, đặc biệt là ở người lớn Tuy nhiên ở trẻ em, tỷ lệ đột biến và

mối liên quan của đột biến gen BRAF V600E với các đặc điểm bệnh học và

tiên lượng bệnh còn chưa được sáng tỏ Hơn nữa, ở Việt Nam mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về UTTG ở các lứa tuổi khác nhưng chưa có nghiên cứu sâu nào về đặc điểm bệnh học, kết quả điều trị trên đối tượng UTTG ở trẻ em Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị ung

thư tuyến giáp ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ bộc lộ protein BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2021 tại bệnh viện K

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em ở nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước 12

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí quản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới 13

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, nằm trước bên khí

quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm Kích thước

và trọng lượng của tuyến giáp tuỳ thuộc vào từng độ tuổi khác nhau của trẻ

- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: Lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là

cơ ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh

- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên

Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực: Cực trên liên quan với động mạch giáp trên Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái13

Các phương tiện cố định

- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản

- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn nhẫn

- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry)

- Thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN), mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp

Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp 12

Mạch máu tuyến giáp

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên: Là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

− Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo

− Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

− Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với TKTQQNtrong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ

Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên tĩnh mạch giáp giữa

từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải còn tĩnh mạch giáp dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái Các tĩnh mạch giáp dưới có thể tạo thành đám rối tĩnh mạch trước khí quản 13

Liên quan của tuyến giáp

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng Mặt sau liên quan với bao cảnh, TKTQQN và tuyến cận giáp

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TKQQN, chủ yếu là dây thần kinh bên trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng

Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ 13

Giải phẫu tuyến giáp ở trẻ em cũng giống như ở các lứa tuổi khác trừ đặc điểm

về kích thước, trọng lượng tuyến giáp thuỳ thuộc vào từng lứa tuổi Ở trẻ em, kích thước và trọng lượng của tuyến giáp nhỏ hơn so với người lớn và tăng dần cho tới khi trưởng thành

1.1.2 Mô học tuyến giáp

Đặc điểm mô học tuyến giáp ở trẻ em cũng không khác biệt so với các lứa tuổi khác Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa

các tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra Bản chất của chất keo là Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của UTTG thể tủy Tất cả các loại ung thư biểu

mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các

tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy 13

1.1.3 Sinh lý học

Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon triiodothyronin (T3) và tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hormon calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: Giai đoạn bắt iod, giai đoạn oxy hóa ion iodua hành dạng oxy hóa của iod nguyên tử, giai đoạn gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp14, 15

Tác dụng của T3, T4

T3, T4 là hormon quan trọng của cơ thể có tác dụng lên sự phát triển của

cơ thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác dụng lên cơ quan sinh dục và tác dụng lên các tuyến nội tiết khác 14, 15 Các hormon này có vai trò quan trọng đối với trẻ em, nhất là tác động tới sự phát triển của trẻ

Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể 15

Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglubulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg) 15,16

1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP

UTTG thể biệt hoá có tốc độ phát triển rất chậm và tiến triển tự nhiên trong nhiều năm17 UTTG tiến triển tại chỗ, xâm lấn phá vỏ bao tuyến giáp, cơ trước giáp và các cấu trúc xung quanh như TKTQQN, thực quản, khí quản, thanh quản, và một số ít trường hợp có thể xâm lấn bao cảnh, mạc trước cột sống…

Di căn: Vị trí di căn thường phụ thuộc vào loại mô bệnh học của UTTG: Thể nhú thường di căn hạch vùng và có khoảng 40% di căn hạch vùng

ở thời điểm chẩn đoán Di căn xa chiếm khoảng 5-10% và có từ 1-2% các

trường hợp di căn xa ở thời điểm chẩn đoán UTTG thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm chẩn đoán Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết Ung thư thể không biệt hoá là loại ung thư ác tính nhất, tiến triển nhanh, bệnh nhân thường tử vong sau một thời gian ngắn 18, 19.

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM

có sự gia tăng trong 2 giai đoạn từ 1973 đến 2011 và từ 1984 đến 2010 với tỷ

lệ tương ứng là 2% và 3% 5,22 Ở Canada, tỉ lệ mắc UTTG ở trẻ em cũng có xu hướng tăng trong hai thập kỉ qua23 Về chủng tộc, UTTG gặp nhiều hơn ở người da trắng so với người da màu (5,3 ca so với 1,5 ca/1 triệu người)5

Về mô bệnh học, UTTG thể nhú là loại mô bệnh học phổ biến nhất, chiếm khoảng 60% các trường hợp, tiếp đến là UTTG thể nhú biến thể nang (20-25%), UTTG thể nang (10%) và UTTG thể tủy (<10%) Tỉ lệ UTTG thể nhú và thể nang đạt đỉnh trong khoảng tuổi từ 15 đến 19 (Hình 1.3)6

Hình 1.3 Tỷ lệ mắc UTTG ở trẻ em 6

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của UTTG ở trẻ em

Tiền sử tiếp xúc với tia xạ

Tuyến giáp là tuyến nội tiết nhạy cảm với phóng xạ Các nguồn tiếp xúc bức xạ tiềm ẩn bao gồm sử dụng bức xạ trong điều trị (điều trị các khối u ác tính ở trẻ em), tiếp xúc với môi trường thứ phát sau bụi phóng xạ từ vũ khí nguyên tử (tại Nagasaki, Hiroshima, Nhật Bản), hoặc tai nạn nhà máy điện hạt nhân Một nghiên cứu thuần tập trên 32.385 trẻ em dưới 18 tuổi đã kết luận: Tiếp xúc với iod phóng xạ có liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ UTTG ở những người bị phơi nhiễm ở tuổi thanh thiếu niên Nguy cơ tăng lên khi phơi nhiễm với liều trung bình khoảng hơn 0,05 – 0,1 Gy (50-100 mGy), sau đó sẽ tăng tuyến tính theo liều lên tới 30 Gy và tiếp đó sẽ giảm xuống Tuổi phơi nhiễm nhỏ thì nguy cơ cao hơn và nguy cơ này tồn tại kéo dài hơn 45 năm sau phơi nhiễm 24

Gen di truyền và tiền sử gia đình

Gen di truyền đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh sinh một số trường hợp UTTG, đặc biệt là UTTG thể tuỷ Ở trẻ em, khoảng 25% UTTG

thể tủy do đột biến di truyền hoặc đột biến xuất hiện tính trạng mới gen tiền ung thư RET (RET proto-oncogen) cùng với nhiều loại tân sản tuyến nội tiết (Multiple Endocrine Neoplasia - MEN) típ 2 (MEN2A hoặc MEN2B) Bệnh nhân có hội chứng MEN-2A, UTTG thể tuỷ xuất hiện ở đa số các trường hợp, trong khi đó u tuỷ thượng thận xuất hiện ở 50% các trường hợp và u tuyến cận giáp chỉ xuất hiện khoảng từ 10-30% Nguyên nhân là do đột biến Arg thành Cys ở vùng ngoại bào của receptor RET tyrosine kinase Trong khi đó

BN có hội chứng MEN2B, UTTG thể tuỷ gặp ở gần 100% các trường hợp, u tuỷ thương thận gặp ở 50% các bệnh nhân và u hạch thần kinh ở niêm mạc đường tiêu hoá Nguyên nhân là do độ biến Thr thành Met ở codon 918 trên exon 16 của gen RET Vì vậy, việc chẩn đoán và phòng ngừa sớm UTTG là rất quan trọng Cắt tuyến giáp dự phòng ngay từ giai đoạn sơ sinh có thể được chỉ định ở những bệnh nhân MEN2B được xác định bằng sàng lọc di truyền 25,26

1.3.3 Đặc điểm đột biến gen BRAF V600E trong UTTG

BRAF là một gen mã hóa cho protein BRAF và là thành viên của họ RAF kinase (một họ protein kinase truyền tín hiệu tăng trưởng có vai trò tác

động tới việc tồn tại, phân chia tế bào) Đột biến gen BRAF V600E (ở vị trí 600

đã có sự đột biến V (Valin) đổi chỗ cho E (Glutamate)) là đột biến hay gặp nhất trong tất cả các đột biến của gen BRAF, chiếm tới 95% 26 Năm 2002, Davies

đã nghiên cứu đột biến BRAF V600E trên nhiều dòng tế bào ung thư khác

nhau: Kết quả phát hiện tới ba đột biến khác nhau Hai đột biến trên exon 15: T1799A dẫn đến việc thay thế valine bằng glutamic ở vị trí 600 (V600E) đối với ung thư da ác tính và đột biến C1786G biến đổi L596V ở bệnh nhân mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ Ngoài ra, đột biến điểm trên exon 11 của gen BRAF, G1403C cũng được phát hiện ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ 27 Năm 2003, Cohen và cộng sự lần đầu tiên đã chứng minh đột biến gen

BRAF V600E có liên quan tới ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Đột biến này

là một trong những dấu ấn phân tử giúp phát hiện ung thư biểu mô tuyến giáp

thể nhú do đột biến BRAF V600E chỉ xuất hiện ở các tế bào UTTG thể nhú mà

không quan sát thấy ở các tế bào u tuyến giáp lành tính 28

Gen BRAF (B-type Raf kinase) nằm trên nhiễm sắc thể số 7 với vùng mang mã chứa 18 exon, kích thước 2478 bp mã hoá cho protein gồm 766 amino acid có trọng lượng phân tử 84.436 Dalton Đột biến gen BRAF là biến đổi phân tử phổ biến nhất trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, đây là loại đột biến điểm tại vị trí T1799A của gen BRAF, dẫn tới hình thành protein

đột biến BRAF V600E gây hoạt hóa serine/threonine kinase và hoạt hóa con

đường tín hiệu MAPK 25

Đột biến gen BRAF có thể gặp ở 40-80% UTTG thể nhú và ở 10-50%

UTTG thể không biệt hóa BRAF V600E đóng vai trò quan trọng trong việc thúc

đẩy sự xâm nhập và tiến triển ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú UTTG thể

biệt hóa có đột biến gen BRAF V600E thường liên quan tới giảm khả năng tổng

hợp hormon tuyến giáp và giảm tổng hợp protein NIS (sodium iodide symporter – có vai trò quan trọng trong tổng hợp hormon tuyến giáp nhờ khả năng vận chuyển iod vào tế bào nang tuyến giáp Ngoài ra, đột biến này có thể gây mất độ biệt hóa tế bào dẫn tới mất chức năng bắt giữ iod, có thể làm cho khối u kháng với điều trị iod phóng xạ 26

