Xác định mức chi trả theo chế độ bảo hiểm y tế cho một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp tại tỉnh Thừa Thiên Huế ppt

Muốn thực hiện thí điểm được phương thức chỉ trả theo nhóm “chẩn đoán thì có một nghiên cứu về mức chỉ trả trung bình của từng loại bệnh là điều cần thiết và cấp bách.. MỤC ĐÍCH NGHIÊN C

BẢO HIỂM XÃ HÔI VIỆT NAM

CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC:

XAC BINH MUC CHI TRA THEO CHE BO BAO HIEM Y TE CHO

MOT SO BENH HE NGOAI, SAN THUONG GAP

TAI TINH THUA THIEN HUE

CHU BIEN CHUYEN DE: THS CH# Tar BÍCH THỦY

Ha Noi- 2004

1.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI:

Đề tài nghiên cứu đã đề cập tới 1 vấn đề mang tính thời sự hiện nay của Bảo

Hiểm XH đó là phương thức thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Để cân đối quỹ và bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm người ta

đã có nhiều phương pháp để chi trả cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

Phương thức chi trả đã được thực hiện ngay khi thành lập ngành bảo hiểm

Tuỳ theo giai đoạn và các cơ sở v tế khác nhau người ta có các phương thức chị trả khác nhau Hiện nay chúng ta vẫn đang thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ; hay thực thanh thực chi có trần Có thể nói đó là phương thức thanh toán thô sơ nhất của ngành bảo hiểm Ngay vấn đề trần

thanh toán hiện nay cũng là vấn đề còn cần phải tranir cãi Vì trần thanh toán được rất nhiều cơ sở y tế và ngay cả nhân viên bảo hiểm y tế hiểu sai, ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Đã đến lúc chúng

ta cần có một phương thức thanh toán phù hợp để bảo đảm được quyền lợi

người tham gia và cân đối được quỹ Gần đây nghị định 10/2002/NĐÐ CP về vấn đề giao quyền tự chủ cho các cơ sở y tế công, lại một lần nữa các cơ sở y

tế nhà nước lại nói đến vấn đề thu đúng, thu đủ Đó là vấn đề BHXH cần lưu

ý tới cân đối quỹ trong một tương lai rất gần Nên vấn đề tác giả đặt ra trong chuyên đề này là cần thiết

2.BỐ CỤC CỦA CHUYÊN ĐỀ:

Chuyên đề gồm 72 trang, theo mục lục chuyên để được bố cục gồm đây đủ

các chương, mục cần thiết Ngoài phần mở đầu, trong chuyên đề có 3 chương

cơ bản, gồm:

1.Khái quát về BHYT, phương thức chi trả

2.Xác định mức chỉ phí trung bình của một số loại bệnh ngoại sản thường

gap

3.Xây dựng phương án thực hiện thí điểm

Các chương tác giả đã nêu ra có sự liên quan chặt chẽ Chương này làm tiền

đề cho chương khác

Ngoài ra tác giả có 4l tài liệu tham khảo trong và ngoài nước làm cho chuyên đề có tính thuyết phục và theo đúng quy định của một chuyên dé

3, THANH CONG CUA CHUYEN ĐỀ:

Vì theo bố cục và nội dung của chuyên đề như đã nói ở trên, tác giả đã bám sát nội dung nên đã nêu được tính cấp thiết của đề tài không những tại địa

phương mà còn của toàn ngành BHXH Và vấn đề tìm kiếm một phương thức

chi tra KCB thay thế cho cách đang tiến hành hiện nay là cần thiết

Các số liệu và bảng biểu tác giả dua ra khá phong phú, minh hoạ cho nội dung cua dé tai

Ngoài các vấn đề phân tích có tính lý thuyết, tác giả đã đề cập rất cụ thể

tình hình thực tế về thanh toán của BHXH cho cơ sở khám chữa bệnh tại

Thừa Thiên Huế (cũng như của toàn ngành) Vấn đề đề xuất giải pháp của tác giả là có cơ sở và sát thực ở Thừa Thiên Huế cũng như ở Việt Nam nói

4.NHUNG THIEU SOT CUA CHUYEN ĐỀ:

Như chúng tôi đã trình bày ở trên về cơ ban day là một chuyên để thành

công, đã đưa ra một phương thức mới trong thanh toán, có số liệu chứng

minh đầy đủ, phong phú đáp ứng đúng mục tiêu của đề tài Nhưng theo ý

kiến chủ quan của cá nhân tôi nhận thấy đề tài vẫn có những thiếu sót sau đây:

1 Bố cục:

© Mục tiêu dé tài là xác định mức chị trả BHYT theo một số bệnh, vi vậy

đối tượng nghiên cứu là mức chi trả của một số bệnh chứ không cần đến

cơ cấu của đối tượng tham gia BHYT (bảng 2.5, trang 31)

© Phần kết luận tác giả nên đưa ra các kết luận cụ thé r6 rang 1-2-3 chit

không nên viết một mạch như vậy người đọc khi tham khảo người ta không thấy được tác giả định đưa ra các kết luận gì

° Trong phần kết luận không nên cho bảng số liệu vào, mà bảng này nên nằm ở phần kết quả nghiên cứu

2 Nôi dung:

© Trang 49, muc 2.4 So sánh mức chỉ phí trung bình theo chế độ BHYT với mức chỉ phí dịch vụ tự chon theo yêu cầu, tác giả đưa ra mức khác biệt giữa 2 loại chỉ phí này Tôi tán thành ý kiến của tác giả có sự khác biệt đó

là do BHYT đã chưa thanh toán đủ cho cơ sở khám chữa bệnh Nhưng như vậy thì bảng này có tác dụng gì cho đề tài của tác giả Số liệu này không thể làm căn cứ để thanh toán cho cơ sở y.tế khi họ đang yêu cầu phải thanh toán đúng và thanh toán đủ Hơn nữa qua bảng này ta thấy sự bất công do BHXH tạo ra khi BN BHYT và bệnh nhân tự trả có sự đối xử

khác nhau, trong khi các BN này đáng lẽ phải được bình đẳng trong

hưởng thụ dịch vụ y tế

e_ Về phương pháp tính toán: cũng ngay trong bảng trên đáng lẽ tác giả phải

có số liệu bao nhiêu n BN tự chọn, và bao nhiêu n BN BHYT, rồi tính trung bình mỗi loại, rồi mới so sánh 2 số trung bình đó Tác giả công bố

P<0,01 Nhưng số liệu thí dụ cắt u xơ tử cung chỉ có 1 BN thì số liệu đó

có đáng tin cậy không, và so sánh như thế nào mà P lại nhỏ hơn 0,01

được

e Qua số liệu của tác giả (ví dụ bảng 2.6, trang 32 và nhiều bảng khác) ta

thấy số tiền chi phí trung bình cho một loại bệnh tại một loại cơ sở khám

chữa bệnh là rất lớn Thí dụ trong đẻ thường tại trung tâm y tế lệch nhau 7

lần giữa tối đa và tối thiểu, tính chung cũng gấp 10 lần Về nguyên tắc trong thống kê ở một tập hợp mẫu càng phân tán thì mẫu chọn càng phải lớn Nhưng số liệu của tác giả mẫu quá thấp nên không có độ tin cậy

e Cũng qua số liệu của tác giả, do cùng một chẩn đoán mà chi phí rất khác nhau, mà khi khoán ta lại chỉ khoán cho 1 loại chẩn đoán một chi phí

chung, thì đây cũng là nhược điểm của phương pháp khoán theo chẩn

đoán khi chưa có bảng chẩn đoán chỉ tiết

e Khodn theo chẩn đoán, hay khoán theo phương thức khác mọi người thống nhất đêu tốt hơn cách thanh toán hiện nay ở BHXH VN Nhưng để

-_ đội ngũ giám định phải phát triển, nếu không sẽ thành khoán trắng (mà

thực tế hiện nay cán bộ của BHXH chưa làm được công tác giám định)

- _ phải có bảng chẩn đoán chỉ tiết (mà hiện nay ta chưa có)

- Khodn theo chan đoán thường ở các nước có 2 mức đóng BHYT, đó là

mức cơ bản và mức bổ sung Như vậy sẽ tránh được sự chênh lệch quá

lớn như ta đã thấy ở trên

5.KẾT LUẬN:

Tuy chuyên đề còn có một số thiếu sót, song đã đề cập, phân tích và đưa ra

giải phấp cho một vấn đề cấp thiết của BHXH hiện nay là phương thức chỉ trả, Và đề tài đã tỏ ra thành công trong mục tiêu nghiên cứu của mình

BẢN NHẬN XÉT

CHUYÊN DE KHOA HOC:

XÁC ĐỊNH MỨC CHI TRẢ THEO CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ CHO MỘT SỐ BỆNH HỆ NGOẠI, SẢN THƯỜNG GẶP TẠI TINH THUA THIEN —HUE

Của Thạc sĩ Chế Thị Bích Thuỷ (BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế)

