Giải phẫu cơ quan thị giác nâng cao và tương quan lâm sàng

Bằng cách ngồi đối diện cách bn 50cm, che 1 mắt với việc hỏi bn đã thấy đc tay người khám di chuyển chưa Ban đầu: Quan trọng là test đồng thời với sự hiện diện của cả 2 tay người khám, sẽ thấy đc nếu có bán manh đồng danh homonymous hemianopsia hay là lơ là nửa bán cầu hemispatial neglect (chương 23) ? để rồi mình ktra kĩ hơn từng mắt với 4 trường khác nhau: (1) có thể để tay người khám ở giữa người khám và bs để bn nhìn chăm chăm vào, (2) là bảo bn nhìn vào mắt người bs khám

Hệ thống thị giác

20/3/2022

I Giải phẫu và chức năng của hệ thống thị giác:

1 Võng mạc – retina:

- Các tế bào cảm thụ ánh sáng nằm ở lớp ngoài cùng của võng mạc

- Có 2 loại tb cảm thụ:

• Tb hình nón – cones: tập trung chủ yếu ở điểm vàng - macular, kiểm soát quanh học trong điều kiện ánh sáng

• Tb hình que – rods: tập trung ở noại vi võng mạc, kiểm soát thị giác vào ban đêm

- Tb lưỡng cực - bipolar cells: là tb nguyên phát của hệ thống giác, có sợi trục ngoại vi nhận xung động từ tb cảm thụ (nón, que) rồi xung động đi đến sợi trục trung tâm  thân tb hạch võng mạc - retinal ganglion cells

- Retinal ganglion cells: là tb thứ phát của hệ thống thị giác, tất cả các sợi trục của nó nhận tất cả tín hiệu để rồi gom lại  hình thành đĩa thị - optic disc (optic papilla)  tạo thành dây tk thị giác  đi vào hộp sọ qua lỗ ống thị giác - optic foramen

- Mô học dây tk thị thuộc hệ thống tk TƯ  thường liên quan đến bệnh đa xơ cứng - multiple sclerosis và viêm dây tk thị giác - neuromyelitis optica

- (Bổ sung) Sự khử bao myelin của tk thị giác được gọi là viêm dây tk thị giác – optic neuritis hoặc viêm dây tk sau hốc mắt - retrobulbar neuritis  ảnh hưởng 1 hoặc 2 bên mắt trong TH viêm dây tk tủy sống

a Đĩa thị và hố trung tâm:

- Hố trung tâm - fovea centralis (fovea): nằm ngay trung tâm của điểm vàng - macula lutea (macula) là trung tâm của thị giác với bó sợi tk chạy về hướng MŨI từ ngay điểm vàng  đĩa thị có tên là maculopapillary bundle (chiếm phần trung tâm của sowik tk thị giác) nên dễ bị ảnh hưởng bởi sự khử myelin trong bệnh optic neuritis or retrobulbar neuritis or ám điểm trung tâm - central scotoma

- Bổ sung: Khi soi đáy mắt với sự thoái hóa ngược dòng - retrograde degeneration sợi

trục tk trong 3 bệnh này thấy có thay đổi màu “temporal pallor “ chứng tỏ đã có sự khử myelin đã vài ngày trước đó rồi  gợi ý tiên lượng xấu về thị lực), nếu có thoái

hóa điểm vàng nguyên phát thì dấu “temporal pallor” thì cơ chế ở đây là thoái hóa thuận chiều

b Mạch máu nuôi võng mạc:

- Võng mạc nhận máu từ đm mắt - ophthalmic artery, đi cùng với tk thị giác, nó cc máu cho võng mạch cũng như trung tâm trung tâm võng mạc

- Bệnh viêm đm thái dương - Temporal arteritis: ảnh hưởng đến người già có thể gây

mù hoặc gây teo do huyết khối đm mắt (nguyên nhân do VZV)