Chức năng đặc biệt quan trọng của tế bào nang tuyến giáp là sử dụng Iod để tổng hợp hormon tuyến giáp (Hình 1.4) Iod được vận chuyển vào bên trong tế bào qua protein NIS (sodium-iodide symporter) Tại đỉnh màng tế bào biểu mô nang tuyến giáp, protein pendrin vận chuyển Iod ra khỏi nang tuyến giáp Iod được oxi hóa bởi TPO và chúng liên kết với tyrosine của thyroglobulin, sau đó được cắt bởi thủy phân protein để tạo thành hormon tuyến giáp Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp được tăng điều hòa bởi TSH hoạt hóa gián tiếp TSHR Đây là nguyên lý cơ bản sử dụng Iod phóng

xạ trong điều trị UTTG Tuy vậy, cơ chế bắt giữ Iod bị phá vỡ trong các trường hợp UTTG tiến triển khiến việc điều trị Iod kém hiệu quả Hoạt hóa

bất thường của con đường truyền tín hiệu MAPK là nguyên nhân làm thay đổi

cơ chế bắt giữ Iod của tế bào nang tuyến giáp Đột biến BRAF V600E, thông

qua việc kích hoạt con đường truyền tín hiệu MAPK trong UTTG, làm ức chế

sự biểu hiện của các gen đặc hiệu cho chức năng của tuyến giáp và làm mất

cơ chế dung nạp Iod của tế bào tuyến giáp Hậu quả là Iod chỉ được dung nạp

một phần trong các tế bào tuyến giáp có mang đột biến BRAF V600E và Iod

được tích lũy thưa thớt trong lòng nang tuyến giáp

Hình 1.4 Cơ chế bắt giữ Iod của tế bào tuyến giáp và ức chế dung nạp Iod

do đột biến gen BRAF V600E 26

Hiện nay, có nhiều phương pháp xác định được đặc điểm bộc lộ protein

BRAF V600E bao gồm: Xét nghiệm bộc lộ hoá mô miễn dịch và xét nghiệm

đột biến gen

Phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch thông thường được thực hiện trên các lát cắt mô vùi nến bằng bằng kỹ thuật enzym Avidin Biotin Complex

(ABC) Qui trình xác định hoá mô miễn dịch với BRAF V600E trên mẫu mô

được tiến hành giống như qui trình nhuộm một marker hoá mô miễn dịch thông thường Tuy nhiên để xác định tình trạng bộc lộ hoá mô miễn dịch

BRAF V600E, các nhà giải phẫu bệnh thường sử dụng kit Anti-BRAF V600E

(VE1) Mouse Monoclonal Primary Antibody 5 ml (12µg/ml)

Phương pháp xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E trên mô phân tích:

Kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật PCR đa hình độ dài các đoạn cắt giới hạn (Polymerase Chain Reaction – Restriction Fragment Length Polymorphism hay còn gọi là PCR-RFLP), kỹ thuật Scorpions – Amplification Refractory Mutation System (Scorpions – ARMS)…

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 1.4.1 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp nói chung

1.4.1.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của UTTG thường nghèo nàn Ngày nay, UTTG ở người trưởng thành thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ hoặc siêu âm tuyến giáp, đặc biệt ở giai đoạn sớm Tuy nhiên, UTTG ở trẻ em thường phát hiện ở giai đoạn muộn hơn so với các lứa tuổi khác khi kích thước khối u lớn hơn, di căn hạch nhiều hơn Do vậy trên đối tượng trẻ em, UTTG có một số đặc điểm lâm sàng khác biệt

Triệu chứng cơ năng:

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị Nhiều trẻ đến khám vì xuất hiện khối u giáp hoặc phát hiện thấy hạch vùng

cổ Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u Tuy nhiên ở giai đoạn muộn, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng do khối u, hạch chèn ép hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh Khàn tiếng

do u chèn ép, xâm lấn dây thần kinh quặt ngược Đây là đặc điểm gợi ý khối u giáp là ung thư Khó nuốt do u chèn ép thực quản Khó thở do khối u xâm lấn vào khí quản Các triệu chứng này sẽ thường gặp hơn ở trẻ em so với các lứa tuổi khác do bệnh phát hiện thường ở giai đoạn muộn hơn

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể bao gồm khối u và hạch cổ lớn, nổi gồ trên da Rất hiếm gặp khối u và hạch cổ tuyến giáp vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài da Hai triệu chứng khối u giáp và hạch cổ thường có tỷ lệ xuất hiện cao nhất ở các bệnh nhân

UTTG Do UTTG ở trẻ em thường phát hiện ở giai đoạn muộn hơn so với các lứa tuổi khác nên các triệu chứng này sẽ thường gặp hơn

U giáp: Khối u tuyến giáp ác tính thường cứng chắc, ở một hoặc hai bên,

di động theo nhịp nuốt Khi khối u phá vỡ vỏ, xâm lấn ra ngoài thì thường dính, di động hạn chế

Hạch cổ: Ở giai đoạn sớm, bệnh thường hay di căn hạch nhóm 6 Tuy nhiên, nếu hạch nhỏ sẽ khó phát hiện trên lâm sàng Ở giai đoạn muộn hơn, có thể di căn hạch cổ bên Lúc này, có thể dễ dàng phát hiện hạch cổ di căn với đặc điểm: Một bên hoặc hai bên, cứng chắc, di động được khi chưa xâm lấn,

di động hạn chế khi đã xâm lấn tổ chức xung quanh

Các triệu chứng của di căn xa tới các cơ quan khác như phổi, xương…hay gặp ở trẻ em hơn các lứa tuổi khác

Các đặc điểm gợi ý ung thư tuyến giáp, đặc biệt khi u còn nhỏ: U giáp to nhanh, mật độ cứng khi khám, hạn chế di động; Khàn tiếng; Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép; U giáp kèm theo hạch cổ; Tiền sử gia đình có người bị UTTG và có tiền sử xạ trị vùng cổ 29,30

1.4.1.2 Cận lâm sàng

Siêu âm vùng cổ

* Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm cho phép xác định vị trí, số lượng, kích thước, tính chất, sự xâm lấn của u tuyến giáp và hạch cổ Trên siêu âm, UTTG thường có hình nhân

đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có vi vôi hoá, chiều cao lớn hơn chiều rộng

Ngoài ra, siêu âm hỗ trợ chọc hút tế bào chính xác hơn Với bướu đơn nhân, siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút, đặc biệt với u có cấu trúc hỗn hợp Với u đa nhân, siêu âm giúp chọn lọc u cần chọc hút dựa trên các hình ảnh nghi ngờ Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn, giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy, độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí 29

Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến Kwak J.Y (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm siêu âm của bướu giáp nhân gồm: (1) cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, (2) phần đặc giảm

âm, (3) phần đặc rất giảm âm, (4) bờ không đều hoặc có thùy múi nhỏ, (5) có

vi vôi hóa, (6) chiều cao lớn hơn chiều rộng

− TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường

− TIRADS 2: Tổn thương lành tính

− TIRADS 3: Tổn thương khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

− TIRADS 4: Tổn thương nghi ngờ ác tính (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính)

− TIRADS 5: Tổn thương có nguy cơ ác tính: Có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 85% nguy cơ ác tính)

− TIRADS 6: Biết tổn thương ác tính trước đó31

Năm 2017, Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh của Hoa Kỳ (American College of Radiology-ACR) cũng đã đưa ra hệ thống phân loại TIRADS Cụ thể theo Tessler F.N (2017) có cập nhật bảng phân loại TIRADS 2017 phân loại TIRADS 1,2,3,4,5 Dựa vào phân loại TIRADS mới này và kích thước tổn thương mà tác giả có các hướng dẫn chiến lược chẩn đoán và điều trị tiếp theo cho phù hợp 32 Siêu âm giúp đánh giá sự xâm lấn của khối u với các tổ chức xung quanh: u còn trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ, xâm lấn cơ trước giáp,

bó mạch cảnh, khí quản, thực quản 29

* Siêu âm hạch cổ

Hạch di căn vùng cổ: Hạch di căn trên siêu âm thường có đặc điểm mất cấu trúc xoang hạch, vi hôi hóa và có chiều cao lớn hơn chiều rộng Các hạch có kích thước > 1 cm có khả năng ác tính cao hơn Hạch bình thường có kích thước ngang không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích thước dọc vào kích thước ngang lớn hơn 2 Siêu âm đánh giá di căn hạch tốt hơn cắt lớp vi tính với độ chính xác

70% Ngoài ra, siêu âm giúp xác định bản đồ hạch (vị trí các hạch bất thường, thường ở nhóm III, IV, VI) trước phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật vét hạch cổ 33,34

Hình ảnh siêu âm ung thư tuyến giáp ở trẻ em cũng tương tự so với các lứa tuổi khác Tuy nhiên do đặc điểm bệnh học thường phát hiện ở giai đoạn muộn hơn khi u có kích thước lớn hơn, xâm lấn rộng hơn, di căn hạch nhiều hơn mà có đặc điểm siêu âm vùng cổ tương ứng

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA)

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là xét nghiệm có độ chính xác cao 95%), an toàn và nhanh chóng Chọc tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm giúp tăng độ nhạy và đặc hiệu Có thể chọc hút tế bào từ khối u hoặc hạch cổ Đây

(90-là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán UTTG và ý nghĩa nhất với UTTG thể nhú Có thể chọc hút tế bào để chẩn đoán được UTTG thể tuỷ và thể không biệt hoá Tuy nhiên, với UTTG thể nang, phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp 29

Trên đối tượng trẻ em, thủ thuật FNA sẽ khó khăn hơn khi trẻ không hợp tác đặc biệt là với trẻ nhỏ Do vậy, bác sĩ chọc hút tế bào dưới siêu âm nên là người có kinh nghiệm và cần sự động viên, hỗ trợ tốt từ gia đình để thủ thuật

có thể diễn ra an toàn, hiệu quả

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ vùng cổ

Chụp CLVT không cho phép đánh giá đặc điểm bướu giáp nhân là lành tính hay ác tính Cộng hưởng từ là phương pháp tốt để đánh giá xâm lấn vỏ tuyến giáp, khí quản, thực quản và lớp cơ trước tuyến giáp Lợi thế của cộng hưởng từ là đánh giá được các cấu trúc có chứa khí, điều mà siêu âm không thể làm được Chụp CLVT và cộng hưởng từ chẩn đoán di căn hạch không tốt bằng siêu âm do dấu hiệu vôi hóa trong hạch khó đánh giá Tuy nhiên, trong

trường hợp nhiều hạch di căn kích thước lớn, di động hạn chế, chụp CLVT giúp đánh giá tình trạng xâm lấn mạch cảnh Từ đó, phẫu thuật viên có thể tiên lượng và lên kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn4

Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18:

Chụp xạ hình tuyến giáp: Thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như Iod

131 hoặc Tc99m đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ Kết quả ghi hình phóng xạ tại tuyến giáp ít có giá trị chẩn đoán nguy cơ ác tính của u Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15-25% Hình ảnh nhân ấm và nhân nóng rất ít gặp ung thư, chỉ chiếm < 4% Phần lớn UTTG thường không hoặc ít bắt xạ hình tuyến giáp với Iod 131 và biểu hiện bởi các nhân lạnh trên xạ hình Ngoài ra, phương pháp này có giá trị cao xác định tuyến giáp lạc chỗ và đánh giá khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật35 Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng trên đối tượng trẻ nhỏ