Người nhận xét 2 : Lê Ngọc Báu

1 NHẬN XÉT CHƯNG: chuyên để đã đề cập tới 1 vấn đề mang tính thời sự hiện nay của BHXH đó là phương thức thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế Từ trước tới nay BHYT đã áp dụng các phương thức thanh toán như thanh toán theo ngày giường bệnh hoặc thanh toán theo phương thức thực chị

có trần Các phương thức thanh toán trên tuy có nhiều mặt tích cực nhưng vẫn còn nhiều hạn chế, nhất là trong tình hình hiện tại, khi mất cân đối quỹ đang thực sự là mối đe doa đối với quỹ BHYT Vì vậy việc áp dụng một phương thức thanh toán mới là cần thiết, và đó cũng là mục tiêu nghiên cứu

của tác giả để hoàn thiện thêm phương thức thanh toán của BHYT ở Việt

Nam cũng như tại Thừa Thiên Huế

2.BỐ CỤC CỦA CHUYÊN ĐỀ:

Báo cáo gồm 67 trang Phần mở đầu 8 trang, phần nội dung nghiên cứu 63

trang, két luận 2 trang, tài liệu tham khảo 4 trang Với tổng số trang như trên cũng đủ thấy đây là một báo cáo có một nộ dung phong phú Bố cục của bản

báo cáo cũng là hợp lý Trong phần kết quả nghiên cứu tác giả đã đề cập tới

nhiều chỉ số liên quan tới vấn đề cần nghiên cứu, qua đó tác giả đưa ra khả

năng thực thi phương pháp khoán theo chẩn đoán

3.THANH CONG CUA CHUYEN DE:

a) Phương thức khoán quỹ khám chữa bệnh theo chẩn đoán có khả năng

thực thi và áp dụng đối với các trung tâm y tế quận, huyện do:

-_ Quyền lợi bệnh nhân và chất lượng điều trị đảm bảo hơn thể hiện qua chi phí của mỗi đợt điều trị;

-_ Khi thực hiện khoán quỹ cơ sở khám chữa bệnh chủ động được

nguồn kinh phí và tiết kiệm được chỉ phí điều trị

b) Tác giả đưa ra số liệu cụ thể đối với một số bệnh ngoại và sản khoa có thể

ấp dụng tại Thừa Thiên Huế

Các kết luận của tác giả đã bám sát vào kết quả nghiên cứu và đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu

4 NHỮNG THIẾU SÓT CỦA CHUYÊN ĐỀ: Tuy tác giả đã hết sức cố

gắng và bản báo cáo đã đạt được kết quả mong muốn, song theo ý ý Kiến cá nhân tôi bản báo cáo có đôi chỗ cần xem xét:

-_ Kết luận của tác giả có thực sự là kết quả có thể áp dụng hiện nay được chưa (trong khi có nhiều số liệu nghiên cứu với mẫu nghiên

cứu cồn quá thấp, và cơ chế thanh toán giá viện phí tương lai gần sẽ

có nhiều thay đổi)

- Dòng cuối trang 54 tác giả nói khi tiến hành khoán theo chản đoán

quyền lợi của BN không hề thay đổi, theo tôi quyền lợi của BN sẽ có nhiều thay đổi nếu không giám sát tốt

5 KẾT LUẬN: tuy trong bản báo cáo còn có những thiếu sót nhỏ ( mà chưa

chắc đã là thiếu sót mà do người đọc chưa nắm hết được ý đồ của tác giả),

nhưng đây là một công trình có giá trị ,đưa ra một phương thức khoán mới trong BHYT, và phương thức này đã thể biện được tính khả thi trong báo

cáo

Lê Ngọc Báu

BẢO HIẾM XÃ HÔI VIỆT NAM

TÓM TÁT CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC:

| XÁC ĐỊNH MUC CHI TRA THEO CHE ĐỘ BẢO HIỂM Y TE CHO

MỘT SỐ BỆNH HỆ NG0ẠI, SÂN THƯỜNG GAP

TAI TINH THỪA THIÊN HUE

CHU BIEN CHUYEN Df: THS Chi THI BiICH THUY

Hà Nội- 2004

PHẦN MỞ ĐẦU

SỰ CẨN THIẾT ĐỂ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

Bảo hiểm y tế ra đời từ năm 1992 đến nay đã đạt được những thành tựu

đáng kể trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân Tuy nhiên, phương thức chi trả hiện hành là phương thức chi trả theo phí dịch vụ còn nhiều khiếm khuyết, ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ của các đơn vị khám chữa bệnh, phần

nào chưa đảm bảo được hoàn toàn quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế,

chi phí giám sát của Bảo hiểm xã hội còn nhiều tốn kém và nguy cơ không an

toàn quỹ khám chữa bệnh vẫn luôn bị đe doạ do sự leo thang về chỉ phí y tế ngày

càng tăng

Để khắc phục được những khiếm khuyết do phương thức chỉ trả hiện hành

nói trên, chúng ta cần nghiên cứu một số phương thức chi trả khác mà hiện nay một số nước trên thế giới đang áp dụng, trong đó có phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán Muốn thực hiện thí điểm được phương thức chỉ trả theo nhóm

“chẩn đoán thì có một nghiên cứu về mức chỉ trả trung bình của từng loại bệnh là điều cần thiết và cấp bách Xuất phát từ yêu cầu cấp thiết trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu chuyên đề : “Xác định mức chỉ trả theo chế độ Bảo hiểm y tế cho một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp tại tỉnh Thừa Thiên Huế” Từ kết quả nghiên cứu, đề xuất áp dụng thanh toán thí điểm chi phí các bệnh này cho các đơn vị khám chữa bệnh trong các kỳ quyết toán tại Thừa Thiên Huế

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

1.Đánh giá thực trạng phương thức chỉ trả theo chế độ BHYT hiện nay

2.Xác định mức chỉ phí điều trị trung bình theo chế độ Bảo hiểm y tế

của một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp tại các tuyến khám chữa bệnh khác nhau ở tình Thừa Thiên Huế

3.Xây dựng phương thức chỉ trả theo chẩn đoán cho một số nhóm bệnh

hệ ngoại sản thường gặp theo kết quả mức chỉ phí điều trị tung bình đã được nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có tham gia BHYT bị mắc một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp, được chi trả theo chế độ BHYT, điều trị tại các tuyến khám chữa bệnh tại Thừa thiên Huế, ra viện từ ngày 01/01/2004 đến ngày

30/6/2004.

Tiêu chuẩn nghiên cứu :

- Bao gồm các bệnh nhân có chẩn đoán xác định là:

1.Sinh —_ — 2Mổlấy thai

3.Cắt ruột thừa viêm 4.Cắt Amidan

5.Cát U nang buồng trứng 6.Cát U xơ tử cung

7.Lay soi mật

- Các bệnh nhân này đều đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, riêng các trường hợp Sinh được can thiệp bằng thủ thuật

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang để tìm ước lượng

trung bình chi phí ụ của các bệnh nghiên cứu

PHAM VI NGHIEN CUU

- Chuyên đề chỉ giới hạn nghiên cứu ở Ø7 loại bệnh hệ ngoại, sản thường

gặp tại Thừa Thiên Huế

_- Chuyên đề này chỉ nghiên cứu ở tỉnh Thừa Thiên Huế, do đó kết quả chỉ

áp dụng cho các đơn vị KCB tại Thừa Thiên Huế, phù hợp với giá viện phí và sẽ

dé dàng được các đơn vị KCB chấp nhận

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIẾN

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề xuất phương thức chi trả theo chẩn đoán mức chi phí trung bình các bệnh được nghiên cứu ở các kỳ quyết toán tại Thừa Thiên Huế và sẽ đạt được các kết quả sau:

-Đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT và thực hiện công bằng trong KCB

-Các đơn vị KCB chủ động tiết kiém chi phi KCB

-Giúp cho công tác thanh toán KCB BHYT nhanh gọn, giảm chi phí giám sat và chống được sự lạm dụng khi điều trị các bệnh này

-Gián tiếp chống sự leo thang chi phí điều trị và chống được nguy cơ vỡ quỹ KCB BHYT

-Góp phần hoàn thiện và ngày càng phát triển chính sách BHYT.

