Dieu tri KDTT y6

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNGNguyễn Hữu Thịnh... Yếu tố nguy cơ – chế độ ăn» Nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ: nguy cơ » Chất xơ: ˃ Tăng thể tích phân ˃ Pha loãng độc chất ˃ Giảm

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

Nguyễn Hữu Thịnh

Dịch tễ

» Thường gặp, Việt Nam:

˃ Thứ 4: tất cả các ung thư

˃ Thứ 2: ung thư tiêu hóa

» Là nguyên nhân tử vong thứ hai: sau ung

thư phổi

Cancer Incidence Rates* for Women, 1975-2002

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.

Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2002, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2005.

Colon and rectum

Rate Per 100,000

Breast

Lung

Uterine Corpus Ovary

Non-Hodgkin lymphoma

Cancer Incidence Rates* for Men, 1975-2002

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.

Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2002, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2005.

Prostate

Lung

Colon and rectum

Urinary bladder Non-Hodgkin lymphoma

Rate Per 100,000

Melanoma of the skin

Cancer Death Rates, for Women, US

1930-2002

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.

Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959,

National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.

Cancer Death Rates, for Men, US

1930-2002

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.

Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959,

National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.

Leukemia

Yếu tố nguy cơ

 “Bên trong”

 “Bên ngoài”

Yếu tố nguy cơ – chế độ ăn

» Nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ: nguy cơ

» Chất xơ:

˃ Tăng thể tích phân

˃ Pha loãng độc chất

˃ Giảm thời gian lưu thông

 Giảm thời gian tiếp xúc tác nhân gây ung/phân

» Rau & trái cây:

˃ Chống oxy hóa

˃ Tác nhân chống tăng trưởng: isothiocyanates-cải thúc đẩy các men chuyển hóa tác nhân gây ung, chết tb K

Yếu tố nguy cơ

» Canxi

˃ Gắn kết mật + axit béo  phức hợp không hòa tan

 ít tấn công niêm mạc đại tràng

˃ Tác động trực tiếp: giảm nguy cơ tăng sinh ở mức tb

» Vitamin: A, C, E

˃ Chống oxy hóa

» Aspirin & COX-2 inhibitors (NSAIDs): chậm xuất hiện + số lượng polyp

» Tranh cãi

Yếu tố nguy cơ

» Axit mật: sinh ung, kích thích u

˃ Tăng sinh niêm mạc ruột qua cơ chế gian bào

» Cắt túi mật

˃ Rối loạn chu trình gan-ruột

˃ Tăng nguy cơ k phần gần của đại tràng

» Hút thuốc lá, rượu

˃ Thời gian và số lượng

Yếu tố nguy cơ – bản thân

» Gia đình:

˃ UTĐTT: 2-4 lần

˃ Polyp đại trực tràng

Các giai đoạn hình thành K đại tràng

Polyp

Cancer

APCloss

Normal

Epithelium

EarlyAdenoma

proliferation

Hyper-IntermediateAdenoma

LateAdenoma

K-rasmutation

Chrom 18loss

p53loss

˃ Ung thư/đa polyp gia đình/di truyền

» Không biểu mô

» Thứ phát

Vị trí ung thư

Trực tiếp

Cận lâm sàng – đánh giá giai đoạn

Cộng hưởng từ

1.5T

Hình ảnh mạc treo trực tràng, mạc riêng trực tràng

» Click to edit Master text styles

Giai đoạn T2: xâm nhiễm đến lớp cơ,

mất ranh giới dưới niêm-cơ nhưng chưa đến lớp mỡ bao quanh

G iai đoạn T3: xâm nhiễm đến lớp mỡ bao quanh CRM (+)

G iai đoạn T4: xâm lấn đến cơ quan lân cận

» Click to edit Master text styles

Nguyên tắc điều trị

» Chủ yếu là phâu thu t â

» Hóa trị, xạ trị, miễn dịch: hỗ trợ

» Nguyên tắc phâu thu t â

˃ Cắt rộng rãi đoạn đại –trực tràng mang u cùng với mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo di n cắt an toàn.ê

˃ 5 cm – đại tràng

˃ 2 cm – trực tràng

Lịch sử

Gray’s Anatomy 1860

100 năm điều trị ung thư trực tràng

Hướng xâm lấn tại chỗ của K trực tràng

Phâu thuật điều trị ung thư trực tràng

LAR TME

Circumferential resection magin ( CRM )

