Luận văn Quan điểm, nhận thức và rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình của người dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ĐỖ THỊ UYÊN QUAN ĐIỂM, NHẬN THỨC VÀ RÀO CẢN ĐỐI VỚI TIẾP CẬN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI DÂN HUY.

ĐỖ THỊ UYÊN

QUAN ĐIỂM, NHẬN THỨC VÀ RÀO CẢN

ĐỐI VỚI TIẾP CẬN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI DÂN HUYỆN TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH

NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2016

ĐỖ THỊ UYÊN

QUAN ĐIỂM, NHẬN THỨC VÀ RÀO CẢN

ĐỐI VỚI TIẾP CẬN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI DÂN HUYỆN TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH

phòng chức năng trường Đại học Y tế Công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi học tập để có thể hoàn thành tốt luận văn này.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng tới giáo viên hướng

dẫn PGS.TS Hồ Thị Hiền đã tận tình hướng dẫn khoa học và truyền đạt cho tôi

nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiệnluận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh, Bảohiểm xã hội huyện Tiên Du, Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Tiên Du, Đại lýBảo hiểm Y tế trên địa bàn huyện và các cộng tác viên đã tận tình giúp đỡ tôi hoànthành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Trung tâm Truyền thông giáodục sức khỏe tỉnh Bắc Ninh cùng toàn thể cán bộ viên chức người lao động trongđơn vị đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình cùng toàn thể anh em, bạn

bè luôn động viên và là nguồn động viên to lớn giúp tôi hoàn thành luận văn này!

Hà Nội, tháng 6 năm 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm 4

1.2 Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên thế giới 6

1.3 Bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Việt Nam 10

1.4 Những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế 18

1.5 Thực trạng bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Ninh 24

1.6 Khung lý thuyết 27

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Chọn mẫu 31

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.7 Nội dung nghiên cứu chính 33

2.8 Khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 34

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.10.Đạo đức nghiên cứu 35

2.11.Hạn chế của nghiên cứu, sai số, cách khắc phục 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Quan điểm, nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế hộ gia đình 40

3.3 Những rào cản đối với tiếp cận BHYT HGĐ của người dân 49

Chương 4: BÀN LUẬN 83

KẾT LUẬN 99

KHUYẾN NGHỊ 101

TÀI LIỆU THAM KHẢO 103

Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia phỏng vấn sâu 110

Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ cung cấp dịch vụ BHYT HGĐ 111

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ cung cấp dịch vụ Y tế 114

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu người dân 117

Phụ lục 5: Hướng dẫn thảo luận nhóm 120

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT : Bảo hiểm Y tế

BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

HGĐ : Hộ gia đình

BHYTBB : Bảo hiểm y tế bắt buộc

BHYTTD : Bảo hiểm y tế toàn dân

BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện

BPTD : Bao phủ toàn dân

CBCNVC : Cán bộ công nhân viên chức

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

CSYT : Cở sở Y tế

DVYT : Dịch vụ Y tế

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

ĐBSCL : Đồng bằng sông Cửu Long

TLN : Thảo luận nhóm tập trung

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến năm 2014 11 Biểu đồ 1.2 Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT 14

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tình hình phát triển BHYT tỉnh Bắc Ninh năm 2012 – 2015 24

Bảng 1.2: Tình hình phát triển BHYT huyện Tiên Du năm 2012 – 2015 25

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học – xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu

37

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Từ ngày 1/1/2015 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi bổ sung chính thức cóhiệu lực thi hành Việc quy định bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình(BHYT HGĐ) là một quy định mới, mang tính đột phá và là giải pháp quan trọng đểđưa nước ta tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 Đối tượng tham gia BHYTHGĐ là toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ đối tượngquy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khácnhư học sinh viên, cán bộ hưu trí, công nhân lao động, và người đã khai báo tạmvắng)

Tuy nhiên, hiện nay thông tin về vấn đề này còn rất hạn chế Nghiên cứu nàyđược thực hiện với 2 mục tiêu: (1) Tìm hiểu quan điểm, nhận thức của người dân vềbảo hiểm y tế hộ gia đình và (2) Phân tích những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm

y tế hộ gia đình của người dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015

Nghiên cứu sử dụng thiết kế định tính Có tổng số 55 người tham gia phỏngvấn, trong đó 6 cuộc thảo luận tập trung (TLN) và 20 cuộc phỏng vấn sâu (PVS)được tiến hành tại huyện Tiên Du trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016.Tất cả các cuộc TLN và PVS với người dân đều được tiến hành dưới cộng đồng.Thành phần người dân tham gia các cuộc TLN và PVS là chủ hộ/người đại diện hộgia đình (HGĐ) thuộc diện tham gia BHYT HGĐ với nơi ở, quy mô HGĐ cũng như

độ tuổi khác nhau để đảm bảo thông tin thu thập đa dạng, nhiều chiều Thông tinđược ghi âm và gỡ băng toàn bộ Số liệu được phân tích theo chủ đề, sử dụng phầnmềm NVIVO 8.0

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiều người dân hiện nay đã hiểu được ý nghĩa,mục đích của việc tham gia BHYT HGĐ Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người dân chưahiểu hết ý nghĩa của chính sách BHYT khi cho rằng chỉ tham gia BHYT HGĐ khituổi cao, làm công việc nguy hiểm, có vấn đề về sức khỏe và thường xuyên sử dụngDVYT Một số rào cản chính đối với tiếp cận BHYT HGĐ phải kể đến là thói quen

sử dụng DVYT, thiếu niềm tin về chất lượng dịch vụ KCB BHYT, chất lượng dịch

vụ KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu (thuốc BHYT chưa đáp ứng nhu cầu, trình

độ cán bộ còn hạn chế), nhận thức hạn chế, thủ tục KCB BHYT và tham gia BHYTHGĐ gây khó khăn cho người dân

Từ các kết quả trên, các can thiệp nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT HGĐcủa người dân cần chú ý đến việc truyền thông nâng cao nhận thức của người dân

về BHYT HGĐ; triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng KCB BHYT(nâng cao chất lượng thuốc BHYT, trình độ chuyên môn của CBYT); Cải cách thủtục hành chính trong KCB BHYT và tham gia BHYT HGĐ theo hướng đơn giản,tạo điều kiện thuận cho người dân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một cấu phần quan trọng trong hệ thống an sinh xãhội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng,chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốmđau, bệnh tật BHYT tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, góp phần thựchiện công bằng trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe (CSSK) nhân dân [11].Ngay từ năm 1992, Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

đã ghi: “Thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khỏe” và được tiếp tục khẳng định tại Hiến pháp sửa đổi năm 2013: “Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” [37, 39].