PHAN II-NỘI DỤNG NGHIÊN CỬU

CHUONG 1

KHAI QUAT CHUNG VE BHYT VA PHUGNG THUC CHI TRA

CHI PHi KCB THEO CHE DO BHYT HIEN NAY

LLKHAI NIEM VE BHYT VA CAC PHUONG THUC CHI TRA CHI PHI

Điều lệ BHYT ở nước ta được ban hành kèm theo Nghi dinh 299/HDBT ngày 12/8/1992 và được sửa đối bởi Nghị định 58/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, trong đó, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chỉ phí KCB theo qui định của Điều lệ BHYT cho người có tham gia BHYT khi ốm đau

1.2.CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB NỘI TRÚ GIỮA CƠ

QUAN BHYT VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ

1.2.1.Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

1.2.2.Phương thức thanh toán theò chẩn đoán từng trường hợp bệnh

1.2.3.Thanh toán theo đầu thẻ đăng ký cho bệnh viện

1.24.Thanh toán theo don giá ngày giường điểu trị bình quân 1.2.5.Thanh toán theo định mức khoán ngân sách cho bệnh viện

So sánh các phương thức thanh toán chị phí:

Phương thức thanh toán Khả năng khống | Chất lượng | Khả năng

chế chỉ phí ytế | dịch vụ y tế | quản lý Phí dịch vụ (fee for service) Kém Tốt Rất khó

Khoán theo số thẻ (capitation) Tốt Tốt Dễ

Trả theo ngày giường (daly charge) | Rất tốt ` Trung bình | Dễ

Trả theo định mức ngân sách (budget) | Rất tốt Kém Dễ

1.3.PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ CHI PHÍ ĐIỂU TRỊ NỘI TRÚ THEO CHẾ ĐỘ

BHYT HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM

Quỹ BHYT thanh toán chi phí cho các co sé KCB qua hợp đồng, theo

nguyên tắc thực chỉ các dịch vụ phí, có trần khống chế, người bệnh cùng trả 20%

1.4.ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC THỰC HIỆN CHI TRẢ CHI PHÍ ĐIỀU

TRỊ NỘI TRÚ BHYT THEO PHƯƠNG THỨC HIỆN NAY TẠI THỪA THIÊN HUẾ:

Trước 1997, phương thức thanh toán BHYT thực chất là thanh toán thực chi theo phi dich vu, không có trần nội trú và không thực hiện cùng chỉ trả Do vậy, chì phí KCB gia tang liên tục và đã có 21 tỉnh, thành bội chi >100% quy, trong đó có Thừa Thiên Huế Từ năm 1998, mặc dù thực hiện cùng chỉ trả 20%,

có trần nội trú, nhưng chi phí quỹ BHYT ngày một gia tăng trong 12 năm qua

1.4.1.Tình hình chỉ trả KCB BHYT tại Thừa Thiên Huế :

~Tần suất KCB, chi phi binh quan điều trị nội trú và tổng ch¡i phí cho KCB tăng liên tục dần theo từng năm từ 1993 đến 2004 Mặc dù năm 1998, tần suất KŒP có giảm do bat đầu thực hiện"cùng chi trả "của một số đối tượng BHYT Tỷ

lệ sử dụng quỹ KCB BHYT rất cao, trừ 3 năm dau, con 11 nam liền từ năm 1996 đến 2004, quỹ KCB được sử dụng hàng nam 14 >70% -107%

-Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú theo số liệu thống kê hàng năm

ở bệnh viện Trung ương Huế, tăng liên tục và năm 2004 tăng gấp 4 lần so với nam 1993 (sau l1 năm), lý do tăng chị phí:

+Các dịch vụ kỹ thuật cao được áp dụng nhiều cho bệnh nhân BHYT +Việc sử dụng các dịch vụ y tế ngày càng tăng mà không khống chế được

đo việc thanh toán thực chỉ theo dịch vụ phí Giá thuốc gia tăng, có nhiều loại thuốc biệt được, giá cao được sử dụng rộng rãi

Nguyên nhân quỹ KCB BHYT được sử dụng với tỷ lệ cao là:

-Thừa Thiên Huế không có BV tỉnh mà có BVTW Huế - là BV loại 1, đóng trên địa bàn, với chuyên môn kỹ thuật cao; quỹ BHYT chi tại BVTW Huế

chiếm 60%-65% tổng quỹ chi BHYT toàn tỉnh hàng năm

-Quỹ KCB BHYT đã đưa về tuyến y tế cơ sở phường, xã để thực hiện

KCB ban đầu thuận lợi cho người tham gia BHYT Do đó, quỹ KCB BHYT được

1.4.2.Thực trạng của chỉ trả BHYT cho 7 loại bệnh được nghiên cứu: -Bay loại bệnh nghiên cứu đều đang được thực hiện chi trả theo dịch vụ phí Mặc dù bệnh có cùng chẩn đoán, cùng phương thức phẫu thuật, thủ thuật, nhưng mức chi trả là khác nhau do tuỳ việc sử dụng thuốc, dịch truyền, máu, xét nghiệm, vật tư tiêu hao, tiền giường ở mỗi tuyến và ở mỗi đơn vị KCB trong cùng tuyến khác nhau

-Cơ quan BHXH bắt buộc phải thanh toán gần như thực chỉ các dịch vụ

mà đơn vị KCB đã sử dụng Các cơ sở KCB không tiết kiệm chỉ phí

-Khuyến khích cơ sở y tế chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế, kể cả những

dịch vụ không cần thiết mà không kiểm soát nổi

-Giá các dịch vụ như xét nghiệm, tiền giường chênh lệch giữa các tuyến

KCB khác nhau theo phân loại bệnh viện loại 1,2, 3 và 4 của Bộ Y tế, nên chỉ phí cho 2 dịch vụ này là khác nhau mặc cùng sử dụng dịch vụ như nhau

~-Số lượng các loại bệnh trên chiếm tỷ lệ cao trong kỳ quyết toán nhưng vẫn phải tính chi ly từng dịch vụ trên từng bệnh nhân, mặc dù nhiều trường hợp

có chi phí bằng nhau như cắt Amidan gây tê, Sinh thường

-Sự lạm dụng sử dụng thuốc đất tiền gia tăng Giá thuốc không được quản

lý chặt chế đang báo động cho việc đảm bảo an toàn quỹ

1.4.3 Khó khăn vướng rắc trong phương thức chỉ trả hiện hành

Trong 12 năm qua, phương thức thực chỉ theo dịch vụ phí đã bộc lộ nhiều khiếm khuyết, đó là:

-Giá các dịch vụ y tế do ngành y tế xây dựng nên có xu hướng tính giá

cao, nhưng là giá thu một phần viện phí cho mỗi tuyến điều trị, xây dựng từ năm

1999, gây thiếu hụt kinh phí cho các cơ sở y tế và hạn chế sử dụng các kỹ thuật cao đo giá viện phí không đủ trang trải chi phi

-Ngân sách Nhà nước dành cho ngành y tế tăng không du đáp ứng chi phi KCB Quy BHYT chi tra theo giá thu một phần viện phí nên không khuyến khích được các cơ sở KCB phục vụ tốt bệnh nhân

-Hiện tại còn 600 dịch vụ kỹ thuật chưa được đưa vào danh mục được thanh toán theo chế độ BHYT nên bệnh nhân BHYT phải tự túc chi phí, quyền lợi của họ chưa được đảm bảo

-Chi phí hành chính tăng dần, bao gồm tổ chức thu 20%, tính toán chỉ tiết,

hệ thống chứng từ, biểu mẫu, thống kê, giám định chi phí, thanh toán cho cơ sở

KCŒPB, tổ chức và chỉ phí cho kiểm tra để phòng chống lạm dụng quỹ

Việc kiểm soát chi phí để đảm bảo ổn định tài chính cho quỹ BHYT là vấn

đề quan trọng, tuỳ thuộc nhiều vào cơ chế chị trả giữa quỹ BHYT với các cơ sở y

tế Hình thức chi trả hiện nay là nguyên nhân của sự leo thang về chỉ phí y tế và

sẽ dẫn đến nguy cơ vỡ quỹ Để thay đổi cơ chế thanh toán, BHXH cần xem xét

lại các hình thức hợp đồng với các cơ sở KCP, nâng cấp hệ thống kiểm tra và cần

thực hiện thí điểm phương thức thanh toán khác hợp lý hơn.

CHƯƠNG 2

XÁC ĐỊNH MỨC CHI PHÍ TRUNG BÌNH CỦA MỘT SỐ LOẠI BỆNH HỆ NGOẠI, SẲN THƯỜNG GẶP

TẠI THỪA THIÊN HUẾ

2.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tỷ lệ của các loại bệnh được nghiên cứu

Bốn loại bệnh có tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu là Sinh (30,7%), Cất Amidan (25%), Cất ruột thừa viêm (19%) và Mổ lấy thai (15,7%) Đây là 4 bệnh thường gặp nhất ở tất cả các tuyến KCPB trong các loại bệnh hệ ngoại, sản

2.1.2.Đặc điểm về tuổi, mối liên quan của tuổi với các loại bệnh:

Các bệnh nằm ở lứa tuổi 18-40 có tỷ lệ cao, chiếm 58,2%, trong đó các

ˆ trường hợp Sinh 98,9% và Mổ lấy thai 98,3% Điều này phù hợp với lứa tuổi sinh

đẻ và loại bệnh nghiên cứu Có 29,3% các bệnh ở lứa tuổi <18, trong đó Cắt

Amidan 83,3% và Cắt ruột thừa viêm 39,2%, phù hợp với tỷ lệ mắc hai bệnh này

ở lứa tuổi học sinh U xơ tử cung gặp ở lứa tuổi >40 với tỷ lệ cao 83,4% Các loại bệnh còn lại có tỷ lệ thấp hơn và đa số nằm ở lứa tuổi >40, phù hợp với tính chất bệnh lý

