Bệnh án chăm sóc sản phụ chuyển dạ, hậu sản, hậu phẩu để tham khảo. Bệnh án chi tiết về các case trên lâm sàn về các sản phụ chuyển dạ, sanh thường hoặc sanh mổ. Các nhận định, chẩn đoán chăm sóc, lập kế hoạch chăm sóc, can thiệp của điều dưỡng hộ sinh,... một cách cụ thể và khá đầy đủ để các bạn sinh viên có thể tham khảo thêm cải thiện các bệnh án chăm sóc của bản thân.
Trang 1BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: Thị Bích Duyên Tuổi: 21
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện : 16h ngày 17/4/2022
II LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thai 40 tuần 3/7 tuần (theo SA) + đau trằn bụng
III TIỀN SỬ:
* Gia đình:
- Bệnh lý nội khoa, nội tiết/chuyển hóa: chưa ghi nhận bất thường
- Bệnh lý sản phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
* Bản thân:
- Nội khoa:chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ 30 ngày, kinh đều
+ Số ngày hành kinh: 5 ngày
+ Lượng kinh vừa
+ Tính chất đỏ sẫm
+ Khí hư: không
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: không
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai: bao cao su
+ Phá thai, hút điều hòa, mổ: không
- Sản khoa:
+ Kinh chót: không nhớ
+ Dự sanh: 29/4/2022 (theo SA)
+ PARA:2002
+ Sanh con lớn nhất: 3200g cách đây 6 năm sanh thường
+sanh con thứ 2: 3100 2018 cách đây 4 năm sanh thường Không cắt may tầng sinh môn, không có các biến chứng hậu sản
IV BỆNH SỬ
Chăm sóc tiền thai: sản phụ không hút thuốc, không uống rượu bia;
không có bổ sung acid folic trước khi mang thai
không sổ giun định kỳ trước khi mang thai
Khám thai tại phòng khám tư
Được tiêm đủ 1 mũi uốn ván
Được tiêm 3 mũi covid
Lý do vào viện: - Đau trằn bụng
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày ( theo SA)
V KHÁM LÂM SÀNG
Trang 21 Khám tổng quát :
- Đau trằn bụng Cơn đau ngày
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Cân nặng: 71kg Chiều cao: 1,55m
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Nhiệt độ 37
- Mạch: 92 lần/ phút
- Khám tim: Tim đều
- Khám phổi: Phổi trong
2 Khám sản khoa
2.1 Khám bụng :
- BCTC: 33 cm
-Vòng bụng: 107 cm
ƯLTLT : 3500
- Tim thai 140 lần/ phút
- Cơn gò: tốt, nhẹ
- Bụng mềm Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu
2.2 Khám âm đạo:
- Tử cung hình trứng, tư thế dọc.
