NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chưa có dữ liệu trên trẻ mắc viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn sPP/RP phải nhập ICU, nhưng có thể thấy nguy cơ tử vong cao ở nhóm này liên quan đến tình trạng nặng, suy đa tạng, các biến

HOÀNG KIM LÂM

NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

HOÀNG KIM LÂM

NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Văn Thắng, Trường Đại học Y Hà

Nội và PGS TS Tạ Anh Tuấn, Bệnh viện Nhi Trung ương, hai thầy đã tận

tình hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước đi trên con đường học tập và nghiên

cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Thầy Cô trong Bộ môn Nhi,

Trường Đại học Y Hà Nội, nơi tôi đã gắn bó, học tập và làm việc Các Thầy

Cô đã luôn tận tình giảng dạy, hỗ trợ tôi trong suốt thời gian học tập và

nghiên cứu Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường và Phòng Đào tạo Sau

đại học đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thiện và báo cáo luận án

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và toàn thể các bác sỹ,

điều dưỡng, nhân viên của Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương

đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận

án này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban Giám đốc, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thư viện, Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Phòng Lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện Nhi Trung ương

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng

tới cha mẹ, vợ và hai con trai yêu quý – họ luôn là nguồn động lực vô tận,

giúp đỡ và động viên tôi trên bước đường học tập, cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022

Hoàng Kim Lâm

Tôi là Hoàng Kim Lâm, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Phạm Văn Thắng và Thầy Tạ Anh Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022

Hoàng Kim Lâm

(Hội chứng suy hô hấp cấp)

BAL Bronchoalveolar lavage

(Rửa phế quản phế nang)

BiPAP Bi-level positive airway pressure

(Áp lực đường thở dương hai mức áp lực) CAP Community-acquired pneumonia

(Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng)

CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation

(Dị dạng nang tuyến phổi bẩm sinh)

CF Cystic fibrosis

(Xơ nang)

CMV Cytomegalovirus

CPAP Continuous positive airway pressure

(Áp lực đường thở dương liên tục)

GERD Gastroesophageal reflux disease

(Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản)

HAP Hospital-acquired pneumonia

(Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện)

HFO High-frequency oscillatory

(Dao động cao tần)

HIV Human immunodeficiency virus

(Virus HIV)

HRCT High-Resolution Computed Tomography

(Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao)

ICU Intensive Care Unit

(Đơn vị điều trị tích cực)

IDSA Infectious Diseases Society of America

(Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ) LRTIs Lower respiratory tract infections

(Nhiễm trùng đường hô hấp dưới) MAP Mean Airway Pressure

(Áp lực trung bình đường thở) MRI Magnetic resonance imaging

(Chụp cộng hưởng từ) MSCT Multislice computed tomography

(Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) N-PPV Non-intensive positive pressure ventilation

(Thông khí áp lực dương không xâm nhập)

OI Oxygenation Index

(Chỉ số oxygen) OSI Oxygenation Saturation Index

(Chỉ số bão hòa oxy) PCD Primary ciliary dyskinesia

(Rối loạn vận động nhung mao tiên phát) PCP Pneumocystis carinii

PEEP Positive end-expiratory pressure

(Áp lực dương cuối thì thở ra) PEWS score The pediatric early warning system score

(Thang điểm hệ thống cảnh báo sớm ở trẻ em)

PF Chỉ số PaO2/FiO2

PFT Pulmonary function testing

(Thăm dò chức năng phổi)

PIP Peak inspiratory pressure (Áp lực đỉnh thì thở vào) PRISM Pediatric Risk of Mortality

(Thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em) RSV Respiratory Syncytial Virus

SF Chỉ số SpO2/FiO2

sPP/RP severe Persistent Pneumonia/ Recurrent Pneumonia

(Viêm phổi nặng dai dẳng/ tái diễn) T.B Tuberculosis

(Lao phổi) VAP Ventilator-associated pneumonia

(Viêm phổi liên quan thở máy) VIS Vasoactive-Inotropic Score (Điểm vận mạch)

Vt Tidal Volume (Thể tích khí lưu thông) WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 3

1.1.1 Viêm phổi 3

1.1.2 Viêm phổi nặng 5

1.1.3 Viêm phổi dai dẳng/tái diễn 7

1.2 DỊCH TỄ HỌC 8

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 8

1.2.2 Tuổi 9

1.2.3 Giới 9

1.3 CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN 10

1.3.1 Căn nguyên vi sinh 10

1.3.2 Các bệnh lý nền 14

1.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM PHỔI DAI DẲNG/TÁI DIỄN 19

1.4.1 Khai thác bệnh sử và tiền sử 19

1.4.2 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng 22

1.4.3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền 23

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM 28

1.5.1 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 28

1.5.2 Điều trị đặc hiệu 28

1.5.3 Điều trị biến chứng 32

1.5.4 Điều trị bệnh lý nền 33

1.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM 34

1.6.1 Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng 34

1.6.2 Một số yếu tố theo dõi trong điều trị 37

1.6.2 Đặc điểm căn nguyên vi sinh 38

1.6.3 Các bệnh lý nền 38

2.1.1 Tiêu chuẩn viêm phổi nặng 39

2.1.2 Tiêu chuẩn viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn 40

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 40

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 40

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 41

2.2.4 Các biến nghiên cứu 42

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 52

2.2.6 Khống chế sai số 54

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54

Chương 3 KẾT QUẢ 56

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ sPP/RP 56

3.2 ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP 64

3.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP 69

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 76

3.4.1 Các biện pháp điều trị viêm phổi nặng dai dẳng tại ICU 76

3.4.2 Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị 78

3.4.4 Thời điểm tử vong 81

3.4.5 Thời gian điều trị và các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng 82

3.5 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 83

3.5.1 Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập ICU với nguy cơ tử vong 83

3.5.2 Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong87 3.5.3 Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong 88

3.5.4 Các yếu tố liên quan tử vong (phân tích đa biến) 89

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 93

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU 95

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 101

4.2 ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP 104

4.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP 109

4.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP 109

4.3.2 Mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP 110

4.3.3 Mô hình bệnh lý nền theo tuổi và theo tổn thương x-quang phổi 111 4.3.4 Sự liên quan giữa bệnh lý nền và căn nguyên vi sinh 113

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 115

4.4.1 Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu sau điều trị 115

4.4.2 Các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng 118

4.4.3 Tỷ lệ tử vong, thời điểm tử vong và thời gian điều trị 119

4.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 122

4.5.1 Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập ICU và nguy cơ tử vong 122

4.5.2 Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong 128

4.5.3 Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong 129

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Căn nguyên liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ suy giảm miễn dịch 13

Bảng 1.3 Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương khu trú tại một

thùy phổi 15

Bảng 1.4 Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương đa thùy phổi 17

Bảng 1.5 Các bệnh lý nền ở trẻ PP/RP qua các nghiên cứu 19

Bảng 1.6 Những điểm quan trọng trong khai thác tiền sử ở trẻ PP/RP 20

Bảng 1.7 Lựa chọn kháng sinh cho trẻ mắc viêm phổi cộng đồng nhập viện 30

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, địa dư và tình trạng dinh dưỡng 57