Theo luật BHYT sửa đổi năm 2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộcđược áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật [41] Tính đến31/5/2015, cả nước đã có 64,6 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 71,4%dân số Riêng nhóm đối đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình (HGĐ) đạt8,013 triệu người, tăng 400.000 người so với thời điểm cuối năm 2014, tuy nhiênmới chỉ đạt 32,48% tổng số đối tượng thuộc diện tham gia và là nhóm có tỷ lệ thamgia BHYT thấp nhất trong 5 nhóm đối tượng theo quy định [15, 23]

Phát triển BHYT toàn dân là một trong những trọng tâm của công tác y tế nămtrong những năm gần đây Tuy nhiên, để thực hiện Nghị quyết số 68 của Chính phủvới mục tiêu đến năm 2020 đạt tỷ lệ bao phủ tối thiểu là 80% đang là một tháchthức lớn đối với hệ thống BHYT [40] Hiện nay, Việt Nam còn khoảng 30% dân sốchưa có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu là lao động tự do, phi chính thức Theokinh nghiệm của các nước trên thế giới như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, khitriển khai BHYT cho nhóm đối tượng này là một thách thức lớn không chỉ củaViệt Nam mà còn là tất cả các nước trên thế giới muốn tiến tới bảo hiểm y tế toàndân (BHYTTD) [1, 23, 29]

Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (BHYT HGĐ) theo Luật BHYT sửa đổi có hiệulực từ ngày 1/1/2015 với việc quy định bắt buộc 100% thành viên trong HGĐ thamgia trừ những người đã tham gia BHYT theo hình thức khác hoặc đã khai báo tạmvắng[19] Quy định này sẽ thúc đẩy người dân tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao phủBHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia

sẻ ngay từ những người thân trong HGĐ Ngoài ra, việc tham gia BHYT HGĐ còngiúp các cơ quan quản lý thực hiện việc đăng ký, quản lý các nhóm đối tượng thốngnhất, không bỏ sót và tránh được cấp trùng thẻ BHYT [11, 12]

Tiên Du là huyện nằm ở phía Bắc tỉnh Bắc Ninh, cách trung tâm tỉnh 5km vềphía Nam, cách thủ đô Hà Nội 25 km với thu nhập bình quân đầu người đạt 32,2triệu đồng/người/năm Trong những năm gần đây, BHYT huyện Tiên Du đã đạtđược những kết quả đáng khích lệ trong việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT(2004:15,01%; 2014: 69,8%) Tính hết năm 2015, toàn huyện vẫn còn gần 30%người dân không có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu thuộc diện tham gia BHYTHGĐ [3]

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, nhu cầu đối với việc tham giaBHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối tượng nhưnông dân, người cận nghèo,…và chủ yếu là nghiên cứu định lượng, tìm hiểu bề nổicủa vấn đề Sau một năm triển khai BHYT HGĐ nhưng những thông tin về quanđiểm, nhận thức của người dân về chính sách này vẫn còn rất hạn chế, đặc biệt làvùng nông thôn Trong khi đó, đằng sau việc tham gia hay không tham gia BHYTHGĐ của người dân có thể có rất nhiều nguyên nhân Câu hỏi đặt ra là quan điểm,nhận thức của người dân về BHYT HGĐ hiện nay như thế nào? Có những rào cảnnào đối với tiếp cận BHYT HGĐ của nhóm đối tượng này?

Để trả lời câu hỏi trên và đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia

BHYT HGĐ của người dân huyện Tiên Du – tỉnh Bắc Ninh, nghiên cứu “Quan điểm, nhận thức và rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình của người

dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015” được thực hiện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Tìm hiểu quan điểm, nhận thức về bảo hiểm y tế hộ gia đình của người dântại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015

2 Phân tích những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình củangười dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm

1.1.1 Bảo hiểm

Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham giakhi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp mộtkhoản phí cho tổ chức bảo hiểm Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người thamgia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [5]

Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số ít người cho cảcộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi ngườitrong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó

bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đógây ra [12]

1.1.2 Bảo hiểm y tế

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam “Là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" [8].

Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổchức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận

“Bảo hiểm y tế là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [66].

Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [41].

Theo điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005của chính phủ đưa ra [18]:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc (BHYTBB) là hình thức BHYT được thực hiện trên

cơ sở bắt buộc của người tham gia

- Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) là hình thức BHYT được thực hiện trên

cơ sở tự nguyện của người tham gia

1.1.3 Bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTD)

Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYTTD Về cơ bản, đây làchương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận vớicác dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản Nói cách khác BHYTTD là mọi người dân đềuđược quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT, có thể tiếp cận DVYTchất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại [11, 12]

Luật BHYT năm 2008 quy định: “Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia BHYT” [38].

Khái niệm “Bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân” được tiếp cận đầy đủ trên 3

phương diện về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân của WHO bao gồm [12, 64]: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT

(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi DVYT được đảm bảo.(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiềntúi của người bệnh

Việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT ở Việt Nam phải dựa trên cả 3 phươngdiện Tuy nhiên, ưu tiên tăng tỷ lệ dân số tham gia là mục tiêu quan trọng cần đẩymạnh trong thời gian tới, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượngDVYT và mức hưởng BHYT

1.1.4 Bảo hiểm y tế hộ gia đình

Theo luật BHYT sửa đổi thì BHYT HGĐ là toàn bộ những người có tên trong

sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ đối tượng tham gia BHYT theo các nhóm khác vàngười đã khai báo tạm vắng) phải tham gia BHYT HGĐ [19, 41]

Người tham gia BHYT theo hộ gia đình không bao gồm người đang hưởng chế

độ hưu trí, công nhân viên đang đi làm tham gia bảo hiểm bắt buộc, học sinh – sinhviên, trẻ em dưới 6 tuổi, người trên 80 tuổi,

1.1.5 Tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình

Tiếp cận BHYT: Tiếp cận BHYT là một khái niệm đa chiều Các phương diệncủa tiếp cận bao gồm sự tiếp cận về địa lý, tính sẵn có, khả năng chi trả, và sự chấpnhận của người dân

Như vậy tiếp cận BHYT HGĐ là khả năng mà thành viên trong HGĐ có thểmua được được BHYT để chữa bệnh, phòng bệnh [12]

1.1.6 Lao động tự do (lao động phi chính thức)

Lao động phi chính thức bao gồm tất cả lao động có việc làm nhưng khôngđược tham gia và bảo vệ bởi hệ thống an sinh xã hội, không phân biệt khu vực thểchế (chính thức hay phi chính thức) nơi họ được tuyển dụng Như vậy, việc làm phichính thức bao gồm toàn bộ người lao động trong khu vực phi chính thức và khuvực chính thức nhưng không được tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) [53]

Ở Việt Nam lao động phi chính thức bao gồm những người lao động trong lĩnhvực sản xuất nông, lâm, ngư nghiệp, diêm nghiệp, những người bán hàng rong,buôn bán, kinh doanh lưu động, làm dịch vụ có thu nhập không ổn định,…và khôngtham gia BHXH [51]

1.2 Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên thế giới

Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng được các nhà khoa họcpháp lý quan tâm nghiên cứu Tại các nước có nền kinh tế đang phát triển và kémphát triển luôn phải đối mặt với nguy cơ tài chính y tế và những thách thức riêngcủa từng quốc gia để tiến tới BHYTTD đặc biệt là việc mở rộng bao phủ BHYT vớinhóm khó khăn là lao động phi chính thức, lao động không hưởng lương,… Donguồn lực, chính sách, đặc điểm văn hóa – kinh tế - chính trị khác nhau nên mỗinước đều tự tìm cho mình một mô hình BHYT cho nhóm đối tượng này trên conđường tiến tới BHYTTD [65]

Dựa theo mức đóng, phương thức đóng BHYT mà một số mô hình BHYT chothành viên HGĐ là lao động tự do, phi chính thức trên thế giới đã được thực hiện:

1.2.1 Mô hình BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện là một hình thức BHYT áp dụng cho người lao động có thunhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng BHYTTN khôngphụ thuộc vào thu nhập, khu vực của người tham gia BHYTTN được coi là thời kỳquá độ, là bước đệm để các nước tiến tới thực hiện BHYTTD [54]

Với mô hình BHYTTN thì sự tham gia BHYT của thành viên HGĐ dựa trêntinh thần tự nguyện và phải đóng 100% mức phí BHYT theo quy định, không có sự

hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (NSNN) hoặc chính quyền địa phương [26].BHYTTN cho thành viên HGĐ được triển khai khi các nước chưa mở rộng, baophủ được các nhóm đối tượng có nguồn thu nhập ổn định như cán bộ hưởng lương,lao động làm việc tại các doanh nghiệp Ưu điểm của mô hình này là đáp ứng nhucầu tham gia của từng cá nhân Tuy nhiên với mức đóng 100% khi tham gia là mộtkhó khăn cho nhóm đối tượng có nguồn thu nhập không ổn định tiếp cận BHYT.Phần lớn các nước khi thực hiện mô hình này thì tỷ lệ tham gia BHYT là rất thấp(từ 5 – 43%); Tính tuân thủ chưa cao; Chỉ có người ốm mới tham gia BHYT; Huyđộng sự tham gia của người đang khỏe mạnh và trẻ tuổi là cực kỳ khó khăn; Mứcđóng thấp và số lượng người tham gia ít nên quỹ BHYT không ổn định và thiếu bềnvững [26, 34]