» Quirke - 1986

J Clin Oncol 26:303-312

J Clin Pathol 2007;60;849-855

Phẫu thuật nội soi

SILS right hemicolectomy

Hóa trị hỗ trợ

Ung thư trực tràng

Tiến bộ trong hóa trị UTĐTT

Bevacizumab Irinotecan

5-FU

Kháng thể đơn dòng IgG1

Gắn vào EGFR và ức chế cạnh tranh với sự gắn kết của các chất kết nối (ví dụ yếu tố tăng trưởng biểu bì- EGF)

Ngăn chặn khả năng nhị trùng hóa của thụ thể, tyrosine kinase phosphorylation, và sự truyền tín hiệu IgG1-gây ra hiện tượng gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể -Antibody-Dependent Cell

Cytotoxicity (ADCC)

Sống còn không bệnh tiến triển (tháng)

FOLFIRI, n=599 Cetuximab + FOLFIRI, n=599

Tỉ lệ PFS 1 năm 23% sv 34%

Đối tượng nguy cơ

Cetuximab +

FOLFIRI

Van Cutsem ASCO 2007

Phối hợp bước 1: N/C CRYSTAL

Theo Roberts Der Oncogene 2007

K-Ras*

TGF-α

Grb2 Sos

*Đột biến ở ung thư ở người

EGFR*

LỘ TRÌNH EGFR

Phác đồ hóa- xạ trước mổ

» 5-FU 1000 mg/m² da trong tuần 1 và 5 của xạ trị –

truyền liên tục (120 h)

» Liều 1,8 Gy 5-6 x / tuần đến 50,4 Gy

» PT sau 4 tuần

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6

↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓

5-FU1000 mg/m²

5-FU1000 mg/m²

Xạ trị 5½ tuần

˃ Phâu thuật ngay

˃ Thuận lợi cho thương tổn ít lan rộng, nằm cao

» Khuyết điểm

˃ Ruột non bị chiếu xạ nhiều

˃ Giảm nhạy xạ vùng sẹo xơ

˃ Trường chiếu lớn

XẠ TRỊ TRƯỚC MỔ

» Chỉ định

˃ Bướu T3, T4

» Ưu điểm

˃ Giảm độc tính ruột non do thể tích xạ nhỏ

˃ Tăng khả năng cắt được trọn bướu

˃ Tăng khả năng bảo tồn cơ thắt

˃ Thuận lợi cho tổn thương lan rộng, nằm thấp

» Khuyết điểm

˃ Chưa xác định chính xác giai đoạn bệnh

˃ Chậm trễ phâu thuật

XẠ TRỊ TRIỆU CHỨNG

» Chỉ định

˃ Bệnh nội khoa, bướu xâm lấn xương, BN từ chối PT hoặc bướu tái phát

» NC của Princess Margaret Hospital

˃ n = 519 (TG sống tb: 14 tháng, 5y OS: 5%)

˃ > 50Gy (TG sống tb: 24 tháng, 5y OS: 13%)

˃ Kiểm soát triệu chứng: đau (89%), chảy máu (79%), thần kinh (52%), khối choán chỗ (71%), tiết dịch (50%), tiết niệu (22%)

XẠ TRỊ MÁY GIA TỐC

Thể tích xạ trị

4 trường chiếu

Trường chiếu bên- hạch vùng

Trường chiếu bên- khu trú bướu

Chiến lược điều trị

Xạ trị trước mổ:

» UICC- Giai đoạn II và III:

Xạ trị +/- hóa trị trước mổ

» cT3/4 cN0-2:

Xạ trị +/- hóa trị trước mổ

» Bướu T4:

Xạ trị- hóa trị trước mổ

» Bướu ở 1/3 dưới trực tràng:

Xạ trị- hóa trị trước mổ

Đột biến DNA / phân

Nội soi ĐT

Tìm máu ẩn trong phân

Nội soi ĐT ảo

Tầm soát K ĐTT - UMC

Phân loại Haggit

Điều trị polyp đại trực tràng (1)

Điều trị polyp đại trực tràng (2)

Tiên lượng

“Cải thiện thời gian sống còn

để mong có được những

thời điểm như thế này”

XIN CÁM ƠN