2.1.3.Đặc điểm về giới, mối liên quan của các bệnh với giới tính

Tỷ lệ nữ giới chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu chiếm 77%, do chọn

4 bệnh nghiên cứu là đặc thù của giới tính nữ Các bệnh Cắt ruột thừa viêm, Cất Amidan và Lấy sỏi mật không có sự khác biệt giữa các giới

2.1.4.Đặc điểm về nơi điều trị của các bệnh được nghiên cứu

Các bệnh nhân được điều trị ở BVTW Huế có tỷ lệ cao, chiếm 57,7%, trong đó các bệnh phải can thiệp trung phẫu và đại phẫu, phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và điều kiện của từng loại bệnh viện Tỷ lệ các bệnh nghiên cứu ở tuyến TTYT có tỷ lệ thấp hơn BVTW Huế nhưng cũng chiếm một tỷ lệ

đáng kể (34,2%), hơn han BVDHY

2.2.Xác định chỉ phí trung bình của 7 loại bệnh thường gặp tại các tuyến KCB

2.2.1.Xác định mức chỉ phí trung bình của Sinh

Bảng 2.1.Mức chi phí trung bình của Sinh Đơn vị : đồng

Loại bệnh | Sinh thường | Sinh thường | Sinh khó (không Chung

Tuyến KC : có CMTSM phẫu thuật) 3 loại

Mức chỉ phí trung bình của theo nhóm chẩn đoán của Sinh có sự khác biệt

2.2.2.Mức chỉ phí trung bình của Mổ lấy thai

và tăng dần theo mức độ nặng nhẹ và tăng dần theo tuyến chuyên môn kỹ thuật,

có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Có sự khác biệt mức chị phí trung bình và tỷ lệ trung bình sử dụng các dịch vụ thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, VTTH và tiền giường giữa các tuyến KCB khác nhau, có ý nghĩa thống kê p<0,01

Bang 2.2 Mức chỉ phí trung bình Mổ lấy thai tại các tuyến KCB (đồng)

Tuyến KCB TTYT | BVDHY | BVTW Huế |Cả3tuyến| p

Bảng 2.3.Mức chi phí trung bình của các loại Cắt ruột thừa viêm (đồng)

Loại bệnh | Cátruột | Cát RTY viêm | Cát RTYV qua Chung

Tuyén K thừa viêm phúc mạc nội soi 3 loại

2.2.4.Mức chỉ phí trung bình của Cắt u xơ tử cung

Bảng 2.4.Mức chỉ phí trung bình của Cắt u xơ tử cung tại BVTW Huế:

Cat u xơ tử cung | Cắt u xơ tử cung Chung

thường qua nội soi 2 bại

Bảng 2.5.Mức chỉ phí trung bình của các loại Cất Amidan Đơn vị: đồng

Loại bệnh | Cat amidan Cat amidan Chung

Có sự khác biệt mức chỉ phí trung bình của Cất amidan gây tê và gây mê

và giữa các tuyến KCB khác nhau, tăng dần theo các tuyến chuyên môn kỹ thuật,

có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

Có sự khác biệt đáng kể mức chỉ phí sử dụng các dịch vụ (nhất là thuốc) giữa các tuyến KCPB và giữa 2 phương pháp cắt, có ý nghĩa thống kê với p <0,01

2.2.6.Mức chỉ phí trung bình Cắt u nang buồng trứng

Bảng 2.6.Mức chi phí trung bình Cắt u nang buồng trứng tại BVTW Huế

Loại bệnh Cắt u nang buồng | Cắt u nang buồng Chung

trứng thường trứng qua nội soi 2 loại

Chỉ phí trung bình 1.611.741: 2.728.358 2.005.841

min 285.138 2.079.998 | 285.138 max 3.551.124 4.040.206 4.040.206

Mức chi phí trung bình của Lấy sỏi mật qua nội soi thấp hơn phương pháp

- thông thường, có ý nghĩa thống kê với p<0,01, do mổ nội soi giảm được chỉ phí

thuốc, máu và VTTH, người bệnh giảm được đau đớn thể xác và rút ngắn được

ngày điều trị Lấy sỏi mật qua nội soi có hiệu quả về kinh tế y tế và cả hiệu quả

về kinh tế ngoài y tế Có sự khác biệt mức chỉ phí trung bình thuốc, dịch truyền,

VTTH và tiền giường của hai phương pháp mổ, có ý nghĩa thống kê với p <0,05

2.2.8.Xác định chỉ phí trung bình một ngày điều trị và ngày điều trị trung bình của các loại bệnh ở các tuyến KCB

Bảng 2.8.Chi phí trung bình/ ngày và ngày điều trị trung bình của các loại

Tuyến Tổng chỉ (1.000đ) Tiền TB (đồng)/ngày Số ngày điều trị TB

Loạibệnh TTYT BVDHY | BVTW TTYT | BVDHY | BVTW TT | ĐHY | TW

Sinh n 211 44 193 211) 44 193 211 44 193

X | 120.107 214.819 233.829 21.907 45.323 71.231 5,6 4,9 5,3 M6 lấy|n 22 21 187; 22 21 187 22 21 187 thai X | 937.109 957.709 1172.822: 120429 142.115; 363394 8,1 7,2 5,5 Cat RT ja 39 18 221 39 18 221 39 18 221

viêm X | 678.052 950.214: 1423.339 85.817 193.130: 409023 8,0 5,4 6,0

Cat n 225 24 116 225 24 116 225 24 116 Amidan | X | 101.553 295.365 708.037 17075; 86.320 236251 6,0 4,0 5,3 Cat Uln 2 6 34 2 6 34 2 6 34 nang BT | X | 918.311 | 1631.313 2005.841 83.482 199.135 536020 11,5 93, 5,4

Cắt U xo] n 1 + 37 1 4 37 1 4.37

tử cung X | 1517190 | 1721.730 2047.161; 151719 210.658 622786 10,0 8,3 6,1 Lấy sỏi |n 0 1 55 0 1 55 0: 1 55 mat x 0| 2294.206: 3135.640: 0 152.947 964932 0 15,0 5,6 Tổng n 500 118 : 843: 500 118 843 500 118 843

X | 197.213 616.318 1159.597 38.894 113.974 360774 6,1 5,5 5,5

p < 0,01 < 0,01 < 0,01

il

Tổng chi phí trung bình và tiền trung bình/ngày có sự khác biệt và tăng

dần theo tuyến KCPB, có ý nghĩa thống kê với p<0,01, trong đó ngày điều trị của

TTYT cao hơn và của BVĐHY bằng BVTW Huế Tổng chỉ phí trung bình tỷ lệ

thuận với tiền trung bình/ngày điều trị và gián tiếp tỷ lệ thuận với giá các dịch vụ

y tế cũng như mức độ sử dụng các dịch vụ này Mặc dù tổng chi phí cao nhưng ngày điều trị trung bình của các tuyến trên thấp hơn tuyến dưới có ý nghĩa kinh

tế ngoài y tế cho bệnh nhân và cho cả cơ sở KCB do giảm được chỉ phí thường xuyên

2.3.So sánh mức chỉ phí trung bình theo chế độ BHYT với mức thực

chỉ theo giá viện phí của cơ sở KCB

So sánh tỷ lệ chỉ phí theo chế độ BHYT với thực chỉ của BVTW Huế, mức chi phí trung bình theo giá dịch vụ phí hiện hành mà cơ quan BHXH đã chỉ trả chiếm 96,5% chi phí BVTW Huế chỉ trực tiếp cho người bệnh theo giá viện phí Những chi phí mà cơ quan BHXH chưa chỉ trả là các chị phí chênh lệch với giá

phí hiện hành và các khoản vật tư tiêu hao chưa riằm trong qui định thanh toán

2.4.So sánh mức chỉ phí trung bình theo chế độ BHYT với mức chỉ phí dịch vụ tự chọn theo yêu cầu

Chi phí điều trị trung bình theo chế độ BHYT của các loại bệnh được nghiên cứu thấp hơn rất nhiều so giá dịch vụ tự chọn theo yêu cầu, chỉ chiếm 28,7%, có ý nghĩa thống kê với p <0,01 Điều này đúng với thực tế, bởi vì, giá dịch vụ tự chọn theo yêu cầu là giá toàn phần viện phí, còn giá các dịch vụ được

chi trả theo chế độ BHYT hiện nay là giá thu một phần viện phí, chỉ gồm các

khoản chỉ phí trực tiếp cho người bệnh Còn khoản lương cho cán bộ y tế, khấu

hao tài sản, máy móc, trang thiết bị y tế, một số loại vật tư tiêu hao, tiền thủ thuật, phẫu thuật, các chi phí cho hoạt động của bệnh viện như tiền điện, nước đều do ngân sách nhà nước còn bao cấp Nếu BHXH phải chỉ trả toàn phần viện phí thì mức đóng BHYT phải tăng hơn nữa sẽ ảnh hưởng đến thu nhập, đời sống của người dân và dẫn đến gây bất ổn định đời sống xã hội Do đó, Nhà nước cần bao cấp một phần chi phi KCB và có vai trò của Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân

12

CHƯƠNG 3

XÂY DỰNG PHƯƠNG ÁN THỰC HIỆN THÍ ĐIỂM -

PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KCB THEO NHOM CHAN DOAN

3.1.QUAN ĐIỂM TRONG THỰC HIỆN PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ CHI PHÍ

KCB THEO CHẾ ĐỘ BHYT

Phương thức chỉ trả chi phí KCB theo chế độ BHYT có liên quan chặt chế đến các chủ thể trong chu trình BHYT và phải đảm bảo hài hoà được quyền lợi cho tất cả các chủ thể này, đó là: Người tham gia BHYT, Cơ quan BHXH hay quỹ BHYT và Cơ sở KCB hay cơ quan cung cấp dịch vụ y tế Khi mối quan hệ này bị phá vỡ sẽ dẫn đến các nguy cơ;

-Vỡ quỹ BHYT

-Các cơ sở KCB không hợp tác

-Đối tượng BHYT mất lòng tin, không tham gia nữa

Thực trạng của phương thức chỉ trả theo dịch vụ phí hiện nay chỉ đảm bảo được chủ yếu lợi ích của đơn vị KCB (khi đã điều chỉnh đủ giá các dịch vụ) và của người tham gia BHYT, nhưng nguy cơ mất an toàn quỹ luôn bị đe dọa và phí quản lý cho công tác giám định cao Để khác phục được tồn tại trên, chúng tôi

xin để xuất phương án thực hiện thí điểm chỉ trả theo chẩn đoán 7 nhóm bệnh

3.2.NHỮNG ƯU ĐIỂM ĐẠT ĐƯỢC KHI THỰC HIỆN PHƯƠNG THỨC CHI

TRA THEO NHOM CHAN DOAN:

-Dé dàng thực hiện trong các kỳ thanh toán Giảm được chi phí giám sát

và thời gian thống kê chi tiết các chi phí cho các cơ sở KCB và cơ quan BHXH

-Quyền lợi bệnh nhân vẫn được đảm bảo

-Khuyến khích các cơ sở KCB tổ chức dịch vụ y tế có chất lượng để thu hút bệnh nhân, hấp dẫn người bệnh, chủ động tiết kiệm chi phí điều trị, hạn chế việc kéo dài ngày điều trị

-Chống được cơ hội lạm dụng quỹ, chống sự gia tăng chỉ phí điều trị do lạm dụng sử dụng nhiều dịch vụ không cần thiết và gián tiếp chống được sự đe doa không an toàn quỹ

13

3.3.PHƯƠNG ÁN THỰC HIỆN THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ THEO

CHAN DOAN

“~~ 3.3.1.Qui trình thực hiện: Gồm các bước sau:

e Bước I: Lên danh mục mức chi phí trung bình, mức tối đa và tối thiểu theo kết quả nghiên cứu của từng nhóm bệnh theo từng tuyến KCB

e Bước 2: Ký hợp đồng với các đơn vị KCB về phương thức chỉ trả này cho các nhóm bệnh này

e Bước 3: Tổ chức tập huấn cho cán bộ lãnh đạo và cán bộ thanh toán chỉ

phí BHYT của các đơn vị KCB Phổ biến các biểu mẫu

e© Bước 4: Các cơ sở KCB thống kê riêng theo biểu mẫu các nhóm bệnh theo

chẩn đoán để làm căn cứ thanh quyết toán với BHXH

e Bước 5: Cán bộ giám định của BHXH kiểm tra các chẩn đoán và chất

lượng các dịch vụ trong các kỳ thanh quyết toán

e_ Bước 6: Cuối năm, BHXH rút kinh nghiệm với các cơ sở KCB và đánh giá kết quả thực hiện SỐ

3.3.2.Phương thức chỉ trả: thực hiện một trong hai phương thức sau:

3.3.2.1.Thanh toán theo chẩn đoán loại bệnh, không phân biệt chấn

đoán mức độ nặng nhẹ và phương pháp phẫu thuật:

_® Thanh toán cho đơn vị KCB : trong các kỳ thanh toán, chúng ta chỉ cần

thống kê số bệnh nhân theo từng nhóm bệnh và áp dụng công thức :

C=mxnxk (m :chi phí trung bình, n:số bn có cùng chẩn đoán, k: hệ số trượt giá hàng năm) Ví dụ: Csinh= msinhX nsinhx k (1,1)

¢ Thanh toán trực tiếp cho người bệnh (7 bệnh):

Thanh toán theo mức chi phí trung bình của kết quả nghiên cứu Là đối tượng cùng chi trả, được thanh toán 80% mức trung bình này

3.3.2.2.Thanh toán theo từng nhóm bệnh có mức độ nặng nhẹ hoặc theo các phương thức phẩu thuật theo từng tuyến KCB khác nhau

e Thanh toán cho đơn vị KCB : Vẫn áp dụng công thức : C=mxnxk, nhưng m là mức chi phí bình quân của từng nhóm chẩn đoán theo mức độ nặng nhẹ và phương thức phẫu thuật khác nhau

14

© Thanh toán trực tiếp với người bệnh: như trên

3.3.2.3.Một số lưu ý trong quá trình thanh toán:

-Thực hiện thanh toán theo chẩn đoán áp dụng cả 7 bệnh ở BVTW Huế

Chỉ áp dụng 4 bệnh thường gặp ở các TTYT và BVĐHY là: Sinh, Cắt Amidal,

Mổ lấy thai và Cất ruột thừa viêm

-Nếu các trường hợp có mức thực chi dưới mức tối thiểu hoặc trên mức tối

đa thì cần xem xét và thanh toán thực chỉ

-Bảng giá chi phí trung bình của.7 loại bệnh được nghiên cứu trong năm

2004, nếu thực hiện trong 2005 sẽ được nhân hệ số trượt giá k =l,]

-Nếu có sự điều chỉnh tăng viện phí hoặc tang chỉ các khoản khác sẽ được nhân với tỷ lệ tăng theo giá của từng dịch vụ đó

3.4ĐIỂU KIỆN ĐỂ THỤC HIỆN THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THUC CHI TRA

THEO CHẨN ĐOÁN VÀ MỘT SỐ ĐỀ NGHỊ :

3.4.1.Đề Nghị BHXH Việt Nam :

-Xem xét và phê duyệt đề tài này

-Thống nhất chủ trương với Bộ Y tế về thực hiện thí điểm phương thức

thanh toán theo chấn đoán

-Có quyết định cho phép BHXH Thừa Thiên Huế thực hiện thí điểm phưương thức chi trả theo chẩn đoán của 7 nhóm bệnh vào năm 2005, dựa vào

kết quả nghiên cứu của đề tài này để thực hiện tại Thừa Thiên Huế

-Đề nghị được nghiên cứu tiếp các bệnh thường gặp của các chuyên khoa

khác, để tiếp tục áp dụng chỉ trả theo chẩn đoán

3.4.2.Dé nghị ngành y tế tại Thừa Thiên Huế:

-Đề nghị Bộ Y tế, Sở Y tế Thừa Thiên Huế thống nhất chủ trương thực

hiện thí điểm phương thức chỉ trả theo chẩn đoán của các nhóm bệnh thường gặp

và có văn bản chỉ đạo các đơn vị trực thuộc phối hợp với BHXH thực hiện

-Đề nghị BVTW Huế thống nhất chủ trương và phối hợp thực hiện thí

điểm phương thức chỉ trả theo chẩn đoán 7 nhóm bệnh đã được nghiên cứu.

15

PHẦN II : KẾT LUẬN

Với kết quả nghiên cứu của đề tài, chúng ta:

1/Đánh giá được thực trạng của phương thức chi trả theo dịch vụ phí hiện hành tại Thừa Thiên Huế đang có nguy cơ đe dọa sự an toàn quỹ BHYT

2/Xác định được mức chi phí trung bình của 4 loại bệnh thuộc hệ ngoại sản thường gặp là Sinh, Mổ lấy thai, Cát Amidan và Cắt ruột thừa viêm ở ba tuyến KCB khác nhau tại Thừa Thiên Huế Xác định được mức chi phí trung bình của 3 loại bệnh hệ ngoại sản là Cát U nang buồng trứng, Cắt U xơ tử cung

và Lấy sỏi mật tại Bệnh viện Trung ương Huế Mức chi phí trung bình của các

bệnh tỷ lệ thuận với tiền trung bình/ngày điều trị và gián tiếp tỷ lệ thuận với giá

các dịch vụ y tế cũng như mức độ sử dụng các dịch vụ này Rút ngắn ngày điều trị có ý nghĩa kinh tế về y tế và ca kinh tế ngoài y tế

3/Xây dựng được phương án thực hiện thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB-theo chẩn đoán bằng sử dụng mức chi phí bình quân của 7 nhóm bệnh đã được xác định, cho các đơn vị KCB trong các kỳ quyết toán tại Thừa Thiên Huế