Xạ hình toàn thân: Có giá trị trong việc phát hiện di căn xa UTTG thể

biệt hoá nhưng chỉ được áp dụng khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp Chụp xạ hình toàn thân chẩn đoán được chỉ định chủ yếu trong 3 trường hợp: (i): Bệnh nhân bắt iod bất thường ngoài giường tuyến giáp sau điều trị, (ii) Mô giáp còn nhiều sau phẫu thuật sẽ bắt giữ iod (> 2%) và gây khó khăn cho việc phát hiện hạch cổ di căn, (iii) Bệnh nhân có kháng thể anti-Tg cao có thể dẫn tới Tg âm tính giả, mặc dù siêu âm vùng cổ không thấy dấu hiệu nghi ngờ.35

PET/CT: Giúp đánh giá chính xác di căn xa Ngoài ra, PET/CT cũng

giúp theo dõi bệnh sau điều trị, khi nghi ngờ tái phát, di căn mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện bất thường, đặc biệt là các trường hợp kháng điều trị Iod 131 Hiện nay, PET/CT được chỉ định trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa có Tg cao (> 10 ng/mL) và

xạ hình toàn thân âm tính36

Sinh thiết tức thì trong mổ

Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học tức thì trong mổ Phương pháp này giúp phẫu thuật viên có thái độ xử lý chính xác, giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị Bên cạnh đó, STTT hỗ trợ chẩn đoán khi kết quả chọc hút kim nhỏ không rõ ràng 4 Trên đối tượng trẻ em, phương pháp này rất

có giá trị trong chẩn đoán và điều trị đối với một số trường hợp kết quả chọc

tế bào không rõ ràng nhưng lâm sàng và siêu âm nghi ngờ ác tính

Chỉ điểm sinh học, dấu ấn tế bào

Với UTTG thể biệt hóa: dùng chất chỉ điểm Tg Tg là một protein được sản xuất từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp Đối với những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và xoá mô giáp, nồng độ Tg tăng trong máu

là một trong những dấu hiệu bệnh tái phát, di căn

Với UTTG thể tủy: dùng chất chỉ điểm Calcitonin, CEA trong máu Ở giai đoạn muộn, nồng độ calcitonin, CEA huyết thanh tăng theo kích thước u

và tình trạng di căn xa Ngoài ra, định lượng Calcitonin, CEA còn giúp theo dõi và đánh giá tái phát sau điều trị 37

Xét nghiệm định lượng hormon

Đa số các trường hợp UTTG không ảnh hưởng tới chức năng tuyến giáp Nồng độ TSH, FT4 thường trong giới hạn bình thường4

Phân loại mô bệnh học UTTG

Có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học trong UTTG nhưng hệ thống đang được sử dụng rộng rãi nhất là theo WHO 2017 Trong thực hành lâm sàng, UTBM tuyến giáp thường chia thành 4 loại chủ yếu: thể nhú, thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa UTTG thể biệt hóa: chiếm 90%, gồm thể nhú, thể nang (bao gồm cả loại ung thư tế bào Hurthe) và loại kết hợp cả thể nhú

và nang UTTG thể tủy: chiếm 1-5% UTTG thể không biệt hóa: chiếm 1-2%

U lympho biểu hiện tại tuyến giáp, sarcom tuyến giáp, di căn từ tổn thương nơi khác đến là những tổn thương rất hiếm gặp 38,39

1.4.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán UTTG dựa vào triệu chứng cơ năng, thăm khám lâm sàng cẩn thận và các phương pháp cận lâm sàng trước mổ, đặc biệt là siêu âm và chọc hút tế bào Ngoài ra, tổn thương đại thể trong mổ, mô bệnh học tức thì có vai trò quan trọng giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật

1.4.2.1 Phân loại giai đoạn bệnh UTTG

* Đánh giá theo phân loại TNM phiên bản thứ 8 của AJCC 2017 40

− T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: U nguyên phát không xác định được

+ T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: U có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp

 T1a: U có đường kính ≤ 1 cm

 T1b: U có đường kính 1 - 2 cm

+ T2: U có đường kính 2 - 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp

+ T3:

 T3a: U có đường kính > 4 cm, chưa phá vỡ vỏ bao tuyến giáp

 T3b: U kích thước bất kỳ xâm lấn vào cơ trước giáp: cơ giáp móng, cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng

+ T4: Khối u bất kỳ kích thước xâm lấn các cơ quan sau:

 T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, phần mềm dưới da, thanh quản

 T4b: Khối u xâm lấn cân trước cột sống, tĩnh mạch trong trung thất, bao động mạch cảnh

− N (node): Hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: Hạch vùng không xác định được

+ N0: Không di căn hạch

+ N1: Di căn đến hạch lympho vùng:

 N1a: Di căn hạch nhóm VI: Hạch trước khí quản, quanh khí quản, trước thanh quản (hạch Delphian), hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

 N1b: Di căn hạch cổ cùng bên, đối bên hoặc hạch cổ hai bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc hạch sau hầu

− M (metastase): Di căn xa

+ M0: Không có di căn xa

+ M1: Có di căn xa

1.4.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 cho trẻ em 40

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang

Tình trạng di căn hạch cổ là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng UTTG ở trẻ em UTTG di căn hạch cổ ở trẻ em có tỷ lệ ung thư đa ổ cao hơn (89% so với 16%); di căn phổi cao hơn (20% so với 0%) và tỷ lệ tái phát cao hơn (53% so với 0%) so với trẻ không có di căn hạch cổ tại thời điểm chẩn đoán 41,42