Bảng 3.2 Thông tin điều trị trước khi nhập ICU 58

Bảng 3.3 Tình trạng suy hô hấp khi nhập ICU 59

Bảng 3.4 Mức độ thiếu O2 và tăng CO2 máu tại thời điểm nhập ICU 60

Bảng 3.5 Các chỉ số máy thở tại thời điểm nhập ICU 61

Bảng 3.6 Tình trạng huyết động, suy đa tạng và điểm PRISM III 62

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng khi nhập ICU 63

Bảng 3.8 Căn nguyên vi khuẩn ở trẻ sPP/RP theo thời gian nhập ICU 65

Bảng 3.9 Căn nguyên vi khuẩn theo 3 nhóm bệnh sPP, sRP, sPP+RP 66

Bảng 3.10 Kết quả nhạy cảm kháng sinh một số vi khuẩn thường gặp 67

Bảng 3.11 Virus và các căn nguyên khác ở trẻ sPP/RP 68

Bảng 3.12 Mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP 69

Bảng 3.14 Các rối loạn miễn dịch ở trẻ sPP/RP 71

Bảng 3.15 Các bất thường tim bẩm sinh ở trẻ sPP/RP 72

Bảng 3.16 Tần suất bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP theo nhóm tuổi 73

Bảng 3.17 Tần suất bệnh lý nền theo tổn thương x-quang phổi 74

Bảng 3.18 Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP theo bệnh lý nền 75

Bảng 3.19 Các biện pháp điều trị chính tại ICU 76

Bảng 3.22 Thay đổi của OI trước và sau điều trị 79

Bảng 3.23 Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị 80

Bảng 3.24 Xác suất sống còn (Life Table) theo thời gian điều trị tại ICU 81

Bảng 3.25 Thời gian thở máy và nằm ICU 82

Bảng 3.26 Các biến chứng và thời điểm xuất hiện theo thời gian điều trị 82

Bảng 3.27 Một số đặc điểm về dịch tễ lâm sàng và nguy cơ tử vong 83

Bảng 3.28 Tình trạng suy hô hấp khi nhập ICU và nguy cơ tử vong 84

Bảng 3.29 Các chỉ số suy tuần hoàn, suy đa tạng và nguy cơ tử vong 85

Bảng 3.30 Các biến đổi cận lâm sàng khi nhập ICU và nguy cơ tử vong 86

Bảng 3.31 Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu trong điều trị và nguy cơ tử vong 87

Bảng 3.32 Một số biến chứng và nguy cơ tử vong 87

Bảng 3.33 Các nhóm bệnh lý nền và nguy cơ tử vong 88

Bảng 3.34 Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong 90

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm bệnh sPP/RP 56

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP 64

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chẩn đoán bệnh lý nền ở các nhóm sRP, sPP, sPP+RP 69

Biểu đồ 3.4 Thay đổi của OSI trước và sau điều trị 78

Biểu đồ 3.5 Thay đổi của OI trước và sau điều trị 79

Biểu đồ 3.6 Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị 80

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa nhóm tuổi và nguy cơ tử vong 90

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa OI khi nhập ICU và nguy cơ tử vong 91

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa PaCO2 khi nhập ICU và nguy cơ tử vong 91

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa OI trong 7 ngày đầu điều trị và nguy cơ

tử vong 92

Hình 1.1 Các cơ chế bảo vệ phổi 3Hình 1.2 Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP vớitổn thương khu trú tại một thùy phổi 24Hình 1.3 Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP với tổn thương đa thùy phổi 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý phổ biến và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em 1 Nghiên cứu của Saad và cộng sự (2013) trên 1228 trẻ viêm phổi cho thấy cứ 10 trẻ được chẩn đoán viêm phổi có 1 trẻ tiến triển thành viêm phổi dai dẳng và/hoặc tái diễn (PP/RP) 2 PP/RP chiếm tới 38,1% trong tổng số 601 trẻ viêm phổi theo nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự (2017) 1 Các nghiên cứu thực hiện riêng ở trẻ viêm phổi tái diễn (RP) cũng cho tỷ lệ mắc 7,7 – 9%,

mà không có sự khác biệt dù ở nước đang phát triển hay các nước phát triển 3 Khoảng 20% trẻ viêm phổi nhập viện cần điều trị tại các đơn vị Điều trị tích cực (ICU) 4 Tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng nhập ICU từ 4,2% đến 13,5% 5,6 Chưa có dữ liệu trên trẻ mắc viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn (sPP/RP) phải nhập ICU, nhưng có thể thấy nguy cơ tử vong cao ở nhóm này liên quan đến tình trạng nặng, suy đa tạng, các biến chứng, căn nguyên khó điều trị (lao, nấm, vi khuẩn đa kháng kháng sinh…), đặc biệt là các bệnh lý nền đi kèm 2,7

Các nghiên cứu gần đây trên trẻ PP/RP đều cho thấy tỷ lệ rất cao (> 80%) trẻ mắc ít nhất một bệnh lý nền 3,8,9, đây là yếu tố quan trọng được hầu hết tác giả ghi nhận là nguyên nhân khiến trẻ viêm phổi tiến triển thành dai dẳng hoặc tái diễn 3 Đối với trẻ sPP/RP phải nhập ICU, việc chẩn đoán sớm các bệnh lý này càng trở nên cần thiết vì nguy cơ thất bại trong điều trị viêm phổi và tử vong cao nếu không kiểm soát được bệnh lý nền Tuy nhiên, các triệu chứng thường không điển hình, khó phát hiện, các thăm dò khó thực hiện hơn do tình trạng nặng, Vì vậy, đến nay mô hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP nhập ICU còn chưa được xác định và chưa có hướng dẫn cụ thể trong tiếp cận chẩn đoán

Tại Việt Nam, một nước đang phát triển, sPP/RP là bệnh lý thường gặp ở các khoa ICU Đã có một số nghiên cứu liên quan nhưng chưa có nghiên cứu

nào đánh giá một cách hệ thống trên trẻ sPP/RP nhập ICU Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tần và Phan Hữu Nguyệt Diễm (2010) trên 2047 trẻ viêm phổi kéo dài tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1, cho thấy tỷ lệ viêm phổi kéo dài chiếm 4,7% Tác giả cũng chỉ ra 76,3% trẻ viêm phổi kéo dài có bệnh lý nền đi

bệnh nhân thở máy kéo dài tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ thở máy kéo dài chiếm tới 22,9% trẻ thở máy tại Khoa, trong

đó 64,1% có bằng chứng viêm phổi 11 Trên thực tế, trẻ sPP/RP có thời gian nằm viện kéo dài, nhập viện nhiều lần, gây quá tải cho các đơn vị ICU, còn nhiều trường hợp bỏ sót chẩn đoán căn nguyên và bệnh lý nền, hoặc chẩn đoán muộn, dẫn tới thất bại trong điều trị, tăng tỷ lệ tử vong

