KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH. GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP

Khám lâm sàng th ầ n kinh là một th ủ th u ậ t nội khoa chính xác và th a n h lịch, đòi hỏi người th ầy thuốc phải luôn luôn rèn luyện thao tác để không ngừng n ân g cao tay nghề, đúc kế

G S T S H Ó H Ư U L Ư Ơ N G

G IA N G -V IF N C A O C Ấ P

KHÁM LÂM S À N G

H Ẹ T H A N K IN H

GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP

-P h ó chủ nhiệm bộ môn th ầ n k in h Hoc Viện Q u ả n y

KHÁM LÂM SÀNG

HỆ THẨN KINH

(T á i b ả n l ầ n t h ứ h a i có s ử a c h ữ a và bô s u n g )

ĐẠI H Ọ C THAI NGOVtiv

T 8 Ú N G TÂM HỌC L IỆ L

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2006

Khám lâm sàng th ầ n kinh là một th ủ th u ậ t nội khoa chính xác và th a n h lịch, đòi hỏi người th ầy thuốc phải luôn luôn rèn luyện thao tác để không ngừng n ân g cao tay nghề, đúc kết được nhiều kinh nghiệm quý báu góp phần

p h át hiện triệ u chứng và chẩn đoán bệnh chính xác

"Khám lâm sàng hệ th ầ n kinh" đã được x u ất bản lần đầu (1982), tá i bản có sửa chữa và bổ sung lần th ứ n h ấ t (2001) Tái bản lần th ứ h ai này (2005) có sửa chữa và bổ sung nhiều Nguyện vọng của tác giả là cung cấp những kiến thức cơ bản n h ấ t và cập n h ậ t n h ấ t vê khám lâm sàng

hệ th ầ n kinh cho b ạn đọc, đặc biệt là những kinh nghiệm nhỏ của bản th â n sau 43 năm chuyên ngành th ầ n kinh học, tích luỹ kinh nghiệm khám lâm sàng, điều trị bệnh

th ầ n kinh k ết hợp giảng dạy với lòng yêu nghề, say mê và gắn bó vối chuyên n g ành T hần kinh học

Hiện nay có nhiều phương pháp và kỹ th u ậ t khám thần kinh nhưng phải sử dụng một cách có chọn lọc và không bao giờ được sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng th a j cho việc k h ai th ác bệnh sử và khám xét lâm sàng tỷ mỉ Dí

có những phương tiện cận lâm sàng hiện đại cũng cần k ế hợp chặt chẽ với khám xét lâm sàng mới có chẩn đoái chính xác

Chúng tôi hy vọng cuôn sách này sẽ đáp ứng được phầ] t nào nhu cầu của b ạn đọc, song cũng không trá n h khỏi thiê ■ sót, mong b ạn đọc góp ý

I H i: VIH

GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG

Chương I

PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH

Bệnh án là một tài liệu y học quan trọng có tính pháp

lý, vì vậy cần phải chính xác, chi tiết, trìn h bày sáng sủa Muôn khám bệnh tốt, trước hết người thầy thuốc phải tiếp xúc với bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng Người thầy thuốc không nên khám bệnh một mình mà nên

có một người phụ giúp để nâng đỡ trá n h cho bệnh nhân khỏi ngã, hoặc giúp bệnh nhân mặc quần áo dễ dàng hơn

n h ất ỉà những bệnh n h ân bị liệt

I NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH VÀ DỤNG c ụ CẦN CÓ KHI KHÁM THẦN KINH

1 Nguyên tắc

a Khám toàn diện

Nhiều trường hợp bệnh thể hiện bằng một sô' dấu hiệu của bệnh th ầ n kinh nhưng thực chất lại là bệnh về hệ thông nội tiế t hoặc một số bệnh về màu Ngược lại có những trường hợp tưởng như thuộc về bệnh chuyên khoa (nhãn khoa, phụ khoa ) nhưng nguyên nhân chính lại là bệnh ở hệ thổhg th ầ n kinh Ví dụ sụp mi m ắt có thể là thương tổn dây III nhưng cũng có thể là biểu hiện của bệnh nhược cơ (myasthenia) Vì vậy cần phải khám một cách toàn diện

b K hám đầy đủ

Là khám tấ t cả các bộ phận của cơ thể như hệ thông cơ, gân, xương, lông tóc, móng, da, niêm mạc V V Ví dụ khi

5

khám một bệnh nhân (nam giới), đứng tuối bị đau nhức ỏ cột sông, liệt chi dưới, bao giờ cũng phái thăm trực tràn g

