ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Khớp vai là khớp có tầm vận động rộng nhất so với các khớp khác trong cơ thể. Trong quá trình tiến hóa, con người đi được bằng hai chân ở tư thế đứng thẳng, hai tay được tự do vận động, nhờ vậy khớp vai cũng tiến hóa để phù hợp với hoạt động linh hoạt của chi trên1. Hoạt động của khớp vai được linh hoạt là nhờ sự ổn định về mặt sinh lý, giải phẫu của năm thành phần : khớp ổ chảo cánh tay, khớp cùng đòn, khớp ức đòn, khoang xương bả vai lồng ngực và khoang dưới mỏm cùng vai2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (KDMCV) là tình trạng bệnh lý khớp vai phổ biến nhất hiện nay, chiếm khoảng 4465% trong tổng số các nguyên nhân gây đau vai3. Đây là tình trạng các cấu trúc trong khoang dưới mỏm cùng vai (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ chóp xoay mà chủ yếu là gân cơ trên gai) bị chèn ép giữa đầu trên xương cánh tay và mỏm cùng vai

-*** -CAO QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình.

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm

ơn tới:

PGS.TS Đào Xuân Thành, TS Đỗ Văn Minh – Các thầy đã hết lòng

dìu dắt, chỉ bảo tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn, tạo mọi điều kiện vàđộng viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoạitrường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tậptại trường và bộ môn

Ban giám đốc bệnh viện đại học Y Hà Nội, toàn thể các bác sĩ, cán bộnhân viên khoa ngoại A, khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao –Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,

cô trong hội đồng chấm luận văn

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anhchị em và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia

sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, là chỗ dựa vững chắc chotôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi đạt đượckết quả như ngày hôm nay

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 11 năm 2020

Cao QuýLỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Đào Xuân Thành và thầy TS.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2020

Người viết cam đoan

Cao Quý

AI Chỉ số mỏm cùng vai

KDMCV Khoang dưới mỏm cùng vai

LAA Góc bên của mỏm cùng vai

MRI Cộng hưởng từ hạt nhân

UCLA University of California–Los Angeles Shoulder Scale

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu của vai 3

1.1.1 Xương cánh tay 3

1.1.2 Xương bả vai 4

1.1.3 Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 6

1.1.5 Khoang dưới mỏm cùng vai 6

1.2 Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng 8

1.2.1 Giải phẫu động học của khoang dưới mỏm cùng 8

1.2.2 Bệnh học của hội chứng chèn ép 8

1.2.3 Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng 9

1.2.4 Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng 10

1.2.5 Các nghiệm pháp đánh giá 11

1.3 Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai 14

1.3.1 Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng dưới mỏm cùng vai 14

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá 19

1.3.3 Siêu âm 21

1.4 Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng 23

1.5 Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng 23

1.5.1 Điều trị không phẫu thuật 23

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu 28

2.2.3 Thu thập số liệu và các biến trong nghiên cứu 29

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 35

2.2.5 Điều trị sau mổ 41

2.2.6 Tập phục hồi chức năng sau mổ 41

2.2.7 Đánh giá kết quả 41

2.2.8 Xử lý số liệu 42

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1 Phân bố người bệnh theo tuổi 43

3.1.2 Phân bố người bệnh theo giới 44

3.1.3 Vai bị tổn thương 45

3.2 Đặc điểm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ 45

3.2.1 Đặc điểm của lý do đến khám 45

3.2.2 Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân 46

3.2.3 Yếu tố nguy cơ: 46

3.2.4 Khám các nghiệm pháp 47

3.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 47

3.3.2 Tỷ lệ hình dạng mỏm cùng vai 48

3.3.3 Hình ảnh chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai 48

3.3.4 Hình ảnh quá phát củ lớn xương cánh tay 49

3.3.5 Hình ảnh tổn thương gân chóp xoay 49

3.4 Phương pháp phẫu thuật 50

3.4.1 Thời gian phẫu thuật 50

3.4.2 Biến chứng phẫu thuật 50

3.5 Kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai 50

3.5.1 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 50

3.5.2 Thời gian theo dõi trung bình 51

3.5.3 Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 51

3.5.4 Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ 52

3.5.5 Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA 52

3.5.6 Đánh giá mối tương quan của chỉ số UCLA sau mổ với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Tuổi 56

4.1.2 Giới 56

4.1.3 Vai tổn thương 56

4.2 Đặc điểm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ 57

4.2.1 Đặc điểm của lý do đến khám 57

4.2.2 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 57

4.2.2 Góc bên mỏm cùng vai 59

4.2.3 Khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay (AHD) 60

4.2.4 Hình dạng mỏm cùng vai 61

4.2.5 Hình ảnh chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai 61

4.2.6 Hình ảnh quá phát củ lớn xương cánh tay 63

4.3 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến quá trình phẫu thuật 63

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 63

4.3.2 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 63

4.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 64

4.4.1 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 64

4.4.2 Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 65

4.4.3 Đặc điểm lâm sàng khớp vai sau mổ 65

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Thời gian mắc bệnh tới lúc phẫu thuật 46

Bảng 3.2: Tỷ lệ dương tính các nghiệm pháp khám trước phẫu thuật 47

Bảng 3.3: Chỉ số mỏm cùng vai (AI), góc bên mỏm cùng vai (LAA) và khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay (AHD) 47

Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật trung bình 50

Bảng 3.5: Ngày điều trị trung bình sau mổ 50

Bảng 3.6: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của các nhóm tuổi 53

Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.2: Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ nam và nữ 44

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm vai bị tổn thương 45

Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện của bệnh nhân 45

Biểu đồ 3.6: Cơ chế khởi phát bệnh 46

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ hình dạng mỏm cùng vai 48

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai 48

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ hình ảnh quá phát củ lớn trên phim chụp 49

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ rách bán phần chóp xoay 49

Biểu đổ 3.11: Thời gian theo dõi trung bình sau mổ(tháng) 51

Biểu đồ 3.12: Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 51

Biểu đồ 3.13: Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ 52

Biểu đồ 3.14: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của hai nhóm nam và nữ (tại thời điểm cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu) 52

Biểu đồ 3.15: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai (AI) 54

Biểu đồ 3.16: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ số góc bên mỏm cùng vai LAA 54

Biểu đồ 3.17: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay AHD 55

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai 3

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986 4

Hình 1.3: Xương bả vai 5

Hình 1.4: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta 6

Hình 1.5: Khoang duới mỏm cùng vai 7

Hình 1.6: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng 8

Hình 1.7: Minh họa dấu hiệu Neer (hình bên trái) và dấu hiệu Hawkins 11

Hình 1.8: Minh họa nghiệm pháp Impingement 12

Hình 1.9: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường (hình bên trái) và trường hợp có canxi hóa cơ trên gai (hình bên phải) 14

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy 15

Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai phương pháp Neer 16

Hình 1.12: Minh họa chỉ số mỏm cùng vai 17

Hình 1.13: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay .18 Hình 1.14: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle) 19

Hình 1.15: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp cùng-đòn 20

Hình 1.16: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai 21

Hình 1.17: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai (hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải) Canxi hóa gân trên gai 22

Hình 2.1: Minh họa về cách đo chỉ số của mỏm cùng vai (AI) 31

Hình 2.2: Minh họa về cách đo góc bên của mỏm cùng vai trên phim XQ (hình bên trái) và trên phim MRI (hình bên phải) 32

Hình 2.4: Minh họa về chồi xương và viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 33

Hình 2.5: Minh họa về hình dạng mỏm cùng vai 34

Hình 2.6: Dàn máy nội soi 35

Hình 2.7: Dụng cụ phẫu thuật nội soi 36

Hình 2.8: Tư thế bệnh nhân trong mổ 37

Hình 2.9: Tổ chức viêm và tổ chức xơ hóa trong khoang dưới mỏm cùng vai .38 Hình 2.10: Làm sạch tổ chức viêm và xơ trong khoang dưới mỏm cùng vai 38 Hình 2.11: Xác định chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai qua nội soi 39

Hình 2.12: Mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai 40

Hình 2.13: Kiểm tra lại sự chèn ép của chóp xoay 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là khớp có tầm vận động rộng nhất so với các khớp kháctrong cơ thể Trong quá trình tiến hóa, con người đi được bằng hai chân ở

tư thế đứng thẳng, hai tay được tự do vận động, nhờ vậy khớp vai cũng tiếnhóa để phù hợp với hoạt động linh hoạt của chi trên 1 Hoạt động của khớpvai được linh hoạt là nhờ sự ổn định về mặt sinh lý, giải phẫu của nămthành phần : khớp ổ chảo - cánh tay, khớp cùng - đòn, khớp ức - đòn,khoang xương bả vai - lồng ngực và khoang dưới mỏm cùng vai2 Hộichứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (KDMCV) là tình trạng bệnh lýkhớp vai phổ biến nhất hiện nay, chiếm khoảng 44-65% trong tổng số cácnguyên nhân gây đau vai 3 Đây là tình trạng các cấu trúc trong khoang dướimỏm cùng vai (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ chóp xoay màchủ yếu là gân cơ trên gai) bị chèn ép giữa đầu trên xương cánh tay vàmỏm cùng vai Khi cánh tay chuyển động, các cấu trúc này sẽ bị cọ xát vớimỏm cùng vai và dây chằng cùng-quạ, quá trình này lặp đi lặp lại gây racác tổn thương cho các cấu trúc, ban đầu là thiểu dưỡng rồi tiếp đến làviêm, thoái hóa, hoại tử và xơ hóa, có thể dẫn đến rách bán phần hoặc hoàntoàn gân cơ trên gai4,5 Về cơ bản, điều trị hẹp KDMCV là điều trị nội khoavới việc kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng Phẫu thuật điều trị hẹpKDMCV đặt ra khi điều trị nội khoa kém đáp ứng, hoặc hẹp KDMCV cónguyên nhân cơ học hoặc hẹp KDMCV kèm tổn thương chóp xoay có biểuhiện lâm sàng

Mổ mở điều trị hẹp KDMCV đã được một số tác giả đề xuất vàonhững năm 1964 bằng cách cắt bỏ toàn bộ mỏm cùng vai 6 Sau này,McLaughlin và Asherman đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần bên mỏm cùngvai7 Tuy nhiên các phương pháp phẫu thuật trên chưa thu được nhiều kết quả

tốt Neer đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần góc trước của mỏm cùng vai(chỉnh hình mỏm cùng vai) để điều trị hẹp KDMCV Với kết quả đạt được sauđiều trị, phương pháp này đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị ngoạikhoa hẹp KDMCV5.