Năm 1883, Quốc hội Đức đã ban hành luật BHYT đầu tiên trên thế giới và đếnnay thì hầu hết các nước trên thế giới đã thực hiện BHYT Tuy nhiên, hiện nay vẫncòn khoảng 45% các nước trên thế giới thực hiện BHYTTN cho các thành viêntrong HGĐ, đặc biệt là các nước có điều kiện kém phát triển như các nước thuộckhu vực Nam Mỹ, Châu Phi, Đông Á Thực tế triển khai cho thấy tỷ lệ người dântrong nhóm đối tượng tham gia BHYTTN không cao như Lào (18%), Campuchia(12%), Congo (9,2%), Myamar (11%), Bangladesh (8,2%),… [67]

1.2.2 Mô hình BHYT miễn phí

Đây là mô hình mà chi phí tham gia BHYT của thành viên HGĐ được NSNNbao cấp 100%, người tham gia không phải chi trả bất kỳ một khoản chi phí nào bất

kể vùng miền, điều kiện kinh tế, tình trạng sức khỏe [59]

Với mô hình này, các nước có thể tiến nhanh tới BHYTTD trong thời gian ngắnvới độ bao phủ BHYT đạt gần 100% trong nhóm đối tượng này Tuy nhiên mô hìnhnày được rất ít các nước trên thế giới thực hiện vì chưa thực sự đảm bảo sự chia sẻ

và công bằng trong CSSK do mức hỗ trợ là như nhau với tất cả các thành viênHGĐ, điều kiện kinh tế HGĐ, tình trạng sức khỏe và nguồn kinh phí từ NSNN cònhạn chế nên chỉ có các nước phát triển mới thực hiện được Hiện nay, phần lớn cácnước trên thế giới đã thành công trên con đường BHYTTD như Mỹ, Canada, HàLan, Nhật Bản, Hàn Quốc chỉ thực hiện bao cấp toàn bộ cho một số nhóm đối tượngkhông có khả năng làm việc, chưa đến tuổi lao động [55-58]

Tại khu vực Đông Nam Á, Thái Lan là nước đầu tiên đạt BHYTTD vào năm

2002 với chương trình cấp phát thẻ BHYT miễn phí dành cho tất cả thành viênHGĐ là nông dân, lao động không trả lương Kinh phí cấp thẻ dựa trên nguồn tàichính từ NSNN và do Bộ Y tế chịu trách nhiệm thực hiện Chính phủ chi trả toàn bộmức đóng từ NSNN, mỗi lần đi khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế (CSYT), bệnh

nhân đóng một khoản cùng chi trả là 30Bath hay còn gọi là “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” Tuy nhiên, đến nay chương trình này đã gặp phải nhiều khó khăn do

nguồn NSNN hạn chế, chất lượng DVYT chưa đáp ứng nhu cầu của người dân [61,65]

1.2.3 Mô hình BHYT hỗ trợ

Kinh phí mua BHYT được hỗ trợ từ nguồn NSNN, địa phương và sự đóng gópcủa các thành viên HGĐ khi tham gia Mức hỗ trợ từ NSNN và địa phương từ 20 –90% tùy thuộc vào chính sách, điều kiện văn hóa - kinh tế - chính trị tại mỗi quốcgia [60]

Ưu điểm của mô hình này là đảm bảo chia sẻ rủi ro, khuyến khích sự tham giacủa các thành viên trong HGĐ, đảm bảo tính bền vững khi triển khai chương trình

Tuy nhiên, khi triển khai mô hình này vẫn gặp một số khó khăn như chưa quản lýđược số lao động tự do tại các địa phương, điều kiện một số địa phương khó khănnên không thể hỗ trợ kinh phí [60].

Năm 1961, Nhật Bản là một trong những nước tiến tới BHYTTD sớm nhấttrong khu vực Châu Á khi thực hiện mô hình này, tiếp theo là Hàn Quốc, TrungQuốc [35] Nét độc đáo khi thực hiện thành công mô hình này là ngoài mức hỗ trợ

từ NSNN và chính quyền địa phương thì mức phí đóng BHYT của thành viên HGĐcăn cứ theo vùng địa lý, thành phần gia đình, mức thu nhập trong năm trước củatừng thành viên trong HGĐ Với chi phí tham gia phù hợp với từng HGĐ và thànhviên trong HGĐ đã đảm bảo tính công bằng trong CSSK và khuyến khích sự thamgia của tất cả các thành viên trong HGĐ [57]

Mặc dù thực hiện mô hình BHYT hỗ trợ nhưng do mỗi nước có điều kiện kinh

tế - văn hóa – xã hội, chính sách về BHYT khác nhau nên tỷ lệ tham gia BHYT củacác thành viên HGĐ cũng khác nhau như Nhật Bản (91,2%), Hàn Quốc (87%),Trung Quốc (75%), Indonesia (73%) Về cơ bản, đây là mô hình chủ yếu mà phầnlớn các nước triển khai để thực hiện tiến tới BHYTTD [21, 55, 57]

1.2.4 Mô hình BHYT dành cho thân nhân người lao động

Tất cả thân nhân người làm công ăn lương (bao gồm con, vợ/chồng, bố/mẹ,…)bắt buộc tham gia BHYT theo quy định Mức phí đóng BHYT của các thành viênnày được trích từ lương của người lao động, hoặc được miễn phí tùy thuộc vào vịtrí, thời gian, đặc điểm nghề nghiệp, thu nhập của người lao động [5]

Ưu điểm của mô hình này là tỷ lệ bao phủ gần 100% với HGĐ có người làmcông ăn lương, đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong HGĐ Tuy nhiên,

do nhóm đối tượng làm công ăn lương chiếm tỷ lệ thấp từ 5 - 25% dân số nên đểbao phủ tất cả các thành viên HGĐ tham gia BHYT thì các nước cần triển khai kếthợp với các mô hình khác phù hợp với điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội của từngquốc gia [6, 9]

Hiện nay mô hình này được được thực hiện thành công ở một số nước trên thếgiới Tại Đức, toàn bộ thân nhân người lao động được miễn phí đóng BHYT, kếthợp với mô hình hỗ trợ (nhà nước, địa phương hỗ trợ) đã bao phủ 96% thành viênHGĐ là lao động tự do, lao động không hưởng lương đã sớm đưa nước Đức là nướcđầu tiên trên thế giới đạt được BHYTTD vào năm 1958 [65] Tại Indonesia, khitriển khai mô hình thì kinh phí tham gia BHYT được trích từ lương của người laođộng, kết hợp với mô hình hỗ trợ (30% từ NSNN) Indonesia đã đạt được bao phủ87% thành viên HGĐ [67].