(toucher rectal) để xem có phải là do u ác tín h ở tuyến tiền

liệt không

c K hám chính xác

Nếu tìm các dấu hiệu th ần kinh hoặc làm các nghiệm pháp không chính xác sẽ th u n h ận được những triệu chứng sai, do đó chẩn đoán không đúng Ví dụ: khi ta đưa nhanh tay lại gần m ắt mà bệnh nhân chớp m ắt ngay, ta vội kết luận phản xạ giác mạc còn tốt là không chính xác (vì chớp

m ắt đó là do phản xạ thị - mi, trong khi đó có thể phản xạ giác mạc không còn) Để xác định phản xạ giác mạc còn hay m ất th ì phải khám đúng thao tác

2 Những dụng cụ cần có để khám thẩn kinh

- Búa phản xạ (Hồ Hữu Lương) đã cải tiến búa phản

xạ (hình 1.1) và sáng kiến cải tiến "ông nghe k ết hợp với búa phản xạ (hình 1.2)

- Kim (khám cảm giác đau trê n da)

- Bông hoặc chổi lông (khám cảm giác xúc giác)

- Âm thoa (khám cảm giác sâu và khám th ín h lực)

- Thước dây (đo mức độ teo cơ ở chi)

- Đèn pin (khám phản xạ án h sáng của đồng tử)

- Đèn soi đáy m ắt (nếu có đèn soi đáy m ắt th ì không cần đèn pin nữa)

- Thưốc đo độ cong cột sông

- Khớp kê đo độ gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sông của

Hồ Hữu Lương (hình 12.5)

Búa phản xạ cải tiến của Hổ Hũli Lương (sáng kiến cải tiến cấp I Quyết định số 274/NC do Trường đại học Quân y công nhận ngày 31-3-1981).

1 Chổi lông (bỏ vào ống trong thân búa)

2 Kim (đốc kim rỗng chứa nước hoa để khám khứu giác)

3 Trên cán búa có vạch từ0-15cm để đo khoảng sách schỗber.

P hần cán búa có thể tháo th àn h hai nửa, lắp vào đầu búa để bỏ túi r ấ t tiện

Hì nh 1 2: ống nghe kết hợp

vối búa phản xạ (Sáng kiến

cải tiến cấp bệnh viện, quyết

định khen thưởng số 372/NC

do Thủ trưởng Học viện

Quân y ký ngày 4-6-1990).

II PHƯƠNG PHÁP LÀM

BỆNH ÁN THẦN KINH

LÀM BỆNH ÁN

Bệnh án thường gồm

ba phần chính: phần hỏi

bệnh (triệu chứng chủ quan), phần khám xét (triệu chứng khách quan) và phần kết luận

Khám và làm bệnh án th ầ n kinh đòi hỏi người khám phải kiên nhẫn, làm theo thứ tự để trá n h bỏ sót những triệu chứng thương tổn

1 Phần hành chính

Họ và tên, tuổi, giới (nam, nữ), dân tộc, nghê nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện

2 Phẩn hỏi bệnh

a L ý do vào viện

Phải hỏi kỹ để biết được lý do chủ yếu khiến bệnh nhân tỏi khám và phải ghi chép triệu chứng theo đúng trinh tự của bệnh Ví dụ: sau uống rượu, ngã, hôn mê, liệt nửa người

b Bệnh sử

Bệnh sử có vai trò rấ t to lớn trong lâm sàng học và đóng góp không nhỏ trong chẩn đoán bệnh Do đó thu thập bệnh sử cần tỉ mỉ, chi tiết hóa từng hiện tượng, trung thực, thận trọng, th ậ t chính xác, thứ tự, rõ ràng, mạch lạc, nhất quán từ đầu đến cuối

Khi tư liệu th u thập không đầy đủ và thiếu chính xác cần phải kiểm tra lại Trong quá trìn h hỏi bệnh không nên đặt những câu hỏi có tín h chất gợi ý, gò ép làm cho bệnh nhân trả lời không đúng, đặc biệt với những bệnh nhân dễ

bị ám thị Thầy thuốc cần chính xác hóa và chi tiết hóa những lời khai của bệnh nhân trong quá trìn h khám xét tiếp theo sau này Thầy thuôc cần lắng nghe những lời khai của bệnh nhân, không bao giờ có thái độ hoài nghi đối với các lời khai đó

Cuốỉ cùng thầy thuốc cần chú ý tới cường độ (mức độ) các lời khai và th ái độ của bệnh nhân đôi với những lòi phàn nàn ấy Một số bệnh nhân mô tả các cảm giác chủ quan của m ình không rõ ràng, không chính xác, hoặc cường điệu, khuyếch đại các cảm giác đó không phù hợp với biểu hiện lâm sàng Ngược lại một sô" khác lại không để

ý đến những biến đổi về bệnh tậ t của m ình hoặc không chú

ý đến những chi tiết

Khi khai thác bệnh sử cần chú ý:

- Thời gian x u ất hiện, triệu chứng đầu tiên của bệnh

— Khởi phát của bệnh: đột ngột, từ từ, sau chấn thương v.v

- Tính chất và đặc điểm chính của các triệu chứng

— Trường hợp chấn thương: ghi hoàn cảnh bị thương, các triệu chứng và đặc điểm tiến triển của thời kỳ sau chấn thương

9

— Đôi với người bị loạn th ần kinh chức năng cần nêu những đặc điếm vê công tác, khả năng lao động và những lời th an phiền của họ

— Trường hợp có cơn động kinh cần mô tả chi tiêt:

Thời gian xuất hiện cơn: ngày, tháng, năm, giò, phút Khởi phát: từ từ hay đột ngột

Tính chất cơn co giật (bắt đầu co cứng, sau đó co giật)

Ý thức (mất, còn)

M ắt (mỏ hay nhắm)

Vị trí n h ãn cầu (quay về phía nào?)

Sự bài tiết: mồ hôi, nưốc tiểu, phân, tinh dịch?

Sùi bọt mép (có m áu hay không có máu)

Thương tổn bên ngoài (cắn lưỡi)

Cơn kéo dài bao lâu?

Tình trạ n g sau cơn (ngủ, trạ n g th ái hoàng hôn, vận động tự động)

Hỏi ngưòi xung quanh về cách b ắ t đầu của cơn tự nhiên hay do ản h hưởng của những yếu tố bên ngoài (lúc đầu có hưng phấn vận động hay không, có rối loạn ngôn ngữ, có

h àn h động không mục đích không?)

— Tiến triển: sự thay đổi tuần tự của các triệu chứng, tiến triển cấp tính, mạn tính, từng đợt, tăng dần hav thoái lui

— Chẩn đoán cũ: qua các tuyến điều trị trước đã được chẩn đoán bệnh như th ế nào?

— Điều trị cũ: bệnh nhân đã được điều trị ở bệnh viện nào? đã dùng thuốc gì? mức độ tác dụng của thuốc (giảm hay khỏi) giảm nhiều hay ít?

c Hiện tại

Những triệu chứng nào còn, những triệu chứng nào

m ất hoặc đd, triệu chứng nào làm cho bệnh nhân quan tâm hơn cả

d Tiền sử

Phần tiền sử sẽ bổ sung thêm vào bệnh sử đế giúp thầy thuốc hiểu rõ hơn về bệnh, về mốì quan hệ giữa bệnh hiện tại với quá trìn h bệnh lý cũ

* Tiền sử bản th ân

— Đặc điểm phát triển thòi thơ ấu: sinh có đủ tháng hay thiếu tháng, thời gian biết đi, biết nói bình thường không? Con thứ mấy trong gia đĩnh? Bắt đầu đi học từ khi nào? Kết quả học tập ra sao? P hát triển toàn thân có chậm hơn các trẻ cùng lứa tuổi không? Có bị đái dầm ban đêm không?

— Khi nào b ắt đầu làm việc độc lập, trước kia đã làm gì

và hiện nay làm gì?

— Đặc điểm nghề nghiệp có ảnh hưởng gì đến sức khoẻ, chê độ làm việc trong ngày, điểu kiện vệ sinh của công việc

— Đời sông sinh dục bắt đầu từ tuổi nào? Nếu có vợ thì cưối bao giờ, có con chưa, có mấy con?

— Đối với phụ nữ: b ắt đầu có kinh nguyệt từ khi nào, thời gian mấy ngày, có đều không, đã chửa đẻ chưa, đẻ bao nhiêu lần?

— Tiền sử bệnh tật: có bị chấn thương ở sọ não và cột sống không? Có bị nhiễm độc không (rượu, thuốc lá, thuốc lào, những chất ma tuý khác)?

— Hoàn cảnh sinh hoạt và thói quen?

11

* Tiến sử gia đình

Sức khoẻ của bô, mẹ, vợ, chồng, con cái thê nào? Trong gia đình có ai bị bệnh giang mai, lao, lây hoặc bị bệnh th ẩn kinh - tâm th ần không v.v ?

2 Phần khám xét

Phần khám xét khách quan cần tỷ mỉ để p hát hiện, đánh giá đúng các triệu chứng, các hội chứng; hội chứng nào là chủ yếu và trội hơn cả Trong các hội chứng chung toàn thân, hội chứng lan toả, hội chứng thương tôn th ần kinh khu trú , hội chứng nào có tính cô" định, bền vững, hội chứng nào có tin h thay đổi, hội chứng nào là kịch p hát v.v P hần khám xét thường còn được bổ sung các tư liệu của các loại xét nghiệm cận lâm sàng khác nhau

a K hám lâm sàng

Kỹ th u ậ t và th ứ tự khám thực thể rấ t thay đổi

Mỗi th ầy thuốíc lâm sàng có cách khám riêng của mình Song, đại đa sô các nhà th ần kinh khám theo th ứ tự từ đầu xuống đến chân Theo cách đó có th ể khám th ần kinh cùng vối các hệ khác Mặc dù th ứ tự khám có thể khác nhau, song các k ết quả khám phải được ghi lại có hệ thống và đúng quy định

* Quan sát

Q uan sá t không phải đơn th u ầ n chỉ có nhìn m à đòi hỏi phải biết các sai lệch có thể có và biết các biến đổi rú t ra từ kinh nghiệm của bản thân

- Q uan sát dáng đi:

* Dáng đi lết vòng hay dáng đi như gà (dem arche spasm odique hay dem arche de gallinacée): píặp trong liệt cứng nửa người hoặc liệt cứng hai chi dưới: cẳng chân cứng

bị đẩy ra phía ngoài, bệnh nhân đi như vung lưỡi hái và bị mòn phần ngoài của đế giầy

• Dáng đi Parkinson: dáng đi vội vã, lao th ân vê phía trước, bước ngắn, hai tay không vung vẩy theo bưốc đi

• Dáng đi tiểu não: dáng đi m ất điều hoà (demarche ataxique) gặp trong hội chứng tiểu não Bệnh nhân đi như người say rượu, lảo đảo, chân nọ đá chân kia

• Dáng đi tabes (demarche tabétique): gặp trong bệnh tabes, đi dạng 2 chân, nâng bàn chân lên khá cao rồi để rơi bàn chân phang xuống sàn và các đế giầy mòn đều ở toàn

bộ bề mặt M ắt luôn luôn nhìn xuống đ ất để bù vào sự thiếu sót cảm giác tư thế, không thế nhắm m ắt bước đi

được.

• Dáng đi chân rũ (demarche en steppant): bàn chân

bị rơi thõng, hơi quay vào trong, các ngón chân hơi gấp Để khỏi quệt đầu ngón chân xuống sàn, bệnh nhân nâng cao chân và trước tiên đặt đầu ngón chân xuống, sau đó đặt cạnh ngoài bàn chân và cuối cùng đ ặt gót xuống đất Bàn chân rũ một bên do thương tổn th ần kinh hông khoẹo ngoài Bàn chân rủ hai bên do viêm da dễ dây th ần kinh

• Dáng đi kiểu m úa Balett: trẻ em đi bằng ngón chân

do co cứng phía sau cẳng chân hay gặp trong bệnh não trẻ

em, bệnh Litle

• Dáng đi ngỗng: lưng cong lồi ra trước, đít cong lồi ra sau, đùi ở phía trước, cẳng chân ở phía sau do teo cơ vùng

th ắt lưng, đùi, mông Thường gặp trong các bệnh cơ

Dáng đi Hysterie: đi kiểu kéo gỗ, kéo bàn chân trên nền nhà

- Quan sát tư thê

13

• Tư thê Wernicke - M ann trong liệt nứa người đo thương tôn bó tháp

• Tư thê "cò súng" bệnh nhân nằm ngửa cổ ra phía sau, chân co, bụng lõm do m àng não bị kích thích gây tăng

trương lực co cứng cơ, n h ất là các cơ ở phía sau cơ the.

• Tư thê "duỗi cứng m ất não" (decerebrated posture): ưỡn cổ và lưng, hai chân, hai tay duỗi, khép và xoay trong,

cổ tay gấp Tư thê này gợi ý ta nghĩ tới thương tổn các đưòng vận động ở não giữa (duỗi cứng m ất não là h ậu quả của tăng phản xạ kéo căng cơ do tăn g tín h chịu kích thích của vòng gamma)

• Tư th ế "co cứng m ất vỏ não" (decorticated posture): hai tay co gấp, hai chân và toàn th â n duỗi cứng (co cứng

m ất vỏ não do giải phóng tru n g tâm kề dưới vỏ, đặc biệt là các n h ân xám và tổ chức lưới (hệ thống lưới ức chê không hoạt động vì không nhận được kích thích từ vỏ não) do đó tăng kích thích neuron gam m a gây tăn g trương lực co cứng

• Tư thê bệnh nhân Parkinson: gấp ở cổ, hông, gối và khuỷu Khi nằm xuông bệnh n h ân thường giữ đầu cao hơn gối một lúc lâu

- Q uan sát nét mặt: nhiều khi giúp cho ta biết được bản chất của bệnh th ầ n kinh hoặc gợi cho ta hướng khai thác sâu thêm bệnh sử Ví dụ n ét m ặt ít sinh động có thể

là do sầu u ấ t hoặc do giảm vận động trong hội chứng Parkinson hoặc trong quá trìn h hỏi bệnh sử thấy liệt m ặt tăng lên, có thể nghĩ tới bệnh nhược cơ