Phẫu thuật nội soi giải ép KDMCV đã được mô tả lần đầu vào năm

1983 Năm 1991, kỹ thuật "cutting-block" cho chỉnh hình mỏm cùng vai đãđược mô tả Cả hai kỹ thuật này đem lại nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở giải

ép KDMCV: giảm tỷ lệ bị các biến chứng bệnh của cơ delta, tăng khả năngquan sát để đánh giá các bệnh lý trong khớp, cải thiện các triệu chứng đau vàtính thẩm mỹ cho bệnh nhân Điều này đã làm cho phẫu thuật với kỹ thuật nộisoi ngày càng phổ biến hơn8

Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị hội chứng hẹp KDMCV mớichỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây Phương pháp mổ nộisoi để điều trị hội chứng hẹp KDMCV đã được thực hiện tại bệnh viện đạihọc Y Hà Nội, tuy nhiên chưa có nghiên cứu thống kê và đánh giá kết quả

điều trị sau phẫu thuật Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”.

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai.

2 Đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu thuật nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu của vai

Vai bao gồm ba khớp giải phẫu: khớp ổ chảo-cánh tay, khớp cùng đòn và khớp ức-đòn Cùng với hai thành phần không có cấu trúc của mộtkhớp thực thụ mà vẫn được gọi là khớp vì có chức năng như một khớp:khoang bả vai-lồng ngực và khoang trên vai Sự phối hợp của 5 thành tố trêntạo nên sự linh hoạt của vai

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai

* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) 2

1.1.2 Xương bả vai 10,11

Xương bả vai dẹt và có hình tam giác, tiếp khớp với chỏm xương cánhtay và được bảo vệ bởi 17 cơ bám vào Có ba mốc xương quan trọng là gaivai, mỏm quạ và mỏm cùng vai Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực gópphần tạo nên các động tác của khớp vai

1.1.2.1 Mỏm cùng vai

Mỏm cùng vai bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của

cơ thang ở trên, cơ Delta ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới mỏmcùng vai tiếp giáp với túi hoạt dịch Các cơ chóp xoay nằm ở phía dưới của túihoạt dịch

Hình dạng mỏm cùng vai được biết đến theo phân loại của Bigliani12 gồm 3dạng: dạng 1 là loại mỏm cùng phẳng, dạng 2 là loại có hình cong và dạng 3 là cóhình móc Mỏm cùng dạng 2 và 3 có liên quan tới hội chứng hẹp khoang dướimỏm cùng vai

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986

* Nguồn: Theo V Pandey, W Jaap Willems (2015) 13

1.1.2.2 Mỏm quạ

Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn9 Nền của mỏm quạ là nơibám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dướimỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quantrọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thầnkinh cánh tay chạy qua11

1.1.3 Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai 14

Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dướimỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịchdưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộngsang hai bên, phía bên ngoài bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vàomấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ởgiữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chópxoay Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và chophép chuyển động tương đối tự do của gân chóp xoay so với vòm cùng-quạ

và cơ Delta

Hình 1.4: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons) 1.1.5 Khoang dưới mỏm cùng vai

Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏmcùng vai và chỏm xương cánh tay Ranh giới phía trên là vòm cùng-quạ, trong

Cơ tròn bé

Cơ nhị đầu cánh tay (đầu ngắn)

Củ lớn xương cánh tay

Dây chằng mỏm cùng vai Túi hoạt dịch dưới

quạ-mỏm cùng vai Túi hoạt dịch dưới

mỏm cùng vai

Cơ dưới gai

Xương cánh tay Cơ nhị đầu cánh

tay ( đầu dài)

Mỏm quạ

Mỏm cùng vai Mỏm quạ

Dây chằng cùng-đòn Dây chằng quạ-mỏm

cùng vai

Mỏm cùng vai

đó bao gồm mỏm cùng vai, khớp cùng vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai vàmỏm quạ Các ranh giới phía dưới bao gồm mấu động lớn và bề mặt phía trêncủa đầu xương cánh tay.

Chiều cao trung bình của không gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánhtay là 1.1 cm Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu làcác gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôitrơn khi gân cơ chóp xoay di chuyển Do đó chiều cao thực sự của không giannày là ít hơn đáng kể15,16

Hình 1.5: Khoang duới mỏm cùng vai

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

1.2 Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.

1.2.1 Giải phẫu động học của khoang dưới mỏm cùng

Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rấtcần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoang dướimỏm cùng

Trong khoang dưới mỏm cùng vai từ dưới lên có phần trên bao khớp ổchảo và lồi cầu xương cánh tay, một phần đầu dài cơ nhị đầu chạy trong baokhớp, gân trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai17

Không gian dưới mỏm cùng này chứa một số cấu trúc mô mềm (gân cơchóp xoay và túi hoạt dịch dưới cơ Delta) nằm giữa hai cấu trúc cứng Khi vậnđộng vai các cấu trúc phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phía trên của đầuxương cánh tay trượt so với các cấu trúc phía trên bao gồm mỏm cùng vai, khớpcùng vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ (hình 1.6)

Hình 1.6: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng

* Nguồn: Theo Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004) 17

Vai phải nhìn từ phía trước

Cơ trên gai

Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nộitại về nguồn gốc của sự chèn ép18.

Các yếu tố bên ngoài gân cơ, có liên quan đến các lý thuyết cơ học.Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,

1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạytrong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dướikhớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.Người ta thấy mỏm cùng vai type III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn19- 21

Một cách phân loại khác về nguyên nhân của hội chứng hẹp KDMCV

là tiên phát hoặc thứ phát Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhânbên trong hoặc bên ngoài) sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảmkhông gian dưới mỏm cùng vai hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóacủa gân cơ chóp xoay Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trìnhkhác, chẳng hạn như sự bất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau củakhớp ổ chảo cánh tay và rối loạn chức năng cơ Ảnh hưởng cuối cùng củanguyên nhân thứ hai thường là chuyển dịch phía trước trên của đầu xươngcánh tay, gây ra sự tác động của gân chóp xoay đối với vòm cùng-quạ18,22

Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên

bị hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạtdịch đều bị chèn ép Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch,viêm khớp Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay12

1.2.3 Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng

Neer23 đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:

 Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điểnhình ở những người dưới hai mươi năm tuổi

 Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi không thể đảo ngược, như xơ

và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân 25-40 tuổi

 Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc toàn bộ chópxoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi

Sau này, Neer chia hẹp khoang dưới mỏm cùng vào tổn thương chỗ thoát(outlet) và không tổn thương chỗ thoát (non-outlet) Tổn thương chỗ thoát củagân trên gai trong hẹp khoang dưới mỏm cùng xảy ra khi vòm cùng vai- quạchèn vào chỗ thoát ra của gân cơ trên gai dẫn đến dày lên hoặc phì đại túi hoạtdịch hoặc gân chóp xoay Sau đó, Ellman mô tả một phân loại mới dựa trên độsâu của tổn thương ở gân chóp xoay24 Một sự thay đổi về phân giai đoạn củaNeer được trình bày bởi một số tác giả khác, liên hệ nhiều hơn với các lựachọn điều trị Hệ thống này phân loại viêm gân, xơ hóa với phù và xuất huyết

là giai đoạn I, rách một phần là giai đoạn II và rách toàn bộ chiều dày là giaiđoạn III

1.2.4 Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng 12,18,23

Hầu hết các triệu chứng của hẹp khoang dưới mỏm cùng bắt đầu âmthầm và có một yếu tố mạn tính mà tiến triển dần trong một khoảng thời gianvài tháng Những chấn thương cấp tính viêm bao hoạt dịch có thể không hoàntoàn được điều trị và có thể phát triển thành một tổn thương chèn ép.Đau, yếu

cơ, hạn chế tầm vận động và tiếng mô mềm lạo xạo thường là những triệuchứng khi khám

1.2.4.1 Đau

Đau là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng hẹp khoang dướimỏm cùng, khiến người bệnh phải đi khám Đau phát sinh từ bệnh lý ởvùng dưới mỏm cùng và có vẻ khó để xác định đúng vị trí đau, thường cảmthấy đau ở vùng cơ delta và thường lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như

khuỷu tay Nó thường diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120° (gọi là

“cung đau”)

1.2.4.2 Yếu vai và cứng vai

Suy yếu vai và cứng vai cũng có thể xuất hiện, nhưng những triệuchứng này thường thứ phát sau đau Đau gây ra bởi hẹp khoang cũng có thểdẫn đến sự yếu cơ bằng cách ức chế phản xạ và teo dần cơ

tự25 Độ nhạy trung bình(và độ lệch chuẩn) của dấu hiệu Neer là 76 ± 11%,trong khi độ đặc hiệu trung bình là 36 ± 22% Các giá trị tương ứng cho cácdấu hiệu Hawkins là 80 ± 11% và 41 ± 19%

Hình 1.7: Minh họa dấu hiệu Neer (hình bên trái) và dấu hiệu Hawkins

(hình bên phải)

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

1.2.5.2 Nghiệm pháp đánh giá cọ xát (Impingement test)

Trong nghiệm pháp impingement, được làm tiếp nối dấu hiệu chèn ép,đây là một nghiệm pháp được sử dụng nhằm loại trừ các bệnh lý ở vùng cổgây đau ở khớp vai: Tiêm một lượng thuốc tê nhất định (5-10 ml xylocain)vào khoang dưới mỏm cùng điều này sẽ làm giảm các cơn đau khi các dấuhiệu chèn ép được lặp đi lặp lại Dấu hiệu này cho thấy nguyên nhân gây đauvai là do hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai23

Hình 1.8: Minh họa nghiệm pháp Impingement

1.2.5.3 Không có các nghiệm pháp của tổn thương chóp xoay kèm theo

o Nghiệm pháp cho đầu dài gân cơ nhị đầu.

Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed Người khám đốidiện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đưa ra trước 90 độ, bàn tay ngửahướng lên trên Bệnh nhân giữ tay khi người khám đè xuống Khi có bệnh lýđầu dài gân cơ nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau Nếu bệnh nhân không giữ được taychứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trước cánh tay

to lên Bennet (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết

độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 13,8% Giátrị tiên đoán dương và âm lần lượt là 23% và 83%

o Nghiệm pháp cho gân trên gai.

Nghiệm pháp Job: Người khám đứng đối diện hay phía sau người bệnh.

Hai tay bệnh nhân đưa ra trước, dạng 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai,ngón tay cái trỏ xuống đất Người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trongkhi bệnh nhân kháng lại Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau vàyếu tay bên bệnh Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi có hộichứng chèn ép dưới mỏm cùng vai Nghiệm pháp Job được cho là có giá trịtiên đoán dương là 84% và giá trị tiên đoán âm là 58%

o Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau.

Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90 độ, người khám nâng cánh

tay bệnh nhân lên 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai sau đó yêu cầu bệnhnhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnhnhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính

o Nghiệm pháp cho gân dưới vai.

Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lưng bàn tay sau

lưng gấp khuỷu 90° Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng khoảng

5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu.Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được Độ nhạy

và độ đặc hiệu được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gândưới vai nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bánphần bề dày gân dưới vai

o Nghiệm pháp cánh tay rơi.

Người khám dùng tay giạng thụ động cánh tay bệnh nhân lên tầm độcao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu bệnh nhân tự giữ cánh taycủa mình và hạ từ từ xuống Nếu bệnh nhân hạ được xuống vị trí 100° và sau

đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi tự do xuống thân mình thì

nghiệm pháp được xem là dương tính Thường gặp trong rách hoàn toàn vàrách lớn của chóp xoay.

1.3 Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

1.3.1 Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng dưới mỏm cùng vai

1.3.1.1 Các kỹ thuật chụp phim để quan sát

Chụp XQ khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90˚.

Phim đặt sau vai Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai Phim này cho thấy

củ lớn xương cánh tay, độ dày vỏ xương khoảng 1mm, bờ đều, khoang dướimỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá2mm Có thể giúp xác định các bất thường, chẳng hạn như thoái hóa củakhớp cùng vai-đòn, viêm vôi hóa gân, dấu hiệu của sự không ổn định ổchảo cánh tay (tổn thương xương Bankart hoặc tổn thương Hill-Sachs ), cáckhối u và thoái hóa của khớp ổ chảo cánh tay Khi đưa ra các chẩn đoán củahẹp khoang dưới mỏm cùng, chụp phim XQ trước sau có thể phát hiện cácnang sụn khớp hoặc xơ cứng của củ lớn xương cánh tay với các khu vựctương ứng của xơ cứng hoặc thúc đẩy hình thành trên cạnh trước của mỏmcùng vai26,27

Hình 1.9: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường (hình bên trái) và trường hợp có canxi hóa cơ trên gai (hình bên phải)

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons)

XQ tư thế nghiêng có thể cần thiết để chẩn đoán không liên tục đầu

khớp của xương cùng vai (Os acromiale)

XQ khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949.

Bệnh nhân chụp tư thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trước 45˚ đến60˚, mặt ngoài vai được chụp tựa vào phim, khuỷu gấp 90˚và đưa ra sau đểtránh chồng xương cánh tay lên xương bả vai, tia nằm ngang và tập trung ởkhớp vai Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hìnhchữ Y và nằm ngoài lồng ngực XQ tư thế này cho phép thấy hố trên gai vàdưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xươngcánh tay, cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy lỗ ráchgân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích được hình dạng củaphần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai Dựa trên phim này,Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 dạng là dạng phẳng, cong vàmóc12,28,29

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons)

Phương pháp Neer (Outlet view) 30 : Neer và Poppen mô tả quan điểm chỗ

thoát của cơ trên gai được quan sát bằng cách chụp XQ cạnh bên trong mặtphẳng của xương bả vai với các chùm tia X bẻ một góc 10o đến 15o về phíachân, vào sát bờ sau xương bả vai, xuyên qua điểm trên đầu xương cánh tay.Mục đích của phương pháp Neer là làm rõ khoảng trống dưới mỏm cùng vai

để chẩn đoán vùng vai bị chèn ép Phim XQ chỗ thoát của gân cơ trên gai đãđược sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán chèn ép khoang dưới mỏm cùng Tuynhiên, những kết quả có thể khó để mô phỏng lại một cách phù hợp vì gù cộtsống ngực hoặc sự chồng hình của cấu trúc xương lân cận của cơ thể, chẳnghạn như xương đòn, xương sườn hoặc xương bả vai Mặt khác, tất cả nhữngkết quả này có thể có mặt trong đối tượng không có triệu chứng, làm cho mốiquan hệ của những kết quả này tới chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng gâytranh cãi

Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai phương pháp Neer

* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons)

Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khoảng cách xương cánh tay vàmỏm cùng vai phản ánh tốt hơn tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hẹpkhoang dưới mỏm cùng hơn so với hình dạng mỏm cùng vai

1.3.1.2 Một số các khái niệm

Chỉ số mỏm cùng vai (Acromion index): Khái niệm chỉ số mỏm cùng

vai (acromion index) [AI] được định nghĩa đầu tiên bởi Nyffeler và các cộng

sự, nó có thể trực tiếp mô tả các mức độ mở rộng ngang của mỏm cùng vai

Nó cũng có thể được coi như mức độ bao phủ của mỏm cùng vai vào các mômềm dưới mỏm cùng vai Phim XQ chụp chuẩn trước sau của vai là cần thiếttrong việc đo các chỉ số mỏm cùng vai31

Hình 1.12: Minh họa chỉ số mỏm cùng vai (acromion index)

* Nguồn: Theo nguồn Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid

MR, Gerber C (2006) 31

Khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay (Acromiohumeral interval) 26 : Phim XQ chụp chuẩn trước sau của vai đã được sử dụng để đo

khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay Khoảng cách giữa mỏmcùng vai và chỏm xương cánh tay bình thường được xem là từ 7 đến 14 mm.Việc thu hẹp khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay gợi ý tìnhtrạng rách chóp xoay mà chủ yếu là gân trên gai, nguyên nhân là do cơ trêngai đóng một vai trò quan trọng trong việc đè chỏm xương cánh tay xuốngdưới20 Hiroaki Kijima và các cộng sự xác nhận rằng chức năng đè chỏm sẽ bịsuy yếu khi rách một hoặc nhiều cơ chóp xoay dẫn tới nó không thể chống lại

cơ delta Ngược lại, khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay tăngtrong trường hợp trật nhẹ hoặc sai khớp vai32

Hình 1.13: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay

(Acromiohumeral interval)

* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) 20

Khái niệm về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle) [LAA] 27,33 : Góc bên mỏm cùng vai (LAA) được đo trên phim XQ chuẩn trước

sau theo cách của Banas và các cộng sự Có một sự tương quan đáng kể rõ rệt

về mặt thống kê giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh củachóp xoay Những bệnh nhân bị rách chóp xoay đã có góc bên mỏm cùng vainhỏ hơn hoặc bằng 70 °

Hình 1.14: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)

* Nguồn: Theo nguồn Miller RJ Banas MP, Totterman S (1995) 33

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp chi tiết về khả năng các vị trí củahẹp khoang dưới mỏm cùng thông qua chỗ thoát gân cơ trên gai Trên các mặtphẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa của dây chằng cùng vai-

quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏm cùng vai Tuy nhiên, sựkhác biệt của một chồi xương bệnh lý và dây chằng cùng vai-quạ bình thường

có thể khó khăn

Trên phim MRI cũng có thể làm thấy rõ những dấu hiệu của viêm túihoạt dịch dưới cơ denta Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng này baogồm túi hoạt dịch độ dày > 3 mm, sự hiện diện của dịch ở giữa khớp cùng-đòn, và sự hiện diện của dịch ở phía trước của túi hoạt dịch4,34

Hình 1.15: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp

cùng-đòn

*Nguồn: Theo nguồn CP Smith, CE Vassiliou, JR Pack, D von Borstel 35

Thông thường, bệnh nhân chụp MRI với tư thế khép cánh tay tuynhiên tư thế này không tái hiện được hết các vị trí chèn ép Mặc dù vậy,chụp phim MRI tư thế này vẫn có vai trò quan trọng trong chẩn đoánnguyên nhân cơ học dẫn đến chèn ép khoang DMCV

Hình 1.16: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai

*Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons)

Phim cộng hưởng từ cũng cho thấy các hình ảnh bệnh lý của chópxoay, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốctương phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặthoạt dịch,mặt khớp hay trong gân

Chỉ số khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay (AHD) đotrên MRI cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùngvai Mayerhoefer và cộng sự đã nghiên cứu và chỉ ra rằng chỉ số AHD ≤ 7mm

là tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng vai trên MRI36

1.3.3 Siêu âm

Hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được quan sát bằng cách đánh giáđộng Đầu dò nên được đặt phía bên mỏm cùng vai ở vị trí chếch coronal Bắtđầu khám với vai xoay bên trong và khép, tiếp theo là dạng vai Trong điềukiện bình thường, gân cơ trên gai và các túi hoạt dịch khoang dưới mỏm cùng

và dưới cơ Delta di chuyển dễ dàng dưới mỏm cùng vai, không có giới hạn vềchuyển động hoặc đau Hai động tác của hẹp khoang dưới mỏm cùng, Neer's

và Hawkin's tests, có thể được thực hiện để đánh giá đau vai, có liên quan đếnbệnh chóp xoay hoặc gân nhị đầu Việc đầu tiên được thực hiện với gấp tay về

phía trước thụ động tối đa, với vai ở vị trí trung lập, để gây ra sự chèn ép của

cơ trên gai và cơ nhị đầu chống lại bờ trước bên của mỏm cùng vai Thứ hai làthực hiện với đưa tay ngang về phía trước và gấp khuỷu 90 °, xoay tay vàotrong nhẹ nhàng, để nén vị trí bám tận của gân cơ trên gai và túi hoạt dịchdưới mỏm cùng nằm bên dưới dây chằng quạ-cùng vai37

Tỷ lệ xuất hiện của vôi hóa gân cơ trên gai gây ra đau vai đã được báocáo là lên đến 6,8%, chủ yếu do gân trên gai gây ra hội chứng chèn ép khoangdưới mỏm cùng với đau vai và gây ra hạn chế vận động Siêu âm chẩn đoánđánh giá vôi hóa gân cơ trên gai cùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏmcùng đã được báo cáo có độ đặc hiểu nhiều hơn (95% đến 96%) so với độnhạy (71% đến 81%) ở những bệnh nhân trung tuổi Vôi hóa gân trên gaicùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai ở những vận động viêntrẻ, những người thường xuyên thực hiện các động tác ở trên cao như tennis,bóng chuyền, và bơi lội cũng đã được chẩn đoán qua siêu âm và đã được báocáo.Vôi hóa gân trên gai cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra đau vai

ở trẻ em38

Hình 1.17: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai (hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)

Canxi hóa gân trên gai

* Nguồn: Theo nguồn Tzvetanka Petranova et al (2012) 37

Mỏm cùng vai

Mấu động lớn Gân trên gai

1.4 Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng

Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, cần phải hỏi kỹ

về bệnh sử, nghề nghiệp, các hoạt động nhằm tìm hiểu tính chất của cơn đau

và khám lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh phù hợp Nhiều báo cáo cácbệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng liên quan đến các triệu chứng như đautrước bên cánh tay, như đã được báo cáo của Gerber và các cộng sự trongnghiên cứu của họ về các kiểu đau gây ra bởi kích thích khoang dưới mỏmcùng39 Đợt cấp của triệu chứng thường xuyên được báo cáo khi nâng cao vaitại hoặc trên 90° hoặc khi nâng hạ vật cách xa cơ thể Các động tác thămkhám nhằm tìm ra dấu hiệu của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai :Nghiệm pháp Neer hoặc nghiệm pháp Hawkins dương tính5

Nghiệm pháp thăm khám để phát hiện tình trạng viêm gân, viêm túihoạt dịch, viêm khớp hay rách chóp xoay đi kèm

Chụp X quang khớp vai là cần thiết để tìm các dấu hiệu bất thường củacấu trúc xương hay viêm khớp Một số người có tình trạng mỏm cùng vai hạthấp hơn so với bình thường làm hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được xácđịnh trên X quang Gai xương nếu có cũng sẽ thấy rõ trên X quang

Chụp MRI được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương rách chóp xoay,viêm gân Trên các mặt phẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốthóa của dây chằng cùng vai-quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xươngdưới mỏm cùng vai, dấu hiệu của viêm túi hoạt dịch dưới cơ denta Đôi khisiêu âm vùng vai cũng cho thấy được các hình ảnh gián tiếp của hẹpkhoang dưới mỏm cùng

1.5 Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng

1.5.1 Điều trị không phẫu thuật

Giai đoạn đầu điều trị sẽ là điều trị giảm đau, kháng viêm Các phươngpháp thường sử dụng là nghỉ ngơi, chườm đá phối hợp với thuốc kháng viêm

Trong một số trường hợp có thể sử dụng các phương pháp như siêu âm, chiếutia hồng ngoại để tăng cường lượng máu tới các mô ở khớp vai.

Khi bệnh nhân đỡ đau sẽ tiến hành các bài tập vật lý trị liệu phục hồichức năng21

Nếu các biện pháp trên không mang lại hiệu quả, có thể tiêm steroidtrực tiếp vào khoang dưới mỏm cùng Tuy nhiên steroid có thể gây đứt gâncũng như các tác dụng phụ về lâu dài nên nó không phải là phương pháp điềutrị lâu dài cho hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cũng như các bệnh

lý khác ở vùng vai15,40

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi không có cải thiện nào sau 6 tháng đến 1năm điều trị bảo tồn4,15 Có hai phương pháp hiện đang được sử dụng là mổ

mở và mổ nội soi, cả hai phương pháp đều có thể sửa chữa các tổn thương vàlàm giảm áp lực đè ép lên túi hoạt dịch và chóp xoay Ngày nay, phẫu thuật với

kỹ thuật nội soi phổ biến hơn do những ưu việt trong việc cải thiện các triệuchứng đau và tính thẩm mỹ Mục tiêu của phẫu thuật là nhằm làm tăng khoảngcách giữa mỏm cùng và gân chóp xoay bằng cách làm sạch các tổn thương thoáihoá, các chồi xương và một phần của mỏm cùng vai Nếu có tổn thương ráchchóp xoay có thể sẽ được phục hồi đồng thời17

1.5.2.1 Phẫu thuật mổ mở.

Năm 1964 Armstrong và Diamond đề xuất rằng các tình trạng cần đượcđiều trị với cắt bỏ toàn bộ mỏm cùng vai6 Năm 1994 McLaughlin vàAsherman phát triển cắt bỏ phần bên mỏm cùng vai Tuy nhiên, cách thứcnày không liên quan đến việc loại bỏ các phần trước của mỏm cùng vai, màngày nay được coi là nguyên nhân gây ra sự chèn ép, và nó đòi hỏi phải táchrời một phần đáng kể nguyên ủy của cơ denta7 Hai cách thức phẫu thuật này

(cắt bỏ mỏm cùng vai toàn diện và cắt bỏ phần bên mỏm cùng vai ) đều chokết quả không tốt

Năm 1972 Neer đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần góc trước của mỏmcùng vai (chỉnh hình mỏm cùng vai), trong đó bao gồm cắt chỉnh hình phẫuthuật khớp khi có chỉ định, để điều trị chèn ép bởi giải nén vùng dưới mỏmcùng vai Phương pháp này đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị hẹpkhoang dưới mỏm cùng và đã cho tỷ lệ cao các kết quả đạt yêu cầu làm giảmcơn đau chèn ép5

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi.

Nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏm cùng được thực hiện lần đầuvào năm 1983 bởi Ellman Kỹ thuật nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏmcùng vai được giới thiệu và mô tả lần đầu tiên bởi Johnson vào năm 198641.Vào năm 1987 Ellman đã lần đầu tiên báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi giải

ép khoang dưới mỏm cùng cho bệnh nhân sau một thời gian theo dõi và ông

đã mô tả chi tiết các kỹ thuật phẫu thuật42 Esch và cộng sự đã đánh giá kếtquả nội soi giải ép khoang dưới mỏm cùng vai và tìm mối liên quan của bệnhvới mức độ, tình trạng của rách chóp xoay43 Paulos và Franklin là một trong

số các tác giả đã báo cáo kết quả những nghiên cứu đầu tiên trên một lượngbệnh nhân lớn (80 bệnh nhân) và giới thiệu việc sử dụng cổng vào phía giữa-bên43 Tất cả những tác giả trên đều mô tả phương pháp sử dụng cổng soi từphía sau và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào và thao tác từ cổng bên

Sampson và cộng sự lần đầu tiên mô tả kỹ thuật "cutting block" để tạohình mỏm cùng vai vào năm 1991 Kỹ thuật này sử dụng cổng vào phía bên

để tiến hành nội soi quan sát, các dụng cụ phẫu thuật và đầu mài xương đượcđưa vào từ cổng sau, mặt phẳng của nửa sau của mỏm cùng vai được sử dụngnhư là chỉ dẫn cho việc mài bớt xương ở phần trước của mỏm cùng vai44

Checroun và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khoangdưới mỏm cùng vai trong 25 năm qua thu được kết quả dài hạn sau phẫu thuật

mổ mở và mổ nội soi là tương đương nhau Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soicho phép phục hồi chức năng sớm hơn tuy nhiên cần dụng cụ kĩ thuật tiên tiếnhơn và kĩ năng cao hơn Nhóm nghiên cứu kết luận nên bắt đầu điều trị hẹpkhoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu thuật nội soi và dự trữ mổ mở chonhững trường hợp nội soi thất bại45

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai đã được chẩn đoán

và phẫu thuật bằng nội soi để điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trongthời gian từ 01/01/2017 tới 31/06/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, nghề nghiệp.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hẹp khoang dưới mỏm cùng và

chỉ định mổ theo tiêu chuẩn:

 Có tiền sử đau vai và hạn chế vận động vai ở các động tác nâng cánhtay lên cao, điều trị thuốc kháng viêm giảm đau, giãn cơ, tập vật lý trị liệunhưng không cải thiện sau 6 tháng Khám lâm sàng dương tính một trong cácnghiệm pháp:

Nghiệm pháp Neer

Nghiệm pháp Hawkins

Nghiệm pháp Impingenment

 Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp X quang khớp vai: Khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xươngcánh tay ≤ 7mm, đánh giá hình dạng MCV, hình ảnh quá phát, đặc xương củlớn xương cánh tay

Cộng hưởng từ: Dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (chỉ sốkhoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay ≤ 7mm) cùng với cóhoặc không có hình ảnh chồi xương, dịch khoang dưới mỏm cùng, phù xương

củ lớn xương cánh tay

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoahoặc không thể gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai kèm theo khâu rách chópxoay trong phẫu thuật sẽ không được đưa vào nhóm nghiên cứu

- Các bệnh nhân có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai kèm theo trật khớpvai tái diễn cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không được theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 3 tháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nêu trên

- Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

- Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập được

- Rút ra nhận xét và quan điểm về đặc điểm của bệnh, hiệu quả điều trị của

kỹ thuật

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu