Chóp xoay khớp vai là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn cơ bao gồm: Cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai 1. Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý khớp vai hay gặp nhất, trong đó rách gân trên gai và dưới gai chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi 2. Rách chóp xoay khớp vai dẫn đến đau, hạn chế vận động khớp vai, vì thế gây ảnh hưởng rất nhiều đến các sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân như tự đánh răng, chải đầu, cài áo ngực hay với tay lấy đồ vật trên cao... từ đó gây ra sự suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh 3.
TỔNG QUAN
Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là nhóm bốn gân quan trọng gắn liền với đầu trên xương cánh tay, bao gồm gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé.
Hình 1.1 Các gân cơ chóp xoay
“ Nguồn: THIEME Atlas of Anatomy- General Anatomy and Musculoskeletal
Cơ dưới vai có nguồn gốc từ toàn bộ hố dưới vai và bờ trong của xương bả vai, bám tận vào củ bé của xương cánh tay và liên kết với bao khớp vai Trong khi đó, cơ trên gai bắt đầu từ hố trên gai và bám tận vào củ lớn của xương cánh tay.
Cơ dưới gai bắt nguồn từ hố dưới gai và bám vào củ lớn xương cánh tay, nằm sau cơ trên gai Trong khi đó, cơ tròn bé có nguyên ủy từ phần giữa bờ ngoài xương bả vai và bám vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay
1.2 Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay
Chóp xoay nhận máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và các nhánh của động mạch cùng ngực Tuổi tác và việc sử dụng quá mức chóp xoay là hai yếu tố chính gây ra hiện tượng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân, đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong Do đó, tổn thương rách chóp xoay một phần là do thiếu máu nuôi.
Hình 1.2 Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” 10
1.3 Cơ sinh học của bệnh lý rách chóp xoay khớp vai
1.3.1 Vai trò của chóp xoay khớp vai
1.3.1.1 Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Khớp vai là khớp linh hoạt nhất trong cơ thể, với chỏm xương cánh tay hình cầu tiếp xúc với mặt khớp ổ chảo xương bả vai nông Các dây chằng và gân vùng khớp vai, đặc biệt là gân chóp xoay, đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp Chức năng chính của gân chóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai thông qua các cặp đôi lực tác động, giúp định tâm chỏm xương cánh tay Có 25 cặp cơ đôi lực tác động lên khớp vai và các khớp liên quan, với ba hình nón cơ tổ chức theo kiểu hình nón quanh khớp vai Các cặp cơ delta và gân chóp xoay giữ vững khớp trong mặt phẳng trán, trong khi cặp gân dưới vai và chóp xoay phía sau hỗ trợ trong mặt phẳng nằm ngang Phẫu thuật khâu gân chóp xoay nhằm phục hồi các cặp đôi lực và cải thiện khả năng vận động của khớp vai.
1.3.1.2 Vai trò của chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
Trong động tác dạng vai, chỏm được giữ vững trong ổ chảo nhờ gân chóp xoay và sự phối hợp của cơ delta bên ngoài cùng với cơ dưới vai và dưới gai bên trong Ngoài ra, nhóm cơ ngực lớn và cơ lưng rộng cũng đóng vai trò hỗ trợ Ở bệnh nhân bị rách lớn chóp xoay, khi cơ delta co lại, chỏm có thể bị dịch chuyển lên trên, điều này được thể hiện rõ trên phim X quang Những bệnh nhân có rách chóp xoay rất lớn có thể gặp khó khăn trong việc thực hiện động tác dạng vai.
Hình 1.3 Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay
Động tác khép vai là một kỹ thuật quan trọng trong leo trèo, giúp cố định xương bả vai nhờ sự co đồng thời của các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé và cơ dưới đòn Khi xương bả vai được ổn định, cánh tay có thể được khép lại nhờ vào sự hoạt động của nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn.
Động tác xoay trong và xoay ngoài là những chuyển động quan trọng trong hoạt động của vai Động tác xoay ngoài được thực hiện chủ yếu bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai, trong khi động tác xoay trong liên quan đến các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngực lớn và cơ lưng rộng Gân dài của cơ nhị đầu có vai trò hạn chế tối đa sự xoay ngoài của chỏm, do đó được coi là một phần của động tác xoay trong Để ngăn chặn chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co lại nhằm giữ chỏm ổn định trong ổ chảo.
1.3.2 Tiến triển của rách chóp xoay
Rách chóp xoay khớp vai thường xảy ra do chấn thương hoặc bệnh lý liên quan đến gân chóp xoay Phần lớn các trường hợp rách chóp xoay là do thoái hóa, và nếu không được khâu lại, vết rách có thể ngày càng lớn Nghiên cứu của Yamanaka và Matsumoto theo dõi 40 trường hợp rách mặt khớp điều trị bảo tồn cho thấy sau 412 ngày, 32 ca có dấu hiệu tiến triển xấu với vết rách lớn hơn hoặc hoàn toàn rách Các tác giả nhận định rằng bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không có nguyên nhân chấn thương thường gặp khó khăn trong việc hồi phục.
Khi chóp xoay bị rách lớn, khớp vai mất vững, dẫn đến việc chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên cao và cọ xát vào mỏm cùng vai, gây thoái hóa khớp vai Gân chóp xoay rách làm mất khả năng vận động khớp vai, gây tàn phế và đau đớn khi vận động cũng như khi nghỉ ngơi Bệnh nhân không thể thực hiện các hoạt động hàng ngày, ngay cả những động tác đơn giản như mặc áo, gãi lưng hay chải đầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
Hình ảnh cho thấy sự rách chóp xoay lớn, khiến chỏm xương cánh tay nâng cao và tiếp xúc lâu dài với MCV, dẫn đến thoái hóa khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” 13
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer năm
Các nghiên cứu từ năm 1972 và 1983 chỉ ra rằng vi chấn thương lặp đi lặp lại ở gân chóp xoay trong khoang dưới mỏm cùng, đặc biệt ở phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp cùng đòn, dẫn đến hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân Ngoài ra, mỏm cùng vai típ III được ghi nhận là nguyên nhân gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
Mặc dù lý thuyết cơ học không thể giải thích toàn bộ các bệnh lý liên quan đến rách gân chóp xoay, nhưng lý thuyết giảm máu nuôi có thể làm sáng tỏ tình trạng rách trong gân cũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay Mansat đã đề xuất một sơ đồ bệnh lý nhằm giải thích nguyên nhân gây ra rách của chóp xoay.
Hình 1.5 Sơ đồ nguyên nhân của bệnh lý rách chóp xoay
“Nguồn: AANA Advanced Arthroscopy: The Shoulder 2010” 14
1.4 Chẩn đoán rách chóp xoay
Rách chóp xoay là một bệnh lý phổ biến trong nhóm các vấn đề liên quan đến khớp vai Theo nghiên cứu của Goutalier và các tác giả khác, khoảng 40% người trên 50 tuổi mắc phải tình trạng rách bán phần bề dày chóp xoay, trong khi khoảng 10% bệnh nhân gặp rách hoàn toàn.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Tuổi: Bệnh lý chóp xoay phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi
Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá, hoạt động thể thao tay cao quá đầu, sử dụng vai chơi quá nhiều
Bệnh nhân có thể gặp chấn thương khớp vai hoặc đột ngột xuất hiện cơn đau ở vùng vai Cơn đau thường lan tỏa từ mặt ngoài khớp vai xuống cánh tay nhưng không vượt quá khuỷu tay, đồng thời có thể lan lên cổ, dẫn đến chẩn đoán nhầm với các bệnh lý cột sống cổ Ngoài ra, bệnh nhân còn cảm thấy yếu và mỏi cánh tay khi nâng tay hoặc thực hiện các công việc, đặc biệt là trong tư thế dạng.
Cơ sinh học của bệnh lý rách chóp xoay khớp vai
1.3.1 Vai trò của chóp xoay khớp vai
1.3.1.1 Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Khớp vai là khớp chỏm cầu với khả năng vận động linh hoạt nhất trong cơ thể, nơi chỏm xương cánh tay tiếp xúc với mặt khớp ổ chảo xương bả vai nông Các dây chằng bao khớp và gân vùng khớp vai, đặc biệt là gân chóp xoay, đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp vai Chức năng chính của gân chóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai thông qua các cặp đôi lực tác động Đai vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động lên các khớp như khớp vai, khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực Milch đã xác định rằng vùng khớp vai có 3 hình nón cơ, với các đỉnh nằm ở chỏm xương cánh tay Đối với chóp xoay, cặp cơ delta và các gân như cơ dưới gai, tròn bé giúp giữ vững khớp vai trong mặt phẳng trán, trong khi cặp gân dưới vai và chóp xoay phía sau đảm bảo sự ổn định trong mặt phẳng nằm ngang Phẫu thuật khâu gân chóp xoay nhằm phục hồi các cặp đôi lực, từ đó phục hồi khả năng vận động của khớp vai.
1.3.1.2 Vai trò của chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
Trong động tác dạng vai, chỏm được giữ vững nhờ gân chóp xoay và sự phối hợp giữa cơ delta bên ngoài và cơ dưới vai, dưới gai bên trong, cùng với sự hỗ trợ của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng Ở bệnh nhân bị rách lớn chóp xoay, khi cơ delta co lại, chỏm có xu hướng di chuyển lên trên, điều này được thể hiện rõ trên phim X quang Những bệnh nhân có rách chóp xoay nghiêm trọng có thể mất khả năng thực hiện động tác dạng vai.
Hình 1.3 Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay
Động tác khép vai là một kỹ thuật quan trọng trong leo trèo, giúp cố định xương bả vai nhờ sự co đồng thời của các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé và cơ dưới đòn Khi xương bả vai đã được ổn định, cánh tay có thể được khép lại nhờ vào sự hoạt động của nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn.
Động tác xoay trong và xoay ngoài là hai chuyển động quan trọng trong cơ thể Động tác xoay ngoài được thực hiện chủ yếu bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai, trong khi động tác xoay trong do các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngực lớn và cơ lưng rộng đảm nhiệm Gân nhị đầu dài có tác dụng hạn chế tối đa chỏm xoay ngoài, đóng vai trò như một thành phần trong động tác xoay trong Để ngăn chặn chỏm bị trật ra phía trước, nhóm cơ xoay ngoài co lại nhằm giữ chỏm ổn định trong ổ chảo.
1.3.2 Tiến triển của rách chóp xoay
Rách chóp xoay khớp vai thường xảy ra do chấn thương hoặc bệnh lý gân chóp xoay, với phần lớn các trường hợp liên quan đến thoái hóa Nếu không được khâu lại, vết rách sẽ ngày càng lớn và khó tự lành Nghiên cứu của Yamanaka.K và Matsumoto theo dõi 40 trường hợp rách mặt khớp điều trị bảo tồn cho thấy sau 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách lớn hơn hoặc rách hoàn toàn Họ cũng nhận thấy rằng bệnh nhân cao tuổi, có vết rách lớn và không có nguyên nhân chấn thương thường gặp khó khăn trong việc hồi phục.
Khi chóp xoay bị rách lớn, khớp vai mất vững, dẫn đến chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên cao và cọ xát vào mỏm cùng vai, gây thoái hóa khớp vai Gân chóp xoay rách làm giảm khả năng vận động của khớp vai, gây đau đớn cả khi vận động lẫn khi nghỉ ngơi Bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động hàng ngày, không thể thực hiện những động tác đơn giản như mặc áo, gãi lưng hay chải đầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
Hình ảnh cho thấy chóp xoay bị rách lớn, dẫn đến việc chỏm xương cánh tay bị nâng cao và tiếp xúc lâu dài với MCV, gây ra tình trạng thoái hóa khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” 13
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer năm
Các nghiên cứu năm 1972 và 1983 đã chỉ ra rằng vi chấn thương lặp đi lặp lại ở gân chóp xoay, đặc biệt là ở phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp cùng đòn, dẫn đến hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân Ngoài ra, mỏm cùng vai típ III được phát hiện là nguyên nhân gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
Mặc dù lý thuyết cơ học không thể giải thích toàn bộ các bệnh lý liên quan đến rách gân chóp xoay, nhưng lý thuyết giảm máu nuôi có thể làm sáng tỏ tình trạng rách ở gân và phần mặt khớp của nó Mansat đã đề xuất một sơ đồ bệnh lý nhằm giải thích nguyên nhân gây ra tình trạng rách của gân chóp xoay.
Hình 1.5 Sơ đồ nguyên nhân của bệnh lý rách chóp xoay
“Nguồn: AANA Advanced Arthroscopy: The Shoulder 2010” 14
Chẩn đoán rách chóp xoay
Rách chóp xoay là một bệnh lý phổ biến trong nhóm các bệnh lý khớp vai, với khoảng 40% người trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân gặp phải rách hoàn toàn, theo nghiên cứu của Goutalier và các tác giả khác.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Tuổi: Bệnh lý chóp xoay phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi
Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá, hoạt động thể thao tay cao quá đầu, sử dụng vai chơi quá nhiều
Bệnh nhân có thể gặp chấn thương khớp vai hoặc tự nhiên xuất hiện cơn đau ở vùng vai Cơn đau thường lan từ mặt ngoài khớp vai xuống cánh tay nhưng không vượt quá khuỷu, đồng thời có thể lan lên cổ, dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý cột sống cổ Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể cảm thấy yếu và mỏi cánh tay khi nâng tay lên hoặc khi làm việc, đặc biệt là trong tư thế dạng.
Lâm sàng cho thấy có thể xuất hiện teo cơ chóp xoay, trong khi vận động chủ động có thể bị hạn chế, nhưng vận động thụ động thường bình thường nếu không có viêm co rút bao khớp vai Đau ấn tại vùng củ lớn và củ bé xương cánh tay, cũng như đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu, tùy thuộc vào tổn thương của từng thành phần.
Các nghiệm pháp lâm sàng chẩn đoán rách chóp xoay:
Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Người khám đứng phía sau bệnh nhân, tay bệnh nhân đưa ra trước và dạng 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai, ngón cái bàn tay hướng xuống đất,
Trong quá trình khám bệnh, một tay của người khám được đặt lên vai bệnh nhân để cố định xương vai, trong khi tay còn lại thực hiện lực đẩy cánh tay xuống, yêu cầu bệnh nhân kháng lại Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân cảm thấy đau và yếu ở tay bên bị tổn thương Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nếu bệnh nhân có cơ delta khỏe và các thành phần khác của chóp xoay không bị tổn thương, điều này có thể bù đắp cho động tác của gân trên gai bị rách, dẫn đến khả năng xảy ra nghiệm pháp âm tính giả.
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15
Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau
Nghiệm pháp Patte : Gân tròn bé
Trong quá trình khám, bác sĩ nâng cánh tay của bệnh nhân lên 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai, với khuỷu tay gấp 90 độ Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện động tác xoay ngoài cánh tay với sự kháng cự Nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc yếu ở tay, thì nghiệm pháp được coi là dương tính.
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15 Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối kháng: Gân dưới gai
Bệnh nhân có cánh tay gấp khuỷu 90 độ, ép sát vào thân mình và thực hiện xoay ngoài cánh tay với sức kháng Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân cảm thấy đau và yếu ở tay bị ảnh hưởng.
Hình 1.8 Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối kháng
“Nguồn: Campbell WC, Canale ST, Beaty JH Campbell's operative orthopaedics Philadelphia, PA: Mosby/Elsevie 2017” 16
Nghiệm pháp cho gân dưới vai
Người bệnh được yêu cầu đặt mặt mu bàn tay sau lưng khuỷu gấp 90 độ và giữ yên tay mà không duỗi khuỷu khi người khám kéo tay ra khỏi lưng khoảng 5-10cm Nghiệm pháp sẽ dương tính nếu người bệnh không thể giữ yên tay Cần lưu ý rằng đôi khi người bệnh có thể duỗi khuỷu để giữ tay yên, dẫn đến kết quả không chính xác Nghiệm pháp này không thể thực hiện nếu người bệnh có giới hạn xoay do đau Độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp được cho là đạt 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai, nhưng không phát hiện được rách bán phần bề dày gân dưới vai Theo J.Barth et al (2006), nghiệm pháp này có tính đặc hiệu nhưng độ nhạy chỉ đạt 17,6%.
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15
Nghiệm pháp này được áp dụng thay cho nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xoay cánh tay hoặc có cảm giác đau Bệnh nhân cần đặt lòng bàn tay lên bụng, cổ tay ở vị trí trung tính và khuỷu tay gần thân mình Người khám sẽ đặt lòng bàn tay lên lòng bàn tay của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào bụng, giữ khuỷu tay ở vị trí trước thân Nếu sức ép của bệnh nhân giảm, nghiệm pháp sẽ được đánh giá là dương tính.
Hình 1.10 Nghiệm pháp ép bụng
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15
Nghiệm pháp Napoléon là một kỹ thuật được thực hiện trong tư thế tương tự như nghiệm pháp ép bụng, trong đó người bệnh cần ép bàn tay vào bụng với cổ tay giữ thẳng Nghiệm pháp này được coi là dương tính khi người bệnh phải gập cổ tay và đưa khuỷu ra sau, sử dụng lực từ phần sau của cơ delta để ép bụng Mức độ gập cổ tay có thể giúp tiên lượng mức độ rách của gân dưới vai.
Hình 1.11 Nghiệm pháp Napoléon Hình A và B nghiệm pháp dương tính; Hình C nghiệm pháp âm tính 18
Nghiệm pháp cánh tay rơi
Người khám nâng cánh tay bệnh nhân lên mức cao nhất có thể, sau đó yêu cầu bệnh nhân tự giữ cánh tay và hạ từ từ xuống Nếu bệnh nhân có thể hạ cánh tay xuống vị trí 100 độ nhưng sau đó không giữ được và để tay rơi tự do, nghiệm pháp sẽ được coi là dương tính Tình trạng này thường gặp trong trường hợp rách hoàn toàn hoặc rách lớn của chóp xoay.
Hình 1.12 Nghiệm pháp cánh tay rơi 19
XQ khớp vai ở tư thế trung gian giúp đánh giá sự di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo, đồng thời xác định hình dạng củ lớn xương cánh tay và khoảng cách khoang dưới mỏm cùng vai.
Có nhiều tư thế chụp X-quang khác nhau được sử dụng để quan sát khớp vai, bao gồm X-quang khớp vai thẳng với cánh tay xoay trong hoặc xoay ngoài, X-quang chóp xoay nghiêng, tư thế Grashey, và X-quang hướng nách.
Hình 1.13 Một số tư thế chụp Xquang khớp vai (A) Tư thế Grashey (B), Tư thế chóp xoay nghiêng (C) Xquang hướng nách
“Nguồn: Andreas B et al (2018), Taylor & Francis Group” 1
Siêu âm là phương pháp hiệu quả và tiết kiệm để quan sát các thành phần của khớp vai Nó có khả năng xác định chính xác vị trí tổn thương rách chóp xoay với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ rộng của tổn thương gặp khó khăn và kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm.
Hình 1.14 Hình ảnh trên siêu âm tổn thương rách chóp xoay
Gân có thể không bị tổn thương, hoặc có thể gặp phải tình trạng rách một phần gân chóp xoay, thể hiện qua hình ảnh giảm âm ở đầu gân Trong trường hợp nặng hơn, gân chóp xoay có thể bị rách hoàn toàn, được xác định bằng hình ảnh trống âm.
“Nguồn: Gwark J-Y et al (2018), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
Chụp cộng hưởng từ (MRI) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rách chóp xoay khớp vai nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao Phương pháp này không chỉ giúp đánh giá độ rộng của diện rách và mức độ tụt của gân mà còn cho phép xác định mức độ thoái hóa của gân chóp xoay cùng các thành phần khác trong khớp Hình ảnh từ MRI có độ chính xác gần tương đương với quan sát tổn thương qua nội soi khớp vai Đặc biệt, việc sử dụng thuốc đối quang từ nội khớp trong cộng hưởng từ mang lại giá trị cao trong chẩn đoán rách bán phần bề dày chóp xoay khớp vai.
Hình 1.15 Tổn thương rách gân trên gai trên phim MRI
“Nguồn: Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques” 20
- Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai
- Viêm co rút bao khớp vai
- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay
- Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.
Phân loại rách chóp xoay
Rách chóp xoay có thể được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm độ dày, vị trí rách, kích thước và hình dạng của vết rách Các tác giả hiện nay thường sử dụng những tiêu chí này để phân loại rách chóp xoay một cách hiệu quả.
1.5.1 Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách
- Rách toàn bộ bề dày
- Rách bán phần bề dày
+ Rách bán phần bề dày ở mặt khớp
+ Rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch)
1.5.2 Theo kích thước của De Orio và Cofield 21 : Đối với loại rách hoàn toàn theo đường kính lớn nhất
- Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn
Hình 1.16 Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách
Các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” 22
1.5.4 Theo mức độ co rút gân
Theo phân loại của Patte, gân bị co rút được chia thành ba mức độ dựa trên vị trí của nó: Độ 1 là khi gân co rút nằm ở ngoài chỏm xương cánh tay; Độ 2 là khi gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay; và Độ 3 là khi gân co rút nằm ngang mức ổ chảo xương vai.
Hình 1.17 Hình ảnh minh họa mức độ co rút gân
“Nguồn: Chillemi C et al (2018), Springer International Publishin” 24
Điều trị tổn thương rách chóp xoay
1.6.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn rách chóp xoay chỉ có tác dụng cải thiện một phần triệu chứng đau và cơ năng khớp vai, được xem như một điều trị bổ trợ Trong những trường hợp có tổn thương rách lớn hoặc rách hoàn toàn chóp xoay đặc biệt là ở những người còn trong độ tuổi lao động thì nên điều trị phẫu thuật khâu lại gân chóp xoay sớm vì vết rách sẽ ngày càng rộng, gây co rút gân hay tăng nguy cơ thoái hóa… có thể sẽ không khâu lại được tổn thương 12,25
- Rách chóp xoay không triệu chứng
- Rách bán phần dưới 50% bề dày chóp xoay
- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật
Nghỉ ngơi, hạn chế vận động vai bị đau, hạn chế nâng tay quá đầu hay những động tác gây triệu chứng đau
Dùng các thuốc giảm đau: cetaminophen, NS ID…
Vật lý trị liệu: Nâng cao sức cơ và duy trì tầm vận động của khớp vai
1.6.2.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở
Năm 1911, Codman là người đầu tiên thực hiện mổ mở khâu gân cơ chóp xoay, với 31 ca mổ, trong đó 20 ca đạt kết quả tốt Đến năm 1972, Neer báo cáo 20 trường hợp khâu gân chóp xoay bằng mổ mở, trong đó có 19 ca thành công Năm 1985, Hawkins công bố 100 ca mổ mở với 80% bệnh nhân hết đau hoặc chỉ còn đau nhẹ, cùng với sự cải thiện tầm vận động vai là 44º Mặc dù có nhiều báo cáo về kết quả tốt từ phương pháp mổ mở, nhưng các tác giả đều nhận thấy rằng việc bóc tách qua cơ delta quá rộng gây ra sang chấn và đau đớn nhiều sau mổ, làm kéo dài thời gian phục hồi và giảm khả năng tập vật lý trị liệu Nghiên cứu của Yukihiko Hata và cộng sự cho thấy phương pháp mổ mở kinh điển có kết quả kém hơn so với mổ khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏ hoặc nội soi.
Neer đã đúc kết thành 4 mục tiêu cần đạt khi khâu lại chóp xoay là:
• Khâu lại chóp xoay bị đứt
• Loại bỏ sự chèn ép
• Bảo tồn chỗ bám cơ delta
• Ngăn ngừa dính sau mổ mà không làm đứt lại gân đã khâu bằng chương trình tập vật lý trị liệu cẩn thận
Hình 1.18 Mổ mở khâu tổn thương rách chóp xoay
“Nguồn: Randelli P (2015), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc” 28 1.6.2.2 Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ
Vào năm 1990, Levy và cộng sự đã công bố kết quả ban đầu từ 25 ca phẫu thuật khâu gân cơ chóp xoay bằng phương pháp mổ nhỏ có hỗ trợ nội soi, trong đó có 20 ca đạt kết quả tốt và rất tốt Đến năm 1994, Paulos và Kody tiếp tục báo cáo 18 trường hợp khâu gân cơ qua đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi, cho thấy 88% trong số đó có kết quả tốt và rất tốt.
Nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị khâu chóp xoay bằng kỹ thuật mổ nhỏ và nội soi cho thấy kết quả khâu qua nội soi tương đương với mổ đường mổ nhỏ, nhưng thời gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn Mặc dù các tác giả sử dụng đường mổ nhỏ để khâu chóp xoay, họ vẫn áp dụng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm cùng, đánh giá và xử lý các thương tổn kèm theo rách chóp xoay trước khi thực hiện khâu gân Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng của nội soi khớp vai trong việc chẩn đoán và xử lý thương tổn đồng thời, đồng thời hỗ trợ phẫu thuật viên trong quá trình khâu chóp xoay.
1.6.2.3 Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi
Nội soi khớp vai, lần đầu tiên được Burman giới thiệu vào năm 1934, đã có những bước tiến vượt bậc trong hai thập kỷ qua, tương tự như sự phát triển mạnh mẽ của nội soi khớp gối.
Nội soi khớp đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Trong những năm 90, phẫu thuật nội soi khớp vai đã phát triển mạnh mẽ, mở ra nhiều nghiên cứu sâu về các bệnh lý của khớp vai Nhờ vào những ưu điểm vượt trội trong chẩn đoán và điều trị, nội soi khớp vai đã được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong nước.
Nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ thành công của nội soi khâu chóp xoay lên đến 94% sau 4-10 năm theo dõi Burkhart ghi nhận kết quả tốt 95% ở 59 bệnh nhân, không phụ thuộc vào kích thước rách, với kỹ thuật khâu chữ U tương đương với khâu trực tiếp gân vào xương Bệnh nhân điều trị bằng nội soi có sự hồi phục nhanh chức năng tay Nghiên cứu của Oh sử dụng bảng hỏi SF-36 cho thấy chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cải thiện, với các yếu tố như tuổi tác, giới tính nữ, tiểu đường, và ít vận động ảnh hưởng xấu đến kết quả Thời gian đau trước phẫu thuật và mức độ rách chóp xoay không liên quan đến kết quả cuối cùng Jost B và Christian Gerber cũng cho thấy bệnh nhân tái rách sau phẫu thuật khâu lại có cải thiện chức năng và giảm đau Nội soi khớp vai giúp tránh biến chứng mổ mở, kiểm soát tốt thương tổn và rút ngắn thời gian hồi phục, dẫn đến việc ngày càng nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật này.
1.6.2.4 Các kĩ thuật khâu gân chóp xoay
Kỹ thuật khâu một hàng
Kỹ thuật khâu chóp xoay được thực hiện bằng cách đặt các chỉ neo theo đường thẳng tiếp tuyến gần bờ mấu động lớn xương cánh tay, với khoảng cách khoảng 5-7mm Mũi chỉ khâu nên cách mép rách chóp xoay khoảng 10mm Có nhiều kiểu khâu khác nhau như mũi khâu đơn giản, mũi khâu chữ U và mũi khâu Masson-Allen cải biên, trong đó mũi khâu Masson-Allen cải biên cho khả năng chịu tải và lực ép tốt nhất.
Kỹ thuật khâu hai hàng
Vào năm 2002, Fealy và cộng sự đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật khâu chóp xoay bằng kỹ thuật hai hàng qua đường mở nhỏ, cho rằng phương pháp này giúp phục hồi giải phẫu diện bám chóp xoay tốt hơn, nâng cao tỷ lệ liền gân và cải thiện chức năng sau mổ Năm 2003, Lo và Burkhart đã phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay hai hàng qua nội soi, đánh dấu một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh lý này Cùng với sự phát triển của dụng cụ nội soi khớp, kỹ thuật khâu chóp xoay hai hàng đã có nhiều cải tiến đáng kể.
Kỹ thuật khâu sử dụng hai hàng chỉ neo, với hàng trong được đặt sát bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng ngoài được bố trí dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay tại củ lớn xương cánh tay.
Kỹ thuật khâu chóp xoay hai hàng kinh điển sử dụng hàng chỉ neo trong với các mũi khâu chữ U và hàng chỉ neo ngoài bằng các mũi đơn giản Sau khi hoàn thành việc buộc chỉ, các nút chỉ đều được cắt bỏ, dẫn đến việc không có sự liên kết giữa hai hàng chỉ neo khâu gân.
Kỹ thuật khâu hai hàng, còn gọi là khâu xuyên xương hay khâu bắc cầu, tạo sự liên kết vững chắc giữa hai hàng neo khâu gân, từ đó cải thiện khả năng phục hồi diện bám của chóp xoay và tăng cường lực ép giữa gân chóp xoay và xương Hàng chỉ neo trong được khâu bằng các mũi chữ U, liên kết với hàng ngoài thông qua phương pháp chôn chỉ Đặc biệt, với hàng chỉ neo trong, các mũi khâu có thể được buộc hoặc không cần sử dụng nút buộc.
Hình 1.19 Kỹ thuật khâu chóp xoay “Nguồn: Rockwood and Matsen’s The Shoulder 2018” 33
1.6.2.5 Quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương
Kỹ thuật khâu gân vào xương đã được áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật từ lâu, đặc biệt là trong phẫu thuật chóp xoay Phương pháp khâu gân vào xương xốp của MC Laughlin đã trở thành một tiêu chuẩn kinh điển trong lĩnh vực này qua nhiều năm.
Nghiên cứu của St Pierre P và cộng sự chỉ ra rằng việc khâu gân vào vỏ xương hoặc xương xốp không có sự khác biệt đáng kể Kết quả từ thí nghiệm trên dê của nhóm nghiên cứu đã xác nhận điều này.
Kết quả sau 6 tuần khâu gân cho thấy nhóm 1 (khâu gân qua đường hầm ở xương xốp) có tế bào gân trưởng thành trong đường hầm 5mm, trong khi nhóm 2 (gân đính vào vỏ xương) cũng cho thấy mô gân trưởng thành với mạch máu nuôi từ tế bào trung mô tủy xương Đến tuần thứ 12, cả hai nhóm gân đều áp chặt với xương, với sự phát triển mô sợi thẳng hàng bên trong các xương non mới hình thành Lực làm đứt gân ở tuần thứ 6 là 465N cho nhóm 2 và 503N cho nhóm 1, và cả hai nhóm đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xương mà không có sự khác biệt về lực gây đứt Đến tuần thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lượt là 824N và 715N, vẫn không có sự khác biệt về lực gây đứt, nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa lực cần gây đứt ở tuần thứ 6 và 12 Từ đó, tác giả đưa ra các kết luận quan trọng về sự phát triển và khả năng chịu lực của các gân sau phẫu thuật.
- Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt vỏ xương là tương đương nhau
- Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợi Sharpey của gân bình thường bám vào xương
Sơ lược các nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây
Năm 2014, tác giả Tăng Hà Nam đã thực hiện nghiên cứu trên 144 bệnh nhân bị rách chóp xoay được phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi Kết quả cho thấy 46,53% bệnh nhân có khớp vai rất tốt, 46,53% có khớp vai tốt, tổng cộng 93,06% đạt kết quả từ tốt đến rất tốt Chỉ có 6,94% bệnh nhân có kết quả trung bình, và không có trường hợp nào xấu đi sau phẫu thuật.
Năm 2020, nghiên cứu của Nguyễn Phú Tiến trên 67 bệnh nhân chẩn đoán rách chóp xoay khớp vai cho thấy Điểm UCLA trung bình sau phẫu thuật đạt 32,45, thuộc nhóm xếp loại tốt Chức năng khớp vai sau mổ từ tốt đến rất tốt đạt 95,5%, không có trường hợp nào xấu đi sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Hoàng Minh Thắng năm 2020 trên 31 trường hợp rách chóp xoay khớp vai cho thấy, sau khi phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp vai bằng kỹ thuật hai hàng tại bệnh viện Hữu Việt Đức, chức năng khớp vai đạt mức tốt trở lên chiếm 87,1% Điểm UCL trung bình sau mổ là 30,3.
Năm 2007, Franceschi F đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân bị rách chóp xoay Trong số đó, 30 bệnh nhân được khâu chóp xoay bằng kỹ thuật một hàng, trong khi 30 bệnh nhân còn lại sử dụng kỹ thuật hai hàng Thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng, với điểm UCLA trung bình đạt 33,1.
- Tương tự như vậy, năm 2020, Ashutosh Vikram và Kumar Anshuman trong nghiên cứu của mình trên 40 bệnh nhân rách chóp xoay ( 27 nam và
Một nghiên cứu trên 13 nữ bệnh nhân cho thấy 87,5% đạt chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt sau phẫu thuật, theo thang điểm UCL Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa chức năng khớp vai với tuổi, giới tính, kiểu rách hoặc mức độ rách chóp xoay của bệnh nhân.
Nội soi khớp vai mang lại nhiều lợi ích trong việc điều trị tổn thương chóp xoay và các tổn thương kèm theo, đồng thời giúp phục hồi chức năng khớp vai hiệu quả sau phẫu thuật.