Vì vậy, câu hỏi đặt ra là đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sPP/RP phải nhập ICU là gì? Các căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền nào thường gặp? Trẻ sPP có thời gian nằm viện kéo dài, vậy mức độ khó khăn trong điều trị ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị của trẻ? Trả lời các câu hỏi này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng và lập kế hoạch kiểm soát bệnh một cách tối ưu, đồng thời có các biện pháp tiếp cận chẩn đoán - điều trị sớm và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử

vong Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu viêm phổi nặng

dai dẳng/tái diễn ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”,

nhằm 3 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền của viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em, tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.1.1 Viêm phổi

Viêm phổi (pneumonia) được định nghĩa là tình trạng viêm của nhu mô phổi 12,13 Bình thường, nhu mô phổi được bảo vệ vô khuẩn bởi nhiều cơ chế (các cơ chế miễn dịch hoặc không qua hệ thống miễn dịch - Hình 1.1.) 13 Ở bệnh nhi viêm phổi, các cơ chế bảo vệ này bị phá vỡ, các dị nguyên hoặc các tác nhân nhiễm trùng có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết dịch vào các phế nang và thâm nhiễm bạch cầu Quá trình viêm nặng sẽ dẫn tới sự đông đặc phổi và rối loạn thông khí - tưới máu,

mà giảm oxy máu là hậu quả cuối cùng 13

Hình 1.1 Các cơ chế bảo vệ phổi

(Nguồn: Kumar V - 2017 Robbins basic pathology 13 )

phân biệt viêm phổi do các tác nhân nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, nấm…) hoặc không nhiễm trùng, như viêm phổi quá mẫn (hypersensitivity pneumonitis) do phản ứng với các chất hít phải (ở trẻ em chủ yếu là các dị nguyên hữu cơ như hydrocarbon, lipid…), viêm phổi do thuốc (drug-induced pneumonitis), hoặc viêm phổi do phóng xạ (radition-induced pneumonitis) 12,14

Theo vị trí tổn thương trên x-quang, viêm phổi có thể được chia thành viêm phổi thùy hoặc phân thùy, viêm phổi có tổn thương phế nang hoặc viêm

phổi kẽ Thuật ngữ viêm phế quản phổi (bronchopneumonia) muốn nói đến

thể bệnh có tổn thương lan tỏa nhiều thùy phổi ở cả hai bên, bao gồm thâm nhiễm viêm các phế quản nhỏ, nhu mô và tổ chức xung quanh, với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ hơn và tổn thương đặc trưng trên x-quang là các nốt mờ rải rác không đồng đều, ranh giới không rõ ràng 14

Với mục đích kiểm soát nhiễm khuẩn, liên quan đến các căn nguyên gây

bệnh khác nhau, viêm phổi được phân loại thành viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia - CAP); viêm phổi bệnh viện (hospital- acquired pneumonia hoặc nosocomial pneumonia - HAP); và viêm phổi liên

quan thở máy (ventilator-associated pneumonia -VAP) 15 Theo đó, CAP

được định nghĩa là viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu

nằm viện, HAP là viêm phổi xuất hiện ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện, và

VAP là viêm phổi xuất hiện ít nhất 48 giờ sau khi đặt nội khí quản Một khái

niệm khác là viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated

pneumonia - HCAP) được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội

nay khái niệm này đã bị loại bỏ do không còn phù hợp cho mục đích phân loại nguy cơ mắc các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh (multidrug-resistant organisms) vì làm tăng đáng kể việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân viêm phổi 17

1.1.2 Viêm phổi nặng

Tổ chức y tế thế giới WHO định nghĩa một trẻ viêm phổi nặng (severe pneumonia) khi trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, có thể kèm theo nhịp thở nhanh so với tuổi Trẻ cũng được phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng khi có bất kì dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào, gồm: li bì hoặc khó đánh thức, không uống được hoặc bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ hoặc co giật 18 Phân loại này có ưu điểm là đơn giản, chỉ sử dụng các dấu hiệu lâm sàng, không cần đến xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nên có thể áp dụng rộng rãi ngay tại y tế cơ sở, tuy nhiên độ đặc hiệu không cao vì các dấu hiệu trên có thể gặp khi trẻ mắc một bệnh nặng khác 6,18

Một số công cụ khác giúp đánh giá tình trạng nặng ở bệnh nhân viêm phổi như hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Anh quốc (British Thoracic Society), hay RICS score (Respiratory Index of Severity in Children score), mPIRO score (modified Predisposition, Infection, Response and Organ Failure score) đánh giá bệnh nhi toàn diện hơn và có độ đặc hiệu cao, giúp ích cho các bác sĩ nhi khoa trong phân loại và xử trí viêm phổi 19-21 Năm 2007, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đưa ra hướng dẫn kiểm soát viêm phổi cộng đồng ở người lớn, bao gồm các tiêu chuẩn viêm phổi nặng cần nhập ICU 22 Tiêu chuẩn này đã được hợp thức hóa (validated), có độ tin cậy cao để tiên lượng tử vong và tiên lượng khả năng phải nhập ICU ở bệnh nhân viêm phổi người lớn 23,24 Năm 2011, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm trẻ

em (PIDS) đã cùng với IDSA cải tiến các tiêu chuẩn viêm phổi nặng từ hướng dẫn năm 2007 ở người lớn để áp dụng trong nhi khoa 25 Hướng dẫn này khuyến cáo trẻ viêm phổi cần được điều trị tại ICU hoặc tại một đơn vị theo dõi hô hấp – tuần hoàn liên tục khi có từ một tiêu chuẩn chính hoặc từ hai tiêu chuẩn phụ (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại viêm phổi nặng theo PIDS/IDSA

Tiêu chuẩn chính

 Thở máy xâm nhập

 Sốc không hồi phục sau liệu pháp bù dịch ban đầu

 Cần hỗ trợ cấp cứu với thông khí áp lực dương không xâm nhập

 Gắng sức cơ hô hấp (rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, co kéo

cơ liên sườn…)

 Toan chuyển hóa không lí giải đượcg

Các định nghĩa được sử dụng cho phân loại:

a Hỗ trợ với cannula mũi lưu lượng cao (high-flow nasal cannula), hoặc CPAP, hoặc BiPAP, hoặc thông khí bóng – mặt nạ (bag – mask ventilation) 23

b Bão hòa oxy < 92% khi đã thở oxy với mặt nạ khí dung hoặc mặt nạ không thở lại (non-rebreather mask) 23

c Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi; trẻ từ 2 đến 12 tháng: ≥ 50 lần/phút; 12 đến 60 tháng: ≥ 40 lần/phút; trẻ ≥ 60 tháng: ≥ 30 lần/phút 2

d Chỉ số SpO2/FiO2 có thể được sử dụng thay thế SpO2/FiO2 < 231 tương đương với PaO2/FiO2 < 250 26

e PEWS score: The Pediatric Early Warning System score 27

f Huyết áp tâm thu < 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 12 tháng, < [70 mmHg + (Tuổi x 2)] với trẻ từ 1 tuổi – 10 tuổi, < 90 mmHg ở trẻ trên 10 tuổi 28

g pH < 7,35 với HCO3- < 15 23

1.1.3 Viêm phổi dai dẳng/tái diễn (PP/RP)

Viêm phổi dai dẳng (Persistent pneumonia - PP): là viêm phổi với

các triệu chứng lâm sàng và tổn thương viêm phổi trên x-quang kéo dài từ

30 ngày trở lên, mặc dù đã được điều trị liệu trình kháng sinh tối thiểu 10 ngày 1,2,7,29