- CTC: 1cm xóa 50%
- Ngôi đầu
- Ối còn
- Tư thế: dọc
- Tầng sinh môn chắc
Diễn tiến chuyển dạ:
- 13h ngày 26/04/2022: có 3 cơn co/10 phút cơn co 30 giây thời gian nghỉ 2-3 phút CTC 4cm ối vỡ trắng đục, ngôi đầu, cổ tử cung xoá 60%
-DHST: M: 86l/p; HA: 120/70mmHg; SpO2: 96%
Hiện tại: 13h ngày 26/04/2022
Khám sản khoa: có 4 cơn co/10phút ( mỗi cơn co kéo dài khoảng 30 giây, mỗi cơn cách nhau khoảng2-3 phút, CTC mở 4cm, vỡ ối trắng đục, xoá 60%
- Khám bụng: bụng mềm Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu
Tử cung hình trứng, tư thế dọc Cơn co 4 cơn co/10phút Ngôi đầu
-Tim thai: đều, rõ, tần số 150lần/phút, BCTC: 33 cm, Vòng bụng: 107 cm; ước lượng trọng lượng thai 3500gr
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 30tuổi, PARA 2002 , vào viện vì: thai 39 tuần 3 ngày+ đau trằn bụng, BCTC:33 cm , VB: 107 cm , CTC 1cm, tim thai 140 l/p Sản phụ tăng 11 kg
(CNTMT: 60, CNSMT: 71 kg) Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ cảm thấy đau trằn bụng nên sản phụ đến khám tại BVPS Cần Thơ và được cho nhập viện Hiện tạị, sản phụ tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, cơn go (+), tim thai 150 l/p, CTC 4cm, ngôi đầu ngôi trán, vỡ ối
VII CHẨN ĐOÁN:
Trang 3Thai lần 2, 40 3/7 tuần (theo SA), ngôi đầu, chuyển dạ tích cực hiện tại chưa ghi nhận bất thường
VIII HƯỚNG XỦ TRÍ : cho truyền Lactat Ringer, chuẩn bị dụng cụ, theo dõi sanh
thường
IX TIÊN LƯƠNG
1 Gần: sanh thường qua ngã âm đạo
2 Xa: Nguy cơ băng huyết sau sanh,nguy cơ chấn thương đường sinh dục
X DỰ PHÒNG
XI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
*Chẩn đoán điều dưỡng:
Trang 4Chẩn đoán điều
dưỡng
Nguy cơ biến
chứng chảy máu
Dự phòng nguy cơ xảy ra biến chứng chảy máu, và xử trí ngay khi có biến chứng
Thực hiện giải thích cặn kẽ nguy cơ có thể xảy ra Thực hiện các thuốc co hồi tử cung sớm, kịp thời theo y lệnh
Thực hiện thủ thuật đúng Thực hiện đầy đủ các bước xử trí
tích cực giai đoạn 3
Cuộc mổ chảy máu
#100ml, sau mổ tử cung co hồi tốt
nguy cơ mất sức
khi sanh
Cung cấp dinh dưỡng thích hợp cho thai phụ
Giải thích cho thai phụ về việc mất sức trong cuộc chuyển dạ
do rặn,và đau -Hướng dẫn thai phụ ăn thức ăn mềm dễ tiêu,ăn vừa đủ
không nên ăn quá no, -Hướng dẫn thai phụ tập hít thở sâu hít vào bằng mũi thở ra
bằng miệng khi đau cơn go
Sản phụ có thể giữ bình tĩnh, hít thở và rặn sinh tốt
Nguy cơ chuyển
dạ kéo dài
Dự phòng chuyển
dạ kéo dài
Theo dõi cơn co, độ mở CTC, thời gian chuyển dạ
-Theo dõi tổng trạng sản phụ
- Thực hiện truyền Oxytoxin theo y lệnh nếu có
- Chuẩn bị chuyển sản phụ đến phòng phẫu thuật nếu tim thai nhanh, sản phụ mất sức, không có khả năng rặn sanh
Thời gian sổ thai
Trang 5Nguy cơ chảy máu
sau sanh do mở
rộng vết cắt tầng
sinh môn
dự phòng nguy cơ chảy máu và cách
xử trí kịp lúc
Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức
Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2 Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm đạo phức tạp, rách cổ
tử cung rộng, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí sau khi đã được chèn gạc đến tận cổ tử cung hoặc kẹp cầm máu tạm thời
