KẾ HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN PHÙNG THỊ BẠCH đào KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN QUẬN 12

Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng khi điều trị, không có kiến thức về bệnh 7.14.. Y lệnh chăm sóc và điều trị - Y lệnh chăm sóc: VD:  Theo dõi DSH 2lần/ngày  Đeo nẹp cố định  Hướ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN : PHÙNG THỊ BẠCH ĐÀO

KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN QUẬN 12

GVHD: TRƯƠNG BẢO VY

HỌ TÊN SV:

DƯƠNG THỊ MỸ TIÊN (2109022043) NGUYỄN THỊ MỸ TÂM (2109022071) BÙI LÝ NHƯ QUỲNH (2009020031) Lớp: 15DDC

14DDC (BÙI LÝ NHƯ QUỲNH)

TP HCM, ngày 10 tháng 08 năm 2022

I THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chính

- Họ tên: Phùng Thị Bạch Đào

- Tuổi (ghi rõ năm sinh, số tuổi): 1960, 62 tuổi

- Địa chỉ: 114/4 BIS TCH 36, phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TP.Hồ Chí Minh

- Nghề nghiệp: Nội trợ

- Tôn giáo: Kinh

- Ngày giờ vào viện: 21:56 ngày 9/8/2022 , vào khoa lúc 22:30 ngày 9/8/2022

2 Lý do vào viện: Đau gối (T) / TNGT

3 Bệnh sử:

Bệnh nhân bị TNGT vào lúc 21:00 ngày 9/8/2022, được đưa vào viện trong tình trạng đầu gối bên trái sưng đau, biến dạng gối Chẩn đoán ban đầu là gãy kín mâm chày (T)

4 Tiền sử:

- Chưa ghi nhận bất thường

5 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán nhập viện/cấp cứu: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

- Chẩn đoán vào khoa: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

- Chẩn đoán hiện tại: gãy kín mâm chày (T) / TNGT

6 Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa

- Ngoại khoa: Nẹp Zimmer cố định

- Nội khoa:

+ Paracetamol, Diclofenac : giảm đau + Alpha DHG: chống viêm, giảm phù nề + Kagasdin: giảm trào ngược dạ dày

7 Tình trạng hiện tại (Ngày 10 tháng 08 năm 2022 - ngày thứ 2 tính từ khi bệnh nhân nhập viện)

7.1 Tổng trạng:

BMI = Cân nặng/Chiều cao2 (Theo tổ chức Y tế thế giới WHO)

- Cân nặng: 57kg

- Chiều cao: 160 cm

 BMI= 22,2 => Tổng trạng bình thường

7.2 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

7.3 Da niêm:

- Da : ấm, hồng hào, dấu véo da (-) âm tính: <2s

- Niêm: mắt, mũi, miệng hồng hào, khô, không xung huyết,…

- Không vàng da, vàng mắt

7.4 DSH:

- Huyết áp: 120/70(mmHg)

- Mạch: 84 lần/phút => Mạch đều, rõ, dễ bắt

- Nhịp thở: 20 lần/phút => Thở sâu, đều, không co kéo cơ hô hấp

- Nhiệt độ: 37oC

7.5 Hô hấp:

- Phổi trong, không bệnh lí

- Người bệnh thở êm không khò khè, không đàm nhớt, không co kéo cơ hô hấp phụ

7.6 Tuần hoàn:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

- CRT ( dấu đổ đầy mao mạch) < 2s (-): âm tính

- Tim rõ, đều

7.7 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không sờ chạm

7.8 Dinh dưỡng:

- Ăn: tự ăn bằng miệng, 3lần/ ngày, sáng 1 chén cháo, trưa 1 chén cơm, chiều 1

chén cơm

- Uống: nước (1,5-2 lít/ ngày) + sữa (300 ml)

7.9 Bài tiết: tự chủ

- Tiểu: 1,5-1,8l/ngày, nước tiểu vàng trong, không có cặn lắng, không có xuất

hiện máu, đi tiểu không có cảm giác rát buốt

- Tiêu: 2-3lần/ ngày, tính chất phân (rắn), phân không dính máu

 Bilance = tổng nước nhập – tổng nước xuất = 2500- 2400 = 100ml

 Nước nhập: nước(1500L), sữa(300ml), thức ăn(700ml)

