Các sợi tiền hạch PGC từ nhân EdingerWestphal nucleus nằm midbrain tegmentum chạy ra trước theo dây III thoát ra theo dây III ở cuống đại não đi trong xoang hang (trên cùng) đi vào ổ mắt – orbit qua khe ổ mắt trên superior orbital fissure hạch mi ciliary ganglionCác sợi hậu hậu: từ thể mi cơ vòng mắt Pupillary sphincterChất dẫn truyền cho sợi tiền và hậu hạch là acetylcolin, phương thức dẫn truyền nicotinic ở tiền hạch, và mucorinic cho hậu hạch nếu bị toone thương giãn đồng tử
Trang 1Đồng tử và sự điều tiết TTT
20/3/2022
- Có 2 nhóm cơ của mắt:
Ngoại nhãn
Nội nhãn: với sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật (1) điều khiển đường kính đồng tử, (2) điều khiển độ dày mỏng của TTT (điều tiết)
- Các sợi tiền hạch PGC từ nhân Edinger-Westphal nucleus nằm midbrain tegmentum chạy ra trước theo dây III thoát ra theo dây III ở cuống đại não đi trong xoang hang (trên cùng) đi vào ổ mắt – orbit qua khe ổ mắt trên - superior orbital fissure hạch mi - ciliary ganglion
- Các sợi hậu hậu: từ thể mi cơ vòng mắt - Pupillary sphincter
- Chất dẫn truyền cho sợi tiền và hậu hạch là acetylcolin, phương thức dẫn truyền nicotinic ở tiền hạch, và mucorinic cho hậu hạch nếu bị toone thương giãn đồng tử
- Hình dạng đồng tử: thường tròn và cùng đường kính
- Kích thước đồng tử
Sự ko đối xứng – anisocoria
To đồng tử bệnh lí – mydriasis
Co đồng tử bệnh lí – miosis
(chú ý hỏi thuốc nhỏ mắt gần đây hay tiền sử có phẫu thuật mắt)
- Đồng tử nhỏ theo tuổi nên khám trong phòng tối để giãn đồng tử ra nhất có thể
I Vận động đồng tử và sự điều tiết :
1 Phản xạ ánh sáng và phản xạ hội tụ (đồng tử)
- Hai phản xạ liên quan đến đồng tử:
- Phản xạ ánh sáng:
Phản xạ ánh sáng: đồng tử co nhỏ khi có kích thích ánh sáng, với sợi hướng tâm chạy trong dây tk thị (nó tách ra ở dải thị mà ko đi vào thể gối ngoài) trung tâm phản xạ là nhân pretectal nucleus ở 2 bên nằm ở hệ lưới não giữa - midbrain tegmentum sợi trục đi vào nhân Edinger-Westphal ở phía trước rồi cho các sợi ly tâm là các sợi tk đi vào dây 3 đi vào hạch mi cùng bên cơ thắt đồng tử
Phản xạ ánh sáng vào 1 mắt tạo ra phản xạ ở cả 2 đồng tử trực tiếp và gián tiếp với mắt đối diện vì: (1) có bắt chéo thị giác nên vài sợi hướng tâm đi vào có sự bắt chéo nhau, (2) sợi hướng tâm đi cho đi tới cả 2 bên pretectal nucleus
- Phản xạ hội tụ: co đồng tử khi 1 vật lại gần mắt, con đường phản xạ y chang như phản xạ ánh sáng, nhưng con đường hướng tâm chưa rõ, có thể từ xung động từ nhịp của cơ dọc trong
2 Hệ giao cảm và hội chứng horner:
- Đồng tử giãn do hệ giao cảm bắt nguồn từ nhân trung gian giữa sừng trước sừng sau tủy sống ngực đầu tiên rễ trước hạch cổ dưới (hạch hình sao) hạch cổ giữa hạch cổ trên: cho sợi trục đi dọc theo đm cảnh trong đm mắt vào nan hoa ở đồng tử Nếu ngắt co đồng tử - miosis
Trang 2- Chất dẫn truyền tiền hạch là acetylcholin, hậu hạch là noradrenalin
- Sợi hậu giao cảm cũng cho phối cho:
Cơ nâng mi (cơ Muller) với mục đích duy trì sự nâng mi liên tục sụp mi - ptosis
Niêm mạc mắt, mũi, miệng ức chế bài tiết
Da: tăng tiết mồ hôi
Cơ mạch
- Hội chứng horner:
Sụp mi
Co đồng tử
Lõm mắt (cơ chế chưa rõ) trên ls khó xác định
Khác: xung huyết nm họng, giảm tiết mồ hôi ở da mặt, tăng nhiệt độ trên da mặt, giãn mạch
- Trung tâm hệ giao cảm nằm ở vùng dưới đồi cho sợi trục đi xuyên qua thân não và tủy cổ (vùng sâu) đến nhân trung gian tủy sống T1 đến L2 nếu có hc horner ở những bn bị tổn thương thân não hay tủy cổ thì nghĩ nhiều đến tôn thương nội tủy
- Trong hội chứng tủy bên của Wallenberg có nguyên nhân nhồi máu đm tiểu não sau dưới, có liên quan đến bó sợi đi xuống của bó giao cảm ở chéo hành não hc horner
- Hội chứng ngc lại với horner: hc Pourfour du Petit: giãn đồng tử, nâng mi, tăng tiết mồ hôi, lồi mắt, giảm nhiệt độ trên mặt do hệ giao cảm tăng động trong cường giáp
3 Sự điều tiết bình thường và bất thường:
- Là chức năng của cơ vòng mi - ciliary muscle surrounds với bó pgc từ trong dây tk III
Trang 3- Hoạt động ngằm đưa hình ảnh tập trung vào điểm vàng bằng cách điều chingr độ dày của TTT
- Khi cơ vòng mi co giãn dc Zin TTT tăng bề dày
- Chính nhờ vậy mà khi đặt 1 vật cách mắt 15 cm vẫn có thể nhìn thấy đc rõ vật
- Nếu tăng điều tiết thì 1 vật ở gần được gội tụ lại ở trước điểm vàng cận thị
- Nếu điều tiết thất bại thì 1 vaath ở xa được lấy nét ra dài sau điểm vàng viễn thị
Bn bị liệt dây 3 có thể ảnh hưởng đến pgc tật khúc xạ
II Khám cơ nội nhãn:
1 Liệt dây 3 hay hội chứng horner ?
- Quan sát đồng tử bên to bên nhỏ thì khó mà xác định đc bên nào là bất thường nên chú ý quan sát mi mắt trên bên nào sụp mi thì bên đó thường bất thường
- Nếu đồng tử to + sụp mi liệt dây III mất phản xạ ánh sáng và px hội tụ (mắt đối diện có thể bình thường hoặc chậm)
- Nếu đồng tử nhỏ + sụp mi hc horner (chú ý xuất hiện các triệu chứng đi kèm)
(Vì cơ nâng mi trên ko phải cơ xương nên tình trạng sụp mi của mất giao cảm sẽ nhẹ hơn so với liệt dây III)
- Hc horner thường là tật bẩm sinh vì có chấn thương làm tổn thương đường giao cảm ở cổ
- Việc chênh d 2 bên khó phát hiện ở phòng sáng nên đánh giá ở phòng tối
2 Phản xạ ánh sáng:
- Chiếu đèn vào 1 mắt đánh giá trên 2 mắt
- Để tránh chồng vs phản xạ hội tụ nên chiếu đèn hướng xiên từ phía thái dương thay cho trực diện
- Nếu bên mắt bọ kích thích mà giảm/mất co đồng tử, trong khi mắt đối diện vẫn phản xạ bất thường ở đường ra của mắt bị kích thích (não giữa hoặc dây tk số 3)
- Nếu bên mắt kích thích có px mà mắt đối diện giảm/mất co đồng tử bất thường đường li tâm mắt ko kích thích
Nói chung: nếu giảm hoặc mất phản xạ ở bất kì mắt nào thì mắt đó bị bất thường đường li
tâm của chính mắt đó
- Nếu mất phản xạ của cả 2 mắt (mắt có hay ko bị kích thích) (1) bất thường về thị lực (đường hướng tâm) của mắt kích thích hoặc bất thường đường li tâm của 2 mắt
- Nếu mất thị lực chỉ ở 1 mắt, thì khi làm phản xạ ánh sáng bên đói diện cả 2 mắt đều có phản
xạ Nếu phản xạ ở mắt mù giãn cả 2 đồng tử Gọi là phản ứn nghịch lí - paradoxical pupillary reaction (bệnh multiple sclerosis or optic (retrobulbar) neuritis)
- Nếu mất phản xạ ở 2 bên: chẩn đoán chết não (chương 29)
- Chú ý: nếu bn ở trong phòng sáng như ICU hay bn hôn mê trong phòng sáng thì đồng tử của họ
đã co lại sẵn rồi > nên:
(1) Cần 1 nguồn sáng hơn nữa khám
(2) Khám phản xạ ngay khi mở mí mắt
(3) Kiểm tra trong phòng tối
Trang 4** Một số dạng bất thường của đồng tử:
- Argyll Robertson pupil = Mất / giảm phản xạ ánh sáng + thị lực bình thường + phản xạ hội tụ bình thường (giang mai thần kinh, ĐTĐ kèm suy giảm hệ thống thực vật)
- Pupillotonia: giãn đồng tử rõ rệt + đáp ứng với phản xạ ánh sáng cực kì chậm, với kích thích ánh sáng liên tục thì co đồng tử chậm, đưa bn vào chỗ tối giãn đồng tử ra chậm (do cơ nan hoa hay
cơ vòng đồng tử đều ở trạng thái trương lực cơ ) do quá mẫn với thuốc nhỏ mắt có chứa kháng cholinesterase giãn đồng tử
Adie syndrome = mất phản xạ gân xương Achilles + pupillotonia
Ross syndrome = Pupillotonia + mất trương lực từng đoạn + mất px gân xương
3 Phản xạ hội tụ:
- Khám: di chuyển 1 vật thẳng trục tới gần 2 mắt trong khi mở mắt + hỏi bn nhìn theo vật
- Được đánh giá tương tự như với phản xạ ánh sáng
- Nếu mất/ giảm ở 1 mắt bất thường về bó pgc ở dây tk III
- Vì phan xạ ánh sáng dễ thực hiện hơn, bản thân px hội tụ sẽ bổ sung cho px ánh sáng
4 Điều tiết TTT:
- Sự điều tiết là chức năng của cơ thể mi nhằm thay đổi độ dày của TTT
- Khám: đo điểm gần mắt nhất mà vẫn nhìn rõ vật của từng mắt, thường 15cm
- Nếu bất thường về điều tiết: điểm gần trở nên xa hơn, bn ko thể nhìn rõ vaath ở vị trí 15 cm hoặc > hơn rl thị giác liên quan đến tk thực vật