Qua phần tổng quan về mô hình BHYT HGĐ của một số nước thế giới cho thấyloại hình BHYT HGĐ khá đa dạng về chính sách, phương thức tham gia, mức đóng,

… Tuy nhiên không một nước nào thực hiện thành công BHYTD nếu dựa trên sựtham gia tự nguyện Mở rộng các thành viên HGĐ, người lao động phi chính thứcluôn là nhóm đối tượng tham gia cuối cùng khi thực hiện triển khai BHYTTD vìđây là những đối tượng có thu nhập không ổn định, phức tạp về mặt xã hội Cần cóchính sách hỗ trợ, mở rộng quyền lợi, mức đóng phù hợp với tình hình thực tế chonhóm đối tượng này là một trong những chìa khóa, giải pháp để các nước tiến tớiBHYTTD

1.3 Bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Việt Nam

Trong nhiều năm qua, Việt Nam đã có nhiều nỗ lực nhằm bảo đảm cho mọingười dân được tiếp cận với DVYT có chất lượng ngày càng tốt hơn thông qua cácchương trình nâng cấp hệ thống y tế, mở rộng diện bao phủ BHYT và tăng nguồnNSNN cho y tế Tuy nhiên, cũng như các quốc gia đang phát triển khác, Việt Namcòn phải vượt qua nhiều khó khăn, thách thức để thực hiện bao phủ BHYTTD [15,27]

1.3.1 Một số kết quả triển khai chính sách BHYT giai đoạn 1992 - 2014

1.3.1.1 Chính sách BHYT ở Việt Nam

Sau 05 lần điều chỉnh chính sách về BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả đángkhích lệ, từng bước tiếp cận mục tiêu BHYTTD, góp phần thực hiện tiến bộ, côngbằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị - xã hội [49]

Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay làchính phủ) đã ban hành điều lệ BHYT đánh dấu sự ra đời của BHYT ở nước ta.Điều lệ BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là những CBCNVC vàhưu trí ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động Việt Namtrong các tổ chức quốc tế tại Việt Nam,…[27]

Ngày 13/08/1998, Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèmtheo Điều lệ BHYT mới Những điểm mới của Điều lệ BHYT theo Nghị định số 58/NĐ-CP là mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đến cán bộ xã, phường, thịtrấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng; Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân;…Quyền lợi được mở rộng hơn, người bệnh được thanh toán một phần chi phí đối vớitrường hợp KCB theo yêu cầu hoặc tự chọn người KCB [17]

Năm 2005, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63 bổ sung một số đốitượng mới tham gia BHYT bắt buộc Một trong những điểm đáng lưu ý về khíacạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốcdoanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYTchỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên.Người thuộc hộ nghèo được NSNN mua thẻ BHYT thay thế hình thức KCB miễnphí [18]

Luật BHYT được Quốc hội khóa XII ban hành năm 2008, đánh dấu mộtbước phát triển quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý caonhất về BHYT Luật BHYT đã quy định 25 đối tượng tham gia BHYT, mức đóng

và trách nhiệm đóng, tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT vàphương thức đóng BHYT Ngoài ra luật cũng đã quy định việc tham gia BHYT theoHGĐ, hỗ trợ giảm dần mức đóng tuy nhiên chưa bắt buộc nên tính tuân thủ chưacao [38]

Sau 5 năm triển khai Luật BHXH 2008 đã bộc lộ những hạn chế, bất cậptrong việc tổ chức thực hiện Chính vì vậy, ngày 13/6/2014 Luật sửa đổi, bổ sungmột số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYT sửa đổi) đã được Quốc hộithông qua và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 1/1/2015 So với Luật BHYT hiện

hành năm 2008, Luật BHYT sửa đổi có rất nhiều điểm mới mang tính đột phá, tạo

cơ chế tài chính hết sức quan trọng để chúng ta thực hiện BHYTTD như bắt buộctham gia BHYT; Mở rộng đối tượng, phạm vi, quyền lợi và mức hưởng BHYT; Mởthông tuyến KCB có BHYT từ 1/1/2016; Đặc biệt đó là quy định bắt buộc 100%thành viên HGĐ tham gia BHYT [41]

1.3.1.2 Mức độ bao phủ BHYT

Qua những lần thay đổi chính sách về BHYT, đặc biệt là từ khi triển khai thựchiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng vàphạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh [12] Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệungười tham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7triệu người (28,4% dân số); Năm 2009, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3triệu (58,2% dân số) tăng hơn 10 lần so với năm 1993 và đến năm 2014 thì có70,8% dân số tham gia BHYT [11, 12, 14]

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến năm 2014 [1]

Qua biểu đồ ta thấy từ năm 1992 - 2014 số người tham gia BHYT tăng đềuhàng năm, tuy nhiên tỷ lệ tham gia BHYT tăng rõ rệt khi có chính sách BHYT chonhóm đối tượng đặc biệt có hiệu lực thi hành: Quyết định số 139/2002 của Thủ

tướng chính phủ quy định về việc KCB cho người nghèo đã quy định việc cấp phátthẻ BHYT cho người nghèo từ nguồn ngân sách địa phương; Năm 2006 sau khiNghị định số 63 có hiệu lực và bổ sung một số đối tượng được NSNN đóng BHYT

do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ rệt, đặc biệt là người nghèo tăng từ 4,7triệu lên 15 triệu người; Từ khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, số đối tượngtăng thêm gần 6 triệu người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi); Năm 2010 đối tượngHSSV chuyển từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham giaBHYT do đó số đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng thêm 12,5 triệungười; Năm 2011, theo quyết định số 62/2011/QĐ-TTg thì những đối tượng thamgia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Làosau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc được NSNN đóngBHYT tăng gần 1 triệu người,… [1, 12]

Với lộ trình BHYTTD, để thực hiện Nghị quyết số 21 và Nghị quyết số 68 củaChính phủ với mục tiêu đến 2020 đạt tỷ lệ bao phủ tổi thiểu 80% dân số đang là mộtthách thức lớn đối với hệ thống BHYT [8, 40] Hiện nay, Việt Nam còn khoảng30% dân số (27,2 triệu người) chưa có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu là laođộng tự do, có nguồn thu nhập không ổn định Theo kinh nghiệm của các nước trênthế giới đã thành công trên con đường BHYTTD thì mở rộng cho nhóm đối tượngtrên là một trong những khó khăn và thách thức lớn để tiến tới BHYTTD [8, 40]

1.3.1.3 Đối tượng tham gia BHYT

Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về chính sách BHYT, các đốitượng tham gia BHYT bắt buộc dần được bổ sung từ năm 1992 đến nay Theo quyđịnh của Luật BHYT, từ ngày 01/7/2009 có 20 đối tượng bắt buộc tham gia BHYT,trong đó trẻ em dưới 6 tuổi và người cận nghèo là đối tượng mới bổ sung Tuynhiên, trong quá trình triển khai do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chếtrong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đã khôngđạt được tỷ lệ như mong muốn [23, 45]

Trong khi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được mở rộng qua mỗilần sửa đổi Điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYTTN cơ bản

không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới năm 2014 Tất cả các đối tượngngoài diện tham gia BHYTBB có thể tham gia BHYTTN [37-39].

Từ 1/1/2015, Luật BHYT sửa đổi quy định đối tượng tham gia BHYT được mởrộng hơn, quy định chi tiết và sắp xếp lại 25 nhóm đối tượng thành 5 nhóm theotrách nhiệm đóng BHYT để thuận lợi trong quản lý và tổ chức thực hiện, bao gồm:Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do tổ chứcBHXH đóng; Nhóm do NSNN đóng; Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm

tự đóng BHYT [30] Đặc biệt là việc bổ sung nhóm đối tượng thành viên HGĐ bắtbuộc tham gia BHYT HGĐ [41]

Với các nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT sửa đổi như hiện naythì thành viên HGĐ là nhóm đối tượng cuối cùng để nước ta tiến tới BHYTTD

Biểu đồ 1.2 Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ

1992 – 2020 [12]

Luật BHYT sửa đổi

Toàn dân tham gia BHYT

Luật BHYT

Hộ gia đình và HGĐ làm nông nghiệp,lâm nghiệp, ngư nghiệp, và diêmnghiệp có mức sống trung bình

NĐ58 Trẻ em <6 tuổi, Người thuộc HGĐ cận nghèo

lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèoĐại biểu quốc hội, Hội đồng nhân dân; Giáo viên màm non, Nhóm chínhsách xã hội; thân nhân sĩ quan;

Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DNngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ

1.3.2 Các mô hình BHYT cho thành viên HGĐ

Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992 đến nay, nước ta luônquan tâm mở rộng bao phủ cho các thành viên HGĐ là nhóm đối tượng khó khăn,vùng dân tộc thiểu số, lao động tự do,…để đảm bảo chia sẻ rủi ro trong cộng đồng

và tiến tới BHYTTD

Mô hình BHYTTN: Từ năm 1992 – 2014, các thành viên HGĐ được tham gia

BHYT theo mô hình BHYTTN Các cá nhân tham gia BHYT theo nhu cầu, khôngbắt buộc Mức đóng được quy định theo tỷ lệ % mức lương cơ sở của Nhà nướctheo từng giai đoạn Tuy nhiên, trong quá trình triển khai nhóm đối tượng này tỷ lệtham gia vẫn ở mức thấp, đa số người tự nguyện tham gia BHYT là những ngườimắc các bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao [47]

Mô hình BHYT miễn phí: Hiện nay ở Việt Nam, việc cấp miễn phí thẻ BHYT

cho thành viên HGĐ là lao động tự do, lao động không hưởng lương chỉ được thựchiện tại các nhóm đối tượng khó khăn về kinh tế, không có khả năng chi trả chi phí

tham gia BHYT: Người thuộc HGĐ nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sốngtại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6tuổi, cựu chiến binh, thân nhân của người có công với cách mạng, người hiến bộphận cơ thể,… theo quy định của pháp luật Khi tham gia BHYT, nhóm đối tượngnày được cấp thẻ BHYT miễn phí Nhờ có chính sách cấp phát thẻ BHYT miễn phí

mà tỷ lệ bao phủ BHYT ở các tỉnh Trung du miền núi phía Bắc đạt trên 80% nhưBắc Kạn 100%, Hà Giang 96%, Điện Biên 98%, Lai Châu 99%, Sơn La 92%, TháiNguyên 80%, do có sự hỗ trợ của NSNN cấp phát thẻ BHYT cho người nghèo, vàdân tộc thiểu số [48]

Mô hình BHYT dành cho thân nhân người lao động: Mô hình này được quy

định theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC và công văn số 2717/BHXH – CSYTngày 25/7/2014 của BHXH Việt Nam [6, 9] Thân nhân người lao động được quyđịnh bao gồm: Bố, mẹ đẻ; Bố, mẹ vợ hoặc chồng; Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôidưỡng hợp pháp; Vợ hoặc chồng; Con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động cótrách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng HGĐ không thuộc đối tượng tham giaBHYT theo Luật Mức phí tham gia BHYT được trích từ tiền lương, tiền công củangười lao động để đóng cho thân nhân cùng kỳ với đóng BHXH, BHYT của đơn vị

và giảm mức đóng BHYT khi có từ hai thân nhân trở lên tham gia BHYT Tuynhiên cho đến nay mô hình vẫn chưa được triển khai do gặp rất nhiều khó khăn,vướng mắc như: Thu nhập của người lao động thấp khó có thể tham gia cho thânnhân; Người lao động làm việc không ổn định, có thể nghỉ việc bất cứ lúc nào thìviệc tham gia cả năm là không đảm bảo; Khó khăn trong việc xác định đối tượng làthân nhân khi BHXH quy định đó phải là đối tượng lệ thuộc và cùng sống chungtrong HGĐ [6, 9]

Mặc dù trong quá trình thực hiện cách chính sách BHYT ở Việt Nam từ 1992đến nay để mở rộng nhóm đối tượng thành viên HGĐ là lao động tự do, thu nhậpkhông ổn định nước ta đã triển khai kết hợp nhiều mô hình BHYT khác nhau, tuynhiên các mô hình này chưa bao phủ được tất cả các nhóm đối tượng này Chính vìvậy, mô hình BHYT hỗ trợ với việc thực hiện BHYT HGĐ được kỳ vọng sẽ lấp đầy

những “lỗ hổng” về đối tượng tham gia trong diện bao phủ của BHYT và là giải

pháp quan trọng để nước ta tiến tới BHYTTD trong thời gian tới

1.3.1 Đặc điểm BHYT HGĐ tại Việt Nam

BHYT HGĐ theo Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ ngày 1/1/2015 với việcquy định bắt buộc 100% thành viên trong HGĐ tham gia trừ những người đã thamgia BHYT theo hình thức khác là một trong những chính sách mới, quan trọng đểgiúp nước ta tiến tới BHYTTD Quy định này sẽ thúc đẩy người dân tham giaBHYT, tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham giaBHYT, bảo đảm sự chia sẻ rủi ro ngay từ những người thân trong HGĐ,… Ngoài

ra, việc tham gia BHYT HGĐ còn giúp các cơ quan quản lý thực hiện việc đăng ký,quản lý các nhóm đối tượng thống nhất, không bỏ sót và tránh được cấp trùng thẻBHYT [10, 33]

 Đối tượng: Theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 Luật BHYT và Khoản 5 Điều

1 Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BTC-BYT, HGĐ tham gia BHYT bao gồm toàn

bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú.Thành viên trong HGĐ tham gia BHYT theo HGĐ gồm những người thuộc hộ giađình, có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm dongười lao động, chủ sử dụng lao động đóng; Nhóm do tổ chức BHXH đóng; Cácnhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT [19]

 Nguyên tắc: Khi tham gia, bắt buộc phải tham gia đối với 100% thành viên

HGĐ

 Mức đóng: Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, mức đóng BHYT tối đa

cho thành viên hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở, mức đóng giảm dần từngười thứ 2 Cụ thể, người thứ nhất đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở; người thứhai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứnhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Riêngđối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng

giảm trừ mức đóng Như vậy, giả sử gia đình có 05 người tham gia BHYT theo hộgia đình, số tiền đóng BHYT của từng người năm 2015 sẽ là:

 Phương thức đóng: Định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng hoặc 12 tháng, người

đại diện HGĐ trực tiếp nộp tiền đóng BHYT cho tổ chức BHXH hoặc đại lý BHYTtại địa phương

 Thủ tục tham gia: Người chưa có thẻ cần lập tờ khai tham gia BHXH, BHYT

và danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hướng dẫn Việc kê khai danh sách đăng

ký tham gia BHYT chỉ cần đại diện HGĐ (không nhất thiết là chủ hộ) Người kêkhai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó, nếu kê khai sai thì phải chịutrách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí KCB (nếu có phát sinh) Ngườitham gia không phải xuất trình các loại giấy tờ để chứng minh về đặc điểm thânnhân đối tượng, về sự tham gia BHYT của các thành viên trong HGĐ (Không phảiphotocopy thẻ BHYT của thành viên HGĐ đã tham gia theo hình thức khác; Khôngphải xuất trình giấy tạm vắng, giấy xác nhận ly hôn, hoặc các giấy tờ khác thuộc vềtrách nhiệm quản lý của Ủy ban nhân dân cấp xã)

1.4 Những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế

1.4.1 Kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng rất được các nhà khoahọc pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT luôn mang ý nghĩa nhân đạo, có tínhchia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xãhội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Nghiên cứu củacác học giả phương Tây và một số quốc gia khu vực Đông Á trong hai thập kỷ gần

đây cho thấy: Các yếu tố kinh tế, văn hóa - tôn giáo, xây dựng - thiết kế chính sáchBHYT, chất lượng KCB, điều kiện kinh tế của HGĐ là những rào cản chủ yếu tácđộng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT của người lao động ở khu vựcphi chính thức [59, 61, 67].

Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia Châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT và đếnnăm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân Tuy nhiên hiện nay Nhật Bảnvẫn còn gần 5% dân số chưa có thẻ BHYT Tác giả Tetsuo Fukawa (2002) đã chỉ rarằng, người nghèo có thu nhập thấp họ ở xa CSYT, không có đủ kinh phí để thamgia BHYT nên giải pháp của nhiều người là mua thuốc tự chữa Bên cạnh đó, nhữngngười có thói quen đi khám tư nhân thường khá giả hơn và tiếp cận thông tin tốthơn nên sớm biết về BHYT hơn, vì vậy họ cũng tiếp cận với BHYT nhiều hơnngười nghèo vì có khả năng chi trả cho đi lại [56-57]

Năm 1989, gần 100% người Hàn Quốc có BHYT Tuy nhiên, kết quả từ nghiêncứu của Chung Woo Jin cho thấy hiện nay một bộ phận nhỏ người dân Hàn Quốc(95%) vẫn khó có khả năng tiếp cận với BHYT là do vấn đề công bằng đã nảy sinhkhi khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho người có BHYT vớinhững người không có BHYT tăng cao, hệ thống BHYT tư nhân phát triển đượcnhiều người dân lựa chọn Bên cạnh đó là chi phí đi lại để tiếp cận DVYT tại một sốđịa phương ở xa CSYT (vùng hải đảo, miền núi) [55]

Thái Lan là nước đầu tiên trong khu vực Đông Nam Á tiến tới BHYT toàn dânvào năm năm 2002 Tuy nhiên, hiện nay Thái Lan vẫn còn khoảng 3,2 triệu ngườihoặc 5% tổng dân số không được bao phủ bởi BHYT Một nghiên cứu năm 2006của Doane và cộng sự cho thấy, nguyên nhân của tình trạng này là do có sự phânbiệt trong trong cung cấp DVYT (ví dụ thuốc BHYT kém chất lượng) Thiếu cácthông tin chính xác về BHYT khi một số phụ nữ ở vùng nông thôn không biết rằngkhi tham gia BHYT họ có quyền được đến KCB tại Bangkok, dù gia đình họ đăng

ký KCB tại quê nhà Một số người ngoại tỉnh ở Bangkok hiểu sai rằng vì khôngđăng ký hộ khẩu tại Bangkok nên không được tham gia BHYT Nhiều người không

biết về quyền lợi mình được hưởng, ví dụ chỉ có 10% người tàn tật biết rằng họ cóquyền được điều trị vật lý trị liệu, [58-59]

1.4.2 Kết quả từ các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.2.1 Rào cản liên quan đến người thụ hưởng

là những người có kiến thức càng cao thì tỷ lệ tham gia BHYT càng cao [16] Ngoài

ra, một số nghiên cứu định tính đã cho thấy, thiếu kiến thức/thông tin về BHYT làmột trong những rào cản chính ảnh hưởng đến việc tiếp cận BHYT của người dân[23, 29]

Nghiên cứu của Ngô Văn Đôn tại 1 xã huyện Tiên Du cho thấy những người cóthẻ BHYT có nhận thức đúng về các chính sách BHYT cao hơn nhóm chưa có thẻ(p<0,05) [22] Một nghiên cứu trên 390 đối tượng là nông dân tại Tx Sơn Tây – HàNội năm 2012 cho thấy những người không sẵn sàng tham gia BHYT có xu hướng

ít tham gia BHYT 3,36 lần so với người sẵn sàng tham gia BHYT (CI95%: 1,93 –5,97; p< 0,01) [42] Điều này cũng được khẳng định trong một nghiên cứu thôngqua TLN tại vùng ĐBSCL [29]

Những người không có niềm tin về mục đích hay lợi ích của BHYT có xuhướng không tham gia BHYT nhiều hơn những người có niềm tin vào các tiêu chínày Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh, những người không có niềm tin vềBHYT có xu hướng không tham gia nhiều gấp 3,3 lần những người có niềm tin vềBHYT (CI95%: 1,4 – 9,8; p< 0,01) [42]

Trong nghiên cứu trên nhóm đối tượng lao động phi chính thức thì người laođộng chưa tham gia BHYT chính là do chưa tin tưởng vào chế độ BHYT chiếm tới

77,4%; Sợ bị phân biệt do là bệnh nhân BHYT 37,8%; Sợ thuốc BHYT không khỏichiếm 24,64% [31] Một số nghiên cứu khác khi sử dụng phương pháp định tínhcũng chỉ ra kết quả tương tự, mặc dù chưa có cơ sở đầy đủ nhưng đây cũng lànhững yếu tố cần quan tâm trong quá trình thực hiện chính sách BHYT [16, 23, 29].

 Yếu tố hộ gia đình

Một số nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra có sự liên quan giữa quy mô HGĐ và việctham gia BHYT Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Thảo trên 220 đối tượng làngười dân chưa tham gia BHYT tại quận Tây Hồ năm 2004 cho thấy những giađình có từ 4 người trở lên không đồng ý tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao hơn nhómnhững HGĐ có 1 - 3 người (χ2 =17,6; p<0,001) [44] Tuy nhiên, một nghiên cứu tạihuyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2006 lại cho thấy không có mối liên quan giữa

số lượng thành viên trong gia đình tới việc mua thẻ BHYT (χ2 =2,78; p>0,05) [32].Tuy nhiên, cấu phần nghiên cứu định tính của Đào Hồng Chính trên nhóm đốitượng lao động phi chính thức năm 2015 lại cho thấy qui mô HGĐ càng tăng thì họcàng khó tham gia BHYT HGĐ [23] Điều này được giải thích do việc tham giaBHYT trước năm 2015 trên tinh thần tự nguyện, các thành viên trong HGĐ có thểtham gia độc lập theo nhu cầu và không bị ảnh hưởng bởi các thành viên khác trongHGĐ

Do đối tượng tham gia BHYTTN chủ yếu là lao động tự do, phi chính thức cóthu nhập không ổn định nên người thu nhập trung bình càng thấp thì xu hướngkhông tham gia BHYT càng cao Nghiên cứu của Ngô Văn Đôn đã chỉ ra nhóm cómức thu nhập cao có xu thế mua thẻ BHYT cao hơn so với nhóm thu nhập thấp (χ2

=9,1; p<0,05) [22] Kinh tế đánh giá là khá thì nhu cầu tham gia BHYT nhiều hơn(χ2 =17,73; p<0,05) [24] Tuy nhiên, kết quả khảo ở 04 địa phương vùng Đồng bằngsông Cửu Long (ĐBSCL) cho thấy có 5,7% người dân có đủ khả năng thanh toánchi phí y tế khi ốm đau, bệnh tật xảy ra nên không mua thẻ BHYT, điều này khá đặc

biệt so với kết luận của các nghiên cứu trước đây cho rằng “yếu tố kinh tế là yếu tố quyết định”, nói cách khác tiền không phải là nguyên nhân duy nhất của việc chưa

tham gia BHYT của người lao động ở khu vực phi chính thức [29]

1.4.2.2 Rào cản liên quan đến cung cấp DVYT và BHYT HGĐ

Một số nghiên cứu định tính chỉ ra rằng, thủ tục không hợp lý và rất phức tạp,bắt đầu từ khâu đăng ký, chuyển tuyến, khám bệnh, điều trị và cuối cùng là thủ tụcthanh toán, đã làm cho người dân không hài lòng nên không muốn tham gia BHYT.Thậm chí, khi đã có thẻ BHYT họ cũng không muốn sử dụng thẻ BHYT để KCB.Nếu cảm thấy bệnh nhẹ sơ sơ thì họ chỉ đi mua thuốc gần nhà để uống cho đơngiản [16, 23, 29]

Trong khi đó, nghiên cứu định tính của Đàm Viết Cương đã chỉ ra thời gian chờđợi lâu khi khám và điều trị là một trong những vấn đề bức xúc nhất Người sửdụng thẻ BHYT phàn nàn về tình trạng thường xuyên quá tải và quá đông tại cácbệnh viện công Do đó, người khám, chữa bệnh bằng BHYT phải mất rất nhiều thờigian để chờ, xếp hàng để đến lượt khám, kê đơn, điều trị, vì thế họ mất cả ngày

mà không làm được việc gì khác [23]

Nghiên cứu định tính thông qua TLN tại ĐBSCL cho thấy khi ốm người dân sẽđến phòng khám tư vì không phải chờ lâu và thái độ nhân viên y tế tốt hơn chiếm16,5% Có đến 1/3 người dân chưa bao giờ tham gia BHYT cho rằng khi ốm đếnbệnh viện tự trả tiền trực tiếp cho bệnh viện sẽ được phục vụ tốt hơn so với dùng thẻ

BHYT Đây có thể là do hiệu ứng “tiền tươi thóc thật”, không bị cơ quan BHXH kiểm soát “được thanh toán hay không được thanh toán” [29].

Ngoài ra, các nghiên cứu định tính cũng cho thấy “thông tin không đầy đủ” về

địa điểm mua, quyền lợi là nguyên nhân dẫn đến việc không tham gia BHYT củangười dân [16, 23] Cuộc khảo sát trên nhóm đối tượng lao động phi chính thức đãchỉ ra có đến 22,5% ĐTNC không biết được quyền mua BHYT một cách tự do;Khoảng 16,6% không biết chỗ mua ở đâu (xã, phường, thị trấn hay cơ quan BHXH)[29]

Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu hiểu biết và kiến thức của

là do hoạt động truyền thông về BHYT tại các địa phương còn hạn chế Theonghiên cứu của Trần Thúy Hà tại huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây cho thấy những

người được nghe tuyên truyền về BHYT có tỷ lệ mua BHYT nhiều hơn nhữngngười chưa được nghe gấp 2,93 lần (CI95%: 1,7–4,9; p<0,05) [24] Nghiên cứu tạiSơn Tây – Hà Nội năm 2012 chỉ ra những người không nghe hoặc nghe không đầy

đủ về các hình thức truyền thông BHYT có xu hướng không tham gia BHYT nhiều6,92 lần so với những người có thường xuyên nghe (p<0,05) [42]

1.4.2.3 Rào cản liên quan đến chính sách và thực thi chính sách BHYT

Một trong những rào cản chính cho việc mở rộng BHYT đó chính là quyền lợiđược hưởng khi tham gia BHYT Theo kết quả khảo sát trong nhóm lao động phichính thức thì gần 50% số người trả lời cho biết họ là dù có thẻ BHYT thì khi vàobệnh viện vẫn mất nhiều tiền, hay nói cách khác gánh nặng tài chính do ốm đaubệnh tật từ việc tham gia BHYT không giảm đáng kể nên họ chưa muốn tham giaBHYT [31, 36] Quyền lợi mà người dân được hưởng từ BHYT quá thấp so vớimong muốn của họ Họ cho rằng, phần được BHXH thanh toán khi điều trị rất nhỏ,danh mục thuốc được BHYT thanh toán bị hạn chế, và tương tự như vậy là hạn chếthanh toán cho các dịch vụ kỹ thuật cao Nếu xét dưới góc độ chi phí – hiệu quả, thìBHYT không mấy hấp dẫn người tham gia [43]

Một trong những lý do người dân không tham gia BHYTTN, từ chối sử dụngDVYT cho những lần KCB thông thường hoặc điều trị ngoại trú bằng BHYT, đó làchi phí đi lại Chi phí đi lại để KCB nhiều khi lớn hơn quyền lợi mà họ nhận đượckhi sử dụng dịch vụ của BHYT, thậm chí trong một số trường hợp nếu so sánh chiphí đi lại với chi phí tự điều trị và tự chi trả, thì tự chi trả cũng sẽ vẫn tiết kiệm hơnchi phí đi lại để được KCB ở đúng CSYT họ đăng ký sử dụng dịch vụ BHYT Điềunày có lẽ góp phần giải thích lý do tại sao tỷ lệ tự điều trị và tự chi trả ở Việt Namthuộc vào nhóm cao nhất trong các nước đang phát triển [63]

Bên cạnh đó, lý do khiến một số bộ phận nhỏ người dân không sử dụng thẻBHYT cũng như tham gia BHYT là thẻ chỉ được chấp nhận trong giờ hành chính,ngày hành chính [2, 7] Ngoài giờ hành chính, trừ trường hợp cấp cứu thì người laođộng tự do không thể đi KCB, trong khi đặc điểm lao động của nhóm này thường rakhỏi nhà lúc 4-5 giờ sáng hoặc sớm hơn và về nhà sau 07 giờ tối, là lúc cơ sở KCB

công đã không còn làm việc Do vậy, họ cảm thấy tham gia BHYT chỉ được KCB tạiCSYT công lập, phục vụ theo giờ hành chính không mang lại lợi ích cho họ nên họkhông thích hoặc không có sự lựa chọn nào khác là phải đến các phòng khám tưnhân, đây cũng là một lý do chính đáng cần được hệ thống y tế quan tâm [31]

Nghiên cứu định tính thông qua TLN cho thấy phương thức thanh toán khimua thẻ cũng bị phàn nàn và là một trong những lý do mà người dân còn chưa

“mặn mà” với BHYT [29] Các đại lý BHYT ở xã phường chỉ bán 1 thời điểm trong

tháng hoặc trong quí, mỗi đợt chỉ trong 2 đến 3 ngày Vì thế, nếu một HGĐ có 5thành viên, cần phải trả ngay 1 lần hơn 2 triệu đồng Với mức đóng như vậy là quákhả năng chi trả do đó họ mong muốn được mua BHYT trả góp khi tham gia muaBHYT [2]

1.5 Tình hình bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Ninh

Bảng 1.1: Tình hình phát triển BHYT tỉnh Bắc Ninh năm 2012 – 2015 [1]

- Nhóm 5: Tham gia BHYT HGĐ 42.933 69.884 91.299 93.199

Năm 2006, Bắc Ninh đã triển khai BHYT HGĐ nhưng các đối tượng tham giatheo hình thức tự nguyện Từ 1/1/2015, tham gia BHYT HGĐ là bắt buộc trên địabàn tỉnh tuy nhiên tính đến hết quí II/2015 toàn tỉnh vẫn còn hơn 317.000 ngườichưa tham gia BHYT Đây là một khó khăn và thách thức của ngành BHYT tỉnhBắc Ninh trong thời gian tới để tiến tới BHYTTD vào năm 2020

1.5.2 Tình hình BHYT huyện Tiên Du

Tiên Du là huyện nằm ở phía Bắc tỉnh Bắc Ninh, cách trung tâm tỉnh 5km vềphía Nam, cách thủ đô Hà Nội 25 km về phía Bắc Diện tích tự nhiên là 95,67 km2với 14 đơn vị hành chính gồm 01 thị trấn (thị trấn Lim) và 13 xã Dân số toàn huyệnđến hết tháng 12/2014 là 145.308 người với mật độ dân số 1.519 người/km2

Trong những năm gần đây, tốc độ tăng trưởng kinh tế bình quân 13,6%/năm;

Cơ cấu kinh tế chuyển dần sang hướng công nghiệp hóa: công nghiệp- xây dựng cơbản 75,5%; thương mại- dịch vụ 16,6%; nông - Lâm nghiệp - Thủy sản 8,1% Đờisống của nhân dân từng bước được cải thiện rõ rệt, tỷ lệ hộ nghèo giảm từ 6,72%năm 2010 xuống còn 1,6% năm 2015