Phương thức thanh toán theo chẩn đoán có thể thực hiện xen kế phương thức thanh toán theo dịch vụ phí hiện hành, nhằm đảm bảo an toàn quỹ BHYT đang luôn bị đe doa, vừa đảm bảo quyền lợi thiết thực cho người tham gia BHYT

và vừa đảm bảo kinh phí cho các đơn vị KCB hoạt động

Chúng tôi hy vọng rằng, trên cơ sở kết quả của đề tài này, khi mức giá viện phí của cả nước khác nhau, mỗi tỉnh có thể tự xây dựng bảng giá các bệnh

thường gặp tại tỉnh mình, để áp dung chi tra theo chẩn đoán Đến giai đoạn nào

đó, khi mà giá các dịch vụ chỉ phí cho các loại bệnh theo từng tuyến chuyên môn

kỹ thuật trong cả nước tương đương nhau, thì kết quả nghiên cứu theo hướng của

dé tai này, có thể áp dụng thống nhất chung cho toàn quốc

CHUYEN DE NGHIEN CUU KHOA HOC:

XAC BINH MUC CHI TRA THEO CHE BO BAO HIEMY TE CHO |

MOT SO BENH HE NGOAI, SAN THUONG GAP |

TẠI TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

CHU BIEN CHUYEN DE: TH8 CHẾ THỊ BÍCH THỦY

Hà Nội- 2004

đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho chuyên đề

- Ban giám đốc BHXH tỉnh đã ủng hộ và tạo điêu kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chuyên đề

- Các trưởng, phó phòng tất cả các phòng chức năng của BHXH tỉnh dã

_ đóng góp nhiêu ý kiến thiết thực cho chuyên đề

.- Các Bác sĩ, cán bộ phòng Giám định chỉ của Bảo hiểm xã hội tỉnh đã

giúp đỡ tôi trong việc thu thập số liệu và thông tin để hoàn thành chuyên đề

Huế, tháng 12 năm 2004

Thạc sĩ Chế Thị Bích Thuỷ

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết - quả nghiên cứu trọng luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất

cứ công trình nào

Huế, tháng 9 năm 2003

Người cam đoan

Chế Thị Bích Thuỷ —

NHUNG CHW VIET TAT

BHXH ; Bao hiém x4 hoi

BHYT : Bao hiém y té

BYTW : Bénh viện Trung ương

BVDHY : Bệnh viện Dai hoc y khoa

Max "_ rTối đa

SXKD : Sản xuất kinh doanh

TTYT : Trung tâm y tế

UBND : Uy ban nhan dân

U nang BT : U nang buéng tring

x : Mức chi phí trung bình RTV : Ruột thừa viêm

VTTH : Vật tư tiêu hạo_

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIẾN CUA ĐỀ TÀI

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHUONG I:KHAI QUAT VE BHYT, PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ

CHI PHÍ KCB BHYT VÀ THỰC TRẠNG CỦA PHƯƠNG THỨC

CHI TRẢ CHI PHÍ KCB BHYT HIỆN NAY:

1.1 Khái niệm về BHYT và phương thức chị trả KCB theo chế độ BHYT

1.2.Các phương thức thanh toán chi phí KCB giữa quỹ BHYT với các

cơ quan cung cấp dịch vụ y tế trên thế giới hiện nay

1.3.Đánh giá thực trạng của việc thực hiện chị trả chỉ phí BHYT hiện nay

CHUONG 2: XÁC ĐỊNH MỨC CHI PHÍ TRƯNG BÌNH CỦA

MỘT SỐ LOẠI BỆNH HỆ NGOẠI, SẢN THƯỜNG GẶP

2.1.Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

2.2.Xác định chi phí trung bình của các loại bệnh ở các tuyến KCB

2.3.So sánh mức chỉ phí trung bình theo chế độ BHYT với mức thực

2.4.So sánh mức chỉ phí trung bình theo chế độ BHYT với mức chỉ

phí dịch vụ tự chọn theo yêu cầu

CHƯƠNG3:XÂY DỰNG PHƯƠNG ÁN THỰC HIỆN THÍ ĐIỂM

PHUONG THUC CHI TRA CHI PHi KCB THEO NHOM CHAN DOAN

3.1-Quan điểm trong thực hiện chi tra chỉ phí KCB theo chế độ BHYT

3.2.Phương án thực hiện thí điểm phương thức chỉ trả theo chẩn đoán

3.3 Điều kiện để thực hiện thí điểm phương thức chỉ trả theo chẩn

đoán và một số để nghị

PHẦN KẾT LUẬN

48

60 61

- PHẦN-MỞ ĐẦU

SỰ CẦN THIẾT ĐỂ NGHIÊN CỨU CHUYÊN ĐỀ :

Bảo hiểm y tế ra đời từ năm 1992 cho đến nay đã đạt được những thành

tựu đáng kể trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân Thực hiện bảo hiểm

y tế là thực hiện phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm”, đa dạng các hình thức tổ chức chăm sóc sức khoẻ, trong đó y tế Nhà nước là chủ đạo theo quan điểm của Nghị quyết Trung ương IV khoá VII cha Dang [29]

Thực hiện bảo hiểm y tế là sự đổi mới trong cơ chế quản lý y tế, góp

phần giải quyết khó khăn, thúc đẩy sự nghiệp y tế phát triển và thực hiện tốt chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước Khi chuyển sang nền kinh tế thị

trường thì sự bao cấp cho y tế không còn phù hợp nữa [13],[17]1,137].Nguồn kinh phí cần thiết cho khám chữa bệnh ngày càng tăng nhưng khả năng tài chính không đáp ứng được, ngân sách nhà nước đầu tư cho y té chi dam bao được 50-54% nhu cầu chi phí thực tế, trong đó gần một nửa tổng chỉ tiêu y tế dành cho thuốc, dẫn đến tình trạng xuống cấp của các cơ sở khám chữa bệnh

và chất lượng khám chữa bệnh bị giảm sút Bảo hiểm y tế đã đóng một vai trò

quan trọng trong việc huy động các nguồn tài chính bổ sung cho ngành y tế [18] Thực chất của bảo hiểm y tế là quá trình chuyển cơ chế khám chữa bệnh

từ bao cấp sang cơ chế hạch toán trong nền kinh tế thị trường mà nòng cốt là

tổ chức hệ thống khám chữa bệnh và phương thức thanh toán [13]

Thực tiễn chính sách bảo hiểm y tế trong những năm qua đã góp phần xây dựng định hướng tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân đã được khẳng định trong Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ IX của Đảng [30]

Qua 12 năm hoạt động cọ xát với thực tiễn, chính sách bảo hiểm y tế mặc dù có những ưu điểm nổi bật và đạt được những kết quả đáng kể, nhưng

vẫn còn bộc lộ nhiều khiếm khuyết, trong đó phương thức thanh toán và mức

thanh toán chi trả vẫn còn những vướng mắc và tính hợp lý chưa thực sự cao Phương thức chỉ trả hiện hành là phương thức chị trả theo phi dich vu (fee for

service-price peritem) còn nhiều khiếm khuyết, ảnh hưởng đến hoạt động và

chất lượng phục vụ của các đơn vị khám chữa bệnh, phần nào chưa đâm bảo được hoàn toàn quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế, chỉ phí giám sát

của Bảo hiểm xã hội còn nhiều tốn kém và nguy cơ không an toàn quỹ khám

chữa bệnh vẫn luôn bị đe doa do sự leo thang về chi phí y tế ngày càng tăng

Vì vậy, cần xem xét lựa chọn phương thức thanh toán cho phù hợp, nhằm phát huy vai trò tích cực của cơ sở khám chữa bệnh trong quản lý, hạch

toán được chi phí thực tế làm cơ sở điều chỉnh gid ca chi phi y tế cho phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của nước ta và phù hợp với công lao động hợp lý

trong khám chữa bệnh; đồng thời khuyến khích sử dụng quỹ bảo hiểm y tế có

hiệu quả, bảo vệ và tăng cường quyền lợi của bệnh nhân bảo hiểm y tế (13],(14],[25]

Để phát huy tính tích cực và đạt hiệu quả đích thực của chính sách bảo

hiểm y tế, việc tìm hiểu mức chi trả như thế nào cho phù hợp, từ đó nghiên cứu phương thức chỉ trả thế nào cho hợp lý, nhằm vừa đảm bảo quyền lợi,

công bằng cho người tham gia bảo hiểm y tế, vừa đảm bảo kinh phí cho cơ sở

khám chữa bệnh có thể phục vụ được tốt và quỹ bảo hiểm y tế vẫn có thể chỉ

trả và cân đối được, là điều cần thiết, là yêu cầu khách quan và cấp bách hiện nay [28]

Để khác phục được những khiếm khuyết do phương thức chi tra hiện

hành nói trên, chúng ta cần nghiên cứu một số phương thức chi trả khác mà hiện nay một số nước trên thế giới đang áp dụng, trong đó có phương thức chi trả theo từng trường hợp bệnh (case payment - chi trả theo nhóm chẩn đoán ) hay còn gọi là chi trả cho từng người bệnh dựa trên bệnh đã xác định chẩn

đoán (DRG-Diagnosistis Related Group) Muốn thực hiện thí điểm được

phương thức chỉ trả theo nhóm chẩn đoán thì cần thiết phải có một nghiên cứu

về mức chỉ trả trung bình của từng loại "bệnh, làm cơ sở cho việc khoán chi

theo nhóm chẩn đoán

Xuất phát từ yêu cầu cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

chuyên đề : “Xác định mức chỉ trả theo chế độ Bảo hiểm y tế cho một số bệnh hệ ngoại, sản thường gap tại tỉnh Thừa Thiên Huế” Kết quả của chuyên đề sẽ cho chúng ta biết được mức chi phí trung bình theo chẩn đoán của từng nhóm bệnh của một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp, ở các tuyến khám chữa bệnh khác nhau Từ đó, có thể đề xuất áp dụng thanh toán mức chỉ phí các bệnh này cho các đơn vị khám chữa bệnh trong các kỳ quyết toán tại Thừa Thiên Huế

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU :

1.Đánh giá thực trạng phương thức chỉ trả theo chế dộ BHYT hiện

nay

2.Xác định mức chỉ phí điều trị trung bình theo chế độ Bảo hiểm y tế

của một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp tại các tuyến khám chữa bệnh khác nhau ở tính Thừa Thiên Huế hiện nay

3.Xáy dựng phương thức chỉ trả theo chẩn đoán cho một số nhóm bệnh hệ ngoại sản thường gặp theo kết quả mức chỉ phí điều trị trung bình

đã được nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ các bệnh nhân có tham gia BHYT, bị

mắc một số bệnh hệ ngoại, sản thường gặp, được chi trả theo chế độ Bảo hiểm

y tế, điều trị tại các tuyến khám chữa bệnh tại Thừa thiên Huế, ra viện từ ngày

Phân loại các bệnh nghiên cứu:

Hiện nay, do các cơ sở KCB không ghi chi tiết chấn đoán cuối cùng trong hồ sơ bệnh án khi lập phiếu thanh toán với BHXH, nên không phân loại được theo tất cả các mức độ nặng nhẹ, vị trí tổn thương, kích thước khối u, vv của 7 loại bệnh được nghiên cứu trên Trong đề tài này, chúng tôi tạm phân loại theo các chẩn đoán thường gặp như sau:

* Có 4 loại bệnh thường gặp đêu có ở tất cả các tuyến KCB, chủ yếu phải can thiệp trung phẫu hoặc thủ thuật, đó là:

+Sinh, mã bệnh O80 - theo tổ chức Y tế thế giới, đều là thủ thuật, chia

ra:

e Sinh thường: O80

©_ Sinh thường có cắt may tầng sinh môn (CMTSM): O80-M © .Sinh khó (chưa phải can thiệp phẫu thuật như: ngôi ngược,

đẻ chỉ huy, Forceps, giác hút, vv ): O80-K

- +Mồ lấy thai, mã bệnh O82, là trung phẫu hoặc đại phẫu

+Cất ruột thừa viêm, mã bệnh K35, là trung phẫu hoặc đại phẫu, chia Tả:

e©_ Cát ruột thừa viêm ở vị trí bình thường: K35 là trung phẫu

© Phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa: K35-F là đại phẫu

e©_ Cất ruột thừa viêm qua nội soi: K35-N là đại phẫu +Cất Amidan, mã bệnh J35, đều là trung phẫu, chia ra:

e© Cắt Amidan gây tê : J35-T

e Cat Amidan gây mê: J35-M

*Có 3 loại bệnh thường gặp ở tuyến tinh và tuyến trung ương phải

trung phẫu hoặc đại phẫu là:

+Cất U nang buồng trứng, mã bệnh D27, chia ra:

œ© Cất U nang buồng trứng thường: D27, là trung phẫu hoặc

đại phẫu

œ© Cát U nang buồng trứag qua nội soi: D27-N là đại phẫu thuật

+ Cất Ù xơ tử cung, mã bệnh D26, đều là đại phẫu, chia ra:

« Cất U xơ tử cung thường: D26 œ_ Cắt U xơ tử cung qua nội soi: D26-N

+ Lấy Sôi mật, mã bệnh K80, đều là đại phẫu, chia ra:

®_ Lấy sỏi mật thường : K80

e Lấy sỏi mật qua nội soi : K80-N

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

1.Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang để tìm ước lượng trung bình của các bệnh trên ,

— 2,Mẫu nghiên cứu :

Tất cả các các bệnh có chẩn đoán như mục "đối tượng nghiên cứu", đã điều trị Ở tất ca c4c don vi KCB trong toàn tỉnh Thừa Thiên Huế, ra viện từ 01/01/2004 đến 30/6/2004, đều được đưa vào mẫu nghiên cứu Tuy nhiên, để nghiên cứu có giá trị thống kê thì mỗi loại bệnh ít nhất phải có đủ số lượng là

30 [19]

3.Kỹ thuật thu thập thông tin:

Nghiên cứu, phân tích các phiếu thanh toán chi phí của từng bệnh nhân

được điều trị và chi trả theo chế độ Bảo hiểm y tế Cụ thể:

-Các phiếu thanh toán được lập khi bệnh nhân bắt đầu nhập viện

- Các dịch vụ y tế được phục vụ cho bệnh nhân được cập nhật vào phiếu

thanh toán cho đến khi bệnh nhân ra viện

- Các giám định viên BHXH giám sát quá trình điều trị bệnh nhân theo chế độ BHYT và.kiểm tra, giám định các chi phí ghi trong phiếu thanh toán do

cơ sở KCB lập Các dịch vụ y tế ngoài qui định của chế độ BHYT được loại

bỏ Bệnh nhân ký xác nhận các chi phí cho mình vào phiếu thanh toán khi ra viện

- Các nội dung được thu thập trong phiếu thanh toán là :

+ Họ và tên bệnh nhân

+ Tuổi

+ Mã, số thẻ BHYT của mỗi bệnh nhân

+ Chẩn đoán bệnh cuối cùng, khi ra viện

+ Các chi phí gồm các khoản : thuốc, máu, dịch truyền, các xét nghiệm cận lâm sàng, vật tư tiêu hao, tiền giường và chi phí khác mà cơ sở KCŒPB đã chi phí trực tiếp cho bệnh nhân

+ Các chỉ phí khác mà cơ sở KCB chỉ trực tiếp cho bệnh nhân nhưng chưa được BHYT thanh toán (một số VTTH ngoài danh mục của Bộ Y tế)

+ Ngày vào viện và ngày ra viện (ngày ra viện là ngày bệnh nhân

về nhà và không còn thuốc điều trị trong hồ sơ bệnh án)

+ Cơ sở KCB mà bệnh nhân đã điều tri

- Thống kê và phân tích các phiếu thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT (không chi trả qua cơ sở KCB) các trường hợp bệnh nhân không điều ' trị theo chế độ BHYT mà điều trị theo chế độ dịch vụ tự chọn

4.Cách khống chế sai số:

- Các phiếu thanh toán được các giám định viên BHXH giám định chặt chẽ và đối chiếu với hồ sơ bệnh án điều trị

- Các bệnh nhân đều được điều trị và chi trả theo đúng chế độ BHYT

- Những bệnh nhân được điều trị đặc biệt như chỉ phí quá thấp hoặc quá - cao, sinh đôi, hoặc có bệnh khác kèm theo, vv , không đưa vào mẫu nghiên cứu

- Trong quá trình thu thập mẫu nghiên cứu, nếu loại bệnh nào không đủ

số lượng 30 bệnh nhân sẽ loại trừ bệnh đó khỏi danh sách nghiên cứu

- Để so sánh hai tỷ lệ, hai trung bình sử dụng test t, X¿

6.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Mọi thu thập thông tin nhạy cảm về kinh tế và bệnh tật từ các cơ sở KCB đều được giữ bí mật

- Phiếu thanh toán là chứng từ pháp lý của cơ quan BHXH

PHẠM VI NGHIÊN CỨU

- Chuyên đề này chỉ giới hạn nghiên cứu ở 07 loại bệnh hệ ngoại, sản

thường gặp tại Thừa Thiên Huế

- Phạm vi nghiên cứu của chuyên đề này chỉ ở Thừa Thiên Huế, do đó

kết quả của nghiên cứu này chỉ áp dụng cho Thừa Thiên Huế, phù hợp với giá

viện phí của các đơn vị KCB tại Thừa Thiên Huế và sẽ dễ dàng được các đơn

vị KCB chấp nhận

- Hiện nay mức giá viện phí của các tỉnh khác nhau nên kết quả nghiên cứu của chuyên đề này chưa thể áp dụng cho cả nước Chỉ khi nào giá viện phí thống nhất chung trong cả nước theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật thì kết

quả nghiên cứu theo hướng của chuyên đề này mới áp dụng được cho cả nước

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIẾN CỦA ĐỀ TÀI:

Với kết quả đạt được của chuyên đề, chúng ta có thể để xuất áp dụng

thực hiện thí điểm một phương thức thanh toán mới là phương thức thanh toán theo chẩn đoán, dựa vào mức chi phí trung bình cho các bệnh đã được nghiên cứu, cho các đơn vị khám chữa bệnh trong các kỳ quyết toán tại Thừa Thiên Huế Phương thức thanh toán mới này sẽ đạt được các vấn đề sau:

-Bảo đảm hài hoà lợi ích của các chủ thể trong chu trình BHYT: vẫn

đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT và đảm bảo sự công bằng

trong KCB giữa các đối tượng BHYT Giúp cho các đơn vị KCB chủ động tiết kiệm chi phí và đảm bảo hoạt động KCB Giúp cho công tác thanh toán chị phí KCB BHYT nhanh gọn, giảm chi phí giám sát và chống được su lam dung

khi điều trị các bệnh này, gián tiếp chống được sự leo thang chỉ phí điều trị

-Chống được nguy cơ vỡ quỹ BHYT và cũng chính là giữ cho chi phí y

tế của toàn xã hội nằm trong khả năng kinh tế của quốc gia có thể chấp nhận được

-Góp phần hoàn thiện và ngày càng phát triển chính sách BHYT xã hội.

PHẦN I NOL DUNG NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1

KHÁI QUÁT CHUNG VỀ PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KCB THEO CHẾ ĐỘ BHYT VÀ THỰC TRẠNG CỦA

PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ HIỆN NAY

1.1 KHÁI NIỆM VỀ BHYT VÀ PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ CHI ' PHÍ KCB THEO CHẾ ĐỘ BHYT

1.1.1.Khái niệm BHYT

Ngành BHYT đã hình thành, tồn tại và phát triển từ rất lâu và cũng dựa

trên nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ rủi ro về sức khoẻ và bệnh

tật Người tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trước khi ốm đau vào

một quỹ BHYT và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các

co sO KCB Cách thức tham gia BHYT còn được gọi là hình thức chi tra trước chi phi KCB Trong quá trình phát triển, BHYT đã trở thành một trong những phương thức đảm bảo tài chính có nhiều ưu điểm trong lĩnh vực y tế [26],[37]

Điều lệ BHYT ở nước ta được ban hành kèm theo Nghị dinh 299/HDBT ngày 13/8/1992 và được sửa đổi bởi Nghị định 58/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của

Chính phủ, trong đó, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí KCB theo qui định của

Điều lệ BHYT cho người có tham gia BHYT khi ốm đau [7],{25],{371

Mục tiêu của BHYT xã hội là đảm bảo sự chăm sóc sức khoẻ toàn dân, thực hiện công bằng và hiệu quả trong KCB Ba nguyên tắc cơ bản của BHYT

xã hội đảm bảo sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các

loại hình BHYT kinh doanh là: _

10

-Mức phí đóng theo khả nang(tic 1a theo thu nhập) không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT

-Tham gia bắt buộc, tham gia là nghĩa vụ Trong giai đoạn chưa thể

thực hiện BHYT bát buộc cho toàn dân thì bên cạnh hình thức BHYT bất

buộc, cần triển khai mô hình BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng cho nông thôn, cho nông dân

-Quyền lợi theo bệnh tật, hoàn toàn không phụ thuộc mức đóng [24] Hiện nay, ở một số nước trên thế giới, trong đó có qước ta, quỹ BHYT

nằm trong quỹ Bảo hiểm xã hội [9]

Mục tiêu của các loại hình BHYT là nhằm làm ổn định nguồn tài chính cho y tế và nâng cao tính công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Thực hiện BHYT sẽ thực hiện được mục tiêu vì người bệnh, vì xã hội công bằng và văn minh [23],[39],[40]

Thực hiện chế độ BHYT là một chính sách xã hội mới được triển khai ở nước ta, lầ một đổi mới trong chăm sóc sức khoẻ nói chung và KCPB nói riêng,

thể hiện được tính nhân đạo, cộng đồng xã hội , sự công bằng và quyền bình

đẳng của nhân dân trong việc KCB, phù hợp cơ chế quản lý kinh tế mới và phù hợp với truyền thống tốt đẹp của nhân dân Việt Nam "lá lành đùm lá rách", phù hợp với đường lối của Đảng và Nhà nước ta về công tác y tế : "Y tế - bảo

vệ sức khoẻ là sự nghiệp của dân, do dan, vì đân"[11],[17], [20]

Việc kết hợp BHYT Việt Nam vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm

2003, về lâu dài có thể là một cơ hội để giảm các chi phí hành chính và cho phép BHYT phát huy vai trò huy động vốn và là cơ quan độc lập đứng ra chi trả cho các đơn vị cung cấp dịch vụ theo phương thức hiệu quả nhất, trong khuôn khổ các chính sách quốc gia Việc tăng ngân sách nhà nước cho y tế và

mở rộng diện bao phủ của BHYT là những xu hướng phát triển cơ bản và phù hợp nhất trong bối cảnh kinh tế của Việt Nam hiện nay{[9],[19]

1.1.2.Đối tượng và quyền lợi của người tham gia BHYT:

11

1.1.2.1.Đối tượng BHYT

Điều lệ BHYT Việt Nam qui định: đối tượng BHYT bắt buộc bao gồm

những người lao động Việt Nam trong các doanh nghiệp, các tổ chức kinh tế,

xã hội, cán bộ, công chức, người hưởng chế độ hưu trí mất sức, người có công với cách mạng, đối tượng bảo trợ xã hội, người nghèo, thân nhân sĩ quan,

người cao tuổi và đối tượng BHYT tự nguyện đối với mọi đối tượng khác có

1.1.2.2.Quyên lợi của người tham gia BHYT khi di KCB, bao gém

Uỷ ban Vật giá Chính phủ vé việc hướng dẫn thực hiện Nghị định 95/CP về

thu một phần viện phí Các chi phí còn lại mà bệnh nhân được hưởng là do ngân sách của ngành y tế bù đấp Tuy nhiên trong những năm qua, kinh phí của ngân sách Nhà nước dành cho ngành y tế rất hạn hẹp nên chưa đáp ứng được nhu cầu của các đơn vị KCB

1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB GIỮA

CƠ QUAN BHYT VỚI CÁC CƠ QUAN CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ TRÊN THẾ GIỚI HIỆN NAY

Bảo hiểm y tế đòi hỏi một phương thức thanh toán các chỉ phí KCB sao cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người có thẻ BHYT được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ BHYT và cũng chính là giữ cho chỉ phí y tế của toàn xã hội nằm trong giới hạn mà khả

năng kinh tế của quốc gia có thể chấp nhận được[27],(38].

12

Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh toán chi phí KCB nào mà

“được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm thực hành BHYT Những phương thức thanh toán có nguy cơ cao về sự lạm dụng hoặc

khuyến khích sự tiêu phí của công quỹ đã bị loại bỏ dần Nhiều phương thức

thanh toán ưu việt hơn đang được khuyến cáo áp dụng với những cải tiến liên

tục để nhằm kiểm soát chặt chẽ các yếu tố chỉ phí, bởi vì về mức độ tiêu tốn thì chi phí cho y tế chỉ đứng sau chỉ phí cho bảo hiểm hưu trí - người già Vì

vậy, kể cả ở-những nước giàu có cũng không thể nào thả nổi chỉ phí y tế [26]

Ở phạm vi dé tai này, chúng tôi chi dé cap đến các phương thức thanh toán KCB nội trú chứ không nghiên cứu đến các phương thức thanh toán KCB ngoại trú Có thể chia các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT nội trú thành 2 nhóm chính với các ưu, nhược điểm của từng phương thức như sau:

e Phuong thức thanh toán chỉ phí trực tiếp cho người bệnh

e©_ Phương thức thanh toán KCB nội trú qua hợp đồng với cơ sở KCB

1.2.1 Phương thức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT Phương thức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT còn gọi là bồi hoàn chỉ phí (reimbursement) được áp dụng đầu tiên ở Pháp vào cuối thế ký

19 và sau đó được một số nước khác tại châu Âu triển khai [41] Đây là

phương thức thanh toán đầu tiên mà nhiều nước đã sử dụng trong thời kỳ bắt

đầu thực hiện BHYT với nguyên tắc là người bệnh tự chỉ trả chỉ phí KCB cho thầy thuốc hoặc bệnh viện, rồi lấy chứng từ về thanh toán lại với quỹ BHYT [26], [27] Phương thức thanh toán này ngày nay chỉ còn rất ít nước áp dụng

trong BHYT bởi một số yếu điểm sau:

- Su leo thang về chỉ phí y tế Phương thức thanh toán này về bản chất là thanh toán chỉ phí không giới hạn, nên không một quỹ bảo hiểm nào có đủ khả năng thanh toán

-Vì phải trả tiền viện phí trước, nên những người bệnh nghèo sẽ gặp khó khăn khi đi KCB Có sự lạm dụng quỹ BHYT Quỹ BHY TT chỉ phí quản lý lớn