Những vấn đề cơ bản về điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng

Những vấn đề cơ bản về Điện Tim Đồ trong thực hành lâm sàng Những vấn đề cơ bản về Điện Tâm Đồ trong thực hành lâm sàng 1 Tiếp cận đơn giản hóa điện tâm đồ • Mong muốn gì từ ĐTĐ? • Khái niệm hoạt động.

Những vấn đề cơ bản về Điện Tâm Đồ trong thực hành lâm sàng

• Tiếp cận đơn giản hóa điện tâm đồ

• Chỉ định làm ĐTĐ

• Tất cả bệnh nhân đã được biết bệnh tim mạch

• Tất cả bệnh nhân có biểu hiện tim mạch

• Tất cả bệnh nhân nguy cơ tim mạch

• Trước phẫu thuật

• Theo dõi điều trị

• Khám sức khỏe ở người trên 40 tuổi

• Khái niệm hoạt động điện học của tim

• Cơ tim hoạt động do hiện tượng tái khử cực của tế bào (trao đổi ion qua màng tế bào)

• Điện thế hoạt động này có thể ghi chép được nhờ các điện cực đặt trên bề mặt cơ thể (khi

cơ trơn tạm ngừng hoạt động)

• Tim có 4 buồng: điện học chỉ chia 2 tầng (nhĩ – thất)

Hệ thống dẫn truyền của tim

Điện tâm đồ là gì???

• ĐTĐ (ECG – Electrocardiogram): Ghi lại biểu đồ hoạt động điện học của tim trên một đơn vị thời gian

• Điện thế hoạt động TB cơ tim được truyền dẫn ra

trên bề mặt cơ thể và có thể ghi lại được thông qua các điện cực

• ĐTĐ KHÔNG đo được dòng máu (lưu lượng) chảy

trong tim.

• Máy điện tâm đồ (Electrocardiograph): là thiết bị ghi lại được hoạt động điện học của tim

Các pha hoạt động của TB cơ tim và biểu đồ

điện học ghi được

Các vị trí điện cực khác nhau dẫn tới hình dáng ĐTĐ

khác nhau theo trục vector điện học

Cách mắc điện tim

các chuyển đạo trước tim

Gồm: V1,V2, V3,V4, V5,V6

+ V1: ở khoang liên sườn IV đường cạnh ức phải+ V2: ở khoang liên sườn IV đường cạnh ức trái+ V4: ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái+ V3: nằm giữa V2 và V4

+V5: ở đường nách trước

+V6: ở đường nách giữa

Các chuyển đạo ngoại biên

Cách ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo

• Chuẩn bị BN; chuẩn bị máy ghi

• BN nằm ngửa, thư giãn, tránh co cơ

• Đặt các điện cực theo đúng trình tự: 4 điện cựu ngoại biên; 6 điện cực trước tim; dây âm (chú ý vùng da dán điện cực sạch hoặc có chất dẫn điện tốt)

• Chuẩn hóa (calibrate) cường độ 1 mV

• Ghi 6 chuyến đạo ngoại vi trước; 6 chuyển đạo trước tim sau

• Ghi thêm các chuyển đạo khác theo yêu cầu lâm sàng

Nguyên tắc tam giác Einthoven

+ DI- aVF: tay phải- tay trái

+ DII- aVL: tay phải- chân trái + DIII- aVR: tay trái- chân trái

Trục điện học của tim

• Vector điện học là sơ đồ chỉ hướng đi và

cường độ hoạt động điện học

• Trục điện tim là trung bình tổng hợp của các vector

Cách xác định trục điện tim

• Dựa vào 6 chuyển đạo chi

• Tam giác kép Bayley

• 3 cặp chuyển đạo vuông góc từng đôi:

Xác định trục điện tim trong thực hành

• Gồm 3 bước:

- Trong các chuyển đạo ngoại biên tìm xem chuyển đạo nào có biên độ thấp nhất( gần bằng không nhất) hoặc giữa phần âm và phần dương gần triệt tiêu nhau nhất

