Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU TRANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU TRANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Thu Trang
Trang 4MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv
DANH MỤC CÁC BẢNG vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ 3
1.2 Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ 16
1.3 Phương pháp sửa van theo Ozaki 24
1.4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki 31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 Đối tượng 37
2.2 Phương pháp nghiên cứu 38
2.3 Thu thập và xử lý dữ liệu 49
2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 51
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1 Đặc điểm chung 52
3.2 Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ và chỉ định sửa van theo Ozaki 56
3.3 Kết quả phẫu thuật 59
3.4 Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn 81
Trang 5BÀN LUẬN 85
4.1 Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 85
4.2 Kết quả phẫu thuật 93
4.3 Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn 116
KẾT LUẬN 120
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 122
KIẾN NGHỊ 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017
PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO ASE 2017 1
PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ
PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHÓM TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TOÀN BỘ XƯƠNG ỨC VÀ NHÓM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN
Trang 6DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục viết tắt tiếng Anh
2 ACC American College of Cardiology
3 AHA American Heart Association
4 ANOVA Analysis of variance
5 BMI Body Mass Index
13 EROA Effective Regurgitation Orifice Area
14 EuroSCORE The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
15 HIV Human Immunodeficiency Virus
16 IABP Intra-aortic Balloon Pump
17 LVIDd Left Ventricular Internal Diameter end Diastole
18 LVOT Left Ventricular Outflow Tract
19 MSCT Multi-slice Computer Tomography
20 NYHA New York Heart Association
22 PAPm Mean Pulmonary Artery Pressure
23 PAPs Systolic Pulmonary Artery Pressure
24 PHT Pressure Half Time
25 RF Regurgitation Fration
Trang 7STT Viết tắt Viết đầy đủ
26 Rvol Regurgitation volume
27 SAM Systolic Anterior Motion
28 SD Standard Deviation
29 STS the Society of Thoracic Surgeons
30 TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation
31 VC Vena Contracta
Danh mục viết tắt tiếng Việt
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Một số báo cáo về việc triển khai phẫu thuật Ozaki của các trung tâm
trên thế giới 33
Bảng 3.1: Phân bố về giới tính 52
Bảng 3.2: Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân 53
Bảng 3.3: Lý do nhập viện 53
Bảng 3.4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật 53
Bảng 3.5: Tiền sử bệnh 54
Bảng 3.6: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS 55
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ 55
Bảng 3.8: Các thông số đo đạc trên siêu âm tim trước phẫu thuật 56
Bảng 3.9: Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ 57
Bảng 3.10: Phân bố theo hình thái van động mạch chủ 57
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ vôi hóa van và vòng van động mạch chủ 58
Bảng 3.12: Vị trí của điểm giữa gốc động mạch chủ so với xương ức 58
Bảng 3.13 : Các thông số trong phẫu thuật 59
Bảng 3.14: Kích thước trung bình của các lá van động mạch chủ được tạo hình 60
Bảng 3.15: Chênh lệch kích thước giữa các lá van động mạch chủ mới 61
Bảng 3.16: Đặc điểm của những trường hợp chuyển thay van động mạch chủ 62
Bảng 3.17: Các yếu tố tiên lượng chuyển thay van động mạch chủ 64
Trang 9Bảng 3.18: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít
xâm lấn 67
Bảng 3.19: Các biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện 68
Bảng 3.20: So sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất viện 70
Bảng 3.21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình 76
Bảng 3.22: Số dòng hở van động mạch chủ sau tạo hình 76
Bảng 3.23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình 77
Bảng 3.24: Tương quan giữa trung bình của chiều cao diện áp và các mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình 77
Bảng 3.25: Mức độ suy tim khi theo dõi trung hạn 78
Bảng 3.26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng 79 Bảng 3.27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn 84
Bảng 4.1: BMI trung bình của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki 87
Bảng 4.2: Bệnh lý đi kèm theo của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki 87
Bảng 4.3: Đặc điểm van động mạch chủ giữa các nghiên cứu 91
Bảng 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của các trung tâm thực hiện phẫu thuật Ozaki 93
Bảng 4.5: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của phẫu thuật thay van động mạch chủ 94
Bảng 4.6: Tỉ lệ phẫu thuật lại do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 109
Bảng 4.7: Thay đổi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ sau phẫu thuật 111
Trang 10Bảng 4.8: Số trường hợp hở van động mạch chủ trung bình trở lên khi theo dõi trung hạn 112
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài
dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải) 5
Hình 1.2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim 7
Hình 1.3: Gia cố bờ tự do của lá van 7
Hình 1.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van 8
Hình 1.5: Phương pháp cắt khâu lá van 8
Hình 1.6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh 8
Hình 1.7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vòng van 9