Bảng 1.2: Tình hình phát triển BHYT huyện Tiên Du năm 2012 – 2015 [3]

Nội dung

ĐVT

6 tháng /2015

Trong những năm gần đây BHYT huyện Tiên Du đã đạt được những kết quảđáng khích lệ trong việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT (2004: 15,01%, 2014: 69,8%).Tuy nhiên theo báo cáo 6 tháng đầu năm 2015 của BHXH tỉnh Bắc Ninh, Tiên Du

là huyện có tỷ lệ bao phủ BHYT là 70,2% thấp nhất trên địa bàn toàn tỉnh (cao nhất

là Yên Phong với 96%) [3]

Nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia thấp nhất là thành viên HGĐ thuộc nhóm đốitượng tham gia BHYT HGĐ, theo đánh giá 6 tháng đầu năm 2015 thì trên địa bànhuyện mới chỉ có khoảng 23,3 % đối tượng theo quy định tham gia, tỷ lệ này khôngtăng hơn so với tỷ lệ tham gia BHYTTN cùng kỳ năm 2014 Mặc dù tham giaBHYT HGĐ là hình thức bắt buộc nhưng khi triển khai trên địa bàn huyện Tiên Duvẫn còn gặp rất nhiều khó khăn như chính sách về BHYT chưa đồng bộ và nhấtquán, vẫn còn tình trạng chỉ những HGĐ có người bệnh mới tham gia BHYT,…Chính vì vậy, tìm hiểu và phân tích những rào cản đối với tiếp cận BHYT HGĐ để

từ đó đưa ra những giải pháp nhằm tăng cường sự tham gia của người dân là mộtviệc cần thiết trong giai đoạn hiện nay

1.6 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được sử dụng trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trêncác nghiên cứu trước đây có liên quan đến việc tham gia BHYT của thành viên

HGĐ là lao động tự do, nông dân như nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh (2012), NgôVăn Đôn (2006), Đào Hồng Chinh (2015),

Cụ thể trong nghiên cứu này khung lý thuyết gồm 3 nhóm rào cản chính ảnhhưởng đến hành vi tham gia BHYT HGĐ của người dân: Rào cản liên quan đếnngười thụ hưởng (cá nhân, gia đình), cung cấp DVYT và BHYT HGĐ, chính sách

và thực thi chính sách BHYT HGĐ So với các khung lý thuyết khác thì khung lýthuyết trong nghiên cứu đã ghi nhận được một số rào cản chính ảnh hưởng quantrọng đến việc tham gia BHYT HGĐ của người dân như thói quen sử dụng DVYT,niềm tin về chất lượng KCB BHYT, chất lượng thuốc BHYT, thủ tục KCB BHYT,thủ tục tham gia BHYT HGĐ, Mặc dù không phải là những yếu tố hoàn toàn mới

mà nghiên cứu ghi nhận được nhưng đây là những yếu tố được phản ảnh sâu sắctrong nghiên cứu và có tác động mạnh mẽ đến việc tham gia BHYT HGĐ của ngườidân tại địa bàn nghiên cứu

Khung lý thuyết: Những rào cản đối với tiếp cận BHYT HGĐ

TIẾP CẬN BHYT HGĐ

Chính sách và thực thi

chinh sách BHYT HGĐ

- Chính sách không phù hợp

với thực tế:

 Bắt buộc tham gia

BHYT trên tinh thần “tự

nguyện”.

 Cơ chế thành toán chi

phí KCB của BHXH “oái ăm”

- Qui định, thủ tục hành chính:

 Thủ tục tham gia BHYT

HGĐ rườm rà

 Phương thức thanh toán

khi tham gia chưa phù hợp

 Thủ tục KCB BHYT

phức tạp

 Thời hạn giấy chuyển

tuyến chưa phù hợp.

- Quyền lợi chưa đảm bảo:

 Chi phí không dành cho

-Thời gian KCB BHYT lâu

-Thói quen sử dụng DVYT

-Thiếu kiến thức/thông tin về BHYT HGĐ

- Quan điểm, nhận thức không đúng về BHYT HGĐ

- Thiếu niềm tin về chất lượng DVYT và BHYT HGĐ

Yếu tố HGĐ

-Số thành viên HGĐ đông

-Điều kiện kinh tế HGĐ khó khăn

-Không có sự hỗ trợ, động viên của thành viên, ngườithân HGĐ

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Lãnh đạo bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Tiên Du

- Cán bộ, nhân viên phụ trách đại lý BHYT HGĐ

- Cán bộ giám định BHYT tại BVĐK huyện Tiên Du

- Lãnh đạo BVĐK huyện Tiên Du

- Cán bộ y tế thực hiện KCB BHYT

- Chủ hộ/người đại diện HGĐ tham gia và không tham gia BHYT HGĐ

 Tiêu chuẩn lựa chọn hộ gia đình:

- Hộ gia đình có sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú trên địa bàn nghiên cứu

- Có thành viên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú thuộc đối tượng tham gia BHYTHGĐ (Trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYTtheo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng)

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu:

- Người dân từ 18 – 75 tuổi

- Có khả năng giao tiếp bình thường và tự nguyện tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ: Những trường hợp mắc các bệnh tâm thần, không tỉnh táo

hoặc không đủ sức khỏe để tham gia trả lời nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016 tại huyện Tiên

Du – Tỉnh Bắc Ninh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu định tính Thiết kế định tính cơ bản được sử dụngnhằm cung cấp cho các nhà hoạch định chính sách quan điểm, nhận thức và rào cản

đối với việc tiếp cận BHYT HGĐ của người dân Kết quả thu được nhằm xây dựng

lý thuyết cũng như thiết lập những can thiệp xây dựng dựa trên những rào cản thực

tế Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung được sử dụng để thu thập số liệu

2.4 Cỡ mẫu

Có 55 người tham gia vào nghiên cứu được chia làm 3 nhóm chính:

- Nhóm quản lý/cung cấp dịch vụ BHYT HGĐ: Có 05 người tham gia cụ thể

 01 lãnh đạo BHXH huyện phụ trách BHYT HGĐ

 01 cán bộ giám định BHYT tại BVĐK huyện

 03 cán bộ phụ trách đại lý BHYT tại các địa phương

- Nhóm cung cấp dịch vụ y tế: Có 03 người tham gia

 01 lãnh đạo BVĐK huyện

 02 CBYT thực hiện KCB BHYT tại BVĐK huyện

- Nhóm người dân: 47 người

 Số lượng PVS được tiến hành đến khi thông tin thu thập được bão hòa.Trong nghiên cứu đã có 16 PVS được tiến hành trên 16 người dân (8 người đã thamgia và 8 người không tham gia BHYT HGĐ năm 2015)

 Có 6 TLN được tiến hành (03 TLN tham gia BHYT HGĐ và 03 TLNkhông tham gia BHYT HGĐ/xã) Dự kiến là 5 người dân/TLN nhưng do thời gianthu thập số liệu trùng với thời vụ sản xuất nông nghiệp (vụ cấy) của các địa phươngnên trong các cuộc TLN đã có 04 hộ gia đình không thể sắp xếp thời gian tham gianghiên cứu Tổng số người dân tham gia TLN là 31 người: 3 TLN với 14 ngườitham gia và 3 TLN với 17 người không tham gia BHYT HGĐ

2.5 Chọn mẫu

Chọn địa bàn nghiên cứu (chọn mẫu cụm): Toàn huyện Tiên Du có 14 xã/thịtrấn, chia thành 3 nhóm: kinh tế khá, trung bình và kém so với mặt bằng chung củahuyện (dựa theo số liệu thống kê thu nhập bình quân đầu người của toàn huyện năm