Do vậy, dựa trên tình trạng di căn hạch và di căn xa trong phân loại TNM, một phân loại khác được đưa ra để giúp đánh giá nguy cơ di căn, tái phát, bệnh tồn tại dai dẳng và tiên lượng bệnh sau điều trị Ngoài ra, hệ thống phân loại này còn giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị sau phẫu thuật Phân loại này chia UTTG ở trẻ em thành 3 nhóm nguy cơ 4:

− Nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp: U T1-T3, không có di căn hạch cổ trung tâm hoặc có vi di căn hạch nhóm 6 (không quá 5 hạch di căn, kích thước hạch di căn lớn nhất không quá 3mm) BN không có di căn xa

− Nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình: U T1-T3 có di hạch hạch cổ trung tâm > 5 hạch hoặc kích thước hạch cổ trung tâm di căn lớn nhất > 3mm, nhưng nhỏ hơn 3 cm Hoặc bệnh nhân có di căn hạch cổ bên không quá 5 hạch, kích thước hạch di căn lớn nhất < 3 cm

− Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: U T4 hoặc có di căn hạch cổ bất kỳ

≥ 3cm hoặc di căn hạch cổ bên > 5 hạch

1.4.3 Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp ở trẻ em

Bệnh cảnh lâm sàng UTTG ở trẻ em có một số điểm khác so với UTTG

ở người lớn Đa số các trường hợp UTTG ở trẻ em thường xuất hiện khối u ở tuyến giáp, có hoặc không có hạch vùng cổ Ngoài ra, ung thư gặp ở lứa tuổi còn rất trẻ, do vậy, chúng ta cần khai thác kỹ tiền sử bản thân (phơi nhiễm với phóng xạ), tiền sử gia đình trong đó UTTG có thể là một biểu hiện của các hội chứng liên quan tới di truyền khác nhau như đã đề cập tới ở phần trên

Đối với UTTG thể biệt hoá, tuổi càng nhỏ thì biểu hiện lâm sàng càng rầm

rộ Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn tại Hoa Kì, khi so sánh giữa 644 bệnh nhân UTTG ở trẻ em và 43.000 bệnh nhân ở các lứa tuổi khác, kết quả cho thấy, tỉ lệ

di căn hạch cổ ở trẻ em cao hơn (31,5% so với 14,7%) và tỉ lệ di căn phổi ở trẻ

em cũng cao hơn (5,7% so với 2,2%)10 Tuổi biểu hiện càng nhỏ thì tỷ lệ tái phát càng cao 43 Kích thước u lớn hơn 1 cm, phá vỡ vỏ và đa ổ là những yếu tố tăng

tỷ lệ di căn hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên 11 Ngoài ra, khi so sánh với trẻ vị thành niên đang dậy thì, trẻ nhỏ chưa dậy thì có biểu hiện lâm sàng rầm rộ hơn với tỷ lệ u phá vỡ vỏ, di căn hạch và di căn phổi cao hơn44

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM

Phẫu thuật đóng vai trò chính trong điều trị UTTG ở tất cả các lứa tuổi khác nhau Phẫu thuật điều trị UTTG ở người lớn thường là cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc không Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lí bệnh, cũng như việc dùng đồng vị phóng

xạ thường áp dụng cho loại ung thư biệt hóa Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả 7,9

Tuy nhiên, đối với UTTG ở trẻ em, phẫu thuật và điều trị iod phóng xạ vẫn là hai phương pháp điều trị chủ yếu, trong đó phẫu thuật có vai trò chủ đạo Khác với điều trị UTTG ở người lớn, trong điều trị UTTG ở trẻ em, tỷ lệ bệnh nhân được cắt toàn bộ tuyến giáp cao hơn ở người lớn do đặc điểm bệnh học riêng của nhóm bệnh nhân ở lứa tuổi này4

1.5.1 Phẫu thuật

Trong điều trị UTTG ở tất cả các lứa tuổi khác bao gồm trẻ em, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính Mục tiêu của phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ tổn thương bao gồm cả hạch di căn Tuy nhiên, bất kỳ một quyết định nào được thực hiện trên đối tượng trẻ em cần phải được cân nhắc rất kỹ Một loạt các câu hỏi về phương pháp phẫu thuật như khi nào cắt tuyến giáp toàn

bộ hay cắt thuỳ, eo; khi nào nạo vét hạch cổ trung tâm hay kết hợp vét hạch nhóm II, III, IV

Chỉ định cắt giáp toàn bộ hay cắt giáp bán phần

Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kì (ATA - American Thyroid Association) khuyến cáo, phần lớn bệnh nhân UTTG ở trẻ em nên cắt toàn bộ tuyến giáp Khi đó, phẫu thuật viên có thể để lại một phần nhỏ nhu mô tuyến giáp sát với

vị trí dây TKTQQN đi vào trong thanh quản (dưới 1-2% tổng số thể tích tuyến giáp) với mục đích giảm nguy cơ tổn thương TKTQQN 4 Khuyến cáo này được đưa ra dựa trên các bằng chứng về y học Theo các nghiên cứu về

UTTG ở trẻ em, một số tác giả nhận định tỷ lệ UTTG ở hai thuỳ tuyến giáp có thể lên tới 30% và tỷ lệ đa ổ cũng ở mức cao45,46,47 Ngoài ra, bệnh nhân UTTG ở trẻ em được cắt thuỳ và eo giáp, không vét hạch cổ trung tâm có tỷ

lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhóm bệnh nhân được cắt toàn bộ tuyến giáp 45,46,48 Trong một nghiên cứu khác ở 215 bệnh nhân UTTG thể nhú ở trẻ em với thời gian theo dõi 40 năm, Hay và cộng sự đã chỉ ra rằng, BN cắt toàn bộ tuyến giáp có tỷ lệ tái phát tại thời điểm 40 năm thấp hơn so với BN cắt một thuỳ tuyến giáp (35% so với 6%)49 Tuy nhiên trong nghiên cứu này rất khó có thể kết luận được cắt toàn bộ tuyến giáp giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh do có nhiều BN trong nhóm cắt toàn bộ tuyến giáp được điều trị Iod 131

bổ trợ sau phẫu thuật Ngoài ra, có một số tác giả ủng hộ chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp đó là việc tối ưu hoá điều trị Iod phóng xạ sau phẫu thuật và tăng hiệu quả việc sử dụng Tg để theo dõi bệnh tái phát và di căn50