- Nếu tắc đm trung tâm võng mạc  có thể gây mù thoáng qua do thiếu máu cục bộ, nếu có kèm liệt nửa người  gợi ý có huyết khối trong đm cảnh trong bên mắt mù

- Mù thoáng qua: có thể là sấu hiệu báo trước của migrain (do có thắt đm mắt hoặc

đm trung tâm võng mạc  thiếu máu)

- Mất thị lực cấp: trong viêm dây tk thị hoặc viêm dây tk sau hốc mắt là đặc trưng của

1 u trung tâm - central scotoma  đau mắt khi nhìn lên (vì động tác này làm căng tk thị )

2 Thần kinh thị và chéo thị:

- Tại chéo thị - optic chiasm: 1 nửa số tk thị giác ( phía mũi của võng mạc) tương ứng với trường thị trường TD, còn nửa còn lại nhận thị trường Mũi đi thẳng ra sau

- Nếu u tuyến yên  chèn vào 2 bó chéo  bán manh 2 bên thái dương

- Mỗi bên lại chia thành 2 bó trên và dưới: ví dụ bó dưới mũi P bắt chéo qua T, có dưỡi thái dương dưới đi tahwngr hợp vs bó dưới trên  hợp lại thành bó dưới, nếu

bọ ép bó này  bán manh phần 4 trên P

** Các sợi thần kinh của dải thị - optic tract liên quan đến mù:

- (1) Phần lớn các sợi trục nhận cảm ánh sáng đều dẫn truyền về nhân ở thể gối ngoài

- LGB, (2) nhưng có 1 vào sợi của chéo thị lại đi vào giữa mà ko qua thể gối ngoài Cả

2 đều dẫn truyền xung cho lồi não trên – supreior colliculus chứa pretectal nucleus

• Lồi não trên: có vai trò quan trọng trong phối hợp đầu mắt - eye–head

coordination (chương 9)

• pretectal nucleus: sợi đi vào của phản xạ ánh sáng - light reflex (chương 8)

- (3) Một sợi của dải thị đi tới nhân suprachiasmatic nucleus - SCN ở hạ đồi (nằm ngay trên chéo thị):

• Được kích hoạt bởi ánh sáng chói  kích hoạt thể tùng  giải phóng melatonin

• Sau đó, kích hoạt 1 phần dưới đồi tham gia vào kiểm soát quá trình chu kì sinh học - circadian rhythm (chương 28)  nên nếu sang nước ngoài bị lệch múi h thì mình có thể tiếp xúc vs ánh sáng và sử dụng melatonin để cải thiện

3 Thể gối ngoài – Lateral geniculate body - LGB và tia thị - optic radiation:

- Tb thứ 3 sẽ nhận tín hiệu ở LGB  vỏ não thị giác = bó geniculocalcarine tract

- Bó này sẽ đi vào cánh tay sau - posterior limb của bao trong  Thiếu máu phần bao trong  liệt nửa người đối bên + bán manh cùng phía

- Cụ thể bên trong tia thị:

• Phần sau bên của tia thị - dorsolateral portion of optic radiation: chạy ra sau dọc theo sừng sau của não thất bên  nửa trên của vỏ não thị giác qua thùy Đỉnh

• Phần não thất của tia thị - ventral portion of optic radiation: chạy bên hơi trên so với sừng dưới não thất bên tạo thành vòng cung Meyer - Meyer’s loop  nửa dưới của vỏ não thị giác qua thùy Thái Dương (Nếu vòng Meyer bị cắt trong phẫu

thuật cắt phần trước thùy TD do bệnh động kinh thùy TD  bán manh ¼ trên đối diện)

- Nếu tổn thương mạch máu gần vỏ não thị giác  ám điểm trung tâm - macular sparing

• Cơ chế: chưa rõ,

• Thấy trong NMN đm não sau hoặc xuất huyết thùy chẩm

4 Võ não thị giác – visual cortex:

- Vỏ não thị giác nằm quanh rãnh cựa

- Nếu tổn thương 1 phần nhỏ của vỏ não thị giác  ám điểm trung tâm

5 Động mạch nuôi con đường thị giác:

- Võng mạc + tb hạch võng mạc: đm mắt

- Chéo thị: nhánh của đm não trước

- Tia thị và thể gối ngoài: nhánh của đm mạch mạc trước

- Tia thị: nhánh của đm não giữa

- Vỏ não thị giác: đm não sau

6 Hệ thống thị giác và hệ thần kinh cao cấp:

- Thể gối ngoài chia thành 2 lớp:

• Magnocellular layer- 2 lớp phía bụng chứa nhân lớn: nhận hình chiếu từ thân tb hạch lớn võng mạc: sự di chuyển, độ sâu

• Parvocellular layer – 4 lớp phía lưng chứa nhân nhỏ nhận các sợi trục từ thân tb hạch nhỏ võng mạc: hình dạng, màu sắc, kích thước

- Võ não thị giác nguyên phát tại vùng 17 brodmann: xử lí thông tin cơ bản Liên kết với các vùng xung quanh là 18, 19: xử lí thông tin nâng cao

• Nhận biết sự vật qua “ventral pathway” hoặc “what” pathway đi từ vỏ não thùy chẩm đến vỏ não thùy TD hoặc quá trình di chuyển hay độ sâu

• Nhận biết sự di chuyển của vật qua “dorsal pathway” hoặc “where” pathway đi

từ vỏ não thùy chẩm đến vỏ não thùy đỉnh

- Vùng V4 (sau hồi lưỡi - lingual gyrus, sau hồi cnahj hải mã - fusiform gyrus): nhận biết màu sắc

- Vùng V5 (sau rãnh TD giữa): nhận biết chuyển động

- Hồi cạnh hải mã - fusiform gyrus: nhận biết khuôn mặt, nếu toone thương cả 2 bên

 prosopagnosia: ko thể nhận ra mặt người thân trong nhà, nhưng nếu nghe đc thì

có thể nhận ra đc người thân đó

II Khám dây tk thị giác:

1 Thị lực:

- Trước khi kiểm tra thị lực, nên kiểm tra sự bất thường ở võng mạc, thủy tinh thể, thủy dịch qua tiền sử bệnh, nếu có thì mời chuyên khoa mắt

- Nếu bn có đeo kính thì kiểm tra lúc giữ nguyên kính  chỉ ktra tk mà thôi

- Khám bằng cách đọc với khoảng cách gần hay xa các biều đồ khác nhau

- Nếu có chệnh nhau giữa e mắt  gợi ý bất thường: võng mạc, tk II,… kiểm tra xem thị trường có mất ở giữa (central scotoma gây thương tổn ở điểm vàng hay tk II) hay toàn thị trường

2 Thị trường:

- Bằng cách ngồi đối diện cách bn 50cm, che 1 mắt với việc hỏi bn đã thấy đc tay người khám di chuyển chưa

- Ban đầu: Quan trọng là test đồng thời với sự hiện diện của cả 2 tay người khám, sẽ thấy đc nếu có bán manh đồng danh - homonymous hemianopsia hay là lơ là nửa bán cầu - hemispatial neglect (chương 23) ? để rồi mình ktra kĩ hơn từng mắt với 4 trường khác nhau: (1) có thể để tay người khám ở giữa người khám và bs để bn nhìn chăm chăm vào, (2) là bảo bn nhìn vào mắt người bs khám

https://www.youtube.com/watch?v=IwBEjEbU-Yw

- Chú ý: mí mắt hạ xuống hay mũi quá cao

- Nghiệm pháp này ko có độ nhạy cao, nhưng thực tế có thể phát hiện đc nếu có bất thường 1 cách cẩn thận

- Một số bệnh lí:

• Ám điểm trung tâm - central scotoma:

Có thể do: vùng điểm vàng bị tổn thương hay dây tk thị bị tổn thương Khám: có thể thấy 1 điểm mù trung tâm (phía thái dương) còn được gọi

là Mariotte blind spot (đồng nghĩa tại đĩa thị ko có tb cảm thụ)  nếu có phù gai thị - papilledema sẽ là điểm mù to ra hơn

(nếu có viêm võng mạc trung tâm, điểm mù sẽ có hình vợt = ám điểm trung tâm + Mariotte blind spot)

• Bán manh

• Giảm thị trường ngoại vi - Constriction of Peripheral Visual Field:

• Chủ yếu liên quan đến ngoại vi võng mạc (bệnh thoái hóa sắc tố võng mạc - retinal pigment degeneration,… thấy ở 2 mắt với triệu chứng: mù ban đêm – quáng gà – nyctalopia Chẩn đoán xác định: soi đáy mắt xem võng mạc ngoại vi)

• Có thể do tổn thương thực thể lan tỏa vỏ não chẩm, bn có thể mở rộng góc thị trường bằng cách nhìn xung quanh ra khỏi thị trường đang khám(bệnh Minamata do nhiễm độc thủy ngân hữu cơ với triệu chứng: thất điều tiểu não, thất ngôn , giảm thính lực vợi hc Hunter-Russell syndrome  làm teo vỏ tiểu não và võ chẩm vùng cựa)

https://otprinciple.com/aphasia-and-dysarthria/

• Có thể do vấn đề tâm lí – psychogenic: bn vẫn giữ nguyên góc thị trường khi đã di chuyển ra khỏi góc thị trường khám, nên được gọi là thị trường hình ống- tunnel vision

3 Soi đáy mắt:

a Đĩa thị:

- Đầu tiên, coi có phù gai thị ko?

• Giai đoạn 1: đĩa thị đỏ hơn bình thường, tm xung quanh trông to ra

• Giai đoạn 2: ko phân biệt được giới hạn của đĩa thị

- Đĩa thị có đổi màu:

• Là đặc điểm của teo đĩa thị - optic atrophy

• Do: (1) thoái hóa nguyên phát từ võng mạc, (2) thoái hóa ngược dòng của dây tk thị

• Dây tk thị đi từ điểm vàng  đĩa thị rồi từ “viền thái dương” của đĩa thị đi

vào trung tâm của tk thị giác  nên khi có sự thoái hóa ngc dòng từ tk thị  tạo ra màu nhợt nhạt ở phía viềm thá dương đĩa thị - temporal pallor

- Bệnh lí CUP của đĩa thị - Cup of Optic Disc:

• Phần cup này sáng hơn đây là sinh lí

• Nếu cup này nghiêng 1 bên: cận thị hoặc cup sinh lí lệch về phía mũi (làm vô tình giống vs thay đổi màu đĩa thị như xanh xao thái dương phân biệt bằng cách hỏi tiền sử có cận thị hay đeo kính)

- Điểm vàng - Fovea Centralis:

• Bảo bn nhìn vào ánh sáng của đèn soi đáy mắt hoặc tự mình dịch chuyển ra

xa đĩa thị

• Xung quanh điểm vàng có màu trắng do đọng lipid ở bn bị nhiễm mỡ

• Nếu bn có ám điểm trung tâm + xanh xao đĩa thị  có thoái hóa sợi

maculopapillary bundle

- Thoái hóa sắc tố võng mạc - Retinal Pigment Degeneration:

• Đốm đen hình sao - star-shaped black spots: ở ngoại vi võng mạc

• Triệu chứng: quáng gà, thị trường hạn chế ở chu vi

• Nguyên nhâ: liên quan đến bệnh thoái hóa thần kinh (Kearns-Sayre

syndrome, Bassen-Kornzweig disease, Cockayne disease, )

- Mạch máu võng mạc:

• THA: làm hẹp mm, thấy có sự chèn ép tm bởi đm khi bắt chéo

• ĐTĐ: thấy đc chấm đỏ ở thành mạch (điểm vi xuất huyết)