Hình 1.8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp cắm lại gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm củng cố vòng van động mạch chủ 10
Hình 1.9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 11
Hình 1.10: Màng ngoài tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau 11
Hình 1.11: Màng ngoài tim được tạo hình thành một khối 3 lá van 12
Hình 1.12: Các đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ 15
Hình 1.13: Gốc động mạch chủ 16
Hình 1.14: Minh họa sinh lý gốc động mạch chủ vào tâm thu 17
Hình 1.15: Mô tả dòng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và dòng máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva 18
Hình 1.16: Các dạng tổn thương trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ 20
Hình 1.17: Phân loại van động mạch chủ 2 mảnh theo Sievers 20
Hình 1.18: Phân loại hở van động mạch chủ theo Carpentier 22
Trang 12Hình 1.19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã được xử
lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ 25
Hình 1.20: So sánh mô đun đàn hồi của màng ngoài tim đã được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ 25
Hình 1.21: Mô van tim được tạo hình từ màng ngoài tim sau khi cắt ra khỏi cơ thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ thuật, mẫu mô gần như không bị thoái hóa 26
Hình 1.22: So sánh diện tích bờ tự do của lá van và phần chu vi động mạch chủ tương ứng với lá van đó 27
Hình 1.23: So sánh diện áp của van sau tạo hình so với van tự nhiên 28
Hình 1.24: Vị trí các lá van mới trên màng ngoài tim 29
Hình 1.25: Tương quan vị trí đặt mũi kim giữa van lá van và vòng van 29
Hình 1.26: Tỉ lệ mổ lại tích lũy sau 10 năm của phẫu thuật Ozaki 32
Hình 1.27: Diễn tiến chênh áp thất trái – động mạch chủ theo thời gian 33
Hình 1.28: Cửa sổ nhập dữ liệu vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki 36 Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki 39
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải) 40
Hình 2.3: Xử lý màng ngoài tim bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6% 41
Hình 2.4: Đo kích thước lá van bằng dụng cụ đo chuyên dụng 42
Hình 2.5: Vẽ hình dạng lá van, đánh dấu vị trí khâu và cắt lá van mới 43
Hình 2.6: Hình ảnh quạt cối xay gió của van động mạch chủ mới 45
Hình 3.1: Huyết khối trên lá không vành 69
Hình 3.2: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ nhất 72
Trang 13Hình 3.3: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ hai 73 Hình 3.4: Dòng hở nhẹ tại vị trí các mép van 76 Hình 3.5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức 83
Trang 14DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ sống còn trung hạn (Biểu đồ Kaplan - Meier) 71
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ không phẫu thuật lại theo dõi trung hạn (biểu đồ Kaplan - Meier) 74
Biểu đồ 3.4: Diễn tiến của chênh áp trung bình qua van động mạch chủ 79
Biểu đồ 3.5: Diễn tiến của phân suất tống máu thất trái 80
Biểu đồ 3.6: Diễn tiến của đường kính tâm trương thất trái 80
Biểu đồ 3.9: Các đường tiếp cận 81
Biểu đồ 3.10: Phân bố các loại đường tiếp cận theo thời gian 82
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van động mạch chủ là bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật tim mạch, đứng sau bệnh van hai lá [63] Bệnh van động mạch chủ nếu không được điều trị sẽ dẫn đến đột tử hoặc tử vong do suy tim nặng Những thập kỉ gần đây, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ tăng dần, dẫn đến gia tăng gánh nặng y tế nếu không được theo dõi
và điều trị tốt [97] Năm 2016, Matt Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van động mạch chủ là 10,2 tỉ đô la [83]
Phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ hiện nay bao gồm hai nhóm chính: Phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Phẫu thuật thay van động mạch chủ là phương pháp kinh điển, có thể được áp dụng cho mọi hình thái tổn thương van động mạch chủ Nhưng vì chưa có một dạng van nào là lý tưởng, người ta vẫn mong một giải pháp đồng thời không dùng kháng đông cũng như kéo dài tuổi thọ van nhân tạo [35],[86] Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van động mạch chủ, mở rộng lá van động mạch chủ, tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn về mặt chỉ định, chỉ áp dụng được trên những trường hợp tổn thương van chưa quá nặng
Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki được Shigeyuki Ozaki thực hiện từ năm 2007 Màng ngoài tim được cắt rộng,
xử lý với dung dịch glutaraldehyde và tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ thay cho van động mạch chủ bị tổn thương Đây không phải là phương pháp mới, Ozaki
đã phát triển kỹ thuật này từ kinh nghiệm của những tác giả đã thực hiện tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ trước đó [103] Điểm khác biệt của phương pháp Ozaki so với những phương pháp trước là 3 lá van động mạch chủ được đo đạc và tạo hình độc lập Ozaki dựa trên đo đạc thực nghiệm đã chế tạo ra những bảng mẫu
để vẽ và cắt lá van động mạch chủ mới từ màng ngoài tim nhanh chóng phù hợp với kích thước đo trên vòng van của bệnh nhân trong mổ Theo Ozaki, phương pháp này
Trang 16giúp bảo tồn tối đa giải phẫu và sinh lý của gốc động mạch chủ tự nhiên, không cần dùng kháng đông sau phẫu thuật và có thể được chỉ định trên đa số bệnh van động mạch chủ [106] Nhờ bảo tồn được dòng chảy sinh lý qua van động mạch chủ, về lý thuyết sẽ giúp thời gian tồn tại của van động mạch chủ tạo hình theo phương pháp Ozaki lâu hơn so với van động mạch chủ sinh học [103] Tuy nhiên tác giả chưa có