Tuy nhiên, một số tác giả khác lại cho rằng trẻ sau cắt toàn bộ tuyến giáp phải bổ sung hormon tuyến giáp suốt phần đời còn lại Hơn nữa, việc cắt toàn

bộ tuyến giáp sẽ làm tăng biến chứng khàn tiếng và suy cận giáp tạm thời và vĩnh viễn Điều này sẽ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ Mặt khác, chưa có bằng chứng rõ ràng về việc cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ cải thiện thời gian sống thêm ở trẻ mắc UTTG so với việc cắt thuỳ và eo giáp Do vậy, để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, một số tác giả ủng bộ việc cắt thuỳ và eo giáp trong trường hợp UTTG ở trẻ em có nguy cơ tái phát thấp như u đơn ổ, kích thước nhỏ, chưa phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, chưa di căn hạch, di căn xa, không có tiền sử xạ trị vùng cổ trước đó

Chỉ định vét hạch cổ trung tâm

Chỉ định vét hạch cổ trung tâm được chia thành hai nhóm Nhóm thứ nhất ở các bệnh nhân đã có bằng chứng về di căn hạch cổ trung tâm trên lâm sàng đều được vét hạch cổ trung tâm điều trị Phương pháp này giúp giảm tỷ

lệ tái phát tại chỗ và tăng hiệu quả điều trị của Iod phóng xạ45

Ở nhóm thứ hai, đối với bệnh nhân không có bằng chứng về di căn hạch

cổ trung tâm trên lâm sàng, chỉ định vét hạch cổ trung tâm dự phòng là vấn đề chưa được thống nhất Đối với UTTG thể biệt hoá ở người lớn, chỉ định vét hạch cổ trung tâm dự phòng được đặt ra khi u ở giai đoạn T3, T4 7 Tuy nhiên đối với trẻ em, việc vét hạch cổ trung tâm sẽ làm tăng biến chứng suy cận giáp, tổn thương TKTQQN tạm thời và vĩnh viễn sau mổ, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Do vậy để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, chỉ định vét hạch cổ trung tâm dự phòng cần được cân nhắc kỹ 51 Ngoài ra, tỷ lệ di căn hạch cổ trong UTTG ở trẻ em cao hơn người lớn nên một câu hỏi được đặt ra đó là: Liệu có cần chỉ định vét hạch cổ trung tâm dự phòng rộng rãi hơn ở trẻ em so với người lớn

Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, chỉ định vét hạch cổ trung tâm dự phòng được đặt ra khi u ở giai đoạn T3, T4 vì giúp tăng thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh nhân4 Theo Popovtzer và cộng sự khi nghiên cứu trên

75 bệnh nhân UTTG ở trẻ em, kết quả cho thấy vét hạch cổ trung tâm giảm tỷ

lệ tái phát tại chỗ52 Theo một nghiên cứu khác được tiến hành trên 83 trẻ bị UTTG ở Đức, Machens và cộng sự đã đưa ra kết luận cắt toàn bộ tuyến giáp

có vét hạch cổ trung tâm dự phòng giúp giảm tỷ lệ phải mổ lại lên tới 77% so với nhóm không được vét hạch cổ trung tâm dự phòng 53 Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều thống nhất, vét hạch cổ trung tâm chỉ nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo, ở nhóm bệnh nhân có u đơn ổ, phẫu thuật viên nên vét hạch dự phòng cổ trung tâm cùng bên, sau đó gửi bệnh phẩm hạch cổ trung tâm làm STTT, nếu dương tính, phẫu thuật viên sẽ tiếp tục vét hạch cổ trung tâm dự phòng bên đối diện, nếu kết quả sinh thiêt tức thì âm tính thì dừng lại, không vét hạch nhóm 6 bên đối diện Cách tiếp cận này giúp cân bằng giữa những lợi ích và rủi ro khi vét hạch cổ trung tâm dự phòng 4

Chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV

Tất cả các bệnh nhân UTTG ở trẻ em đều cần được siêu âm kỹ để đánh giá tính trạng di căn hạch cổ Nếu có hạch bất thường nghi ngờ di căn trên siêu âm, bước tiếp theo cần làm là chọc hút tế bào để khẳng định có di căn hạch hay không trước khi quyết định vét hạch cổ bên Chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV được đặt ra khi có bằng chứng về di căn trên lâm sàng Điều này giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho trẻ mắc UTTG 45,46 Như vậy, hiện nay theo các hướng dẫn thực hành điều trị, không có chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV dự phòng trong điều trị UTTG ở trẻ em 9,4

Một số biến chứng sau phẫu thuật

Từ cuối những năm 1800 cho tới đầu những năm 1900, các biến chứng lớn nhất của phẫu thuật tuyến giáp đều liên quan tới chảy máu, nhiễm trùng

và tỷ lệ tử vong sau mổ tại thời điểm đó rất cao, có thể lên tới 50% Theodor Kocher, người đạt giải Nobel Y học vào năm 1909, đã cách mạng hóa lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp khi lần đầu tiên hoàn thiện kỹ thuật mổ tuyến giáp

Tỷ lệ tử vong giảm từ khoảng 50% xuống còn 0,5% với hàng ngàn ca phẫu thuật Từ đó, đã có rất nhiều phẫu thuật viên tiếp tục hoàn thiện, phát triển kỹ thuật mổ giúp giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng có thể xảy ra sau mổ Hiện nay,

một số tai biến, biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật tuyến giáp đó là:

Chảy máu: Thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu Chảy máu sau phẫu thuật

gây chèn ép khí quản và có thể gây suy hô hấp

Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản: Gây nói khàn, có thể khó

thở… Tổn thương có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn Các yếu tố làm tăng nguy

cơ liệt TKTQQN bao gồm: kích thước khối u, mức độ phẫu thuật (cắt thùy +

eo, cắt toàn bộ tuyến giáp có/không vét hạch cổ), mổ lại và đặc biệt là kinh nghiệm của phẫu thuật viên Tổn thương dây quặt ngược có thể gây ra liệt dây thanh cùng bên, triệu chứng rõ ràng nhất là khàn tiếng Khàn tiếng có thể xuất

hiện từ trước mổ do sự xâm lấn của khối u hoặc hạch vào dây thần kinh Sau

mổ bệnh nhân có thể bị khàn tiếng và tình trạng được cải thiện dần tùy theo tình trạng tổn thương thần kinh, tỷ lệ khàn tiếng cũng giảm dần theo các mốc thời gian 3 tháng, 6 tháng 29

Suy tuyến cận giáp: Là một biến chứng nặng sau mổ tuyến giáp có liên

quan tới việc vô ý cắt bỏ tuyến cận giáp, tổn thương hoặc gián đoạn mạch máu nuôi dưỡng Khả năng xảy ra biến chứng liên quan tới kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong việc bảo tổn mô và mạch máu nuôi tuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp sau mổ có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn Ở trẻ em, tỷ lệ suy cận giáp sau mổ cao hơn so với các lứa tuổi khác nên phẫu thuật tuyến giáp ở trẻ

em nên được tiến hành bởi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm 29

Rò dịch bạch huyết, rò dưỡng chấp: Là biến chứng ít gặp sau mổ UTTG,

nguyên nhân do tổn thương ống ngực, mạch bạch huyết ở vùng cổ 29

Nhiễm trùng, tổn thương thực quản hoặc tổn thương khí quản cũng như các biến chứng khác hiếm gặp

1.5.2 Điều trị Iod 131

Mục đích điều trị:

- Hủy mô giáp lành còn lại sau phẫu thuật

- Diệt những vi di căn sau phẫu thuật

- Diệt tổ chức ung thư tái phát, di căn xa

- Làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm theo dõi sau điều trị như định lượng thyroglobulin (Tg), anti thyroglobulin (anti-Tg), xạ hình toàn thân với Iod 131

Điều kiện: Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

Chỉ định:

Iod 131 chỉ được chỉ định cho nhóm bệnh nhân UTTG thể biệt hoá Điều trị Iod 131 giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh nhân UTTG ở người lớn Tuy nhiên đối với trẻ em, do cỡ mẫu còn nhỏ và tiên

lượng bệnh tốt, nên khó có thể đưa ra chỉ định điều trị Iod 131 chính xác cho nhóm bệnh nhân này 54,55 Một số tác giả ủng hộ chỉ định điều trị Iod 131 rộng rãi dựa trên tác dụng huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật, giúp tăng độ nhậy của Tg trong việc phát hiện bệnh tái phát hay di căn sau điều trị Tuy nhiên, một số tác giả khác lại không đồng tình do xuất hiện tác dụng không mong muốn cấp và mạn của Iod 131 trên trẻ em, trong đó có thể xuất hiện ung thư thư hai sau điều trị49,56,57

Liều điều trị Iod 131

Tỷ lệ hủy mô giáp thành công phụ thuộc vào khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật Phẫu thuật càng triệt căn thì việc hủy mô giáp bằng Iod 131 càng đạt hiệu quả cao Khi mô giáp còn lại ít thì với mức liều 30 - 50 mCi cũng có thể đạt được tỷ lệ hủy mô giáp cao, còn với những trường hợp mô giáp còn lại nhiều cần phải dùng liều hủy mô giáp cao hơn

Bệnh nhân trước khi điều trị Iod 131 cần được chụp xạ hình tuyến giáp

và toàn thân để đánh giá thể tích mô giáp còn lại, tổn thương di căn hạch, di căn xa để lựa chọn liều điều trị phù hợp

Đối với người lớn, liều điều trị được khuyến cáo như sau:

− Bệnh nhân cần hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật, không có di căn: Liều 50 - 100 mCi

− Bệnh nhân có di căn hạch cổ: Liều 100 - 150 mCi

− Bệnh nhân có di căn phổi: Liều 100 - 150 mCi

− Bệnh nhân có di căn xa: Liều 200 - 250 mCi 58,59

Tuy nhiên trên đối tượng trẻ em, hiện tại vẫn chưa có liều chuẩn trong điều trị Iod 131 Một số tác giả khuyến cáo liều điều trị Iod 131 dựa trên trọng lượng cơ thể (1,0-1,5 mCi/kg) 60 Trong khi đó, một số tác giả khác lại khuyến cáo liều điều trị dựa trên diện tích da 7,9 Thông thường, trẻ 15-18 tuổi cần điều trị liều Iod 131 bằng 5/6 so với người lớn Trẻ 10-15 tuổi cần liều điều trị