CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH UNG THƯ TUYẾN VÚ ( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST ONCOPLASTIC SURGERY )

CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH UNG THƯ TUYẾN VÚ ( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST ONCOPLASTIC SURGERY ) PGS TS Nguyễn Đình Tùng I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thu.

CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH- UNG THƯ TUYẾN VÚ

( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST

ONCOPLASTIC SURGERY )

PGS.TS Nguyễn Đình Tùng

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tạo hình- ung thư ( oncoplastic surgery ) hay ung thư thẩm mỹ vú

là một cải tiến kỹ thuật trong điều trị ung thư vú Đây là sự kết hợp giữa phẫu thuật ung thư vú và tạo hình trên cùng một cuộc mỗ Phẫu thuật này có nguồn gốc ở châu Âu nhưng lại phát triển mạnh trong vòng 10 năm qua tại Hoa kỳ Những nghiên cứu của Viện ung thư châu Âu ở Milan (2005) và nhiều nghiên cứu tại Hoa kỳ đã công bố kết luận phẫu thuật tạo hình- ung thư giúp cho điều trị bảo tồn an toàn hơn về mặt ung thư vì thể tích nhu mô

vú cắt bỏ lớn hơn và diện cắt không còn tế bào ung thư rộng hơn Một số nghiên cứu gần đây nhất tại Anh, Ý , Úc cũng cho thấy sử dụng kỹ thuật tạo hình- ung thư có thể mở rộng chỉ định của điều trị bảo tồn

Phẫu thuật tạo hình-ung thư dựa trên những nguyên tắc đảm bảo tính an toàn trong điều trị đối với những khối u còn khu trú đồng thời phải đạt được các yêu cầu thẩm mỹ sau phẫu thuật cắt u

Cắt bỏ tuyến vú một phần và tạo hình- ung thư cho phép lấy đi những khối u

vú với diện cắt rộng rãi và kết quả thẩm mỹ nhằm mang lại một chất lượng sống tốt cho bệnh nhân Về mặt lý thuyết, mặc dù cắt bỏ tuyến vú một phần đặc biệt là đối với những khối u lớn làm gia tăng nguy cơ tái phát tại chỗ , tuy nhiên Asgeirson và cộng sự trong những nghiên cứu gần đây cho rằng có

ít bằng chứng để chứng minh việc dùng khích thước u là yếu tố loại trừ duy nhất trong điều trị bảo tồn tuyến vú Vấn đề cốt lõi nhất hiện nay là các diện

cắt không còn tổ chức ung thư trong đó tỷ lệ giữa khối u và kích thước vú quan trọng hơn là đường kính khối u Phân tích mô học toàn bộ tổ chức u theo thứ tự từng đoạn gợi ý rằng khi diện cắt bỏ cách rìa khối u trên 10mm thì khả năng tồn đọng tế bào ung thư là rất thấp Trong một phân tích đa biến, nếu rìa khối u được cắt bỏ rộng hơn 10mm thì kích thước u không còn được xem là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát tại chỗ trong phẫu thuật bảo tồn vú

Mặc dù thực tế lâm sàng đã có những nghiên cứu chứng minh tính ưu việt trong tạo hình -ung thư về tái phát tại chỗ, khả năng sống thêm và thỏa mãn nhu cầu thẩm mỹ, tuy nhiên những cơ sở lý luận vẫn chưa được đề cập đến nhiều Mục đích của bài này nhằm chuyển tải đến quý đồng nghiệp những hiểu biết mới nhất về mặt giải phẫu làm cơ sở cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú một phần và những kỹ thuật tạo hình- ung thư phổ biến nhất hiện nay trong điều trị bảo tồn tuyến vú

II NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THÙY

TUYẾN VÚ VÀ SỰ PHÂN BỐ UNG THƯ

Năm 1840, một năm trước khi chết, Asley Paston Cooper, một phẫu thuật viên và là nhà giải phẫu học người Anh đã công bố nghiên cứu " Giải phẫu tuyến vú ".Những minh họa giải phẫu đáng kinh ngạc trong tác phẩm của Cooper là phác thảo về ống tuyến vú , tuần hoàn và giải phẫu hệ bạch huyết dựa trên cơ sở phẫu tích các mẫu bệnh phẩm có tiêm chất thủy ngân trộn với sáp mật ong Với những đóng góp đó, Cooper được đặt tên cho dây chằng nâng đỡ tuyến vú Ngày nay đã có những nghiên cứu trên diện rộng nhằm nhằm kiểm chứng những công bố của ông ta sau hơn 165 năm

1 Các xoang sữa :

Mỗi miệng ống tuyến được lát bởi biểu mô vảy trải dài bên trong lòng ống đến một vùng giản nở dưới quầng vú gọi là xoang sữa Các xoang sữa đóng vai trò như một bể chứa thu nhận sữa tận cuối mỗi thùy tuyến Mỗi xoang sữa chia ra 5, 6 nhánh lớn đi từ vùng dưới quầng vú đến nhu mô tuyến vú Cooper lưu ý rằng các xoang dẫn sữa thông thường đổ ra từ quầng vú nhưng đôi khi chúng đi xuyên trực tiếp ra sau hoặc trên bề mặt của cơ ngực

2 Số lượng và kích thước của thùy tuyến vú :

Cooper tường thuật rằng số lượng ống dẫn sữa lớn nhất ông có thể tiêm vào

là 12, thông thường là từ 7 đến 10 ,mặc dù ông có thể nhận ra được khoảng

22 lỗ chỉ trên cùng một núm vú Ông cho rằng phần lớn những lỗ nhỏ hơn là những " nang " bề mặt hay là những tuyến thượng bì chứ không phải là ống

tuyến rõ ràng Sự lan rộng của thùy tuyến thay đổi theo kích thước ,độ sâu

và lan vào một trong những ống tuyến vú , thông thường chiếm 1/5 hay 1/6 chu vi của tuyến vú

Khám phá của Cooper liên quan đến số lượng và sự sắp xếp của các thùy tuyến chính và được kiểm chứng bởi những nhà nghiên cứu ngày nay Love

và cộng sự đã phối hợp những phân tích trên thí nghiệm và trên cơ thể sống

để chứng minh rằng có hơn 90% núm vú được khám nghiệm chỉ chứa 5-9 lỗ ống tuyến được sắp xếp thông thường là nhóm trung tâm và nhóm ngoại vi Trong khi những nhà nghiên cứu khác cho rằng có khoảng 15-20 lỗ ống tuyến ở mỗi núm vú Nghiên cứu của Love và cộng sự gợi ý rằng những lỗ phụ có lẽ là những ống nhỏ , các tuyến bã hoặc các cấu trúc khác dưới da Going và cộng sự (2004) ở Đại học Glasgow đã sử dụng những lát cắt nhỏ từng chuỗi 2mm để tạo ra những hình mẫu 3 chiều trên máy tính về cây ống tuyến trên một vú đã chết Có khoảng 16-20 thùy tuyến, mỗi thùy tuyến vú thay đổi theo kích thước và chiếm một tỷ lệ tương đối, hệ thống thùy tuyến lớn nhất chiếm đến 23% toàn bộ thể tích của vú Going và cộng sự cũng nhận thấy có 6 hệ thống lớn nhất phân bố cho 75% thể tích vú trong phần lớn các trường hợp

Những quan sát trên gợi ý rằng số lượng hệ thống các ống dẫn sữa chính là ít hơn 10 và giải phẫu thùy tuyến vú có thể thay đổi theo kích thước vú và sự phân chia ống tuyến bên trong Một hệ thống ống dẫn sữa chính có thể đại diện cho rất nhiều nhánh nhỏ của nhu mô tuyến vú và chiếm tới ¼ thể tích

vú Người ta có thể súc rữa hoặc nội soi ống dẫn sữa chính một cách có hiệu quả

3 Sự phân tầng của thùy tuyến ỏ phía ngoài và dưới vú

Ớ một vài vị trí của vú các nhánh ống tuyến trải suốt bề dày từ da đến thành ngực nhưng ở phần khác các ống tuyến được phân tầng từ trước ra sau làm cho tuyến vú ở những vùng này dày hơn Cooper lưu ý rằng ở phía trong và phía trên tuyến vú chỉ có một ống đơn độc phân chia cho đến bờ ngoài ,trong khi ở phía ngoài và phía dưới có đến hai, ba nhánh ống tuyến phân bố vòng quanh tuyến vú sao cho hai ba ống tuyến có thể đan xen lẫn nhau Nghiên cứu trên không gian 3 chiều của Mofatt và cộng sự ( 2004 ) bằng những nhát cắt 2mm và mẫu vi tính của tuyến vú đã phát hiện ra một vài ống tuyến đi ngang phía sau núm vú trước khi phân nhánh ở phần đáy của tuyến

vú Tương tự , Ohtake và cộng sự đã sử dụng máy tính với hình ảnh 3 chiều

để tái hiện lại ống và thùy tuyến vú ở bệnh nhân ung thư vú tại chỗ Cũng như Cooper và Moffat ông ta đã tìm thấy nhiều hệ thống ống tuyến nằm chồng lên nhau ở trên cùng một vùng của tuyến vú

4 Thùy ống tuyến không tỏa ra trung tâm

Không phải tất cả mọi ống tuyến đều xuất phát từ núm vú và tỏa đến vùng ngoại vi của tuyến vú Cooper lưu ý rằng một nhóm các nhánh ở trung tâm trực tiếp đổ vào thành ngực mà không đi qua những nhánh ở ngoại vi Trong một nghiên cứu hồi cứu ở 1312 trường hợp về biểu đồ ống tuyến vú của Sartorius, tất cả các ống tuyến không phải tỏa ra một cách tròn đều từ núm

vú, đôi khi có một vài nhánh đổ trực tiếp từ phía sau núm vú đến thành ngực Những ống tuyến ngoại vi bao trùm lên những ống tuyến trung tâm tỏa đều khắp vú Nếu ung thư được tìm thấy khi còn khu trú ở vùng trung tâm thì có khả năng chỉ những ống tuyến trung tâm mới có liên quan mà thôi

Hình1: Cấu trúc ống dẫn sữa của Cooper khi bơm sáp và mật ong ( 1840)

và của Going khi thể hiện trên không gian 3 chiều ( 2004).

5 Sự phân chia thùy không theo sự liên hệ giữa các ống tuyến

Cooper cho rằng trong những trường hợp ngoại lệ các ống tuyến phân nhánh nhưng chúng không có sự liên hệ với nhau Ông quan sát thấy chỉ có một trường hợp duy nhất trong số 200 ống tuyến có sự thông thương với nhau

mà ông gọi đó là sự sai lệch hiếm hoi của qui luật chung Các nhánh xuyên của ống tuyến cũng chỉ tìm thấy ở 4 trong số 16 hệ thống ống trên mẫu vi tính hiện đại của Ohtake, tuy nhiên những nhánh xuyên tương tự lại không thể nhận dạng được trên những nghiên cứu khác Sự liên hệ giữa các hệ thống ống tuyến khác nhau mà người ta nghi ngờ là tổn thương đa trung tâm trong ung thư ống tại chỗ thì thật sự là hiếm hoi nếu như chúng tồn tại trên thực tế

6 Phân bố mạch máu và các nhánh xuyên của vú

Cooper là người đầu tiên nhận thấy mạch máu của tuyến vú được cung cấp

từ nhiều nguồn với một hệ thống nhánh xuyên phong phú Theo ông, mạch máu nuôi dưỡng tuyến vú xuất phát từ động mạch nách và động mạch vú trong Động mạch nách cung cấp hai, đôi khi ba nhánh, động mạch vú trong chia ba nhánh nhưng nhỏ hơn Cooper nhận thấy nhánh sau hoặc nhánh nách

có thể được tìm thấy dưới dạng một vòng nối quanh quầng núm vú và một mạng lưới liên lạc trên bề mặt tuyến vú, thêm vào đó, động mạch vú trong sau khi cung cấp máu cho các nhánh động mạch liên sườn khi đến vú thì tiếp tục đi vào các cơ bụng và tạo ra nhiều vòng nối với động mạch thượng vị

Sự phong phú của mạch máu tuyến vú là một đáp án đã được kiểm chứng Trong phẫu thuật tạo hình-ung thư , nhu mô tuyến vú được cắt bỏ bên trong vùng da vú và phía trên cân cơ ngực là dựa vào khả năng nuôi dưỡng của những mạch máu này Trong phẫu thuật tái tạo vú người ta đã sử dụng vạt có cuống hoặc vạt tự do để nối động mạch vú trong với động mạch thượng vị ( vạt TRAM và vạt DIEP) như Cooper đã mô tả

7 Mô hình chung về sự phân bố ung thư

a Sự phân bố của ung thư tại chỗ

Bằng việc khám nghiệm hằng trăm mẫu bệnh phẩm vú còn nguyên vẹn, Wellings và cộng sự đã có những kết luận chính xác về ung thư thể ống tại chỗ và thể thùy tại chỗ xuất hiện ở những đơn vị thùy-ống hay chính những thùy đơn độc Thông thường, ung thư ống tại chỗ khi hình thành thường xuất hiện ở chỗ liên kết giữa thùy và ống ,điều đó gợi ý rằng có sự liên quan với nhau về bệnh nguyên giữa hai loại ung thư tại chỗ này Sau khi khẳng định những khảo sát bước đầu của Wellings, Holland và cộng sự nghiên cứu sự phân bố của ung thư tại chỗ trong toàn bộ cơ quan bằng việc chụp x quang các mẫu mô với nhát cắt 5mm Các blocks mô thu được từ những tổn thương nghi ngờ về mặt x quang là những cấu trúc giải phẫu bình thường Tất cả các dữ liệu được chuyển vào máy ghi hình để phân tích

Holland và cộng sự nhận thấy ung thư ống tại chỗ chủ yếu xuất hiện dựa vào

sự phân bố theo thùy của tuyến vú Nghiên cứu 119 tiêu bản cắt vú , Holland

và cộng sự tìm thấy sự phân bố của ung thư ống tại chỗ đặc trưng theo thùy

mà không kèm theo hệ thống ống tuyến nào Ung thư ống tại chỗ (UTOTC) thường đa ổ đó là do sự lan truyền của nhiều ổ chứa u nhỏ bên trong những nhánh ống đơn độc Đối với ung thư ống tại chỗ biệt hóa kém , 90% cho thấy sự tăng trưởng liên tục chiếm ưu thế Ngược lại UTOTC biệt hóa tốt thể hiện sự phân bố mất liên tục ( đa ổ ) trong đa số các trường hợp( 70 % )

Có 8% cho thấy sự tăng trưởng mất liên tục kèm theo những khe hở rộng hơn 10mm Trong những trường hợp UTOTC biệt hóa kém việc đánh giá rìa

vết mổ mang lại kết quả đáng tin cậy hơn so với UTOTC biệt hóa tốt về mặt

lý thuyết

Những vôi hóa vi thể đi kèm với UTOTC biệt hóa kém thường xuất hiện trên phim vú là một đường kẻ , phân nhánh hoặc các hạt vôi hóa vi thể, thường là thô ráp Chúng tương ứng với những dạng vôi hóa không định hình thường nhìn thấy trên mô học Vôi hóa vi thể kèm với UTOTC biệt hóa tốt xuất hiện trên phim vú thường là những đám hạt vôi hóa vi thể sắc nét tương ứng với những đám vôi hóa mỏng như thủy tinh trên mô học Những hạt vôi hóa sắc nét đi kèm với nhiều ổ ở vú có thể cho phép chúng ta đánh giá sự lan rộng của bệnh trên phim tuyến vú

b.Sự phân bố của ung thư xâm lấn từ UTOTC:

Phần lớn ung thư xâm lấn thường đi kèm với một thành phần UTOTC Holland và cộng sự tìm thấy có 12% ung thư nội ống trội Staraclub và cộng

sự cho rằng khi ung thư biểu hiện là vôi hóa như UTOTC thông thường đòi hỏi phải cắt bỏ rộng hơn những ung thư biểu hiện dưới dạng khối như ung thư xâm lấn Việc cắt bỏ những khối u tiếp cận với vùng ung thư xâm lấn có thể tạo ra một diện cắt không an toàn và thường giữ lại tế bào ung thư tại

vú Trong một nghiên cứu trên 214 bệnh nhân ung thư vú xâm lấn có đường kính khối u nhỏ hơn 5cm được điều trị bằng cắt vú, bệnh nhân UTOTC có

xu hướng lan rộng thường được cắt vú hoặc cắt rộng u

Dựa vào sự tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với mô bệnh học, Anamo và cộng sự sắp xếp sự phân bố của ung thư vú dưới 3 dạng : Tại chỗ , tại thùy và lan rộng không đồng đều Tổn thương tại thùy biểu hiện chủ yếu lan tỏa dọc theo thùy-ống có dạng hình nón, UTOTC được phân bố tại thùy chiếm ưu thế

Mai và cộng sự nghiên cứu ung thư nội ống và ung thư xâm lấn trên tiêu bản cắt vú ở bệnh nhân có u dưới 3cm đường kính Ung thư nội ống phân bố theo dạng hình quạt, lan rộng về hướng núm vú Ung thư ống tuyến, ung thư xâm lấn xuất hiện tại vùng ngoại vi chứ không phải vùng trung tâm của UTOTC

Những khám phá trên đây đã được ứng dụng trên lâm sàng và là cơ sở cho phẫu thuật cắt thùy tuyến vú triệt để

III MỘT SỐ KỸ THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ MỘT PHẦN VÀ TẠO HÌNH- UNG THƯ TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN

1.Tóm tắt các loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú.

Năm 1973, Veronesi và cộng sự công bố kết quả của một nghiên cứu ngẫu nhiên khi so sánh giữa cắt vú triệt để với cắt ¼ tuyến vú phối hợp với xạ trị

đã mang lại kết quả điều trị như nhau Năm 1976, Fisher và cộng sự khởi đầu dự án NSABP khi nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cắt vú với phẫu

thuật bảo tồn bằng cắt u có hoặc không kèm theo xạ trị ,sau 20 năm theo dõi kết quả đã cho thấy thời gian sống thêm giữa các nhóm gần như nhau

Phẫu thuật bảo tồn đã có một vị trí xứng đáng trong phẫu thuật ung thư vú Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với xạ trị đã là một lựa chọn của điều trị ban đầu cho đại đa số phụ nữ mắc ung thư trong nhiều năm qua Cắt rộng khối u có thể làm giảm đến mức thấp nhất nguy cơ tái phát tại chỗ nhưng cùng với một khối lượng lớn nhu mô bị cắt bỏ có thể làm gia tăng nguy cơ biến dạng tuyến vú dẫn đến một kết quả thẫm mỹ không thể chấp nhận được, đặc biệt

là những tuyến vú nhỏ

Phần lớn các loại hình phẫu thuật bảo tồn đang tập trung vào các kỹ thuật tạo hình-ung thư mới nhằm tránh một kết quả sau mổ nghèo nàn về phương diện ung thư cũng như thẩm mỹ : các khuyết hỗng của cắt bỏ tuyến vú một phần có thể được tái tạo bằng dời chỗ thể tích -chuyển dịch các tổ chức nhu

mô vú tại chỗ hoặc thay thế thể tích - đưa một thể tích từ vùng khác đến thay thế nhu mô bị cắt bỏ

Có thể tóm tắt các loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú như sau :

Loại

phẫu thuật

Rìa

mô vú bình thường

Cắt bỏ da

Cân cơ ngực lớn

Đường rạch da Khâu

tuyến vú

+ Cắt 1/4 vú

(Quadrantectomy)

+ Cắt u theo thùy

tuyến ( Segmental

Lumpectomy)-NSABP*

+Cắt u chuẩn

( Standard

Lumpectomy )

+Phẫu thuật tạo

hình-ung thư

( Oncoplastic

Surgery )

> 2cm

>

1mm

0.5- 1cm

Cắt một thùy

Có Không

Không

Có

Cắt cân

Không đụng đến cân

Không đụng đến cân

Bóc tách đến cân

Hình bầu dục ở 1/4 vú

Đường cong ở 1/4 vú

Đường Langer đối với 1/2 trên Đường cong ở 1/2 dưới vú

Hình bình hành,batwing, donut, chữ T ngược

Không Không

Không

Có

( * ): National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

2.Tạo hình- ung thư bằng vạt da vú tại chỗ

1 Kỹ thuật Batwing ( Batwing mastopexy ): Đây là kỹ thuật lý tưởng nhất

cho những ung thư ở sâu hoặc gần với quầng núm vú nhưng chưa bị xâm lấn vào vùng này Kỹ thuật được thiết kế bởi hai đường rạch da theo hình bán nguyệt tạo thành hai cánh về phía mỗi bên của quầng vú Toàn bộ tổ chức ung thư được cắt bỏ và nhu mô vú sẽ được kéo lên để lấp đầy vùng khuyết hỗng Với kỹ thuật này đôi khi núm vú bị kéo lên trên chút ít ,tuy nhiên đối với những bệnh nhân có vú thòng thì đây là một kỹ thuật được chờ đợi Có thể tiến hành thêm kỹ thuật treo vú bên đối diện nhằm giúp cho hai vú đạt được cân xứng hơn

Khả năng hoại tử quầng vú không phải là nguy cơ đối với kỹ thuật này Tuy nhiên, nên hạn chế diện cắt ngay dưới núm vú vì mạch máu nuôi dưỡng núm

vú chủ yếu nằm trong nhu mô vú đi kèm với ống dẫn sữa phong phú hơn là những mạch máu quanh quầng vú

2 Kỹ thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để (Radical-segmental

lumpectomy ):

Quan niệm cắt u theo thùy tuyến vú rộng rãi bao gồm cả vùng da được phát triển trên cơ sở phẫu thuật cắt ¼ tuyến vú do Veronesi và cộng sự khởi xướng trong đó hiện tượng sinh thiết hạch “ canh " là một cuộc cách mạng trong điều trị bảo tồn Sự kết hợp giữa cắt ¼ nhu mô vú thông thường với che phủ vạt da làm nên phẫu thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để hay còn gọi là phẩu thuật cắt ¼ tuyến vú thẩm mỹ.Trong kỹ thuật này, khối u nằm trong một thùy ở ½ phía ngoài vú đựợc cắt bỏ thông qua một đường rạch da dài tiếp tuyến với quầng vú

Cắt u theo thùy tuyến là mục tiêu của những ung thư nhỏ còn khu trú ở 1/4 tuyến vú Thông thường người ta không cần cắt bỏ quầng núm vú nếu như

nó chưa bị xâm lấn Nếu khối u ở vị trí 1/4 trên trong tuyến vú thì nhiều khả năng khối u có nguồn gốc chỉ từ một hệ thống ống tuyến của vùng này và

do vậy phẫu thuật cắt hết độ dày của nhu mô tuyến được xem là đảm bảo Ngược lại ,nếu khối u hiện diện ở 1/4 dưới ngoài nó có thể có nguồn gốc từ một trong những hệ thống ống dẫn sữa nằm chồng lên nhau với những độ sâu khác nhau tại vùng này

3.Kỹ thuật Donut ( Donut mastopexy lumpectomy ): là một thay đổi của kỹ

thuật cắt u theo thùy tuyến vú Đây là kỹ thụật cắt thùy tuyến vú duy nhất thông qua đường rạch da quanh quầng vú Kỹ thuật này đặc biệt có hiệu quả đối với những khối u được phân bố ở vị trí ½ trên ,đặc biệt là ¼ trên ngoài tuyến vú.Thực ra, đây cũng là một cải biên của kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da

mà trong đó chỉ duy nhất một thùy được cắt bỏ Nếu diện cắt chưa đạt yêu cầu về mặt ung thư thì có thể chuyến sang kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da với tạo hình vú tức thì bằng vạt cơ lưng hoặc vạt TRAM

Hình 2:Bệnh nhân ung thư vú (T)T1NoMo tại Bệnh viện TW Huế: trước và

sau phẫu thuật tạo hình- ung thư kèm xạ trị

4.Kỹ thuật cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú (Reduction

mastopexy lumpectomy ): Những ung thư ở ½ dưới vú thường rất khó khăn

để tìm được một đường rạch da thẩm mỹ Cắt u đúng tiêu chuẩn ở vùng này thường gây ra co kéo núm vú vì mất đi mô vú phía dưới cho đến quầng núm

vú mà không có thể tích thay thế Với những tổn thương ở vị trí 4 đến 8 giờ, việc chọn lựa đường mổ như trong phẫu thuật cắt giảm tuyến vú sẽ mang lại kết quả thẩm mỹ tuyệt vời cùng với những diện cắt an toàn

Cũng như kỹ thuật Donut, cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú là một

kỹ thuật tiên tiến trong tạo hình ung thư vú dựa trên cơ sở cắt u đủ rộng và vạt da vú che phủ Những phẫu thuật viên không qua đào tạo về tạo hình nên chú ý khi sử dụng kỹ thuật này vì mạch máu cung cấp cho nhu mô tuyến vú thường là các cuống mạch phía trên

2 Tạo hình ung thư bằng vạt da lân cận

Vạt da lân cận có thể được sử dụng đế che lấp những khuyết hỗng đối với những khối u ở ½ trên vú Vạt da được thiết kế ở phía dưới hõm nách bằng một đường rạch thêm từ diện khuyết hỗng hình thoi ra đến hõm nách sau đó xoay vào trong để che diện khuyết hỗng Nhược điểm của kỹ thuật này là tạo

ra vết sẹo dài hơn nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chấp nhận được vì kết quả sau cùng là sự cân xứng của hai vú

Đối với những khối u ở mặt ngoài vú sau khi cắt bỏ cũng có thể được tạo hình bằng kỹ thuật tương tự Đường mổ được thiết kế dọc theo mặt ngoài của tuyến vú ,đôi khi liên tục với đường mổ sinh thiết hạch "canh" hoặc vét hạch nách Vạt da này được trượt vào bên trong để thay thế cho thể tích khuyết hỗng

Những khuyết hỗng ở ½ dưới tuyến vú thường được tạo hình bằng kỹ thuật cắt giảm tuyến vú Tuy nhiên với những khuyết hỗng lớn thì cần tạo thêm

một đường rạch ở bờ ngoài tuyến vú Khuyết hỗng sẽ được lấp đầy bằng cách trượt vạt da vào trong và quầng núm vú được kéo lên trên

3 Đánh dấu bệnh phẩm

Phẩu thuật viên đánh dấu mẫu bệnh phẩm bằng cách khâu đính các múi chỉ khác nhau trước khi lấy khối u ra ( hoặc dùng clip ) : múi dài tượng trưng cho mặt ngoài và múi ngắn tương trưng cho mặt trong Bệnh phẩm là một khối lập phương, mỗi mặt được nhuộm theo một màu khác nhau theo qui ước: đen , xanh da trời, vàng, xanh lục, da cam và đỏ theo thứ tự: trên, dưới , trong, ngoài, nông và sâu Đôi khi mẫu bệnh phẩm lấy ra không theo một hình khối nào và chính phẫu thuật viên là người hiểu rõ vị trí giải phẫu để nhuộm màu chính xác hơn Sau khi nhuộm xong các mặt cắt, mẫu bệnh phẩm được mang đi chụp phim trước khi chuyển cho các nhà giải phẫu bệnh học để đưa ra kết luận sau cùng

IV KẾT LUẬN

Những hiểu biết mới về giải phẫu thùy tuyến vú đã mang lại cơ sở vững chắc cho phẫu thuật bảo tồn và tạo hình-ung thư

Kỹ thuật tạo hình-ung thư làm cho diện cắt nhu mô tuyến vú lớn hơn và rìa khối u rộng hơn so với kỹ thuật cắt u chuẩn

Sử dụng kỹ thuật tạo hình- ung thư kết hợp với tạo hình vú đối diện cùng một lúc cho phép cắt rộng u trong điều trị bảo tồn tuyến vú , đảm bảo một diện cắt an toàn và tránh thêm được một cuộc mổ

Mặc dù tạo hình bằng vạt da tại chỗ là những kỹ thuật tương đối dễ nhưng những chỉ định đúng đắn cho những kỹ thuật này đang còn bàn luận để cải thiện kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật bảo tồn Việc áp dụng những vạt da có cuống có yêu cầu cao hơn về mặt kỹ thuật và chỉ có những phẫu thuật viên tạo hình-ung thư về tuyến vú hay phẫu thuật viên tạo hình có đào tạo mới có khả năng mang lại một kết quả tốt sau phẫu thuật cắt vú hay phẫu thuật bảo tồn

Ngày nay, các kỹ thuật tạo hình- ung thư đã trở thành một nguyên tắc căn bản của điều trị phẫu thuật tuyến vú , bản thân nó không còn là một nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân mà là một công đọan không thể tách rời được trong phác đồ điều trị ung thư vú tại Việt nam cũng như trên thế giới

Tài liệu tham khảo

1.Anamo G : Correlation of three- dimensional magnetic resonance imaging with precise histopathological map concerning carcinoma extension in the breast Breast Cancer 2000;60:43-55

2.Benjamin O Anderson : Oncoplastic approaches to partial mastectomy : an overview of volume –displacement techniques, Oncoplastic Surgery for the Breast Cancer Surgeon 2006: 87-95