đủ thời gian theo dõi để chứng minh thời gian tồn tại lâu dài của van động mạch chủ được tạo hình bằng màng ngoài tim
Phương pháp Ozaki đã được triển khai ở nhiều trung tâm trên thế giới và tại Việt Nam Cho đến nay, một số trung tâm trên thế giới cũng đã đăng tải những báo cáo khả quan về việc áp dụng phương pháp Ozaki tuy nhiên cỡ mẫu cũng còn hạn chế [84],[113],[117] Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại Viện E vào năm 2013, kế đến là bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với những kết quả bước đầu khả quan [7], [94] Cùng với xu hướng chung của phẫu thuật tim, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng đã được áp dụng cho phương pháp Ozaki [94],[117] Chúng tôi muốn khảo sát về tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn” Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1 Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật
ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
3 Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Trang 17Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ
Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ
Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai nhóm van chính là van sinh học và van cơ học Ưu điểm của nhóm van này ngược lại
là nhược điểm của nhóm van kia Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian tồn tại trong cơ thể lâu Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân không cần dùng kháng đông
Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đông, nhược điểm là đòi hỏi kỹ thuật
tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định
1.1.1 Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học
Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, khả năng tuân thủ dùng kháng đông, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [86]
Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim, việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay van động mạch chủ sinh học
Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van
Trang 18hoặc từ màng ngoài tim bò, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc
độ thoái hóa van Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thoái hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0 Về sau, van được cải tiến bằng cách thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khoáng hóa (anti mineralization) nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thoái hóa van [86],[123]
Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học Kết quả cho thấy thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van Khoảng thời gian trung bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10 năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]
Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự
co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ Van động mạch chủ sinh học không có giá
đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên Van động mạch chủ sinh học không
có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài
từ van tim heo/màng ngoài tim bò
Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc động mạch chủ trên cùng cá thể Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ Các nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có nguy cơ chảy máu cao [82]
Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho
Trang 19van động mạch chủ người bệnh Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng loài cho đến nay vẫn còn khá giới hạn Trong báo cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm
là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68]
Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ với vật liệu khác loài giải quyết được vấn đề khan hiếm của nguồn tạng ghép tuy nhiên kỹ thuật mổ còn khá phức tạp, thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ kéo dài do đó cho đến nay vẫn chưa phải là một lựa chọn phổ biến trong thay van động mạch chủ [56]
Hình 1.1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải)
“Nguồn: Repossini, 2017” [112]
Thay van động mạch chủ bằng đường ống thông (TAVI)
Van tự bung là một bước tiến mới của van động mạch chủ sinh học có giá đỡ, với giá đỡ được làm bằng hợp kim đặc biệt Nitinol giúp van có thể được thu nhỏ ngoài cơ thể trong nước lạnh để đưa vào thông qua động mạch đùi và tự bung ra ở nhiệt độ cơ thể, đo đó có thể thực hiện thay van động mạch chủ bằng đường ống thông [41] Với ưu điểm là ít xâm lấn, TAVI được triển khai với mục đích ban đầu là đem lại một giải pháp cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật
Trang 20cao Kết quả ban đầu của TAVI được công bố trong thử nghiệm PARTNER 1 rất khả quan [76] Thử nhiệm PARTNER 2 và PARTNER 3 được triển khai nhằm nghiên cứu ứng dụng của TAVI trên những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp tuy nhiên nhược điểm là thời gian theo dõi ngắn (12 tháng) [75],[79] Các tác giả thống nhất rằng TAVI là lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy
cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sống lâu dài không cao Lợi ích của TAVI trên nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình vẫn còn là một vấn đề bàn cãi Do đó các tác giả kiến nghị chưa nên áp dụng TAVI cho nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp cho đến khi có được các dữ kiện theo dõi dài hạn [15]
1.1.2 Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ
Tạo hình van động mạch chủ bao gồm 3 nhóm: sửa van động mạch chủ, mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim và tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
1.1.2.1 Sửa van động mạch chủ