Ở một trẻ viêm phổi thông thường, tổn thương thâm nhiễm trên x-quang

sẽ hồi phục và biến mất trong 1-3 tuần, những trường hợp không hồi phục hoàn toàn sau 4 tuần thường liên quan đến các nhóm nguyên nhân đặc biệt 12

Viêm phổi tái diễn (Recurrent pneumonia - RP): trẻ có từ hai đợt

viêm phổi trở lên trong một năm, hoặc từ ba đợt viêm phổi trở lên tại bất kì thời điểm nào; không còn các triệu chứng lâm sàng và tổn thương viêm phổi trên x-quang giữa các đợt viêm phổi 1,2,12

Trước một trẻ mắc viêm phổi tái diễn, các bệnh lý nền (underlying causes) cần được xem xét Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm trình độ kinh tế

xã hội thấp, bố mẹ hút thuốc lá, và mắc bệnh nặng kéo dài 3

Một số tác giả sử dụng thuật ngữ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn

(recurrent lower respiratory tract infections – recurrent LRTIs) khi không

phân biệt viêm phổi với các tình trạng nhiễm trùng khác của đường hô hấp dưới như viêm tiểu phế quản (bronchiolitis), viêm phế quản (bronchitis) 30

1.2 DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Theo nghiên cứu của Khaled Saad và cộng sự thực hiện năm 2011 ở thượng Ai Cập, trong số 1228 bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán viêm phổi,

Bolursaz và cộng sự tại Iran trên 601 trẻ viêm phổi nhập viện, tỷ lệ PP chiếm tới 16,8% 1

Tỷ lệ RP nói chung chiếm từ 7,7% đến 9% trẻ viêm phổi 3 Theo Saad và cộng sự, RP chiếm 7% trẻ viêm phổi nhập viện Ở các nước phát triển, kết quả cũng tương tự mặc dù tỷ lệ mắc mới của viêm phổi thấp hơn nhiều (0,034-0,04 đợt viêm phổi/trẻ/năm so với 0,26 đợt viêm phổi/trẻ/năm ở các nước đang phát triển) 31 Dữ liệu từ bệnh viện Toronto’s Hospital for Sick Children tại Canada, RP chiếm 8% trên tổng số 2952 trẻ viêm phổi nhập viện

9 Trong khi đó, theo nghiên cứu của Ciftci và cộng sự tại Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ này là 9% 32

Tại Việt Nam, hiện chưa có các nghiên cứu hệ thống về PP/RP ở trẻ em, nên chưa có dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Tần

và Phan Hữu Nguyệt Diễm trong vòng 5 tháng năm 2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1, có 2047 trẻ được chẩn đoán viêm phổi trong đó có 97 trường hợp mắc viêm phổi kéo dài (được định nghĩa là viêm phổi nằm viện trên 2 tuần), chiếm 4,7% 10 Một số nghiên cứu đã được thực hiện trên trẻ RP hoặc PP tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhưng đều không đề cập đến tỷ lệ mắc bệnh 33-35 Nhìn chung, các nghiên cứu về PP/RP ở trẻ em được báo cáo trên y văn còn rất ít, nhất là các nghiên cứu trên trẻ sPP/RP tại ICU Phần lớn các nghiên cứu được thực hiện ở phạm vi nhỏ, còn thiếu các nghiên cứu hệ thống, đa trung tâm, nên tỷ lệ mắc bệnh thu được có sự chênh lệch giữa các nghiên cứu

và chưa phản ánh hết thực trạng của bệnh

1.2.2 Tuổi

PP/RP có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, nhưng tập trung nhiều ở nhóm trẻ nhỏ dưới 5 tuổi Nghiên cứu của Saad và cộng sự tiến hành trên trẻ PP/RP tại Ai cập cho thấy tuổi mắc bệnh từ 2 tháng đến 14 tuổi và tuổi trung bình là 3,2 ± 3,8 tuổi 2 Nghiên cứu của Kumar trên trẻ PP tại Ấn Độ cũng cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 3,3 tuổi, với tuổi mắc bệnh từ 2 tháng đến 11 tuổi

tuổi), với lứa tuổi mắc bệnh từ 1 tháng đến 17 tuổi 1

Một số nghiên cứu tiến hành tại các nước phát triển cũng cho kết quả tương tự Tuổi trung bình mắc bệnh của trẻ RP trong nghiên cứu của Owayed

là 3,7 tuổi, với độ tuổi mắc bệnh từ 2,5 tháng đến 15,6 tuổi 9 Trong nghiên cứu của Ciftci và cộng sự, tuổi mắc RP từ 3 tháng đến 12 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh là 23,6 ± 22,7 tháng 32

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyên Thế Tần trên trẻ viêm phổi nằm viện trên 2 tuần cho thấy lứa tuổi mắc nhiều nhất là trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng (chiếm 76,3%) 10 Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Phạm Thu Nga nghiên cứu trên 106 trẻ PP điều trị tại Trung tâm Hô hấp cũng cho kết quả tương tự, với nhóm tuổi từ 2 tháng đến 12 tháng chiếm 76,4% 35 Phạm Ngọc Toàn cho kết quả tuổi trung vị của trẻ RP nhập viện là 11 tháng 33 Trong khi đó, nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Tâm trên trẻ RP có suy hô hấp nhập khoa Cấp cứu – Chống độc cho thấy nhóm tuổi từ 2 tháng đến 12 tháng chiếm 54% 34 Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ thực hiện trên trẻ từ

2 tháng đến 60 tháng

1.2.3 Giới

Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy PP/RP gặp ở trẻ nam nhiều hơn

nữ Theo các nghiên cứu của Bolursaz và của Saad, tỷ lệ trẻ nam lần lượt là

trẻ trai chiếm tới 65,8% trẻ PP nhập viện 7 Tỷ lệ trẻ nam trong tổng số trẻ mắc RP theo nghiên cứu của Owayed là 58,4%, theo Ciftci là 69% 9,32

Các nghiên cứu trong nước trên trẻ RP của Phạm Ngọc Toàn và Phạm Thị Thanh Tâm cho kết quả tương tự với tỷ lệ trẻ nam lần lượt là 64,1% và 66,3% Theo nghiên cứu của Phạm Thu Nga trên trẻ PP, tỷ lệ nam/nữ là 2,1/1 33-35

1.3 CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN

1.3.1 Căn nguyên vi sinh

Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về căn nguyên vi sinh của sPP/RP ở trẻ

em, các dữ liệu về căn nguyên vi sinh của PP/RP trên y văn cũng rất hạn chế Trẻ sPP/RP thường mắc các bệnh lý nền đi kèm khiến trẻ dễ mắc viêm phổi do các căn nguyên gây CAP, đây vẫn là nhóm căn nguyên chủ yếu được ghi nhận 1-3,12 Trẻ cũng có thể mắc HAP, VAP trong các đợt điều trị bệnh lý nền, hoặc điều trị viêm phổi tại bệnh viện Trẻ suy giảm miễn dịch có thể mắc các căn nguyên gây bệnh hiếm gặp hoặc các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội 14,36,37

 Các căn nguyên gây CAP

CAP có thể gây ra do nhiều căn nguyên, chủ yếu là virus và vi khuẩn Khác với người lớn, căn nguyên gây CAP ở trẻ em sẽ khác nhau giữa các nhóm tuổi do hệ miễn dịch chưa trưởng thành và sự phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh thay đổi theo lứa tuổi

Virus là căn nguyên hàng đầu gây CAP ở trẻ em Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ CAP do virus được ghi nhận tới 80% ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi Trong khi đó, các nghiên cứu ở trẻ lớn hơn (10 – 16 tuổi) mắc CAP, với bằng chứng viêm phổi trên cả lâm sàng và x-quang, tỷ lệ nhiễm virus thấp hơn nhiều 25,38

Trong các tác nhân virus gây CAP, RSV là phổ biến nhất, chiếm tới 40% căn

nguyên xác định được ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt khi trẻ có triệu chứng của

khò khè Mặc dù RSV có thể gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng hiếm khi phát

hiện được ở trẻ lớn hơn mắc CAP 39 Các căn nguyên khác gồm Human

metapneumovirus, Parainfluenza virus, Influenza virus type A và B, Adenovirus, Rhinovirus, Coronaviruses, Bocavirus 39 Các nghiên cứu dịch tễ học trên trẻ CAP nhập viện cho thấy 2% - 33% đồng nhiễm từ hai virus 40

Vi khuẩn phân lập được ở 2% – 50% trẻ mắc CAP Streptococcus

pneumoniae là nguyên nhân quan trọng hàng đầu ở trẻ ngoài giai đoạn sơ

Dữ liệu về vùng dịch tễ liên quan đến căn nguyên viêm phổi, đặc biệt là khả

năng mắc Streptococcus pneumoniae kháng thuốc và Staphylococcus aureus

kháng methicillin (MRSA) rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định liên

quan đến xét nghiệm chẩn đoán và liệu pháp điều trị ban đầu 14 Các căn nguyên gây ‘‘viêm phổi không điển hình’’ xác định được từ 3% – 23% ở trẻ

CAP, với Mycoplasma pneumoniae là căn nguyên thường gặp ở trẻ lớn và

Chlamydia pneumoniae ở trẻ nhỏ 14,25

Các căn nguyên khác: CAP gây ra do Mycobacterium tuberculosis và

nontuberculous Mycobacteria có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với CAP do virus

hoặc vi khuẩn, và thường liên quan đến phơi nhiễm với nguy cơ cao Tương

tự, viêm phổi do nấm ở trẻ có cơ địa khỏe mạnh do Histoplasma,

Coccidioides, Blastomyces và Cryptococcus rất ít gặp 25

 Các căn nguyên gây HAP và VAP

Các báo cáo của Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa

Kỳ (NNIS) 41 và Nhóm nghiên cứu Châu Âu (European study group) 42 đều

cho kết quả Pseudomonas aeruginosa là tác nhân hàng đầu gây HAP/VAP,

với tỷ lệ từ 22% - 44% Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống (systematic

review) dựa trên dữ liệu về trẻ mắc VAP từ năm 1947 – 2010 cũng khẳng

định Pseudomonas aeruginosa, sau đó là Staphylococcus aureus là các căn nguyên nổi trội gây VAP ở trẻ em Các tác nhân gram âm khác như Klebsiella

spp, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia marcescens, và Acinetobacter spp là những căn nguyên tiếp theo Streptococcus pneumonia và Candida albicans mỗi loại chiếm từ 3% - 12% trẻ VAP tìm được căn nguyên Bệnh

nhân bạch cầu cấp, u lympho, AIDS, hoặc sau ghép tạng có thể mắc VAP do

Pneumocystis carinii 43 38% trẻ VAP đồng nhiễm từ hai tác nhân 44

 Viêm phổi hít

Hội chứng hít có thể xảy ra ở những trẻ mắc co giật, hôn mê, các bệnh lý thần kinh cơ, thở máy, trào ngược dạ dày thực quản, ăn sonde… Tác nhân gây viêm phổi, ngoài các vi khuẩn ái khí gây CAP, trẻ có thể mắc vi khuẩn kỵ khí từ

khoang miệng như liên cầu kỵ khí (Peptostreptococcus), Fusobacterium spp,

Bacteroides spp, Prevotella melaninogenica Nếu viêm phổi hít xảy ra ở trẻ

đang nằm viện, trẻ đang điều trị kháng sinh phổ rộng hoặc kéo dài, các căn

nguyên cần chú ý gồm Pseudomonas, Staphylococcus aureus và các trực

khuẩn gram âm đường ruột 14,37

 Trẻ suy giảm miễn dịch

Tất cả các căn nguyên gây CAP đều có thể gây viêm phổi ở trẻ suy giảm miễn dịch Tùy theo loại rối loạn miễn dịch, trẻ có thể mắc các tác nhân đặc biệt, bao gồm các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội 14,36,37

Bảng 1.2 Căn nguyên liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ suy giảm miễn dịch

Suy giảm miễn dịch dịch thể

Virus: Enteroviruses

Vi khuẩn sinh mủ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Pseudomonas spp

Nấm: Aspergillus spp, Pneumocystis carinii

Suy giảm miễn dịch tế bào

Virus: Varicella zoster virus, Rubeola virus, Herpes simplex virus, CMV,

Adenovirus, RSV, Parainfluenza virus, Human metapneumovirus

Vi khuẩn sinh mủ: Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa,

Stenotrophomonas spp, Burkholderia spp, Legionella spp, Nocardia spp, các

vi khuẩn cơ hội khác

Mycobacteria: Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium fortuitum, Calmette-Guérin bacillus

Nấm: Pneumocystis carinii, Candida albicans, Cryptococcus neoformans

Giảm bạch cầu hạt hoặc suy giảm chức năng bạch cầu hạt

Vi khuẩn sinh mủ: Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia

marcescens, Nocardia spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

spp, Burkholderia spp, các vi khuẩn cơ hội khác

Mycobacteria: Calmette-Guérin bacillus, nontuberculous Mycobacteria Nấm: Aspergillus spp, Candida spp, Pseudallescheria boydii, Mucormycosis

Suy giảm miễn dịch do thuốc

Vi khuẩn sinh mủ: Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

maltophilia, α-hemolytic streptococci, Nocardia spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus

Mycobacteria: Mycobacterium tuberculosis

Virus: CMV, varicella zoster virus, Herpes simplex virus, Human

herpesvirus 6, RSV, Influenza, Parainfluenza viruses, Human metapneumovirus, Adenovirus

Nấm: Candida, Aspergillus spp, Pneumocystis carinii…

 Căn nguyên viêm phổi ở trẻ PP/RP

Ngoài các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp theo lứa tuổi, trẻ PP/RP cần được chú ý đi tìm một số nhóm căn nguyên gây nhiễm trùng bẩm sinh

