KẾ HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN PHÙNG THỊ BẠCH đào KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 12

Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng khi điều trị, không có kiến thức về bệnh 7.14.. Y lệnh chăm sóc và điều trị - Y lệnh chăm sóc: VD: Theo dõi DSH 2lần/ngày Đeo nẹp cố định Hướng dẫn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN : PHÙNG THỊ BẠCH ĐÀO

KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN QUẬN 12

GVHD: TRƯƠNG BẢO VY

HỌ TÊN SV:

DƯƠNG THỊ MỸ TIÊN (2109022043) NGUYỄN THỊ MỸ TÂM (2109022071) BÙI LÝ NHƯ QUỲNH (2009020031) Lớp: 15DDC

14DDC (BÙI LÝ NHƯ QUỲNH)

TP HCM, ngày 10 tháng 08 năm 2022

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chính

- Họ tên: Phùng Thị Bạch Đào

- Tuổi (ghi rõ năm sinh, số tuổi): 1960, 62 tuổi

- Địa chỉ: 114/4 BIS TCH 36, phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TP.Hồ Chí Minh

- Nghề nghiệp: Nội trợ

- Tôn giáo: Kinh

- Ngày giờ vào viện: 21:56 ngày 9/8/2022 , vào khoa lúc 22:30 ngày 9/8/2022

2 Lý do vào viện: Đau gối (T) / TNGT

3 Bệnh sử:

Bệnh nhân bị TNGT vào lúc 21:00 ngày 9/8/2022, được đưa vào viện trong tình trạng đầu gối bên trái sưng đau, biến dạng gối Chẩn đoán ban đầu là gãy kín mâm chày (T)

4 Tiền sử:

- Chưa ghi nhận bất thường

5 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán nhập viện/cấp cứu: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

- Chẩn đoán vào khoa: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

- Chẩn đoán hiện tại: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

6 Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa

- Ngoại khoa: Nẹp Zimmer cố định

+ Paracetamol, Diclofenac : giảm đau

+ Alpha DHG: chống viêm, giảm phù nề

+ Kagasdin: giảm trào ngược dạ dày

7 Tình trạng hiện tại (Ngày 10 tháng 08 năm 2022 - ngày thứ 2 tính từ khi bệnh nhân nhập viện)

7.1 Tổng trạng:

BMI = Cân nặng/Chiều cao2 (Theo tổ chức Y tế thế giới WHO)

- Chiều cao: 160 cm

 BMI= 22,2 => Tổng trạng bình thường 7.2 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

7.3 Da niêm:

- Da : ấm, hồng hào, dấu véo da (-) âm tính: <2s

- Niêm: mắt, mũi, miệng hồng hào, khô, không xung huyết,…

- Không vàng da, vàng mắt

7.4 DSH:

- Huyết áp: 120/70(mmHg)

- Mạch: 84 lần/phút => Mạch đều, rõ, dễ bắt

- Nhịp thở: 20 lần/phút => Thở sâu, đều, không co kéo cơ hô hấp

- Nhiệt độ: 37oC

7.5 Hô hấp:

- Phổi trong, không bệnh lí

- Người bệnh thở êm không khò khè, không đàm nhớt, không co kéo cơ hô hấp

phụ

7.6 Tuần hoàn:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

- CRT ( dấu đổ đầy mao mạch) < 2s (-): âm tính

7.7 Tiêu hóa:

- Gan lách không sờ chạm

7.8 Dinh dưỡng:

- Ăn: tự ăn bằng miệng, 3lần/ ngày, sáng 1 chén cháo, trưa 1 chén cơm, chiều

1 chén cơm

- Uống: nước (1,5-2 lít/ ngày) + sữa (300 ml)

7.9 Bài tiết: tự chủ

- Tiểu: 1,5-1,8l/ngày, nước tiểu vàng trong, không có cặn lắng, không có xuất hiện máu, đi tiểu không có cảm giác rát buốt

- Tiêu: 2-3lần/ ngày, tính chất phân (rắn), phân không dính máu

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

 Bilance = tổng nước nhập – tổng nước xuất = 2500- 2400 = 100ml Nước nhập:

nước(1500L), sữa(300ml), thức ăn(700ml)

Nước xuất: nước mất qua da +hơi thở (ước chừng 700ml), nước tiểu (1,7l)

 Bilance bình thường

7.10 Vận động: chủ động, các hoạt động cần người nhà hỗ trợ

7.11 Vệ sinh cá nhân: tình trạng da, tóc, răng miệng, móng sạch sẽ

7.12 Ngủ nghỉ: 6-7 giờ/ngày, không ngon giấc do đau, lạ chỗ, thức dậy mệt mỏi, mặt lừ

đừ

7.13 Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng khi điều trị, không có kiến thức về bệnh 7.14 Các vấn đề khác:

- Khớp gối trái: bệnh nhân khi đi đau, tình trạng tốt hơn khi nằm

7.15 Y lệnh chăm sóc và điều trị

- Y lệnh chăm sóc: VD:

Theo dõi DSH 2lần/ngày Đeo nẹp cố định

Hướng dẫn chế độ ăn theo y lệnh Theo dõi người bệnh sau khi dùng thuốc

- Y lệnh điều trị : y lệnh thuốc

Paracetamol 500mg: 1viên x 2 lần (sáng, chiều) Alpha DHG: 2 viên x 2 lần( sáng, chiều)

Diclofenac: 1 viên x 2 lần (sáng, chiều) Kagasdin: 1 viên x 2 lần ( sáng, chiều)

7.16 Phân cấp điều dưỡng

Cấp 3: người bệnh tự chăm sóc

II SINH LÝ BỆNH

A BỆNH HỌC

1 Định nghĩa:

Gãy mâm chày là phần bị gãy hoặc tổn thương ở xương mâm chày, gây ảnh hưởng tới các khớp còn lại

2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây ra tình trạng này chủ yếu là do lực tác động mạnh và đột ngột vào vùng mâm chày Tai nạn, chấn thương sinh hoạt hoặc chơi thể thao đều có thể làm

vỡ xương

3 Triệu chứng:

- Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác nhau, bao gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không thể vận động được

- Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày

- Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương

4 Điều trị:

2 mâm chày bị gãy được xuyên định xương gót kéo nắn bó bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4 tuần nữa rồi bó bột

5 Biến chứng và phòng ngừa:

Nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại nhiều di chứng như: thoái hóa khớp gối, cứng khớp, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh Cách phòng ngừa: chú ý đi lại, phòng chống té ngã để tránh va chạm làm gãy xương mâm chày

B SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

Triệu chứng lý thuyết Triệu chứng lâm sàng

Giải thích

- Triệu chứng cơ năng: -Triệu chứng cơ năng: Vùng gối -Triệu chứng cơ

BN đau vùng gối, sưng nề, sưng đau năng lâm sàng ứng không tì chân được - Triệu chứng thực thể: biến với triệu chứng lí

Tê hoặc ngứa ran ở chân dạng gối bên trái thuyết

Bên chân bị thương không - CLS: X-quang - Triệu chứng thực

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

mạc nhợt, mũi lạnh, tim

đập nhanh, lạnh, vả mồ

hôi, tụt huyết áp, …

Thuyên tắc mạch máu

Bị biến dạng vùng bị

thương

Sưng tấy, bầm tím ở xung

quanh vùng bị chấn thương

- CLS:

X-quang

CT scan

MRI

III CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

A CẬN LÂM SÀNG (ngày 09 tháng 08 năm 2022)

tham chiếu

kín mâm chày (T)

B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra 5 đúng khi sử dụng thuốc cho người bệnh

- Mang theo hộp chống shock khi tiêm truyền

- Hỏi các tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh

- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc của người bệnh

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Chuẩn bị tư thế người bệnh phù hợp, thoải mái

- Chọn tĩnh mạch to, rõ, mềm

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

- Thực hiện đúng y lệnh, đúng giờ, đúng đường dùng

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trước khi tiêm truyền

- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm khi tiêm truyền

- Kiểm tra dấu sinh hiệu người bệnh trước khi tiêm truyền

- Theo dõi người bệnh trước, trong, và sau khi tiêm truyền

2 Điều dưỡng thuốc đặc hiệu:

miệng)

1 Paracetamol 500mg Giảm đau và hạ Phát ban, nổi mẫn Theo dõi tình

sốt da, sưng mặt, trạng da niêm

sưng môi, sưng của bệnh nhân lưỡi, sưng họng, sau khi dùng khó thở thuốc

2 Alpha DHG Chống viêm, giảm Gây tăng nhãn áp Theo dõi thị

phù nề đột ngột, viêm giác, da niêm

màng bồ đào, phù của bệnh nhân giác mạc, mẫn đỏ sau khi dùng nhẹ, mề đay thuốc

3 Diclofenac 50mg Điều trị đau từ Buồn nôn Quan sát tri

nhẹ đến trung Đau nhức ổ bụng giác của người bình và giảm các Đi ngoài ra máu bệnh

triệu chứng viêm Nôn ra máu Theo dõi tuần khớp Đau nhức đầu hoàn, bài tiết,

Hay buồn ngủ thần kinh của Khó thở người bệnh sau

Suy giảm trí nhớ thuốc

Giảm khả năng nhận thức

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

4 Kagasdin 20mg Tăng cường bảo Đau đầu, bùn ngủ Quan sát sắt

vệ chống ăn mòn hoặc mất ngủ, mặt, tinh thần

tế bào thực quản mệt mỏi của người

do axit trào Rối loạn tiêu hóa, bệnh

ngược ợ nóng kéo dài Theo dõi da

Thường xuyên niêm, tiêu hóa đau tức ngực và sự hô hấp nghẹn cổ họng, của người nuốt khó bệnh sau khi Nổi mề đay, phát dùng thuốc

ban, mẫn ngứa

IV Can thiệp điều dưỡng

1 Chẩn đoán điều dưỡng:

Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + nguyên nhân+ biểu hiện

+ Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức về bệnh

+ Người bệnh than đau ở gối bên trái do gãy kín mâm chày, đau mức độ 7/10 dựa theo thang điểm của Wong-Baker, đi lại khó khăn

+ Người bệnh ngủ không ngon giấc do lạ chỗ, sáng dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ

2 Can thiệp điều dưỡng

dưỡng

1 Người bệnh lo lắng, Người -Đông viên BN an tâm Người bệnh có

thiếu kiến thức về bệnh có điêu tri, vi thơi gian điêu thêm kiến thức

thức về - Giup BN hiêu biêt vê điều trị, không bệnh bênh va lơi ich cua điêu còn lo lắng

tri -> BN phôi hơp

- Cung cấp cho người bệnh một số thông tin về

bệnh như bệnh có thể tiến triển tốt nếu thực hiện nghiêm túc chế độ chăm sóc và điều trị, giúp người bệnh an tâm điều trị

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống phù hợp bệnh lý

2 Người bệnh than đau Người - Đanh gia tâm vân đông Người bệnh

ở gối bên trái do gãy bệnh khơp giảm đau, đau kín mâm chày, đau giảm -Khi BN giam đau kho chỉ còn mức dộ mức độ 7/10 dựa theo đau chiu, cân hương dân BN 4/10, đi lại xung thang điểm của vân đông: tâp thu đông, quanh dễ dàng Wong-Baker, đi lại chu đông đê tranh dinh

khó khăn, giảm khả khơp, biên dang khơp, năng vận động của phuc hôi chưc năng vân

- Trong đơt tiên triên câp tinh -> cô đinh ơ tư thê cơ năng trong môt khoang thơi gian đê giam đau

- Phôi hơp vơi Ky thuât viên VLTL đê giup BN tâp PHCN: xoa, bop, năn chinh, kich thich điên,…

3 Người bệnh ngủ Người - Cho bệnh nhân nghỉ Người bệnh ngủ không ngon giấc do bệnh ngơi yên tỉnh, tránh được nhìu hơn,

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

lạ chỗ, ngủ 4-5 ngủ đủ tiếng ồn xung quanh ngủ 7-8 tiếng/ngày, sáng dậy giấc, - Tạo điều kiện thuận tiếng/ngày, nói mệt mỏi, mặt lừ đừ tinh thần lợi cho phòng bệnh chuyện vui vẻ,

thoải thoáng mát, thoải mái tinh thần tươi mái khi ng bệnh bước vào tắn,thoải mái

phòng

- Hạn chế ánh sáng mạnh chiếu vào phòng bệnh

4 Giam kha năng hoat Phuc hôi - Nghi ngơi va ngu đây - NB tham gia đông do mêt moi kha năng đu đê dư trư đu năng binh thương vao

chiu lương cho cac hoat đông cac hoat đông đưng - Giup môi trương xung sinh hoat, lam hoat quanh NB yên tinh, han viêc hăng ngay đông chê tiêng ôn, chăm soc - Hêt mêt moi,

thương, - Tranh lam viêc qua hao vân sưc, công viêc phu hơp

đông tôt vơi tinh trang bênh

- An toan khi vân đông, phong tranh te nga do

NB dê mât thăng băng, mêt moi

5 Dinh dương kem liên Người - Chê đô ăn giau protein, Người bệnh ăn quan đên rôi loan tiêu bệnh hoa qua, rau tươi: ngon miêng, hoa va cung câp thiêu đươc + Protein 1g – giam cac vân đê

dinh + Glucid 65 – 70% tao bon, chan

đây đu + Vitamin: B6, B12,

C + Calo: 2000 – 2500 calo/ngày

- Thức ăn hợp khẩu vị, ngon, dễ tiêu

- Tránh các chất kích thích, sinh hơi, nhiều gia vị

- Uông đu nươc, ăn rau

cu qua tranh tao bon

V Giáo dục sức khỏe:

-Dinh dưỡng

+Một số thực phẩm mà người bệnh gãy xương nên ăn bao gồm:

* Thực phẩm nhiều canxi như: cải bắp, củ cải, bông cải xanh, sữa đậu nành,sữa chua, hạnh nhân

* Thực phẩm nhiều magie có trong: Thịt, sữa, bơ, cá thu, lạc, rau ngót, chuối, rau mùng tơi, khoai lang

* Thực phẩm nhiều kẽm: Hải sản, cá biển, ngũ cốc, trứng, khoai tây, cà rốt, lạc, bánh mì

* Bổ sung nhiều thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt là vitamin B6 và vitamin B12 để tăng cường sức

đề kháng, giúp duy trì sức khỏe tốt nhất và cơ thể mau chóng hồi phục các tổn thương xương

+Nên kiêng các thực phẩm sau:

* Tránh uống rượu bia, chất kích thích;

* Hạn chế sử dụng đồ ăn chiên xào, dầu mỡ nhiều

* Tránh xa đồ ngọt

* Không uống nước trà quá đặc vì nó không tốt cho sự phát triển của xương khớp - Phòng ngừa: +Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn

+Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị

thương -Điều trị:

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com

+Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau +Hướng

dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập

+Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng, hướng dẫn cách đi nạng

+Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, vệ sinh da, xoa bóp da thoa chất làm mềm da +Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da

+Tái khám đúng hẹn