Không phải tất cả bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ đều có thể được lựa chọn phương pháp sửa van Phần lớn các bệnh nhân được sửa van động mạch chủ là các trường hợp hở van động mạch chủ, các lá van còn mềm mại và di động tốt hoặc
hở van động mạch chủ do bệnh lý ảnh hưởng đến hình dạng gốc động mạch chủ
Các bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi hay hậu thấp thường
sẽ được chỉ định thay van Tuy nhiên trong một vài trường hợp hẹp van động mạch chủ nhẹ - vừa, vôi hóa lá van rải rác, khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bác sĩ phẫu thuật cũng sẽ gỡ bỏ các mảng vôi hóa để làm tăng biên độ di động của van động mạch chủ Những điểm vôi hóa trên vòng van động mạch chủ cũng được gỡ bỏ để tăng độ linh động của vòng van sau đó sử dụng liệu pháp statins lâu dài để làm giảm tốc độ tái vôi hóa van động mạch chủ Trước kia người ta từng dùng sóng siêu âm để phá hủy các mảng vôi hóa, tuy nhiên phương pháp này thất bại vì tạo sẹo, gây co rút lá van động mạch chủ và gây hở van tái phát chỉ vài tháng sau phẫu thuật [42]
Có nhiều phương pháp sửa van động mạch chủ, lựa chọn phương pháp sửa van động mạch chủ dựa vào tổn thương van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật
Trang 21Thủng hoặc rách van động mạch chủ
Thủng van động mạch chủ có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thứ phát sau can thiệp hoặc phẫu thuật Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng một miếng màng ngoài tim cắt theo hình dạng của lỗ thủng với độ bao phủ rìa lỗ thủng là 2 mm, cố định bằng dung dịch glutaraldehyde để vá lỗ thủng [31]
Hình 1.2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Trong trường hợp van động mạch chủ bị rách do lực tác động lâu ngày, thường
là do chỗ nối xoang ống (sinotubular junction) bị giãn, gây tăng lực tác động cơ học
lên bờ tự do của lá van, lâu ngày gây ra rách van Tổn thương này được sửa chữa bằng cách khâu 2 đường gia cố bờ tự do của lá van kèm theo vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim [43]
Hình 1.3: Gia cố bờ tự do của lá van
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]
Sa van động mạch chủ
Sa van động mạch chủ thường do giãn bờ tự do của lá van động mạch chủ Sau khi đo đạc độ dài của lá van lành hoặc đo dựa trên vị trí áp bình thường, người ta sẽ khâu gấp nếp bờ tự do của lá van bị sa dọc theo nốt Arantius giảm chiều dài bờ tự do
Trang 22Hình 1.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]
Ngoài phương pháp khâu gấp nếp lá van động mạch chủ bị sa, phần van dư cũng
có thể được cắt bỏ theo dạng hình chêm có hai cạnh bên cong để giữ được dạng hình
tổ chim của lá van, sau đó hai mép còn lại được khâu lại với nhau bằng những mũi chỉ rời Các mũi chỉ được buộc ở mặt động mạch chủ của lá van [31]
Hình 1.5: Phương pháp cắt khâu lá van
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Van động mạch chủ hai mảnh
Tỉ lệ được sửa van động mạch chủ cao nhất là thể van động mạch chủ 2 mảnh
có sa 1 lá Lá bị sa sẽ được xẻ ở giữa và được khâu gấp nếp để thu ngắn lại (hình 1.6)
Chiều dài của bờ tự do của lá trước và lá sau cần bằng nhau và áp tại cùng một độ cao [41]
Hình 1.6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh
“Nguồn: Cohn, 2017” [41]
Trang 23Hở van động mạch chủ do giãn vòng van động mạch chủ đơn thuần
Giãn vòng van động mạch chủ đơn thuần ít gặp hơn so với giãn vòng van động mạch chủ kèm theo giãn chỗ nối xoang ống Trường hợp này các lá van động mạch chủ thường chỉ bị dày lên nhẹ Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng chỉ khâu dọc vòng van động mạch chủ nhằm mục đích thu nhỏ và cố định vòng van [31]
Hình 1.7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vòng van
Phương pháp tái tạo lại gốc động mạch chủ được thực hiện bằng cách cắt rời động mạch chủ ngực lên ngay phía trên vị trí chỗ nối xoang ống, cắt rời 2 gốc mạch vành, cắt bỏ 3 xoang Valsalva, sau đó tạo hình ống ghép với 3 vị trí nhô ra tương ứng với 3 xoang Valsalva và nối ống ghép vào phần gốc động mạch chủ tự nhiên còn lại, cắm lại hai gốc mạch vành [73] Trong trường hợp bệnh nhân bị giãn vòng van động mạch chủ hoặc có bệnh lý mô liên kết làm vòng van động mạch chủ có khả năng tiếp tục giãn sau phẫu thuật thì phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ không nên được thực hiện vì sẽ không thể ngăn được vòng van động mạch chủ tiếp tục giãn ra sau phẫu thuật gây hở van động mạch chủ nặng Sau này, các phẫu thuật viên đã cải tiến phương pháp bằng cách đặt thêm một vòng nhân tạo cố định vòng van động mạch chủ từ phía ngoài, nhằm bổ sung nhược điểm trên [73]
Trang 24Phương pháp cắm lại gốc động mạch chủ có thể được thực hiện trên tất cả các trường hợp bệnh lý gốc động mạch chủ, đặc biệt trên những bệnh nhân bị giãn vòng van động mạch chủ hoặc bị bóc tách động mạch chủ Stanford A Động mạch chủ cũng được cắt rời ngay phía trên chỗ nối xoang ống, hai gốc mạch vành được cắt rời
và xoang Valsalva được cắt bỏ Chỉ khâu được đặt từ trong ra ngoài theo vòng van
ảo, sau đó được khâu vào ống ghép, ống ghép được cắt theo dạng hình trụ, trùm lên phần van động mạch chủ bên trong Kế đến, vòng van động mạch chủ thực được khâu
cố định vào ống ghép, canh chỉnh sao cho các lá van áp sát Cuối cùng, hai gốc mạch vành được khâu vào ống ghép [44]
Hình 1.8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp cắm lại gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm
Những phần van động mạch chủ tổn thương sẽ được cắt bỏ, phần van lành còn lại sẽ được mở rộng thêm để đảm bảo chức năng của lá van động mạch chủ Vật liệu dùng
Trang 25để mở rộng lá van động mạch chủ là màng ngoài tim tự thân hoặc màng ngoài tim bò được cố định bởi glutaraldehyde [31],[41]
Đối với tổn thương van động mạch chủ hậu thấp, sau khi cắt bỏ phần diện áp và thân van bị tổn thương, Carpentier cắt màng ngoài tim thành 3 miếng vá cao 6 mm đến 8 mm với hình dạng mỗi miếng vá tương thích với phần còn lại của lá van động mạch chủ tương ứng [31]
Hình 1.9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
1.1.2.3 Tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
Tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim là phẫu thuật cắt bỏ 3 lá van động mạch chủ bị tổn thương, sau đó dùng màng ngoài tim cắt theo hình dạng lá van động mạch chủ rồi khâu vào vòng van tự nhiên để tạo thành 3 lá van động mạch chủ mới Do đó, phương pháp này không bị giới hạn chỉ định bởi mức độ tổn thương lá van động mạch chủ
Hình 1.10: Màng ngoài tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau
“Nguồn: Duran, 1995” [46]
Trang 26Từ năm 1995, Carlos Duran, bệnh viện King Faisal - Ả rập Saudi đã tiến hành tạo hình cả 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân Màng ngoài tim cũng được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde, sau đó cắt thành hình dạng của 3 lá van, 3 lá van này dính nhau tại các mép van Các lá van được đính vào vòng van ở các vị trí mép van và điểm giữa của mỗi lá van, sau đó khâu bằng mũi liên tục Theo dõi sau 5 năm, tỉ lệ không thoái hóa van là 83,8 ± 8,6% Những trường hợp phẫu thuật lại đều không ghi nhận vôi hóa trên van [46]
Năm 2005, Zohair Al Haleer – Trung tâm tim King Faisal, Mỹ báo cáo kết quả sau 16 năm theo dõi của 92 trường hợp tạo hình van động mạch chủ bằng màng màng tim bò (27 trường hợp) hoặc màng ngoài tim tự thân (65 trường hợp) đã xử lý bằng glutaraldehyde, màng ngoài tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau và khâu vào vòng van động mạch chủ Kết quả cho thấy: huyết động sau mổ tốt, 81,0% ± 4,0%
bệnh nhân không bị thoái hóa van sau 10 năm, 57,0 ± 6,0% bệnh nhân không bị thoái hóa van sau 10 năm, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm dùng màng ngoài tim bò và màng ngoài tim tự thân Khác biệt duy nhất là khi mổ lại, quan sát thấy màng ngoài tim bò bị vôi hóa và xơ cứng nặng hơn so với màng ngoài tim tự thân [55]
Hình 1.11: Màng ngoài tim được tạo hình thành một khối 3 lá van
“Nguồn: Chan, 2011” [34]
Năm 2011, John Chan, bệnh viện Royal Brompton, London, Anh báo cáo kết quả theo dõi sau 7,5 năm (2003 – 2005) trên 11 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim sau khi xử lý bằng glutaraldehyde Tương
Trang 27tự, màng ngoài tim cũng được cắt thành hình 3 lá van động mạch chủ và dính liền nhau thành một khối Tử vong nội viện là 0,0% 100% không bị thoái hóa van hay huyết khối trên van, 72,7% không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 63,6% không phải mổ lại [34]
Năm 2007, Shigeyuki Ozaki (Tokyo, Nhật Bản) cũng bắt đầu tiến hành phương pháp tạo hình van động mạch chủ màng ngoài tim (từ đây xin được gọi tắt là “phẫu thuật Ozaki”) [105] Phương pháp của Ozaki có điểm khác biệt với các phương pháp trước đây ở chỗ mỗi lá van động mạch chủ được đo kích thước, cắt và khâu riêng rẽ, rời nhau, trong khi các phương pháp tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim trước đó, 3 lá van được cắt bằng nhau và dính nhau tại các vị trí dự kiến sẽ là mép van sau này Ozaki tin rằng việc tách riêng 3 lá van giúp đảm bảo hoạt động tự nhiên của mỗi lá van, cũng như sự đồng bộ giữa các thành phần của gốc động mạch chủ tốt hơn so với việc tạo hình với 3 lá van dính nhau tại mép van [103] Bằng
đo đạc trên thực nghiệm, Ozaki đã tạo ra những bản mẫu trên đó có vẽ sẵn hình dạng các lá van động mạch chủ tương ứng với khoảng cách đo được giữa hai mép van của van bệnh nhân Nhờ đó trong phẫu thuật, lá van động mạch chủ mới được vẽ và cắt nhanh chóng [105] Cuối năm 2010, lần đầu tiên Ozaki báo cáo về phương pháp của mình, kết quả ban đầu trên 88 bệnh nhân (từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 8 năm 2009) khá khả quan, không có tử vong phẫu thuật, không có bệnh nhân nào bị huyết khối trên van, 100% không phải phẫu thuật lại [105]
1.1.3 Áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ
Đường tiếp cận kinh điển của phẫu thuật van động mạch chủ vẫn là đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức với kết quả tốt dần theo thời gian [28] Với nỗ lực giảm
đi sang chấn phẫu thuật, phẫu thuật ít xâm lấn đã được phát triển và chấp nhận rộng rãi trong giới phẫu thuật, trở thành một xu hướng chung Trong kỷ nguyên của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, dựa trên nền tảng phẫu thuật van động mạch chủ đã được thực hiện an toàn với đường mở ngực kinh điển, phẫu thuật van động mạch chủ với đường tiếp cận ít xâm lấn đã được triển khai và ngày càng tăng dần về số lượng cũng như
Trang 28Theo định nghĩa của AHA (2018), phẫu thuật tim ít xâm lấn là phẫu thuật tim được thực hiện thông qua đường mở ngực nhỏ không phải là đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức [115]
Đã có nhiều nghiên cứu được báo cáo chứng minh được tính khả thi, an toàn của phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn, trong đó có nghiên cứu của Ram Sharony (Mỹ) được báo cáo năm 2003 Đây là nghiên cứu bệnh chứng tiến cứu so sánh nhóm 189 bệnh nhân được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn và nhóm
189 bệnh nhân được phẫu thuật van động mạch chủ với đường mở ngực kinh điển
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều trên 65 tuổi, trong đó số bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm 28,0% Hơn phân nửa số trường hợp là phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp (56,1%) Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tử vong nội viện giữa hai nhóm bằng nhau (6,9%) Thời gian chạy máy, thời gian kẹp động mạch chủ, tỉ lệ biến chứng chu phẫu đều khác biệt không có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện trung bình của nhóm phẫu thuật ít xâm lấn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật qua đường mở ngực kinh điển Kết quả cho thấy, phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn không những an toàn khi áp dụng với bệnh nhân lớn tuổi mà còn giúp tăng khả năng hồi phục sau mổ [119]
Có 4 đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ: Đường mở dọc cạnh phải ức, đường mở ngang cạnh phải ức, đường mở ngang tại góc ức và đường mở dọc nửa trên xương ức
Đường mở ngực ngang tại góc ức và dọc cạnh phải ức sớm đã không còn được
sử dụng do nguy cơ gặp phải biến chứng thoát vị phổi cao, biến dạng lồng ngực đòi hỏi phải phẫu thuật lại để chỉnh sửa cũng như do khó khăn khi muốn chuyển sang đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức Ngày nay, đường mở dọc nửa trên xương ức
là đường tiếp cận van động mạch chủ ít xâm lấn được sử dụng rộng rãi nhất, kế đến
là đường mở ngực liên sườn II cạnh phải ức [110]
Đường mở ngực nửa trên xương ức là đường rạch dọc nửa trên xương ức đi từ hõm ức sau đó cưa ngang sang phải hoặc sang trái tại vị trí khoang liên sườn III hoặc
IV Đường mở ngực này được sử dụng rộng rãi vì sự gần gũi với đường mở ngực cưa
Trang 29toàn bộ xương ức kinh điển, và khá dễ dàng khi muốn chuyển sang mở toàn bộ xương
mở ngực ngang cạnh phải xương ức có nhược điểm là không thể áp dụng cho tất cả các tư thế và vị trí của gốc động mạch chủ [110]
Lựa chọn đường tiếp cận
Để quyết định đường tiếp cận, bệnh nhân cần được đánh giá trước phẫu thuật
kỹ lưỡng về hình thái van động mạch chủ, giải phẫu và tư thế gốc động mạch chủ, bệnh lý đi kèm
Các chống chỉ định tương đối của đường tiếp cận ít xâm lấn [33]:
Biến dạng lồng ngực nặng (lõm ngực, gù vẹo cột sống)
Trang 30 Phẫu thuật cấp cứu
Phẫu thuật lại
Bệnh lý phổi gây dính màng phổi
Động mạch chủ sứ
Đường mở ngực nửa trên xương ức có thể áp dụng cho hầu hết các phẫu thuật van động mạch chủ có kèm hoặc không kèm động mạch chủ ngực lên, không phụ thuộc vào tư thế của gốc động mạch chủ Còn với đường mở ngang cạnh phải xương
ức, bệnh nhân phải thỏa mãn các tiêu chí sau trên phim chụp cắt lớp lồng ngực [53]:
Khoảng cách từ động mạch chủ ngực lên đến xương ức không vượt quá 10 cm
Tại vị trí ngang mức thân động mạch phổi, hơn một nửa động mạch chủ ngực lên cần nằm phía ngoài so với bờ phải của xương ức
Góc nghiêng của gốc động mạch chủ so với đường giữa (trên phim dựng hình qua mặt phẳng trán) cần trên 45 độ
Ngoài ra, nếu bệnh nhân có phẫu thuật động mạch chủ ngực lên đi kèm, đường
mở ngực ngang cạnh phải xương ức cũng không được áp dụng
Đối với phẫu thuật Ozaki, đường tiếp cận ít xâm lấn được lựa chọn là đường
mở ngực nửa trên xương ức
1.2 Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ 1.2.1 Sinh lý gốc động mạch chủ
Hình 1.13: Gốc động mạch chủ
“Nguồn: Carpentier, 2010” [31]
Trang 31Van động mạch chủ nằm trong một tổ hợp cấu trúc gọi là gốc động mạch chủ
Gốc động mạch chủ được định nghĩa là phần của đường thoát thất trái nâng đỡ các lá van động mạch chủ, giới hạn trên bởi chỗ nối xoang ống, giới hạn dưới là vòng van động mạch chủ, gồm 4 thành phần: vòng van động mạch chủ, các lá van động mạch chủ, các xoang Valsalva, chỗ nối xoang ống Một số tác giả kể thêm tam giác sợi nằm giữa các mép van, vì cấu trúc này cũng đóng vai trò quan trọng trong chức năng của gốc động mạch chủ [131]
Hình 1.14: Minh họa sinh lý gốc động mạch chủ vào tâm thu
Khi áp lực dòng máu ở đường thoát thất trái tăng dần, chênh áp xuyên lá van giảm dần đến tối thiểu, do đó gần như không tồn tại lực căng tác động lên lá van [29],[41]
Xoang Valsalva đóng góp quan trọng trong hoạt động của van động mạch chủ thông qua việc tác động lên dòng máu và phân tán lực tác động lên các lá van Từ năm 1513, Leonardo da Vinci đã phát hiện tầm quan trọng của xoang Valsalva và vai
Trang 32[114] Các thử nghiệm mô phỏng sau đó cũng cho kết quả tương tự Vào đầu tâm thu, máu đi vào xoang Valsalva tại gờ chỗ nối xoang ống, xoắn ốc dọc theo thành xoang, sau đó quay trở lại hòa vào dòng máu lên động mạch chủ Khi các lá van mở tối đa, chính dòng máu xoắn ốc này ngăn không cho các lá van dính vào thành động mạch chủ Ngay sau đỉnh tâm thu, dòng máu xoắn ốc tạo nên lực đẩy các lá van ra xa động mạch chủ và đóng lại gần như hoàn toàn trước cuối tâm thu Cấu trúc quan trọng để tạo nên dòng máu xoắn không phải là hình dạng của xoang Valsalva mà là gờ xoang Valsalva Mặc dù hình dạng của xoang Valsalva không đóng vai trò then chốt trong việc tạo nên dòng máu xoắn ốc, chúng lại đóng vai trò quan trọng trong việc phân tán lực tác động lên các lá van Người ta quan sát thấy trong thì tâm trương, các xoang
có dạng hình cầu, còn các lá van tạo thành một ống hình trụ Phân tích toán học cho thấy vào thì tâm trương, lực tác động lên các lá van gấp 4 lần lực tác động lên xoang
Về lý thuyết, lực tác động lên lá van cao hơn xoang sẽ kéo xoang thu nhỏ trong thì tâm trương Nhưng trên thực tế vào thì tâm trương xoang giãn ra, chứng tỏ xoang đã giúp phân tán lực tác động lên các lá van [25],[26],[71],[114]
Hình 1.15: Mô tả dòng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và
dòng máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva
“Nguồn: Robicsek, 1991” [114]
1.2.2 Đặc điểm mô học van động mạch chủ và màng tim
Về mặt mô học, mỗi lá van động mạch chủ bao gồm một lõi xơ, bao phủ bởi các lớp xơ chun dưới nội mạc (gồm mặt thất và mặt động mạch chủ) Lõi xơ bao gồm hai
lớp: lớp xơ nằm về phía động mạch chủ và lớp xốp (lamia spongiosa) nằm về phía
Trang 33thất Lớp xơ cấu tạo chủ yếu bởi các sợi collagen và một ít sợi chun Các bó collagen xếp song song với bờ tự do của lá van theo chiều hướng tâm về phía động mạch chủ, tạo nên dạng cong của van khi quan sát ở thì tâm trương Gần điểm bám vào động mạch chủ, các bó collagen xếp song song với nhau Lớp xốp cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo giàu proteoglycans Lớp xơ chun dưới nội mạc về phía mặt thất gồm chủ yếu
là các sợi chun, sắp xếp thành dạng tấm, trong khi các sợi chun của phần lõi xơ xếp lộn xộn xen kẽ cấu trúc collagen hướng tâm Các sợi chun này giúp các bó collagen quay về cấu trúc ban đầu sau mỗi lần đóng mở của van [50],[58]
Nghiên cứu về cấu trúc mô học giữa màng ngoài tim và van động mạch chủ cho thấy độ tương đồng cao về thành phần ngoại bào giữa hai cấu trúc mô Các tế bào chính của màng ngoài tim là tế bào mô kẽ, là các tế bào dạng nguyên bào sợi bắt
nguồn từ trung mô, giống với các tế bào mô kẽ của van động mạch chủ Màng ngoài
tim có mật độ collagen I cao hơn và collagen III thấp hơn so với van động mạch chủ, tương đồng về mật độ glycosaminoglycans Độ dày của cấu trúc chịu tải – phần sợi đặc của màng ngoài tim và phần sợi dạng tấm của van động mạch chủ - tương đương nhau Cả mô màng tim và mô van động mạch chủ đều mang tính không đẳng hướng,
mô đun đàn hồi theo hướng ngang thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mô đun đàn hồi theo hướng dọc [126]
1.2.3 Đánh giá hẹp van động mạch chủ Mức độ hẹp van động mạch chủ
Mức độ hẹp van động mạch chủ được đánh giá dựa trên các thông số siêu âm tim: diện tích mở van động mạch chủ, vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ, chênh áp trung bình qua van động mạch chủ Ngoài ra còn phối hợp với lâm sàng
Trang 34lớp vi tính giúp phối hợp đánh giá hình thái van động mạch chủ cũng như gốc động mạch chủ Cần đánh giá số lá van động mạch chủ, độ dày lá van, độ di động, mức độ vôi hóa, dính mép van
Hình 1.16: Các dạng tổn thương trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ
“Nguồn: Baumgartner, 2017” [23]
Trong hẹp van động mạch chủ, van động mạch chủ có thể 3 mảnh, 2 mảnh hoặc hiếm hơn là 1 mảnh Hẹp van động mạch chủ do van động mạch chủ 2 mảnh thường gặp ở người trẻ (dưới 65 tuổi) Ở các nước phát triển, hẹp van động mạch chủ có van động mạch chủ 3 mảnh hầu như chỉ gặp ở người cao tuổi (>75 tuổi) do thoái hóa vôi
Ở các nước chưa và đang phát triển, hẹp van động mạch chủ có van động mạch chủ
3 mảnh thường gặp ở người trẻ tuổi hơn, do nguyên nhân hậu thấp [23]
Hình 1.17: Phân loại van động mạch chủ 2 mảnh theo Sievers
“Nguồn: Sievers, 2007” [122]
Trang 35Van động mạch chủ hậu thấp có đặc điểm là các lá van dày, co rút, vôi hóa chủ yếu trên thân van, các mép van dính nhau, nếu nặng có thể lan đến vòng van Đặc điểm của van động mạch chủ thoái hóa vôi là hiện tượng vôi hóa xảy ra đầu tiên ở khớp nối lá van – vòng van rồi mới lan đến thân van và gốc động mạch chủ, các mép van động mạch chủ giai đoạn đầu của bệnh không dính nhau Ở giai đoạn trễ khi toàn
bộ các lá van đều bị vôi hóa rất khó phân biệt với van động mạch chủ hậu thấp vôi hóa nặng hay van động mạch chủ hai mảnh [23]
Mức độ vôi hóa van động mạch chủ
Vôi hóa van động mạch chủ được chia làm 4 mức độ theo Raphael Rosenhek như sau [116]:
Độ 1: Không vôi hóa
Độ 2: Vôi hóa nhẹ (vôi hóa điểm nhỏ đơn độc)
Độ 3: Vôi hóa trung bình (nhiều điểm vôi hóa lớn)
Độ 4: Vôi hóa nặng (dày và vôi hóa diện rộng trên tất cả các lá van)
1.2.4 Đánh giá hở van động mạch chủ Mức độ hở van động mạch chủ
Mức độ hở van động mạch chủ được đánh giá dựa trên các thông số siêu âm tim: Vena contracta (VC), tỉ lệ đường kính dòng hở so với đường kính đường thoát thất trái (djet/dLVOT), đường kính dòng hội tụ, dạng phổ trào ngược, thời gian giảm ½
áp lực (PHT), kích thước thất trái, diện tích lỗ hở hiệu quả (EROA), thể tích dòng hở (Rvol), phân suất dòng hở (RF)
Theo khuyến cáo của ASE (2017) [136], hở van động mạch chủ được chia làm
3 mức độ: hở nhẹ, hở trung bình, hở nặng (phụ lục 4)
Cơ chế hở van động mạch chủ
Siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính giúp phối hợp đánh giá hình thái van động mạch chủ cũng như gốc động mạch chủ, giúp chẩn đoán nguyên nhân hở van động mạch chủ và cung cấp các thông số cần thiết hỗ trợ điều trị Cần đánh giá số lá van động mạch chủ, hình thái và vận động của từng lá van để có thể hướng đến cơ chế hở
Trang 36Hình 1.18: Phân loại hở van động mạch chủ theo Carpentier
“Nguồn: Zoghbi, 2017” [136]
Theo Carpentier, cơ chế hở van động mạch chủ được phân loại như sau [136]:
Type I: Vận động các lá van bình thường
o Ia: Hở van động mạch chủ do giãn toàn bộ gốc động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên
o Ib: Hở van động mạch chủ giãn toàn bộ gốc động mạch chủ, động mạch chủ ngực lên không giãn
o Ic: Hở van động mạch chủ do giãn vòng van và xoang Valsalva, chỗ nối xoang ống không giãn
o Id: Hở van động mạch chủ do thủng van động mạch chủ
Type II: Sa van động mạch chủ
Type III: Hạn chế vận động lá van động mạch chủ
Nguyên nhân hở van động mạch chủ
Van động mạch chủ 2 mảnh thường không gây ra rối loạn huyết động đáng kể
trong những năm tuổi nhỏ Khi bệnh nhân gần cuối trung niên, van bị vôi hóa dẫn đến hẹp hoặc hở van động mạch chủ Hở van động mạch chủ 2 mảnh ở người trẻ thường thứ phát do bất thường mô liên kết đi kèm gây giãn gốc động mạch chủ Van động mạch chủ 1 mảnh thường gây ra hẹp van động mạch chủ hơn hở van Van động mạch chủ 4 mảnh hiếm gặp hơn, thường có 3 van kích thước tương đương nhau và van thứ 4 thiểu sản, gây ra hở van động mạch chủ [29]
Trang 37Theo tuổi tác, các lá van động mạch chủ có thể bị vôi hóa dần gây ra hở van