(congenital infection) ở trẻ nhỏ, bao gồm CMV, Rubella, Syphilis…; và các căn nguyên gây nhiễm trùng mắc phải (acquired infection) như CMV, HIV,

Mycoplasma, Chlamydia, Pertusis, Pneumocystis carinii, nấm, lao… 12,45

Nhiễm ho gà, Mycoplasma, RSV là nguyên nhân phổ biến gây RP ở các

nước đang phát triển Mắc ho gà, sởi, lao… có thể dẫn tới giãn phế quản sau nhiễm trùng (post infective bronchiectasis), là một nguyên nhân gây RP đã được ghi nhận 46 Lao là một căn nguyên quan trọng cần sàng lọc bất kể ở trẻ

RP có tổn thương lặp lại tại một thùy phổi hay tổn thương đa thùy phổi 3,45

Tỷ lệ mắc lao ở trẻ RP trong nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự là 1,57% 1, theo Saad và cộng sự là 14% 2

Trong khi đó, các căn nguyên gây viêm phổi phân lập được ở trẻ PP chủ

yếu là các vi khuẩn gram âm, gồm Pseudomonas, Acinetobacter,

Enterobacter, Klebsiella, Heamophilus influenzae type b… 7 Lao cũng là nguyên nhân quan trọng, nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự cho kết quả tới 38,75% trẻ PP được chẩn đoán lao phổi 1, tỷ lệ này lần lượt là 22,2% và 19,5% trong các nghiên cứu của Saad và Kumar 2,7

1.3.2 Các bệnh lý nền (Underlying causes)

Nghiên cứu của Owayed và cộng sự trên 238 trẻ RP cho thấy có tới 92,4% bệnh nhi có ít nhất một bệnh lý nền được chẩn đoán 9 Tỷ lệ này ở các nghiên cứu khác đều cho kết quả trên 80% 1,2,8,32 Tuy nhiên sự tồn tại của các bất thường này là nguyên nhân của RP hay chỉ sự tồn tại ngẫu nhiên, điều này không hoàn toàn rõ ràng 3 Hiện nay số lượng các nghiên cứu về bệnh lý nền

ở trẻ PP trên y văn còn rất ít, nhưng các kết quả ban đầu cũng gợi ý các nhóm bệnh lý nền tương tự như trong RP 1,2,7

Có sự khác biệt về bệnh lý nền giữa nhóm PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi (Bảng 1.3) so với nhóm tổn thương đa thùy phổi (Bảng 1.4) 3,12

Bảng 1.3 Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương

khu trú tại một thùy phổi

Hội chứng thùy giữa phổi phải

Tắc nghẽn đường thở cục bộ

Dị vật phế quản

Nhuyễn phế quản hoặc hẹp/giãn phế quản cục bộ

Các bất thường bẩm sinh: các màng bẩm sinh (congenital webs); vòng sụn khép kín (complete cartilage rings)

Nút nhầy

Ung thư, u cuống phổi, u trong đường thở

Nhiễm trùng giả u thứ phát sau đặt nội khí quản

Chèn ép đường thở cục bộ

Vòng mạch (vascular ring/ slings)

Quá sản hạch bạch huyết

Buồng tim giãn do shunting từ phải sang trái; bệnh cơ tim

Viêm trung thất xơ hóa (fibrosing mediatinitis)

Ung thư trung thất

Bệnh nhu mô phổi

Bất thường bẩm sinh

Nhiễm trùng nang cặn sau viêm phổi tạo hang hoặc lao phổi

Ung thư phổi

Các tổn thương dai dẳng/tái diễn tại một vùng phổi có thể do tắc nghẽn bên trong đường thở hoặc có chèn ép từ bên ngoài đường thở, hoặc do các bất thường bẩm sinh đường thở hoặc phổi Ở trẻ em, phần lớn nguyên nhân của tắc nghẽn bên trong đường thở là dị vật Nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài đường thở có thể là các hạch lympho quá sản, hay các mạch máu lớn bất thường Các bất thường của đường thở bao gồm nhuyễn phế quản, hẹp phế quản, hoặc giãn phế quản khu trú Hội chứng thùy giữa phổi phải cũng là một nguyên nhân phổ biến Trong bệnh này, phế quản thùy giữa hẹp và dài tương đối, xuất phát từ phế quản trung gian và bị gập góc nhọn 47

Bệnh phổi biệt lập, nang phổi bẩm sinh (CCAM), nang phế quản là các bất thường bẩm sinh khá thường gặp của phổi dẫn tới PP/RP Mặc dù rất hiếm gặp ở trẻ em, các khối u trong lòng phế quản (ung thư phế quản, khối u màng nhầy, u mạch máu, u nguyên bào, u tuyến nhầy) đều có thể dẫn đến PP/RP 48 Cuối cùng, lao phổi cũng là một nguyên nhân quan trọng của PP/RP với tổn thương lặp lại tại một thùy phổi 30

Trong khi đó, PP/RP với tổn thương ở nhiều vùng phổi khác nhau có thể liên quan đến các rối loạn di truyền gây khiếm khuyết trong các cơ chế bảo vệ của cơ thể và của hệ hô hấp chống lại các tác nhân gây bệnh, ví dụ: xơ nang (CF), rối loạn vận động nhung mao tiên phát (PCD), thiếu hụt miễn dịch tiên phát (ID) 3

Bảng 1.4 Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương đa thùy phổi

Rối loạn miễn dịch hệ thống

Suy giảm miễn dịch tiên phát

Suy giảm miễn dịch mắc phải

Rối loạn miễn dịch khu trú (bất thường cơ chế bảo vệ của niêm mạc) Bệnh di truyền

Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)

Rối loạn vận động nhung mao tiên phát

Rối loạn thần kinh - cơ

Bệnh thần kinh trung ương

Bệnh cơ hoặc thần kinh ngoại vi

Yếu cơ hô hấp

Hội chứng hít tái diễn

Trào ngược dạ dày thực quản nặng

Lỗ rò type H xuất hiện muộn, đơn độc

Hội chứng rối loạn nhu động thực quản

Hít phải thuốc nhỏ mũi/dầu

Khe hở thanh quản

Bệnh tự miễn

Hội chứng chảy máu phổi

Bệnh viêm phế quản phổi dị ứng do nấm Aspergillus

Bệnh u hạt

Phù phổi tái phát (tim bẩm sinh shunt trái sang phải; suy tim)

Độc tính của thuốc

Khi PP/RP đi kèm ho đờm, suy tụy, sa trực tràng, rối loạn điện giải, bệnh gan, polyp mũi, bệnh xơ nang nên được loại trừ bằng test mồ hôi hoặc phân tích gen 49