 Nước xuất: nước mất qua da +hơi thở (ước chừng 700ml), nước tiểu (1,7l)

 Bilance bình thường

7.10 Vận động: chủ động, các hoạt động cần người nhà hỗ trợ

7.11 Vệ sinh cá nhân: tình trạng da, tóc, răng miệng, móng sạch sẽ

7.12 Ngủ nghỉ: 6-7 giờ/ngày, không ngon giấc do đau, lạ chỗ, thức dậy mệt mỏi, mặt lừ

đừ

7.13 Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng khi điều trị, không có kiến thức về bệnh 7.14 Các vấn đề khác:

- Khớp gối trái: bệnh nhân khi đi đau, tình trạng tốt hơn khi nằm

7.15 Y lệnh chăm sóc và điều trị

- Y lệnh chăm sóc:

VD:

 Theo dõi DSH 2lần/ngày

 Đeo nẹp cố định

 Hướng dẫn chế độ ăn theo y lệnh

 Theo dõi người bệnh sau khi dùng thuốc

- Y lệnh điều trị : y lệnh thuốc

Paracetamol 500mg: 1viên x 2 lần (sáng, chiều) Alpha DHG: 2 viên x 2 lần( sáng, chiều)

Diclofenac: 1 viên x 2 lần (sáng, chiều) Kagasdin: 1 viên x 2 lần ( sáng, chiều)

7.16 Phân cấp điều dưỡng

Cấp 3: người bệnh tự chăm sóc

II SINH LÝ BỆNH

A BỆNH HỌC

1 Định nghĩa:

Gãy mâm chày là phần bị gãy hoặc tổn thương ở xương mâm chày, gây ảnh hưởng tới các khớp còn lại

2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây ra tình trạng này chủ yếu là do lực tác động mạnh và đột ngột vào vùng mâm chày Tai nạn, chấn thương sinh hoạt hoặc chơi thể thao đều có thể làm vỡ xương

3 Triệu chứng:

- Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác nhau, bao gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không thể vận động được

- Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày

- Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương

4 Điều trị:

2 mâm chày bị gãy được xuyên định xương gót kéo nắn bó bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4 tuần nữa rồi bó bột

5 Biến chứng và phòng ngừa:

Nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại nhiều di chứng như: thoái hóa khớp gối, cứng khớp, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh Cách phòng ngừa: chú ý đi lại, phòng chống té ngã để tránh va chạm làm gãy xương mâm chày

B SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

Triệu chứng lý thuyết

(Dựa vào bệnh học)

Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

 BN đau vùng gối, sưng nề,

không tì chân được

 Tê hoặc ngứa ran ở chân

 Bên chân bị thương không

có khả năng chịu lực

- Triệu chứng thực thể:

 Shock: do đau, mất máu,

mất ý thức, da xanh, niêm

-Triệu chứng cơ năng: Vùng gối sưng đau

- Triệu chứng thực thể: biến

dạng gối bên trái

- CLS: X-quang

-Triệu chứng cơ năng lâm sàng ứng với triệu chứng lí thuyết

- Triệu chứng thực thể lâm sàng ứng với triệu chứng lí thuyết

_ CLS giống nhau

mạc nhợt, mũi lạnh, tim

đập nhanh, lạnh, vả mồ

hôi, tụt huyết áp, …

 Thuyên tắc mạch máu

 Bị biến dạng vùng bị

thương

 Sưng tấy, bầm tím ở xung

quanh vùng bị chấn thương

- CLS:

 X-quang

 CT scan

 MRI

III CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

A CẬN LÂM SÀNG (ngày 09 tháng 08 năm 2022)

Tên xét nghiệm Kết quả Giới hạn

tham chiếu Biện luận

XQuang Sai khớp gối, gãy

B ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra 5 đúng khi sử dụng thuốc cho người bệnh

- Mang theo hộp chống shock khi tiêm truyền

- Hỏi các tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh

- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc của người bệnh

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Chuẩn bị tư thế người bệnh phù hợp, thoải mái

- Chọn tĩnh mạch to, rõ, mềm

- Thực hiện đúng y lệnh, đúng giờ, đúng đường dùng

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trước khi tiêm truyền

- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm khi tiêm truyền

- Kiểm tra dấu sinh hiệu người bệnh trước khi tiêm truyền

- Theo dõi người bệnh trước, trong, và sau khi tiêm truyền

2 Điều dưỡng thuốc đặc hiệu:

STT Tên thuốc, hàm lượng,

(dùng bằng đường

miệng)

Td chính Td phụ Điều dưỡng

thuốc

1 Paracetamol 500mg Giảm đau và hạ

sốt

Phát ban, nổi mẫn

da, sưng mặt, sưng môi, sưng lưỡi, sưng họng, khó thở

Theo dõi tình trạng da niêm của bệnh nhân sau khi dùng thuốc

phù nề

Gây tăng nhãn áp đột ngột, viêm màng bồ đào, phù giác mạc, mẫn đỏ nhẹ, mề đay

Theo dõi thị giác, da niêm của bệnh nhân sau khi dùng thuốc

3 Diclofenac 50mg Điều trị đau từ

nhẹ đến trung bình và giảm các triệu chứng viêm khớp

Buồn nôn Đau nhức ổ bụng

Đi ngoài ra máu Nôn ra máu Đau nhức đầu Hay buồn ngủ Khó thở

Ù tai Suy giảm trí nhớ Giảm khả năng nhận thức

Quan sát tri giác của người bệnh

Theo dõi tuần hoàn, bài tiết, thần kinh của người bệnh sau khi dùng thuốc

4 Kagasdin 20mg Tăng cường bảo

vệ chống ăn mòn

tế bào thực quản

do axit trào ngược

Đau đầu, bùn ngủ hoặc mất ngủ, mệt mỏi

Rối loạn tiêu hóa,

ợ nóng kéo dài Thường xuyên đau tức ngực

nghẹn cổ họng, nuốt khó

Nổi mề đay, phát ban, mẫn ngứa

Quan sát sắt mặt, tinh thần của người bệnh

Theo dõi da niêm, tiêu hóa

và sự hô hấp của người bệnh sau khi dùng thuốc

IV Can thiệp điều dưỡng

1 Chẩn đoán điều dưỡng:

+ Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức về bệnh

+ Người bệnh than đau ở gối bên trái do gãy kín mâm chày, đau mức độ 7/10 dựa theo thang điểm của Wong-Baker, đi lại khó khăn

+ Người bệnh ngủ không ngon giấc do lạ chỗ, sáng dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ

2 Can thiệp điều dưỡng

STT Chẩn đoán điều

dưỡng

Mục tiêu Can thiệp Lượng giá

1 Người bệnh lo lắng,

thiếu kiến thức về bệnh

Người bệnh có kiến thức về bệnh

-Động viên BN an tâm điều trị, vì thời gian điều trị kéo dài

- Giúp BN hiểu biết về bệnh và lợi ích của điều trị -> BN phối hợp

- Cung cấp cho người bệnh một số thông tin về

Người bệnh có thêm kiến thức

về bệnh, an tâm điều trị, không còn lo lắng

Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + nguyên nhân+ biểu hiện

bệnh như bệnh có thể tiến triển tốt nếu thực hiện nghiêm túc chế độ chăm sóc và điều trị, giúp người bệnh an tâm điều trị

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống phù hợp bệnh lý

2 Người bệnh than đau

ở gối bên trái do gãy

kín mâm chày, đau

mức độ 7/10 dựa theo

thang điểm của

Wong-Baker, đi lại

khó khăn, giảm khả

năng vận động của

khớp

Người bệnh giảm đau

- Đánh giá tầm vận động khớp

-Khi BN giảm đau khó chịu, cần hướng dẫn BN vận động: tập thụ động, chủ động để tránh dính khớp, biến dạng khớp, phục hồi chức năng vận động của khớp

- Trong đợt tiến triển cấp tính -> cố định ở tư thế cơ năng trong một khoảng thời gian để giảm đau

- Phối hợp với Kỹ thuật viên VLTL để giúp BN tập PHCN: xoa, bóp, nắn chỉnh, kích thích điện,…

Người bệnh giảm đau, đau chỉ còn mức dộ 4/10, đi lại xung quanh dễ dàng

3 Người bệnh ngủ

không ngon giấc do

Người bệnh

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh

Người bệnh ngủ được nhìu hơn,

lạ chỗ, ngủ 4-5

tiếng/ngày, sáng dậy

mệt mỏi, mặt lừ đừ

ngủ đủ giấc, tinh thần thoải mái

tiếng ồn xung quanh

- Tạo điều kiện thuận lợi cho phòng bệnh thoáng mát, thoải mái khi ng bệnh bước vào phòng

- Hạn chế ánh sáng mạnh chiếu vào phòng bệnh

ngủ 7-8 tiếng/ngày, nói chuyện vui vẻ, tinh thần tươi tắn,thoải mái

4 Giảm khả năng hoạt

động do mệt mỏi

Phục hồi khả năng chịu đựng hoạt động bình thường, vận động tốt

- Nghỉ ngơi và ngủ đầy

đủ để dự trữ đủ năng lượng cho các hoạt động

- Giúp môi trường xung quanh NB yên tĩnh, hạn chế tiếng ồn, chăm sóc khi NB ngủ

- Tránh làm việc quá sức, công việc phù hợp với tình trạng bệnh

- An toàn khi vận động, phòng tránh té ngã do

NB dễ mất thăng bằng, mệt mỏi

- NB tham gia bình thường vào các hoạt động sinh hoạt, làm việc hằng ngày

- Hết mệt mỏi,

da niêm hồng hào

5 Dinh dưỡng kém liên

quan đến rối loạn tiêu

hóa và cung cấp thiếu

chất

Người bệnh được đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ

- Chế độ ăn giàu protein, hoa quả, rau tươi:

+ Protein 1g – 1.5g/kg cơ thể + Glucid 65 – 70%

tổng calo + Vitamin: B6, B12,

Người bệnh ăn ngon miệng, giảm các vấn đề

về tiêu hóa như táo bón, chán ăn,

C + Calo: 2000 – 2500 calo/ngày

- Thức ăn hợp khẩu vị, ngon, dễ tiêu

- Tránh các chất kích thích, sinh hơi, nhiều gia vị

- Uống đủ nước, ăn rau

củ quả tránh táo bón

V Giáo dục sức khỏe:

-Dinh dưỡng

+Một số thực phẩm mà người bệnh gãy xương nên ăn bao gồm:

* Thực phẩm nhiều canxi như: cải bắp, củ cải, bông cải xanh, sữa đậu nành,sữa chua, hạnh nhân

* Thực phẩm nhiều magie có trong: Thịt, sữa, bơ, cá thu, lạc, rau ngót, chuối, rau mùng tơi, khoai lang

* Thực phẩm nhiều kẽm: Hải sản, cá biển, ngũ cốc, trứng, khoai tây, cà rốt, lạc, bánh mì

* Bổ sung nhiều thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt là vitamin B6 và vitamin B12 để tăng cường sức đề kháng, giúp duy trì sức khỏe tốt nhất và cơ thể mau chóng hồi phục các tổn thương xương

+Nên kiêng các thực phẩm sau:

* Tránh uống rượu bia, chất kích thích;

* Hạn chế sử dụng đồ ăn chiên xào, dầu mỡ nhiều

* Tránh xa đồ ngọt

* Không uống nước trà quá đặc vì nó không tốt cho sự phát triển của xương khớp

- Phòng ngừa:

+Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn

+Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị thương

-Điều trị:

+Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau

+Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập

+Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng, hướng dẫn cách đi nạng

+Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, vệ sinh da, xoa bóp da thoa chất làm mềm da +Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da

+Tái khám đúng hẹn