PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HỒNG PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA

BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ

KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (QTSK)

Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình do chính bản thân học viên nghiên cứu và trình bày Các số liệu thu thập được và kết quả của nghiên cứu và trình bày trong đề tài này là trung thực, đồng thời được sự góp ý và hướng dẫn của Phó giáo sư -Tiến sĩ Trần Tiến Khai để hoàn thành luận văn

Học viên xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài nghiên cứu này

Học viên ký tên

Nguyễn Thị Hồng

MỤC LỤC

TRANG BÌA PHỤ

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

CHƯƠNG 1 1

GIỚI THIỆU 1

1.1Đặt vấn đề 1

1.2Bối cảnh nghiên cứu 3

1.3Mục tiêu nghiên cứu 5

1.4Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu 6

a.Phạm vi nghiên cứu 6

b.Đối tượng và thời gian nghiên cứu 6

1.5Bố cục luận văn 6

CHƯƠNG 2 7

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 7

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT 7

2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT 7

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe 10

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe 11

2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế 12

2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT 13

2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) 13

2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT 14

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) 15

2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15

2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT 18

2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. 19

2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. 19

2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 21

2.3Lược khảo các nghiên cứu thực tế 27

2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. 27

2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước 29

2.4Khung phân tích 31

CHƯƠNG 3 33

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

3.1Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu 33

3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế 33

3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 34

3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032 35

3.2Phương pháp nghiên cứu 37

3.2.1Nghiên cứu định tính 38

3.2.2Nghiên cứu định lượng 39

3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu 47

CHƯƠNG 4 48

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ 48

4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi 48

4.1.2 Kết quả chi phí KCB BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014 50

4.1.3 Ảnh hưởng của các PTTT chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh 52 4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai PTTT chi phí KCB BHYT 54

KẾT LUẬN CHUNG: 59

4.2 Kết quả nghiên cứu định tính 60

4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh 60

4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các cơ sở y tế 63 4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người bệnh trực tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi 65

CHƯƠNG 5 67

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ 67

5.1 KẾT LUẬN 67

5.2 Đề xuất giải pháp 68

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội 68

5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh 69

5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

BV: Bệnh viện

CSSK: Chăm sóc sức khỏe

CP: Chi phí

KCB: Khám chữa bệnh

WHO: Tổ chức y tế thế giới

PTTT: Phương thức thanh toán

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH Các bảng

Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ năm

2010-2014

Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ năm

2010-2014

Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng

Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT

Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014

Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh toán

Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.2 So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú Nhuận theo 2 PTTT

Bảng 4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Bảng 4.2.2: Sơ đồ quy trình KCB BHYT tại cơ sở KCB

Các hình

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường cạnh tranh

Hình 2.1.7: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

Hình 2.4: Khung phân tích hiệu quả của các phương thức thanh toán đối với các bên tham gia BHYT

Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

CHƯƠNG 1

GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề

Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt Nam quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới

và đưa dịch vụ đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân Bảo hiểm y tế (BHYT) ở nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế Việt Nam cũng là một nước tiến hành đổi mới mạnh mẽ chính sách về y tế như tài chính y tế, thực hiện lộ trình BHYT toàn dân hướng tới năm 2020 phấn đấu đạt tỷ lệ trên 90% dân số tham gia BHYT Trong thời gian qua, với những cố gắng không ngừng, công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tại Việt Nam đã đạt được nhiều thành quả đáng khích lệ Mạng lưới y

tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước Chính phủ cũng đã có những cam kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên Đây được đánh giá là một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực, đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng

tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ

Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng 12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi Đến tháng

12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng Hàn Quốc đã kiên trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989)

Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc

đã cấp mã vạch thẻ BHYT cho hơn 50 triệu người dân Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã hội ở đất nước

Ở Trung Quốc, để thực hiện BHYT toàn dân, Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu

tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới (2010-2012) nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một

tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu Năm

2010, Trung Quốc đưa 8 loa ̣i bê ̣nh nă ̣ng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư máu trẻ em, bê ̣nh tim bẩm sinh trẻ em, ung thư vú, ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v.v ta ̣i các đơn vi ̣ cấp tỉnh, khu tự tri ̣ và thành phố; 1/3 khu vực thuô ̣c diê ̣n tính toán tổng thể

y tế hơ ̣p tác nông thôn mới sẽ đưa 12 căn bê ̣nh như sứt môi và hở hàm ếch, ung thư phổi, ung thư thư ̣c quản, ung thư da ̣ dày Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số người tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ người, chiếm trên 95% tổng dân số cả nước Trung Quốc Tuy nhiên thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân

cư lớn, mức đóng cao Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân (Tạp chí kinh

tế, 2009)

BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm Mức đóng BHYT Nhật Bản không

cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước

hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ

sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn

Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc BHYT thực sự góp phần đảm bảo

an sinh xã hội của Nhật Bản (Nguồn:

http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/print/20974/print.htm- diễn đàn cấp cao BHYT

toàn dân)

1.2 Bối cảnh nghiên cứu

Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã hội, các quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của an sinh xã hội ở Việt Nam Bên cạnh đó trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định Điển hình

là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là khía cạnh được đề cập và được quan tâm nhất Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…), khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ, gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt là phương thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT và cách hạch toán của các cơ sở khám chữa bệnh đối với cơ quan bảo hiểm

Theo quy định hiện hành của luật BHYT thì phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo ba cách:

1) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định

2) Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế

3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán (Luật BHYT 2009 và luật BHYT sửa đổi 2014)

Ba phương thức thanh toán này được các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn áp dụng để hạch toán với cơ quan bảo hiểm xã hội Theo Luật sửa đổi bổ sung BHYT

số 46/2014 thì phương thức thanh toán theo định suất được quy định áp dụng đối với các cơ sở đăng ký KCB ban đầu, tuy nhiên trong quá trình tiến hành thực hiện thì ba phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ quản lý và lợi cho ba bên

Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như:

- Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH

là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT Ngược lại thì phương thức thanh toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia BHYT, người bệnh bị thiệt thòi

- Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi

áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh

sử dụng hay thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh gây tổn hại sức khỏe, thời gian, chi phí

- Đối với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đây là phương thức thanh toán chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt, chưa áp dụng đại trà ở Việt Nam do chưa thể xác định được quy trình khám bệnh cụ thể của từng loại bệnh nên chưa thể áp dụng đại trà

Vậy phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay đang thực hiện như thế nào? Đó chính là mối quan tâm mà người dân muốn biết và nhà nước cần đến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT cải thiện việc bội chi quỹ BHYT, và các cơ sở quan tâm để khắc phục tình trạng không kiểm soát được của mình cũng

chính điều đó mà học viên chọn đề tài nghiên cứu cho mình “Phân tích các phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh.”

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể như sau:

a Thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh,

cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh

b Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh