Khám lâm sàng trẻ sơ sinh Phân biệt đẻ đủ tháng, non tháng

BÁO CÁO TIỂU LUẬNNhóm 3: gồm 8 bạn:Đồng Thị Thúy Word + powerpoint -Phân biệt trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng -Vùng đầu mặt Quyết Thị Thanh Thủy Word + powerpoint -Da và niêm mạc Power

BÁO CÁO TIỂU LUẬNNhóm 3: gồm 8 bạn:

Đồng Thị Thúy Word + powerpoint

-Phân biệt trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng

-Vùng đầu mặt Quyết Thị Thanh Thủy Word + powerpoint

-Da và niêm mạc Powerpoint bài khám về thần kinh Nông Phương Thảo Word + powerpoint

-Hô hấp -Bụng và tiêu hóa Đào Thị Cẩm Tiên Word + powerpoint

-Tim mạch -Bộ máy vận động -Thuyết trình Nguyễn Thị Tiến (nhóm trưởng) Word + powerpoint

-Phân biệt sơ bộ vàng da sinh lý và vàng

da bệnh lý -Bộ phận sinh dục – tiết niệu -Tổng hợp word, powerpoint Chử Thị Mai + Trần Thị Hương Mai Word + powerpoint

-Khám về thần kinh

- khám phản xạ sơ sinh Đinh Thị Nguyệt Word + powerpoint

-Các hiện tượng sinh lý ở trẻ sơ sinh

Câu 1: Khám lâm sàng trẻ sơ sinh? Phân biệt đẻ đủ tháng, non tháng?

a Khám lâm sàng trẻ sơ sinh

Bình thường da trẻ đủ tháng màu hồng Da trẻ đẻ non thường đỏ mọng đỏ da

Vàng da và niêm mạc xuất hiện từ ngày đầu sau đẻ luôn là bệnh lý Vàng da nhẹ, sáng màu và xuất hiện từ ngay thứ 3 có thể là sinh lý

+ Đầu chi hồng Đầu chi tím nhẹ “sinh lý” có thể tồn tại trong 24 giờ đầu của cuộc sống, thường kết hợp với hạ nhiệt độ và tím quanh môi

+ Có thể có 1 số nốt xuất huyết ở vùng trán, nếp gấp, lưng thường do lau chùi mạnh Ta cần theo dõi tiến triển của triệu chứng này Nếu nhiều nốt xuất huyết thì

đó là bệnh lý

+ Đánh giá quầng vú và núm vú

+ Đánh giá vạch gan bàn chân

- Rối loạn vận mạch

+ Da cẩm thạch thường liên quan đến lạnh, do mao mạch chưa trưởng thành

+ Trẻ nằm thấy nửa người trên xanh tái, còn nửa người dưới đỏ (hội chứng

Arlenquin) Có thể gặp ở trẻ sơ sinh bình thường nhưng cần chú ý đến bệnh cảnh suy thần kinh, thưòng mất đi sau vài ngày

- Một số rối loạn sắc tố

+ Nốt màu trắng ngà trên da, tồn tại rồi mất đi sau 2-3 ngày, đôi khi để lại nốt sẫm màu Cần phân biệt với nốt phỏng do Herpert, thuỷ đậu, nốt mủ do tụ cầu Thường thấy ở chân tóc hoặc lông vùng trán, bộ phận sinh dục ngoài, thân, nếp gấp

+ U máu dưới da: khối sưng phồng, mềm, không đau dưới da có màu xanh tím

+ Bớt màu cà phê sữa nếu đơn độc là bình thường Nếu có nhiều liên quan đến bệnh Recklinghausen

+ Nốt màu trắng sữa, cứng thường khu trú ở vùng mặt, mũi, mất đi sau vài tuần+ Nốt trắng khu trú ở niêm mạc: đường giữa vòm họng, lợi, mất đi sau vài tuần

- Bệnh da sơ sinh:

+ Ban đỏ nhiễm độc: thường xuất hiện sau 24 giờ tuổi, ở giữa có thể có nốt phỏng nhỏ màu vàng, đôi khi ngứa Có thể lan rộng toàn thân Mất đi sau 1 dến 2 tuần+ Mụn mủ do viêm nang lông thường gặp ở mông, nếp gấp Khỏi khi được điều trị bằng thuốc sát khuẩn tại chỗ

 Quan sát lồng ngực trẻ thì hít vào nhìn vào phần dưới lồng ngực:

trẻ có dh rút lõm lồng ngực nặng nếu lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào.( dấu hiệu viêm phổi và bệnh nặng ở trẻ)

Lồng ngực trẻ thì thở vào - rút lõm lồng ngực nặng

 Tìm dh phập phồng cánh mũi: sự mở rộng của lỗ mũi khi trẻ thở vào

- Trẻ có tiếng thở rít thì thở vào kéo dài trên 8 ngày kèm các triệu chứng của suy hô hấp cần làm thêm xét nghiệm

Sự co kéo của cơ hô hấp đánh giá bằng chỉ số silverman

Điểm

Dấu hiệu

Di động lồng ngực Cùng chiều Ít hơn bụng Ngược chiều

Đánh giá: Điểm Silverman ≤ 5 – Suy hô hấp nhẹ

Điểm Silverman > 5 – Suy hô hấp nặng

- Nghe phổi hai phế trường để xác định rì rào phế nang, có rale hay k

- Gõ phổi để xác định rung thanh đều của hai phổi

Khám tim mạch

- Nên khám tim khi trẻ ở trong trạng thái yên tĩnh

- Xác định điểm mà tiếng tim rõ nhất, để loại trừ chứng tim nằm bên phải.Thông thường tiếng tim nghe rõ ở bờ trái xương ức, nhịp tim đều Nhịp timtrung bình là từ 100-160 lần/phút

 Nhịp tim nhanh khi trên 160 lần/phút, cần tìm rối loạn nhịp, dấu hiệu suytim, nhiễm trùng, cường giáp, ngộ độc thuốc, cần theo dõi chặt chẽ

 Nhịp tim chậm liên tục khi dưới 80 lần/phút, nhịp tim chậm có thể thấy khitrẻ nôn, đi ngoài

- Tiếng thổi ở tim trong 24 giờ đầu tiên thường liên quan đến còn ống độngmạch Kiểm tra tim hàng ngày để theo dõi sự mất đi của tiếng thổi này,thường là trong vòng 3 ngày.

- Sờ mạch bẹn , đôi khi khó sờ trong những giờ đầu sau sinh do hiện tượngphù sinh lý, mạch bẹn được kiểm tra và so sánh với mạch quay Mạch bẹnyếu hoặc trễ có thể do hẹp eo động mạch chủ hoặc nghẽn đường ra thất trái

- Huyết động học được đánh giá dựa vào dấu hiệu hồng trở lại của da(Reffil)<3s, mạch nẩy tốt và huyết áp phù hợp với tuổi thai

Khám bụng và tiêu hóa:

- Nhìn để kiểm tra: có bất thường gì ở bụng k ( u cục, thoát vị?)

 Cuống rốn: bình thường 2 ĐM và 1TM ( nếu chỉ có 1 ĐM cần chú ýtìm dị tật kèm theo tiêu hóa, thận sinh dục, tim mạch, tk)

Cuống rốn thường khô đi sau 3-4 ngày, rụng sau 8 ngày

 Thoát vị rốn có thể thấy, có thể trở về bình thường trong một vài tháng

 trẻ có hậu môn không, vị trí hậu môn?

 Có lỗ rõ vùng cơ thắt hậu môn không?

 Chú ý tìm thoát vị bẹn.

- Nghe bụng để tìm tiếng nước và không khí lưu chuyển Bt 10-30tiếng

ruột/phút

- Sờ: bụng bình thường mềm, không đau, không có u cục.

 Bụng trẻ chướng gặp HC tắc ruột, chướng hơi,dịch

 Bụng xẹp lõm lòng thuyền gặp trong thoát vị hoành bẩm sinh

- Khám gan: bình thường gan to 2cm dưới bờ sườn, 5cm dưới mũi ức; mật độ

mềm Không sờ được khi hít sâu vào

 Gan to bệnh lý: sờ được ở vùng thượng vị

- Khám lách: nếu sờ thấy lách là bệnh lý

- Tiêu hóa:

 trẻ có bú khỏe không? Có nôn trớ k? bú bao nhiêu lần/ngày ?

 trẻ có ỉa phân xu trong 24h tuổi không? Màu , tính chất phân? Số lần

đi trong một ngày?

( bình thường phân su màu xanh hoặc đen, không có mùi)

( Sau vài ngày bú mẹ phân trẻ màu vàng, hơi lỏng, mùi hơi chua, số lần đi ngoài 2-3 lần/ngày)

+ 1 số dấu hiệu khá lành tính và có thể mất sau 1 thời gian : phù mi mắt, lác, xuất huyết củng mạc

+ Lưu ý bệnh lý xuất huyết võng mạc, đục thủy tinh thể bẩm sinh

- Mũi

• Trẻ sơ sinh thở qua mũi

Nghiệm pháp thìa(+)  mũi trẻ thông

- Mồm

• Khám niêm mạc miệng, lưỡi gà, vòm họng, lợi

 Cần lưu ý sứt môi nhưng ko hở hàm ếch

 Lưỡi: cần chú ý tìm bất thường như lưỡi không cân đối, khối u, lưỡi toHãm lưỡi có thể ngắn gây trở ngại khi bú

 Khi trẻ khóc mặt cân đối, nếu không cân đối  có thể liệt mặt chấn thương sau đẻ

+ Bướu máu là tụ máu dưới màng xương, giới hạn trong 1 xương sọ

Thường gặp vùng đỉnh, can xi hoá sau 4-6 tuần

Bất thường về vận động có thể do chấn thương trong cuộc đẻ hoặc bẩm sinh

-Tứ chi: Chi có thể gẫy hoặc dị dạng, hoặc liệt, vẹo bàn chân…

Cần kiểm tra số ngón tay chân, phát hiện tật dính ngón, tật thừa ngón, chân khoèo,gãy xương đòn, gãy tay, gãy xương đùi, gãy xương sườn, gãy nhiều xương Liệtđám rối thần kinh cánh tay do chấn thương khi sinh biểu hiện cánh tay hoạt độnghạn chế hoặc không có chuyển động cánh tay

- Khám cột sống : cần khám xem cột sống có cong, vẹo hay không, khám kĩ từng

đốt sống Cột sống được kiểm tra các dấu hiệu tật nứt đốt sống, đặc biệt là màngnão, tủy sống, hoặc cả hai ( Thoát vị màng não tủy)

- Cần khám để tìm dấu hiệu trật khớp háng : thủ thuật Ortolani (giảm trật khớp) và

Barlow (làm trật khớp) để đánh giá tình trạng trật khớp háng bẩm sinh

Những động tác này phải được

thực hiện khi trẻ sơ sinh nằm

yên Vị trí bắt đầu là như nhau

cho cả hai: Trẻ sơ sinh được đặt

nằm ngửa với hông và đầu gối

cong đến 90° (bàn chân sẽ rời

khỏi giường), bàn chân đối diện

với bác sĩ lâm sàng, bác sĩ sẽ

đặt ngón trỏ vào mấu chuyển

lớn hơn và một ngón tay cái

vào mấu chuyển nhỏ hơn

Thủ thuật Barlow, bác sĩ lâm sàng khép hông lại (tức là đầu gối được đẩy lên trên

thân) trong khi đẩy đùi về phía

sau Âm thanh "cục" chỉ ra rằng

đầu xương đùi đã di chuyển ra

khỏi ổ cối; vận động Ortolani

sau đó định vị lại và xác nhận

chẩn đoán

Vận động Ortolani, hông được

đưa lại vị trí ban đầu; sau đó

hông giạng ra để kiểm tra (tức

là, đầu gối được di chuyển ra

khỏi đường giữa hướng tới bàn

khám trong tư thế con ếch) và

nhẹ nhàng kéo ra phía trước Một khối sờ thấy của đầu xương đùi với chuyển độngdạng ra có thể do đầu xương đùi đã lệch vị trí vào trong ổ cối và cho kết quả thửnghiệm dương tính chứng tỏ có loạn sản hông

Khám bộ phận sinh dục – tiết niệu

- Nhìn:

 Bình thường: đi tiểu trước 48 giờ sau khi sinh, nước tiểu trong/màu cam

Trẻ gái: môi lớn che kín môi nhỏ Chất tiết âm đạo thường trắng nhưng cũng

có khi có máu đỏ, kéo dài 8-10 ngày

Trẻ trai: lỗ đái ở giữa, trẻ đi tiểu thành tia mạnh

 Bất thường:

Trẻ gái: phần trên môi lớn sưng to bằng quả olive là thoát vị buồng

trứngphẫu thuật ngay khi có chẩn đoán xác định

Trẻ trai:

+ Nếu có hypospadias (lỗ đái thấp), lỗ đái lệch trên (épispadias) xét

nghiệm thêm về hệ thống tiết niệu Nếu có lỗ đái thấp và tinh hoàn ẩn  làm chất nhiễm sắc giới tính và nhiễm sắc thể

+ Bao qui đầu chùm đầu dương vật Tinh hoàn của trẻ đủ tháng nằm trong hạnang Tinh hoàn của trẻ đẻ non có thể vẫn nằm trong ống bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, thoát vị bẹn  chỉ định ngoại khoa

- Sờ: Hố thắt lưng thường rỗng, có thể sờ thấy cực dưới của thận, nhất là bên trái

Khám thần kinh ở trẻ sơ sinh

- khám co giật hoặc tăng kích thích xem trẻ có mềm nhão hoặc gồng cứng không

+Trẻ mềm nhão: tay chân trẻ rơi xuống dễ dàng khi nhấc lên và thả ra+ Tăng trương lực rõ khi tay chân duỗi

có thể tự mở ra Vận động tay và chân không đồng bộ

-khám trương lực cơ

+ Đánh giá khả năng co và duỗi của các cơ

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng có hiện tượng tăng trương lực cơ sinh lý, 4 chi ở tư thế

co Nếu ta làm duỗi 1 chi thì nó sẽ trở về tư thế lúc đầu sau vài giây Sự trả lời đồng bộ 2 bên Trương lực cơ thân lại giảm sinh lý

Đánh giá trương lực cơ bị động dựa vào:

+ Góc kheo chân: đo khi trẻ nằm ngửa, mông chạm mặt phẳng bàn khám, đùi gấp

vào xương chậu, đầu gối sát bụng Duỗi cẳng chân xa đùi đến khi cảm thấy có sự chống lại Góc bình thường của trẻ đủ tháng là 90°

+ Góc khép: trẻ nằm ngửa, đùi dạng tối đa khi chân duỗi thẳng Góc bình thường ở

trẻ đủ tháng từ 40° đến 70°

+ Góc gập mu bàn chân: góc tạo bởi mu bàn chân gấp tối đa về phía cẳng chân

Góc bình thường ở trẻ đủ tháng là 40°

+ Dấu hiệu gót chân – tai: trẻ nằm ngửa, người khám đưa chân trẻ về phía tai, góc

tạo bởi chân là 90°

+Dấu hiệu khăn quàng cổ: Người khám đứng phía chân trẻ, mặt người khám nhìn

trẻ, dùng ngón cái và trỏ nắm bàn tay trẻ kéo tay trẻ về phía vai bên đối diện Ở trẻ

đủ tháng bàn tay không chạm tới vai đôi diện và khuỷu tay không đi qua đường giữa xướng ức

Khám dấu hiệu khăn quàng cổ

- Trương lực cơ chủ động là sự trả lời của cơ với 1 kích thích nào đó

+ Dấu hiệu kéo-ngồi để đánh giá sự trả lời vận động của cơ gấp cổ: trẻ nằm ngửa,

người khám cầm 2 tay trẻ kéo về phía mình đến khi trẻ ở tư thế ngồi, đầu trẻ ở tư thế ngửa ra sau trong khi kéo trẻ, sau đó đầu trẻ ở tư thế thẳng đứng trong vài giây rồi gục xuống ngực Nếu vai trẻ ngả về phía sau, đầu trẻ lại ở tư thể đứng thẳng trong vài giây rồi ngửa ra phía sau: đó là sự trả lời của cơ duỗi cổ

dấu hiệu kéo ngồi đánh giá sự vận động cơ gấp ở

cổ

- khám dấu hiệu thóp phồng: giữ trẻ ở vị trí thẳng đứng, khám thóp khi trẻ

không khóc Sau đó nhìn và sờ thóp nếu thấy thóp phồng hơn mặt phẳng có thểtrẻ bị viêm màng não

- Các phản xạ sơ sinh: trình bày ở câu 4

• Trẻ trai: tinh hoàn đã xuống bìu, da bìu nhiều nếp nhăn

• Trẻ gái: Môi lớn trùm kín môi bé và âm vật

+ Trương lực cơ: Trẻ co nhiều hơn duỗi

• Lỗ bầu dục và ống động mạch sẽ đóng sau vài ngày

• Lúc mới sinh trục tim hơi lệch phải, điện tim khá to

+ Điều hoà thân nhiệt

• Trẻ nhạy cảm với nhiệt độ bên ngoài, sau sinh thân nhiệt trẻ sẽ giảm xuống, nên cần được ủ ấm và nuôi dưỡng cẩn thận

+ Tiêu hoá

• Trẻ có thể tiêu hóa ngay sau sinh Bú và nuốt là phản xạ kích thích tiết sữa, đồng thời hỗ trợ cho hoạt động tiêu hoá của ruột

 Khuyến khích các bà mẹ cho trẻ bú sớm ngay sau sinh

• Đào thải phân su: Sau sinh trong ruột trẻ có khoảng 60-100g phân sumàu xanh đen là những chất cặn từ tiêu hoá nước ối Phân su sẽ được thải ra sau khoảng 8-10h đầu sau sinh Nếu trẻ thải phân su chậm, cần lưu ý tới các bất thường về dị tật ống tiêu hoá

+ Biến động sinh dục

• Do chịu ảnh hưởng nội tiết của mẹ trong thời kỳ bào thai mà có thể có

 Hiện tượng cương vú: ở cả bé trai và bé gái

 Tinh hoàn có nước ở bé trai( hết sau khoảng 2-3 tháng sau sinh)

 Sung huyết, phì đại môi lớn ở bé gái, có thể xuất huyết một chút ở âm đạo cần phân biệt với xuất huyết đường tiêu hóa

Trẻ non tháng

- Tuổi thai: =< 37 tuần

• Trẻ trai: nếu tuổi thai < 33 tuần, tình hoàn có thể chưa xuống bìu

• Trẻ gái: môi lớn chưa che phủ môi bé

+ Trương lực cơ yếu, trẻ nằm yên, ít vận động

- Đặc điểm sinh lý

+ Hô hấp:

• Trẻ sinh non dễ bị suy hô hấp do lồng ngực bị biến dạng, các xương sườn vẫn còn mềm, cơ gian sườn yếu hoặc do phổi chưa giãn nở tốt, phế nang chưa hoàn thiện

• Trẻ thường thở bằng họng, phình bụng Thở nhanh rồi chậm dần và có khoảng ngừng thở, lúc ngưng thở có thể hơi tím tái Thời gian ngưng thở > 20s cùng với nhịp tim chậm có thể ảnh hưởng tới thần kinh, cần theo dõi

 Bệnh màng trong rất hay gặp ở trẻ sinh non do phế nang chưa được hoàn thiện  trẻ mắc bệnh cần được bổ sung sulfactan, và hỗ trợ thở oxy

+ Điều hoà thân nhiệt

• Trẻ sinh non thường dễ nhiễm lạnh: do trung tâm điều hoà nhiệt chưa hoàn thiện, trương lực cơ yếu( khi trẻ lạnh trẻ ko thể run cơ để tự sưởi ấm), lớp da mỏng ít tích lũy mỡ dưới da

 Khi thân nhiệt < 35.5°C thì sẽ gây biến chứng tới mọi chức năng khác trong

cơ thể nên cần lưu ý ủ ấm, lau khô, đối với trẻ sinh non

• Dạ dày bé nằm ngang, thiếu hụt các men tiêu hoá

 Trẻ dễ bị nôn, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa

 Đòi hỏi cần cho trẻ ăn ít và nhiều lần

• Lượng glycogen dự trữ trong gan giảm  trẻ dễ bị tụt đường huyết

+ Miễn dịch

• Hệ thống miễn dịch yếu Lượng igG từ mẹ qua nhau thai ít nên trẻ sinh non

dễ bị nhiễm trùng dẫn tới tử vong

Bảng tóm tắt phân biệt trẻ đẻ non tháng và trẻ đủ tháng

Bộ phận sinh dục

câu 2: các hiện tượng sinh lý ở trẻ sơ sinh

a Nghẹt mũi sinh lý

- Nguyên nhân: do vảy mũi, dịch mũi đọng lại cản trở lưu thông đường thở, dẫn đến khó thở

- Biểu hiện: tiếng thở khò khè

- Thường xảy ra khi thời tiết khô hanh mùa đông, trẻ không được giữ

ấm hoặc mùa hè bật điều hòa làm giảm độ ẩm không khí

+ Trào ngược dạ dày

+ Nhiệt độ thay đổi đột ngột

d Sụt cân tuần đầu sau sinh

- Cân nặng giảm không quá 10% so với lúc mới sinh, bé vẫn ăn ngủ bình thường

- Nguyên nhân:

+ Bị mất nước qua đường hô hấp, bài tiết phân và nước tiểu

+ Nôn những dịch dịch bẩn, nước ối mà bé đã nuốt phải trong quá trình chuyển dạ

- Có 2 loại sụt cân:

+ Sụt cân nhanh và hồi phục nhanh (chiếm 25%, gặp ở bé khỏe mạnh, bú tốt): sụt cân ngay ngày đầu, tiếp tục sụt cân ngày thứ 2 – 4, khoảng 20g/ngày; sau đó cân nặng hồi phục như ban đầu

+ Sụt cân chậm và hồi phục chậm (thường gặp ở nhiều trẻ): sụt cân ở ngày thứ 2 –

3 sau sinh, tiếp tục sụt đến ngày thứ 7 – 8, sau đó tăng cân từ từ, đến ngày 12 – 13 bằng cân nặng ban đầu

- Biểu hiện: thường xuất hiện ở vùng đầu, cổ khoảng 30 phút trước lúc ngủ và mất dần sau khoảng 60 phút

h Kinh nguyệt giả

- Rất hiếm gặp, thường xảy ra từ 3 – 7 ngày sau khi chào đời và kéo dài khoảng 1 tuần

- Nguyên nhân: khi mới chào đời, lượng estrogen trong cơ thể giảm dần khiến lớp niêm mạc tử cung bong và xuất hiện kinh nguyệt giả

k Mụn sữa

- Xảy ra trong vài tháng đầu đời của trẻ nhưng cũng có trường hợp kéo dài đến 2 tuổi

- Xuất hiện ở mặt hoặc cơ thể dưới dạng nốt mụn li ti màu đỏ hoặc trắng

l Viêm da tiết bã (cứt trâu)

- Xảy ra ở trẻ khoảng 3 tháng tuổi, nhưng có thể kéo dài 1 năm hoặc lâu hơn

- Biểu hiện: vảy cứng trên da đầu, màu vàng hoặc xám, tập trung từng đám hoặc toàn bộ da đầu