Các đặc điểm của bệnh rối loạn vận động nhung mao tiên phát bao gồm suy hô hấp trong giai đoạn sơ sinh, bất thường vị trí các phủ tạng, sổ mũi từ thời kì sơ sinh, viêm tai giữa cùng giảm thính lực, ho đờm mạn tính dẫn đến nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn, tiền sử gia đình có người mắc bệnh này 50 Các bệnh lý suy giảm miễn dịch cần được nghĩ tới ở trẻ có tiền sử nhiễm trùng nặng tại các cơ quan hoặc hệ thống khác (ví dụ: da hoặc đường tiêu hóa), hoặc viêm phổi liên quan đến các vi khuẩn cơ hội, hoặc các nhiễm trùng dai dẳng, kéo dài 51,52 Trong thực hành lâm sàng, các vấn đề như giảm kháng thể, rối loạn hoạt động của bổ thể, bất thường bạch cầu hạt trung tính cần được chẩn đoán và điều trị sớm nhất có thể, việc nhận biết và kiểm soát sớm các vấn đề này sẽ giúp cho bảo tồn chức năng và sự phát triển của phổi 52 Tiền sử sử dụng thuốc cần được khai thác thận trọng, ngay cả những thuốc tự kê đơn, vì có thể liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân 52,53

Triệu chứng lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán PP/RP liên quan đến hội chứng chảy máu phổi là thiếu máu thiếu sắt dai dẳng và trẻ ho hoặc nuốt đờm có máu 54

Trẻ với các rối loạn thần kinh mạn tính thường có các biểu hiện hô hấp

55 Cơ chế gây bệnh bao gồm hội chứng hít tái diễn, xảy ra thứ phát sau trào ngược dạ dày thực quản; và/hoặc rối loạn nuốt và giảm làm sạch chất nhầy đường thở; hoặc do giảm trương lực cơ và phản xạ ho do sử dụng các thuốc chống động kinh kéo dài 56,57 Hoạt động ho là một cơ chế bảo vệ quan trọng, đòi hỏi sự hoạt động cơ có hiệu quả, đặc biệt là các cơ hô hấp Vì thế, các tình trạng ảnh hưởng tới khả năng hoạt động của cơ sẽ dẫn đến ứ đọng chất nhầy, xẹp phổi và nhiễm trùng tái diễn 55 Cuối cùng, béo phì, một bệnh lý thời đại mang tính toàn cầu, ngay cả ở trẻ em, sẽ làm tăng nguy cơ viêm phổi do hít 58

Trên thực tế, ngay cả khi đã đánh giá tất cả các bệnh lý nền có thể xảy

ra, vẫn có một tỷ lệ nhất định trẻ PP/RP không tìm được nguyên nhân 3 Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về bệnh lý nền trên nhóm bệnh nhân sPP/RP cần nhập ICU Mô hình bệnh ở nhóm trẻ này có thể khác biệt với nhóm PP/RP nói chung Mức độ nặng của viêm phổi khiến trẻ nhập ICU có thể liên quan đến các bệnh lý nền khó chẩn đoán, khó điều trị hoặc không điều trị được

Bảng 1.5 Các bệnh lý nền ở trẻ PP/RP qua các nghiên cứu

Bảng 1.6 Những điểm quan trọng trong khai thác tiền sử ở trẻ PP/RP

(Nguồn: Yousif TI, Elnazir B - 2015 Sudanese Journal of Paediatrics 45)

Đợt bệnh này  Tiền sử ho chi tiết, tính chất,

liên quan đến ăn uống hoặc gắng sức, sau nhiễm lạnh và màu sắc đờm (nếu có)

 Thường nôn trớ (có thể kèm tím) sau ăn

hoặc GERD

 Có thể gợi ý hít phải dị vật

đôi khi kịch phát, kèm theo chậm lớn

 Gợi ý CF ở trẻ em da trắng

 Các kiểu hình nhiễm khuẩn trước đó

nhiễm virus, có thể gợi ý bệnh do phản ứng đường thở

trùng hô hấp dưới cần nhập viện, ho đêm

tái diễn?

 Tiền sử tiêu chảy kéo dài, nhiễm trùng da, áp xe phần mềm, nhọt…

dịch

 Các rối loạn liên quan đến đảo tim quay phải

nhung mao tiên phát

 Sử dụng steroid kéo dài

dịch?

Tiền sử

tiêm chủng

vắc xin theo lịch tiêm phù hợp với tuổi?

influenzae type b?

Khai thác tiền sử bao gồm tuổi mà bệnh nhi khởi phát viêm phổi hoặc tuổi mắc viêm phổi lần đầu, vì có thể giúp hướng tới các bất thường bẩm sinh hoặc một rối loạn di truyền Những thông tin chi tiết về đặc điểm ho như ho đêm, thời gian kéo dài và tính chất ho là vô cùng quan trọng Ho về đêm hay gần sáng có thể gợi ý nguyên nhân do hen phế quản Những nghiên cứu được thực hiện ở Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và Haiti cho thấy tỷ lệ hen phế quản được chẩn đoán ở trẻ RP khá cao (lần lượt là 30%, 32%,79%) 45 Ho kịch phát

thường gợi ý tới dị vật đường thở, trong khi ho liên quan đến ăn hoặc nuốt có thể gợi ý GERD, rối loạn chức năng nuốt hoặc đơn giản là kỹ thuật cho trẻ ăn chưa đúng Ho ông ổng kèm theo tiếng thở rít thì hít vào gợi ý tình trạng viêm thanh quản hoặc nắp thanh môn Sự xuất hiện của tiếng khò khè (wheeze) thường rất quan trọng nhưng không nhất thiết phải có để chẩn đoán hen hoặc các tắc nghẽn đường thở, cũng như dị vật Tiền sử viêm da hoặc nhiễm trùng tai tái diễn có thể là biểu hiện của sự bất thường của hệ thống miễn dịch Tiền

sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc một liệu trình điều trị steroids kéo dài cũng rất quan trọng Tiền sử sinh non và thở oxy, thở máy giúp xác định những trẻ mắc bệnh phổi mạn tính hoặc loạn sản phổi Tiền sử chậm phát triển đôi khi là yếu tố gợi ý chần đoán duy nhất ở bệnh nhân lao phổi, bệnh xơ nang Tiền sử gia đình về các bệnh hen, dị ứng, CF, bất thường hệ miễn dịch hoặc nhiễm trùng tái diễn, cũng như tiền sử xã hội cũng rất quan trọng Bố mẹ hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ của tất cả các bệnh nhiễm trùng ở hệ hô hấp, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở trẻ em 62 Việc trẻ tiếp xúc với vật nuôi trong nhà có thể gợi ý tình trạng dị ứng Tiền sử tiêm chủng và thông tin nhân khẩu học của bố mẹ cũng có thể giúp ích cho việc chẩn đoán 45

1.4.2 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

Bước thứ hai trong tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP là thăm khám lâm sàng

và chỉ định các thăm dò cận lâm sàng Các thăm khám lâm sàng cần được tiến hành một cách có hệ thống ở tất cả các cơ quan 3,45

Đánh giá toàn trạng có thể giúp nhận ra những dị tật bẩm sinh, kiểm tra

sự tăng trưởng và phát triển của trẻ Cân nặng, chiều cao, vòng đầu của trẻ cần được đo chính xác và so sánh với chỉ số của trẻ bình thường cùng lứa tuổi Một dấu hiệu ngón tay dùi trống (clubbing) sẽ chỉ dẫn cho toàn bộ việc thăm khám lâm sàng còn lại và các thăm dò cận lâm sàng, vì có thể gợi ý bệnh phổi mạn tính hoặc tim bẩm sinh có tím

Cần lưu ý rằng, khám tai mũi họng là một phần không thể thiếu của khám hệ thống hô hấp Sự xuất hiện của các polyp mũi thường liên quan đến

CF ở trẻ da trắng Cũng cần đánh giá các dấu hiệu của viêm mũi trong khi thăm khám tai mũi họng, cũng như tìm các biểu hiện của viêm mũi dị ứng Viêm mũi mạn tính hay các triệu chứng giống cảm cúm kéo dài có thể liên quan tới hen phế quản Sự chảy thành dòng ở mũi sau (posterior nasal dribbling) là một nguyên nhân đã được biết đến của RP Việc khám tai nên chú ý sự xuất hiện của các lỗ thủng màng nhĩ, có thể liên quan đến các rối loạn về miễn dịch

Khám ngực cần được tiến hành toàn diện, kiểm tra các sẹo mổ từ các lần phẫu thuật trước đó, nghe thông khí phổi, phát hiện tiếng khò khè, so sánh với các ghi nhận trong các hồ sơ y tế trước đó có thể giúp định khu tổn thương

1.4.3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền

Hiện tại chưa có đồng thuận đưa ra thời gian và trình tự tối ưu để quyết định các thăm dò giúp chẩn đoán bệnh lý nền ở trẻ em mắc PP/RP Việc thực hiện các biện pháp thăm dò này có thể gặp khó khăn do khó thực hiện ở trẻ

em, xâm lấn, gây tai biến hoặc chi phí cao Bác sĩ thực hành cần khai thác bệnh sử và tiền sử tỉ mỉ, kết hợp với các kết quả thu được từ thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng trước đó để đưa ra các chỉ định thăm dò phù hợp Trẻ nên được chẩn đoán bệnh lý nền với tối thiểu các biện pháp thăm dò được thực hiện Đa số các nghiên cứu hiện nay dựa vào đặc điểm tổn thương trên x-quang phổi để tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền 3,45

1.4.3.1 Viêm phổi dai dẳng/tái diễn có tổn thương lặp lại tại một thùy phổi

Đối với PP/RP có tổn thương lặp lại tại một thùy phổi hoặc nếu phát hiện các tiếng ran khu trú, tổn tại ngay cả trong giai đoạn thoái lui của bệnh, phương pháp chẩn đoán quan trọng là nội soi phế quản ống mềm để loại trừ các bệnh lý đường thở khu trú (dị vật đường thở, tắc nghẽn trong lòng đường

thở, nút nhầy, hoặc chèn ép từ bên ngoài) và chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (HRCT) để loại trừ các bệnh nhu mô phổi khu trú (Hình 1.2)

Chưa thể chẩn đoán

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

Nội soi phế quản + BAL

+ CT ngực (có hoặc không tiêm thuốc cản quang)

+ MRI ngực (nếu nghi ngờ bệnh lý trung thất, mô mềm)

+ Sàng lọc T.B (nếu có hạch bất thường)

+ Làm chuẩn độ kháng thể chẩn đoán nấm (nếu bệnh sử gợi ý)

+ Siêu âm tim

+ Đo chức năng hô hấp

+ Phẫu thuật + Sinh thiết hạch lympho + Nội soi trung thất

Chưa thể chẩn đoán

Hình 1.2 Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi

Chưa xác định chẩn đoán

thể là các vòng nối bất thường tới tuần hoàn hệ thống hay có một nguồn cấp máu bất thường từ động mạch chủ

Siêu âm tim cũng nên thực hiện để xác định sự giãn của các buồng tim gây chèn ép vào cây phế quản 3

Nếu nghi ngờ bệnh lý của trung thất hoặc thành ngực, hoặc trong trường hợp xuất hiện các khối u của mô mềm thì MRI có hiệu quả chẩn đoán rất tốt

64 Tuy nhiên một hạn chế là phải sử dụng gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ, nên chỉ được chỉ định khi cần thiết 65

Test da tuberculin và chuẩn độ kháng thể chẩn đoán nấm coccidioidomycosis, blastomycosis và histoplasmosis nên được thực hiện nếu lâm sàng gợi ý 47

Mặc dù các kỹ thuật đo sức cản đường thở, hoặc chỉ số làm sạch phổi (lung clearance index) đã được áp dụng cho trẻ ở độ tuổi tiền học đường và cho nhiều thông tin hữu ích, tuy nhiên có nhiều trẻ còn quá nhỏ để đo chức năng hô hấp (pulmonary function testing - PFT) 66 Ngoài ra, PFT chỉ giúp đánh giá chức năng chung của phổi, không cho phép đánh giá chức năng từng phổi riêng biệt hoặc từng thùy phổi, và không đủ nhạy để chẩn đoán các bệnh

lý liên quan đến đường thở tận 67,68

Nếu chưa thể xác định chẩn đoán, các biện pháp thăm dò xâm lấn hơn có thể được chỉ định, bao gồm sinh thiết hạch, phẫu thuật, hoặc nội soi trung thất

52 Cuối cùng, PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của một bệnh lý toàn thân 3

1.4.3.2 Viêm phổi dai dẳng/tái diễn có tổn thương tại nhiều thùy phổi

Các bệnh lý nền ở nhóm PP/RP với tổn thương đa thùy phổi rất đa dạng

và phức tạp, dẫn tới số lượng các thăm dò cần thực hiện nhiều hơn để chẩn đoán Do đó, việc tiếp cận một cách có định hướng, dựa trên các dấu hiệu gợi

ý thu được từ việc khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng một cách

tỉ mỉ là hết sức cần thiết (Hình 1.3) 3,30,47,52,63 Từ đó, bệnh lý nền nên được chẩn đoán hoặc loại trừ với số lượng ít nhất các phương pháp thăm dò xâm lấn được thực hiện

Bệnh nhân có thể cần xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng miễn dịch (bao gồm đếm số lượng tế bào máu, các globulin huyết thanh, định lượng các IgE, IgG dưới nhóm, đếm số lượng tế bào lympho, C3, C4, CH50 và đáp ứng kháng thể đặc hiệu với độc tố uốn ván, với vỏ polysaccharides của

Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae và/hoặc sởi, rubella, quai bị và virus viêm gan B), nội soi mũi ống mềm, test mồ hôi

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

+ CT ngực (có hoặc không tiêm thuốc cản quang) + Nội soi phế quản + BAL

+ Pepsin test + Esophageal manometry + Sàng lọc các bệnh mô liên kết

Sinh thiết phổi

Chưa thể chẩn đoán

Hình 1.3 Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP với tổn thương đa thùy phổi

Chưa thể chẩn đoán

+ Kiểm tra tình trạng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào

+ Test mồ hôi ± phân tích gen chẩn đoán CF

+ Đo nitric oxide mũi

+ Sàng lọc T.B

+ Đo pH thực quản 24 giờ

+ Nội soi mũi ống mềm

+ Siêu âm tim

+ Đo chức năng hô hấp

Chưa xác định chẩn đoán