Lâm sàng chấn thương tủy sống Diseases of the spinal cord

I.Đại cương:Có khoảng 30 bệnh lí Bn vào viện với triệu chứng ở 5 vị trí : chi, thân, hoặc rối loạn tiểu tiện, đại tiện hoặc chức năng sinh dụcCác triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc: •Level: mức độ tổn thương = vị trí•Extend: các bó sợi tk trung ương, tb ở sừng trước hoặc sự lan rộng tổn thương ngang sang bên đối diệnTiếp cận:•B1: Định khu tổn thương•B2: Xác định nguyên nhân

Diseases of the Spinal Cord

Pham Dang Tuan 30-11-2021

I Đại cương:

- Có khoảng 30 bệnh lí

- Bn vào viện với triệu chứng ở 5 vị trí : chi, thân, hoặc rối loạn tiểu tiện, đại tiện hoặc chức năng sinh dục

- Các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc:

 Level: mức độ tổn thương = vị trí

 Extend: các bó sợi tk trung ương, tb ở sừng trước hoặc sự lan rộng tổn

thương ngang sang bên đối diện

 Tiếp cận:

 B1: Định khu tổn thương

 B2: Xác định nguyên nhân

II Định khu tổn thương:

1 Tổn thương tủy cắt ngang hoàn toàn và ko hoàn toàn:

a Tổn thương tủy sống hoàn toàn:

- Mất hoàn toàn vận động, cảm giác hay xung điện dưới nơi thương tổn Thường sau 1 chấn thương cấp hoặc mạn, chèn ép hoặc nhồi máu tủy

- Đầu tiên sau 1 chấn động tủy: đủ đột ngột - suddent (1) và đủ nghiêm trọng (2)

 Sốc tủy:

- Định nghĩa: giảm hoặc mất tất cả chức năng vận động và cảm giác của tủy ống

cấp, thoáng qua ở dưới nơi tổn thương, kéo dài từ vài giờ đến vài tuần sau 1 tổn

thương tủy sống (lâu có thể do mạch máu – chưa được kiểm chứng)

- Chỉ xảy ra ở nghững tổn thương tủy nặng – severe (1) - complete trong khoảng

thời gian tương đối ngắn - đủ đột ngột - suddent (2) Nếu tổn thương ko quá đột ngột hoặc ko quá hoàn toàn (mức độ lan tỏa tổn thương khoanh tủy – severely)  sẽ ít hoặc ko có spinal shock

- Lâm sàng được chia ra 2 gđ: spinal shock với mất phản xạ (areflexia)  theo sau là tăng phản xạ (heightened reflex)

- Tuy nhiên lâm sàng thường được rạch ròi như vậy nhưng vẫn được áp dụng 1 cách hàm ý

- Với 3 triệu chứng rõ ràng tại 1 thời điểm:

Hc tổn thương tủy hoàn

toàn Sốc tủy

Hc tổn thương tủy không hoàn toàn

 Vận động ý thức: mất thoáng qua dưới nơi tổn thương - immediately lost

 Cảm giác: mất dưới nơi tổn thương

 Phản xạ tủy: mất - suspended phản xạ dưới nơi tổn thương mặc cho cung phản xạ vẫn còn nguyên vẹn với cơ chế Polysynaptic reflexes

- Nguyên nhân: do chấn thương tủy sống

- Cơ chế:

 Tổn thương tb thần kinh  tăng K+ ngoài bào  ưu phân cực tb giảm dẫn truyền sợi trục axon mất phản xạ tủy thoáng qua

 Chưa thể giải thích rõ được, có thể do (1) mất đột ngột liên lạc vs trung tâm trên cao để có chức năng bình thường thường (cảm giác, vđ), (2) mất kiểm soát của neuron giao cảm

- Lâm sàng:

 Liệt mềm: liệt 2 chi dưới (đoạn ngực) hoặc tứ chi (nếu ở đoạn cs cổ trên

C4-C5)

 Cảm giác: bị rối loạn hoặc có cảm giác tê dưới nơi tổn thương

 Mất phản xạ gân xương - Areflexia: mất proprioceptive and polysynaptic reflexes (e.g., abdominal reflex)

 Mất kiểm soát bàng quang, ruột: bí tiểu, cầu bàng quang, liệt ruột (do mất

sự ức chế của trung tâm trên cao)

 Giao cảm: Nhịp điệu mạch đập - Vasomotor tone, mồ hôi – sweating, dựng lông ở da – piloerection đều bị ảnh hưởng

 Phó giao cảm: chướng bụng thụ động do bí tiểu, bí đại tiện do ko có nhu động

 Khó thở

 Hạ HA và giảm nhịp tim

 Phản xạ: mất bulbocavernosus reflex (đây cũng là phản xạ hồi phục lại đầu tiên)

 Nam: cương dương – priapism

 Sau 48 – 72 h: liệt cứng, tăng Pxgx

- Tiên lượng: thường có thể phục hồi, khó dự đoán kết quả trong pha cấp này

 Kém: chuyển sang tổn thương tủy hoàn toàn

 Tốt: chuyển sang tổn thương tủy ko hoàn toàn

 Tổn thương tủy sống hoàn toàn:

- Đn: mất cảm giác và vận động cả 2 bên dưới nơi tổn thương

- Dịch tễ: chiếm 25% tổn thowng tủy ở mỹ

- Nguyên nhân:

 Hc tủy ko hoàn toàn có thể chuyển sang hoàn toàn

 Chấn thương tủy sống sau gđ sốc tủy

 Thường điển hình hơn ở căn nguyên bệnh lí tủy bán cấp  từ từ chèn ép

 U xương cs, viêm tủy  chèn ép

 Thiếu máu:

 Bệnh lí ngoài tủy như : spinal epidural hematoma, spinal epidural abscess), infarction, or acute disc herniation

- Sinh lí bệnh:

- Ls:

 Sảy ra sau sốc tủy # 6-8 tuần

 Mất cảm giác và vận động dưới tổn thương

 Liệt cứng, tăng pxgx (có dấu clonus ở đầu gối)

 Phản xạ bệnh lí Babinski +, sau cùng là “triple flexion” (gập ngón chân, gấp cẳng chân, gấp đùi do dải chậu chày co kéo)

 Mất phản xạ hậu môn

 Tiểu ko tự chủ do co thắt bàng quang do co cơ bàng quang

 Liệt dương ở nam

- Sau vài tháng:

 Co cứng cơ trội phóng đại hơn nữa – tới gđ xh điểm của sự giật cơ - to the

point of flexor spasms

 Phản xạ tự động - autonomic dysreflexia: từng đợt do cơ chế: gp

adrenaline từ thượng thận và norepinephrin từ hậu hạch gc + khiếm khuyến bù trù bởi baroreceptor

 Trên tổn thương: mồ hôi tăng bù trù cho vùng dưới tổn thương

 Dưới rổn thương: có tăng nhiệt độ mà ko thấy chảy mồ hôi

 Giãn mạch đỏ bừng da, THA gây đau đầu, và phản xạ nhịp tim chậm (https://phcn-online.com/2021/05/24/loan-phan-xa-tu-chu/)

 Sau gđ co cơ quá mức, đến gđ duỗi cơ quá mức - Extensor reflexes: xh sớm nhất là 6 tháng, đầu tiên thấy được ở chân, được kích thích bởi (sớm) ngồi sang nằm đột ngột hoặc (muộn) kích thích thụ thể bản cơ (bóp vào cơ) hoặc sờ vùng rộng

 Sau 6 tháng mà vẫn còn tr chứng thì khó mà hồi phục

- Chẩn đoán:

 Khám ls: loại trừ sốc tủy (qua px bulbocavernosus) hoặc sốc thần kinh

 Xác định vị trí tổn thương

 Xác định tổn thương lan tỏa: hoàn toàn hay ko hoàn toàn)

 Loài trừ tổn thương phối hợp

- Xử trí: theo ATLS

- Tiên lượng:

 Chết sớm: 4-20%

 Phục hồi: <5%

 Nếu tổn thương đoạn tủy nguwch hay thắt lưng: 8% bn có thể vẫn đi được nhờ dụng cụ hổ trợ

 Nguyên nhân gây tử vong: viêm phổi, tắc tm,

b Tổn thương tủy ko hoàn toàn: Gồm 5 hội chứng chính:

(Vận dụng 3 đường đi cơ bản: sợi vđ, sợi cảm giác nông và sâu)

- (1) Hc tủy trung tâm: (phổ biến nhất, tại đoạn tủy cổ và ngực, người già có bệnh lí thoái hóa cs cổ)

 Giải phẫu bệnh và lâm sàng:

Tổn thương Bó bị ảnh hưởng Lâm sàng

Vận động Tổn thương UMN liệt cứng cả 2 bên dưới nơi tổn thương: liệt

cứng, tăng pxgs, tăng trương lực cơ, babinskin + (chi trên bị nặng hơn chi dưới –

vì dấu hiệu củ hành, chức năng bàng quang, trực tràng vẫn bảo tồn)

Tổn thương LMN liệt ngoài vi ngay tại nơi khoanh tủy bị tổn

thương: liệt mềm, giảm pxgx, giảm trương

lực cơ, run giật sợi cơ Cảm giác Tổn thương mép

trắng trước (nơi bắt chéo của sợi gai đồi thì bên)

tại nơi tổn thương trở xuống (ít hơn)  mất

cảm giác đau, nhiệt, xúc giác nông (cape sign

Bó thon, chêm Ít ảnh hưởng Giao cảm Thân tb thần kinh

giao cảm cổ và ngực cao

Tổn thương nhân xám bên – thân neuron của tk giao cảm (nếu ở đoạn cổ và ngực trên)  hc horner (sụp mi, ko thoát mồ hôi,

co đồng tử cùng bên tổn thương) Phó giao cảm Đoạn S2-S4 Liệt bàng quang và liệt ruột

:

 Nguyên nhân: bệnh lí rỗng tủy, chèn ép tủy, chấn thương kiểu quá ngữa đầu (trên oto) liên quan vs thoái hóa đs cổ mạn

 Tiên lượng: tương đối tốt

 Tóm lại: liệt chủ yếu chi trên kiểu cape sign vs rl cảm giác dưới tổn thương

- (2) Hc cột tủy sau (hiếm)

Cảm giác sâu bó thon và chêm 2 bên mất cảm giác nhận cảm

cơ thể, cảm giác sâu, rung… dưới nơi tổn thương (ataxia: wide

base gait)

 Nguyên nhân: chấn thương (gãy đs kiểu burst, tổn thương đâm xuyên qua

- (3) Hc cột tủy trước:

Vẫn động Tổn thương UMN 2

bên Liệt cứng dưới tổnthương Tổn thương LMN 2

bên Liệt mềm dưới tổnthương Cảm giác Tổn thương bó gai

đồi thị bên 2 bên Mất cảm giác Giao cảm Tk giao cảm cho cơ

quan bên dưới

tăng co thắt  ỉa đùn, đái dầm

 Thường do thiếu máu với đm trước tủy sống 95% (suy tim, huyết khối, chấn thương, chèn ép)

 Cả vận động và cảm giác dưới tổn thương đều bị giảm

- (4) Hc cột tủy bên – hc Brown Sequard:

 Giải phẫu bệnh và lâm sàng:

dưới tổn thương

Tổn thương LMN liệt mềm cùng bên tại

khoang tủy tổn thương

Cảm giác Tổn thương bó gai đồi

thị đối bên mất cảm giác nông Tổn thương bó thom

chêm chùng bên mất cảm giác sâu

 Nguyên nhân: chấn thương (đâm xuyên) hoặc chèn ép tủy

 Tiên lượng: tốt, sẽ đi lại được 99%

 Cần nhớ:

 Cùng bên:

 Mất cảm giác sâu, cảm nhân cơ thể, rung

 Liệt mềm tại nơi tủy tổn thương

 Liệt cứng dưới nơi tổn thương, Babinski +

 Horner syndrome nếu ở trên T1

 Đối bên:

Mất cảm giác nông, đau nhiệt ở dưới nơi tổn thương

III Tổn thương tủy sống thoáng qua – Transient cord injury (spinal cord concussion):

- Mất cảm giác và vận động của tủy mà hồi phục lại trong vài phút hoặc vài h, nhưng tồn tại trong nhiều ngày hoặc hơn

- Cơ chế: được giả định với sự hình thành elastictrong chất xám

- Nguyên nhân:

Gặp ở vđv chơi bóng đá, bóng bầu dục,…

Có thể da lực ép hay ngã ra sau Thường gặp là 1 cú đánh vào cs hay vùng cổ có đám rối tk quá căng

Do bệnh lí hẹp ống sống cổ ggaay tái phát

- Triệu chứng:

Yếu 2 chi dưới, liệt nửa người Rối loạn cảm giác đơn độc: hc bàn tay bỏng Thường ảnh hưởng 1 cánh tay hơn là 2 bên do đám rối cánh tay bị kéo căng