Nếu phát hiện khối máu tụ, chèn nhiều gạc âm đạo, sau đó chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí
Cho kháng sinh toàn thân đường tiêm
Theo dõi cận lâm sàn lâm sàn, dinh dưỡng vệ sinh vận động
TSM được may cầm máu tốt Lượng máu mất #100ml
BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI
I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: CHÍNH NGỌC LINH Tuổi: 26 Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ:
Ngày giờ nhập viện: 1 giờ 58 phút ngày 17/04/2022
II LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 38 2/7 tuần siêu âm+ ra nước âm đạo + đau trằn bụng III TIỀN SỬ
*Gia đình: khỏe
*Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
Trang 6- Phụ khoa
+ Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
+ Chu kì: 28 ngày, kinh không đều, không đau bụng khi hành kinh
+ Số ngày hành kinh: 4-6 ngày
+ Lượng kinh: vừa
+ Tính chất: đỏ sậm, không cục máu đông
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: chưa ghi nhận
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai: bao cao su
+ Phá thai, hút, điều hòa, mổ: không có
- Sản khoa:
+ Kinh chót: không nhớ rỏ Dự sanh: 29/04/2022
+Lấy chồng năm 23 tuổi
+ PARA : 0000
IV BỆNH SỬ
1 Chăm sóc tiền thai: Sản phụ mang thai 38 tuần 2 ngày (theo siêu âm), quá trình mang thai khỏe mạnh, khám thai định kỳ tại phòng khám tư ở địa phương (#
3-4 lần), tiêm phòng uốn ván 2 mũi trong thai kỳ, cả thai kỳ tăng 15kg
2 Dấu hiệu khi vào viện:
Vỡ ối sớm, xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24h con so, thai 38 2/7 tuần, ngôi đầu
ối vỡ sớm giờ 2
3 Diễn tiến chuyển dạ:
C Mổ lấy thai
- chẩn đoán trước mổ: chuyển dạ đình trệ do ngôi thai chờm vệ/ con so, thai 38 2/7 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ đình trệ/ sản phụ liệt dây VII ngoại biên (P)
- Chẩn đoán sau mổ: chuyển dạ đình trệ do ngôi thai chờm vệ/ con so, thai 38 2/7 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ đình trệ/ sản phụ liệt dây VII ngoại biên (P)
- PPPT: PT lấy thai
- PPVC: Gây tê tủy sống
4 Tình trạng của bé: Bé gái nặng 2760g, không dị tật bẩm sinh,
5 Diễn tiến những ngày đầu hâu sản ( hậu phẫu) : diễn tiến những ngày hậu phẫu
ổn chưa ghi nhận bất thường
V.TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI( HP NGÀY 3)
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn(DHST 20/4: M : 89l/p HA :110/70 T: 37 độ
C SpO2 :98%)
-Vết mổ khô, ngang trên vệ, dài #10cm, còn đau nhẹ
-Tử cung thu hồi tốt
- Hai vú căng to, tiết sữa tốt, có tụt, không nứt
-Sản dịch ít, màu đỏ hồng, có mùi tanh nhẹ
-Bé hồng, rốn khô, tiêu tiểu bình thường, không vàng da
- Bé bú sữa mẹ vắt ra, bú tốt, ngày khoảng 6-7 lần( #20ml/1lần)
Trang 7VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 34 tuổi, mang thai lần đầu Nhập viện vì thai 38 tuần 2 ngày (theo siêu âm), vỡ ối + đau trằn bụng Vào viện khám thấy toàn trạng bình thường, tim thai 140 lần/ phút Chẩn đoán là chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đình trệ do ngôi thai chòm vệ/ con
so thai 38 tuần 2/7, ngôi đầu, chuyển dạ đình trệ/liệt dây VII ngoại biên (P) Chỉ định
mổ lấy thai lấy ra 1 bé gái 2760g , Apgar 7-9
VII CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu ngày 3, con so thai 38 tuần 2/7 mổ lấy thai chuyển dạ đình trệ
VIII HƯỚNG XỬ TRÍ
Thực hiện y lệnh thuốc:
Taxibiotic 1000 6h -14h-22h
Gentanycin 8mg 8h
Elama 8h
Làm thuốc âm hộ
Dẫn bệnh đi siêu âm
Xông thuốc
IX TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: sản phụ tiến triển tốt , không có nguy cơ biến chứng Bé có nguy cơ vàng da
- Tiên lượng xa: Nguy cơ mổ lấy thai lần mang thai tiếp theoNứt sẹo mổ cũ nếu mang thai bằng ngã đường âm đạo
X DỰ PHÒNG
- Dùng đủ liều kháng sinh
- Tư vấn về tránh thai sau đẻ và cách chăm sóc con
- Quản lý thai nghén tốt ở những lần sau nếu có
- Theo dõi chăm sóc vết mổ
XI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Trang 8Nhận định Chẩn đoán điều
dưỡng
Lập kế hoạch
Thực hiện kế hoạch
Sản phụ than đau
bụng khi cho con bú
và vận động
Sản phụ đau sau
mổ lấy thai
Giảm đau cho sản phụ
Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau Cung cấp thông tin cho sản phụ “vì sau đau sau sanh
Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, sản dịch 2 lần/ ngày
Sản phụ còn lo lắng,
mệt mỏi về tình trạng
sau mổ lấy thai
Sản phụ lo lắng vì thiếu kiến thức vì lần đầu mổ lấy thai
GDSK cho sản phụ
.Đảm bảo cho bà mẹ ngủ đầy đủ
Hướng dẫn bà mẹ mặc quần áo rộng rãi, sạch sẽ
Hướng dẫn bà mẹ tắm rửa hàng ngày bằng nước ấm, tránh ngâm mình
Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc vết thương sau xuất viện Hướng dẫn bà mẹ cách tự theo dõi co hồi tử cung sau sanh Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại
Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dầu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú
Hướng dẫn nhận biết các dâu hiệu bất thường: đau bụng, rỉ máu vết mổ, nhức đầu chóng mặt, choáng, khó thở,
Hướng dẫn sản phụ rửa vệ sinh âm hộ ngày 3-4 lần và sau mỗi lần tiêu tiểu Lau khô và thay băng vệ sinh sạch sẽ
Hướng dẫn sản phụ vận động nhẹ nhàng
Tư vấn KHHGĐ sau sinh
Vết mổ sạch vùng da
xung quanh không
sưng đỏ, còn chảy ít
dịch vàng thấm băng
Âm đạo không chảy
máu, không tiết dịch
Bệnh nhân tiêu tiểu
tốt
Nguy cơ nhiễm trùng do vệ sinh vết mổ, bộ phân sinh dục không tốt
Hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn
Theo dõi nhiệt độ ngày 2 lần
Thay băng đúng kỹ thuật, dụng cụ đảm bảo vô khuẩn tốt
Hướng dẫn sản phụ theo dõi dấu hiệu bất thường: sưng, đỏ, đau, chảy dịch báo ngay cho hộ sinh
Hướng dẫn sản phụ vệ sinh da, tắm gội sạch sẽ , không để làm ướt vết mổ
Vệ sinh bộ phận sinh dục khô ráo sạch sẽ Theo dõi sản dịch
Thực hiện thuốc theo y lệnh ( kháng sinh ) Khẩu phần ăn chưa
đảm bảo năng lượng
và dinh
Sản phụ ăn chưa đủ
lượng thức ăn cần
thiết.Chỉ ăn cháu
ngày 2 lần lượng ít
Thiếu dinh dưỡng
do ăn uống kém
Tăng khần
và chất lượng bữa ăn
Khuyến khích sản phụ ăn uống đầy đủ, không kiêm khem ăn đủ 4 nhón thực phẩm, phối hợp nhiều loại thức ăn, thịt cá trứng sữa
Thay đổi món thường xuyên, tăng sụ phong phú cho bữa ăn
Bổ sung thêm vitamin, canxi, kẽm Uống thêm sữa, uống nhiều nước