động mạch chủ, tổn thương này gọi là vôi hóa do loạn dưỡng, vôi hóa ở người cao tuổi hoặc thoái hóa vôi Đây là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ ở người cao tuổi và tại các nước phát triển
Bệnh van hậu thấp cho đến nay vẫn khá phổ biến tại các nước chưa và đang
phát triển, van động mạch chủ bị co rút, vôi hóa, dính mép gây ra hẹp hoặc hở van động mạch chủ, thường gặp ở tuổi trung niên [80]
Thoái hóa sợi đàn hồi (Fibroelastic degenaration) là tình trạng thoái hóa mô liên
kết gây hở van động mạch chủ, còn gọi là hội chứng van mềm (floppy valve syndrome), biểu hiện trên siêu âm là sa van động mạch chủ, van động mạch chủ mềm mại, không co rút, không vôi hóa, không có sùi trên van, có thể đi kèm giãn vòng van động mạch chủ [51],[63] Có nhiều bệnh lý gây nên tình trạng này, thường gặp nhất
là thoái hóa nhầy van động mạch chủ (myxoid degeneration), có thể do rối loạn bẩm sinh ở mô liên kết, mắc phải, hoặc do thuốc [29]
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể gây ra hở van động mạch chủ cấp hoặc nặng lên tình trạng hở van động mạch chủ có sẵn trước đó Chấn thương gây hở van
động mạch chủ cấp và thường kèm theo đa tổn thương, tiên lượng nặng nề Thủng
van động mạch chủ do lực tác động lâu dài là tổn thương thủng van động mạch chủ
tại gần mép van, là hậu quả của chỗ nối xoang ống bị giãn, gây tăng lực tác động cơ
học lên bờ tự do của lá van lâu ngày gây ra thủng van U sợi cơ nhú là nguyên nhân
ít gặp, u trên siêu âm nhìn khá dễ nhầm lẫn với sùi trên van động mạch chủ [80]
Hở van động mạch chủ còn có thể gặp trong bệnh cảnh của gốc động mạch chủ:
phình động mạch chủ ngực lên kèm giãn chỗ nối xoang ống, bệnh lý bẩm sinh của
mô liên kết gây giãn hoặc phình gốc động mạch chủ (hội chứng Marfan, viêm cột sống dính khớp, Lupus, bệnh xương thủy tinh, hội chứng Reiter, viêm khớp dạng thấp, sau tăng huyết áp lâu ngày, …), bóc tách động mạch chủ [29]
Trang 381.3 Phương pháp sửa van theo Ozaki 1.3.1 Vai trò của xử lý màng ngoài tim bằng Gluteraldehyde
Từ lâu, các vật liệu sinh học như màng ngoài tim bò, màng ngoài tim heo, van tim heo đã được đưa vào sử dụng làm van tim nhân tạo Từ sau năm 1985, sau khi Michael Lee công bố nghiên cứu so sánh những tính chất cơ học của màng ngoài tim của người với màng ngoài tim heo, màng ngoài tim người bắt đầu được tập trung nghiên cứu và dần đưa vào sử dụng làm vật liệu trong phẫu thuật tim Nghiên cứu của Michael Lee cho thấy màng ngoài tim người có độ chắc tương đương màng ngoài tim heo nhưng độ đàn hồi cao hơn [74]
Năm 1969, sau khi phân tích dựa trên biến đổi đại thể và mô học, Alain Carpentier đã đưa ra kết luận có 3 yếu tố sinh học ảnh hưởng lên sự thoái hóa của van tim sinh học là phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm, sự thoái triển của các sợi chun
là 0,625% [132] và thời gian cố định để màng ngoài tim tự thân đạt được độ chắc cần thiết là 10 phút [59]
Hiromasa Yamashita nghiên cứu về đặc tính của màng ngoài tim sau khi đã xử
lý với glutaraldehyde so với van động mạch chủ bình thường, van động mạch chủ vôi hóa và van động mạch chủ sau khi lấy vôi Màng ngoài tim được lấy với kích thước
7 cm x 7 cm, lấy bỏ mỡ bề mặt, ngâm trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong 10 phút, sau đó rửa 3 lần trong dung dịch nước muối sinh lý, mỗi lần 6 phút Các van động mạch chủ được lấy từ những bệnh nhân thay van động mạch chủ Các mẫu màng tim và van tim được đo cường độ chịu kéo giới hạn và mô đun đàn hồi tại phòng thí
Trang 39nghiệm Kết quả cho thấy độ chắc cũng như độ đàn hồi của màng ngoài tim sau khi
xử lý với glutaraldehyde gấp 4 lần so với lá van bình thường [135] Chính vì những
ưu điểm trên mà màng ngoài tim được cố định bằng glutaraldehyde đã được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật tim, đặc biệt là trong phẫu thuật tạo hình van tim
Hình 1.19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã
được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ
Trang 40của phẫu thuật mở rộng van hai lá bằng màng ngoài tim theo phương pháp Carpentier,
tỉ lệ không mổ lại tích lũy sau 10 năm và 20 năm lần lượt là 82,0 ± 18,0% và 55,0 ± 25,0%, quan sát khi phẫu thuật lại chỉ ghi nhân xơ hóa miếng vá màng ngoài tim, không ghi nhận vôi hóa [37] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn Phan - Viện Tim
TP HCM cũng đã báo cáo kết quả theo dõi sau 10 năm của 221 trường hợp phẫu thuật van 2 lá hậu thấp áp dụng phương pháp nới rộng mô van bằng màng ngoài tim
tự thân qua xử lý bằng glutaraldehyde từ năm 1992 đến năm 2008, tỉ lệ không mổ lại tích lũy sau 10 năm là 89,1 ± 0,8%, kết quả này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới [9]
Hình 1.21: Mô van tim được tạo hình từ màng ngoài tim sau khi cắt ra khỏi cơ thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ
thuật, mẫu mô gần như không bị thoái hóa
“Nguồn: Chan, 2011” [34]
Màng ngoài tim tự thân qua xử lý bằng glutaraldehyde cũng đã được ứng dụng trong phẫu thuật mở rộng lá van động mạch chủ với nhiều kết quả tốt Jean – Michel Grinda báo cáo tỉ lệ không phẫu thuật lại sau 5 năm là 92,1%, sau 7 năm là 90,0%
Giải phẫu bệnh ghi nhận phần van tự nhiên tiếp tục biến đổi hậu thấp, phần miếng vá màng ngoài tim co rút vừa phải và vôi hóa rất nhẹ [54] Patrick O Myers báo cáo tỉ
lệ không phẫu thuật lại sau 10 năm là 83,5 ± 5,4%, sau 15 năm là 79,8 ± 6,2%, tỉ lệ này dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng màng ngoài tim bò [87] Yu-jin Kwak ghi nhận tỉ lệ không phẫu thuật lại sau 10 năm và 20 năm lần lượt là 96,7%
và 66,6%, tác giả cũng ghi nhận rằng tỉ lệ không phẫu thuật lại tăng đáng kể sau 15