- Chuyển đạo vuông góc với nó sẽ có biên độ lớn nhất

Và trục điện tim sẽ gần song song với chuyển đạo này

- Hiệu chỉnh: cộng thêm 5-10 độ theo hướng lân cận

nào cao hơn

Ví dụ

Trục điện tim bình thường

• Hướng vector tổng hợp đi về phía cả 3 chuyển đạo ngoại vi D1, D2, D3

• Đi gần D2 nhất, do vậy R D2 là trội nhất

Trục điện tim Phải

• Thất phải dày hoặc tim quay phải

• Hướng vector tổng hợp đi về phía phải D3

• Đi về gần D3 nhất, do vậy R D3 là trội nhất và ngược với D1 nên S sâu ở D1

Trục điện tim trái

• Thất trái dày hoặc tim quay trái • Hướng vector tổng hợp đi về phía trái D1

• Đi về gần D1 nhất, do vậy R D1 là trội nhất và ngược với D3 nên S sâu ở D3

• Trục điện tim QRS theo các góc

• Bình thường: -30o đến +110o

• Trái: -30o đến -90o

• Vô định: +180o đến -90o

• Phải: +110o đến + 180

Trục điện tim QRS có ý nghĩa gì?

• Phản ánh tình trạng phì đại tâm thất bên phải hay trái

• Có thể có thay đổi trục trong một số trường

hợp khác: – Truc phải: Nhồi máu phổi – Trục trái: rối loạn dẫn truyền

• Rất ít thay đổi theo thể trạng cơ thể (cao gầy; béo lùn)

• Hình dạng phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước tim

• • V1; V2: nhìn bên thất phải

• • V3; V4: nhìn vào vách liên thất

• • V5, V6: nhìn vào bên thất trái

Thế nào là 1 điện tâm đồ bình thường

Điện tâm đồ bình thường là điện tâm đồ có

Phân tích các sóng điện tim cơ bản

Các dạng sóng P trên điện tâm đồ

-Đoạn PR :

- PR (PQ): 12 – 20 ms

- Dài: Bloc AV cấp I; ngắn: HC Tiền kích thích

Đoạn PQ

• Là điểm từ chân sóng P đến đầu sóng Q

• Là thời gian dẫn truyền từ nhĩ đến thất

• Bình thường khoảng cách từ 3-5 ô nhỏ( 0,12- 0,2s)

• Nếu > 5 ô nhỏ: block nhĩ thất độ 1

• Nếu < 3 ô nhỏ: hội chứng tiền kích thích

Đặc điểm phức bộ QRS

- Là sóng khử cực thất Rộng 2 ô ( 0,06-0,1s)

• Rộng không quá 12 ms (3 ô nhỏ)

• Ở chuyển đạo trước tim phải (V1): S >> R

• Ở chuyển đạo trước tim trái (V5,6): cao không quá 25

mm

• Ở chuyển đạo trái có thể có sóng Q do khử cực vách liên thất nhưng: sâu không quá 2mm và rộng không quá 1mm

+ Dương ở tất cả các chuyển đạo, trừ âm ở aVR, V1-V3

Sóng Q

• Bình thường: hình thành do khử cực vách liên thất từ trái qua phải; < 1mm rộng; < 2mm sâu

• Bệnh lý: Tế bào cơ Im bị chết (hoại tử) -> khử cực từ trong ra ngoài bề mặt tim tại vị trí hoại

tử -> sóng Q bệnh lý vùng đối chiếu

Đoạn ST

• ST bình thường là đẳng điện

• Thay đổi liên quan đến tổn thương mới cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim; phì đại thất; thuốc digoxin

• Có thể chênh lên; chênh xuống…

• Các hình dạng khác nhau, các vị trí khác nhau cho phép chẩn đoán bệnh

Đoạn QT

• QT: 0,35 – 0,45 ms

• Chỉnh theo nhịp tim: QTc = QT/RR1/2

- QT dài QT ngắn

Các bước Đọc và ghi kết quả một ĐTĐ trong

Hệ thống dẫn truyền trong tim

Cách tính tần số tim

• Đo khoảng cách từ đỉnh R-R xem bao nhiêu ô

lớn, rồi lấy 300 chia cho số ô lớn là ra tần số tim

• Đếm R-R xem bao nhiêu ô nhỏ, mỗi ô nhỏ 0,04s Nhân số ô nhỏ với 0,04 rồi lấy 60s chia cho kết quả vừa nhân là ra tần số tim Hoặc lấy 1500

chia cho số ô nhỏ

• Đo khoảng cách R-R xem bao nhiêu ô lớn nhịp xoang nhanh khi R-R< 3 ô, khi R-R > 5 ô là nhịp chậm xoang

Block xoang nhĩ

• Block xoang nhĩ là do xung của nút xoang không truyền được ra ngoài nút xoang

+ Cơ sở giải phẫu:

• Nút xoang bao gồm hai nhóm tế bào chính

• Tế bào pacemaking ở lõi trung tâm (tế bào P) tạo ra các xung động xoang.

• Một lớp tế bào bên ngoài chuyển tiếp (tế bào T) truyền các xung động xoang ra tâm nhĩ phải.

• Rối loạn chức năng nút xoang có thể là kết quả của một trong hai

• Các tế bào P không tạo ra xung Điều này dẫn đến tạm dừng và ngừng xoang.

• Các tế bào T không truyền xung động Điều này dẫn đến block xoang nhĩ.

• Block xoang nhĩ là hiện tượng xung động của nút xoang bị tắc lại không truyền đạt được ra cơ nhĩ.

• Khi hiện tượng đó chỉ thỉnh thoảng xảy ra ở một vài nhát

bóp thì ở chỗ đó ta có một khoảng ngừng tim: trên cơ sở

một điện tâm đồ nhịp xoang, bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

- Hay gặp trên điện tâm đồ người già, do mạch máu cung cấp cho nút xoang bị xơ vữa

Nguyên nhân

- Do nút xoang suy yếu không phát được nhịp

- Block trong nhĩ: Phân ly nhĩ thất ( nếu chỉ gặp

ở một vài nhát bóp gọi là thoát bộ nối)

- Gặp trên bệnh mạch vành, nhiễm khuẩn,

nhiễm độc Digitalis, Bệnh tim thoái hóa…

Block nhĩ thất

• Biểu hiện: - Nhịp chậm < 60ck/p

- PR dài ra

+ Nguyên nhân :Do trở ngại dẫn truyền nhĩ - thất

+ Phân loại: - Block NT độ I: PQ > 0,2s ( > 5 ô)

• Block AV cấp I: PR > 0,2s ( > 5 ô nhỏ )

• Block nhĩ thất hay gặp nhất ở các bệnh mạch vành, bệnh van tim do thấp, tim bẩm sinh, viêm nhiễm như bạch hầu, thương hàn, ngộ độc digitan, quinidin, tăng kali máu, chấn thương hay khối u ở tim, cường phế vị,…

Block AV cấp II chu kỳ Wenckerback

Block AV cấp II kiểu Mobitz II

• Cơn Adam- Stock

• Điều trị : Atropin, Đặt máy tạo nhịp

Block nhánh

• Gồm : - Block nhánh phải

- Block nhánh trái: Block phân nhánh trái trước và Block phân nhánh trái sau

+ Khảo sát chiều rộng và hình dạng của phức bộ

QRS ở chuyển đạo V1 và V6 để phát hiện Block nhánh

+ Nếu QRS >= 0,12s là block nhánh hoàn toàn, nếu QRS <0,12s là block nhánh không hoàn toàn

Block nhánh phải

• ở chuyển đạo V1 hoặc V2: có dạng rSR’

• ở chuyển đạo V6 có sóng S sâu rộng

• Sóng T ngược chiều với phức bộ QRS ở cả 2 chuyển đạo

• Nếu QRS >= 0,12s là block nhánh phải hoàn toàn, nếu QRS trong khoảng 0,10- 0,11s là block nhánh phải không hoàn toàn

• Sóng T ngược chiều với QRS ở cả 2 chuyển đạo

• Nếu QRS >= 0,12s là block nhánh phải hoàn

toàn, nếu QRS trong khoảng 0,10- 0,11s là

block nhánh phải không hoàn toàn

Ý nghĩa lâm sàng

• Block nhánh phải cấp tính, cần loại trừ NMCT Block

NP thường gặp trong suy tim, Bệnh động mạch vành, bệnh van tim hoặc kể cả ngời bình thường có trái tim khỏe mạnh

• Block nhánh trái làm cho việc xác định phì đại thất

và NMCT trên điện tim gặp khó khăn Nguyên nhân: NMCT, THA, phì đại thất hoặc bệnh van tim

• Nếu Block nhánh trái trên nền bệnh nhân NMCT thì cần đặt máy tạo nhịp, vì nguy cơ cao bị Block NT

hoàn toàn

Ngoại tâm thu

+ Phân loại: - Ngoại tâm thu nhĩ

- Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu Nhĩ

• Là một nhịp sớm phát sinh từ ổ ngoài nút xoang

• Biểu hiện trên điện tâm đồ:

Ngoại tâm thu thất

• Ngoại tâm thu thất (PVC) là nhịp tim đập bất

thường khởi phát từ một trong hai buồng dưới của tim (tâm thất) Những nhịp đập sớm phá vỡ nhịp điệu tim bình thường

• Chẩn đoán: - 1 nhịp đến sớm, không có sóng P

• - QRS dãn rộng, dị dạng, có móc

• - Sóng T trái chiều với QRS

- không thấy đoạn ST

• thường có nghỉ bù hoàn toàn RR’R = 2R

• Ngoại tâm thu có thể là 1 dạng ( hình dạng

giống nhau trên cùng 1 chuyển đạo) hoặc có thể có nhiều dạng ngoại tâm thu trên cùng 1 chuyển đạo ( các khoảng ghép khác nhau)

• Khi cứ một nhát bóp nhịp xoang xen kẽ với 1

ổ ngoại tâm thu thì gọi là ngoại tâm thu thất nhịp đôi Hai nhịp xoang có 1 ngoại tâm thu Thất thì gọi là NTTT nhịp 3…

Các dấu hiệu báo hiệu một NTTT nguy hiểm

- NTTT xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim thực

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

• Biểu hiện trên điện tâm đồ:

• - Nhịp tim nhanh tần số 150-250 ck/p, ( thường 180-200 ck/p)

-Sóng P có hình dạng bất thường nhưng khó thấy do lẫ vào phức bộ QRS đi trước

- QRS đều, hình dạng bình thường

- Thường từng cơn ngắn, hạn hữu kéo dài.

- Nếu cơn nhịp tim nhanh kết hợp với Block nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng thì dễ nhầm với cơn nhịp nhanh thất

Nhanh Thất- Rung Thất

• Cơn tim nhanh thất là cơn nhịp nhanh, đều với phức

bộ QRS giãn rộng > 0,12 giây có thể là:

- hoặc nhịp nhanh thất

- hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất với blốc

nhánh có từ trước hoặc mới xuất hiện trong cơn tim nhanh hoặc chứng tiền kích thích thất (kiểu dẫn

truyền theo cầu Kent) hoặc ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic (những thuốc này làm dẫn truyền nhĩ thất được dễ

dàng và triệt tiêu dẫn truyền trong thất).

• Nhanh thất: - Tần số 120-240ck/p

- QRS giãn rộng > 0,12s , còn mạch

Rung thất

• Mất mạch, vô tâm thu

• Không còn QRS, chỉ còn các sóng điện ngoằn ngoèo

• Nhanh chóng dẫn đến đẳng điện: Tử vong

hoàn toàn

Các Bất Thường Về Cơ Tim

• Gồm: - Dày Nhĩ

- dày Thất

- Bệnh động mạch vành

• Dày nhĩ trái:

- Ở chuyển đạo DII: sóng P rộng >= 0,12s và có móc như hình chữ M

- Ở chuyển đạo V1: sóng P hai pha với pha âm

đi sau, sâu và rộng hơn pha dương

 Hay gặp trong các bệnh van hai lá…

Phì đại tâm thất

• Các bước đánh giá:

- khảo sát chiều cao của sóng R và S ở các

chuyển đạo ngực V1 hoặc V2 và V5 hoặc V6

để phát hiện phì đại tâm thất

Chú ý chuẩn của máy đo điện tim bình thường là 1mV = 10mm hay không để tính dúng biên độ của sóng R

• Phì đại thất phải:

- Trục lệch phải

- Phức bộ QRS bình thường, không giãn rộng

- Chuyển đạo V1 : R > S, dấu hiệu tăng gánh ( ST chênh xuống và sóng T âm không đối xứng ở các chuyển đạo tim phải DIII, aVF, V1, V2)

+ Ở chuyển đạo V6 : sóng S sâu

- Nguyên nhân: COPD, Hẹp động mạch phổi, Tăng

áp ĐMP

Phì đại thất trái

- Trục lệch trái

- Phức bộ QRS bình thường, không giãn rộng

- Biên độ sóng R ở V5 hay V6 > 25mm, hoặc

SV1 + RV5 >= 35mm

- Dấu hiệu tăng gánh tâm thu với ST chênh xuống và sóng

T đảo ngược không đối xứng ở chuyển đạo tim trái ( DI, aVL, V5,V6)

- Dấu hiệu tăng gánh tâm trương với đoạn ST chênh lên và sóng T dương, cao nhọn ở các chuyển đạo phía trước

- Không thể xá c định phì đại tâm thất trái khi có BLOCK Nhánh trái

Bệnh động mạch vành

• Muốn xem bất thường về bệnh động mạch

vành thì ta khảo sát sóng Q, đoạn ST và sóng T

• Tổn thương cơ tim: dẫn đến đoạn ST chênh lên với đặc điểm là cong vòm và gộp cùng sóng T

• Nhồi máu: Dẫn đến sự thay đổi của sóng T, đoạn ST và xuất hiện sóng Q bệnh lý ở các chuyển đạo liên quan đến vùng nhồi máu

• Hiện tượng soi gương: ở những vị trí điện cực

thích hợp có thể nhìn thấy ở phía bên kia quả tim với hình ảnh đảo ngược.

Biến đổi ST và T trong Nhồi máu cơ tim

Xác định vùng thiếu máu, nhồi máu

• Chuyển đạo phía trước: V1, V2

• Chuyển đạo phía dưới: DII, DIII, aVF

• Chuyển đạo trước vách: V1 – V4

• Chuyển đạo bên: DI và aVL ( bên cao) hoặc V5, V6 ( bên thấp)

• Chuyển đạo phía sau: V7- V9 hoặc những thay đổi soi gương ở V1, V2

• Chuyển đạo bên phải: làm thêm V3R, V4R, V5R, V6R

Ý nghĩa

• Xác định vị trí vùng nhồi máu cơ tim cần dựa trên sự thay đổi QRST ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong hệ thống vùng các chuyển đạo nêu trên: ví dụ: NMCT vùng thành dưới nếu thấy ST chênh lên ở DII và aVF hoặc DIII và aVF hoặc ở cả 3 chuyển đạo

Hình ảnh soi gương

• Xác đinh hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện

• Điện tim có thay đổi ngược laijowr chuyển

đạo đối diện ( ví dụ: đoạn ST chênh xuống là soi gương của ST chênh lên, sóng R lớn ở V1, V2 là soi gương của sóng Q bệnh lý ở V7-V9

• Hình ảnh soi gương của các chuyển đạo phía trước: là chuyển đạo DII, DIII, aVF

• Hình ảnh soi gương của các chuyển đạo phía dưới: DI,aVL và V1, V6

• Hình ảnh soi gương của các chuyển đạo phía sau: là chuyển đạo V1, V2

• Hình ảnh soi gương của các chuyển đạo phía bên: V1, V2, DII, DIII, aVF

Tràn dịch màng ngoài tim

• Điện thế thấp

• ST chênh lên

• Điện thế dao động

Viêm màng ngoài tim

• ST chênh lên ỏe hầu hết các chuyển đạo

• Chú ý: - ST chênh lên nhẹ, hướng mặt cong lên trên

- Điểm J có khấc

- PQ chênh xuống ( khiến ST có vẻ chênh lên)

Rối loạn điện giải

• Tăng Kali máu : - Sóng T cao nhọn ở hầu hết các chuyển đạo

• Hạ Kali máu: - Đoạn ST chênh xuống

- Sóng T dẹt hoặc đổi chiều

- Sóng U trở nên nổi trội hơn

• Hạ Canxi máu : - Khoảng QT kéo dài ( Do đoạn ST dài ra)

• - Thay đổi điện tâm đồ khi canxi < 8,6 mg/dL

• Nguyên nhân thường gặp là: suy cận giáp

• Theo dõi để phát hiện xoắn đỉnh

Tăng canxi máu

• Khoảng QT ngắn lại ( Do đoạn ST ngắn lại )

• Thay đổi khi nồng độ canxi > 10,4 mg/dL

• Thường gặp ở các bệnh lý ác tính giai đoạn nặng, cường cận giáp, bệnh sarcoidosis

Nhiễm độc DIGITALIS

• Đoạn ST chếch xuống hoặc võng xuống ở tất cacr các chuyển đạo ( rỗ hơn ở các chuyển đạo

có sóng R cao)

• Sóng T không đối xứng, đảo ngược hoặc dẹt

• Khoảng PR kéo dài

Tài kiệu tham khảo

• Thực hành đọc điện tâm đồ : PGS Nguyễn Quang Tuấn

• Điện tâm đồ của Thầy: Quan Thế Dân-

HVYDHCT VN