Ăn thực phẩm dễ tiêu hóa, tránh gia vị cay, nóng, tránh chất kích thích Uống các loại nước mát, thanh lọc cơ thể, có lợi cho việc tạo sữa
Ăn các loại trái cây bổ sung vitamin tăng khả năng đề kháng cho cơ thể
Người bệnh còn lo
lắng về tự chăm sóc
bản thân và con sau
xuất viện
Sản phụ về chăm sóc bé sau xuất viện
Giáo dục sức khoẻ cho sản phụ sau xuất viện
-Sản phụ theo dõi về mổ có sưng nóng, đỏ, đau bộ phận sinh dục có sưng nề đau rát, nếu có phải đến cơ sở y tế để thăm khám
-Hướng dẫn sản phụ tái khám 2 tuần sau phẫu thuật để tầm soát và thăm khám -Hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ trong suốt 4 tháng đầu, nêu ra những lợi ít của việc bú sữa mẹ
-Hướng dẫn sản phụ theo dõi lịch tiêm chủng cho trẻ -Khuyến khích sản phụ mang thai lần 2 tối thiểu cách 3 năm, tầm soát khám thai định kỳ
Trang 9Chăm sóc trẻ sơ sinh:
- Theo dõi toàn trạng của trẻ: trẻ khóc to, da niêm hồng, quẩy đạp khỏe, không sốt
- Chăm sóc vệ sinh cho trẻ: tắm bé ngày 1 lần, tắm trong phòng kín, sạch, tắm bằng nước ấm, tắm nhanh tránh cho trẻ thay đổi thân nhiệt
- Vệ sinh rốn, theo dõi tình trạng rốn: thay băng rốn cho trẻ ngày 1 lần, kiểm tra băng rốn khô, không rỉ máu, không hôi
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho trẻ: cho trẻ bú bằng sữa mẹ hoàn toàn
- Hướng dẫn tiêm phòng cho trẻ tại BV:hướng dẫn tiêm và lịch trình tiêm cần thiết cho sản phụ
BỆNH ÁN HẬU SẢN
I HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: TRẦN THỊ YẾN NHI Tuổi: 26
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Ngày giờ nhập viện: 11h30, ngày 16/04/2022
II LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thai 40 tuần (dựa vào siêu âm) + đau trằn bụng
III TIỀN SỬ:
* Gia đình:
- Bệnh lý nội khoa, nội tiết/chuyển hóa: chưa ghi nhận
- Bệnh lý sản phụ khoa: chưa ghi nhận
* Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
- Tiền sử dị ứng thuốc: chưa ghi nhận
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ 30 ngày Hành kinh đều
+ Số ngày hành kinh: 5-6 ngày
+ Số lượng: vừa
+ Tính chất: đỏ sậm, không có máu đông
+ Khí hư: không có
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: không có
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai:
- Sản khoa:
Trang 10+ Kinh chót: không nhớ -> Dự sanh: 29/04/2022 (theo giấy siêu âm)
+ PARA: 2002
IV BỆNH SỬ
1 Chăm sóc tiền thai: Sản phụ có đi khám thai định kì (mỗi tháng) có thực
hiện sàn lọc trước sanh có uống sắt và canxi Đã tiêm ngừa 2 mũi uốn ván Có tiêm 3 mũi covid.Sản phụ không có biểu hiện nghén Trong quá trình mang thai sản phụ tăng
11 kg
Dấu hiệu khi vào viện: cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới,
cơn đau kéo dài nên bệnh nhân đến và nhập viện tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày ( theo SA)
- Lúc vào viện:
+ Sản phụ tỉnh, da niêm hồng
+ DHST:
HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Mạch: 91 l/p Nhịp thở: 20 l/p
- Thăm khám thấy
+ Chiều cao tử cung 33 cm, vòng bụng 107 cm, ULCNTN: 3500g
+ Tim thai 140 l/p
+ Cơn co tử cung (+)
+ Tử cung hình trứng, tư thế dọc
+ Vú cân đối
+ Âm hộ: bình thường
+ Âm đạo: bình thường
+ Tầng sinh môn chắc, phần phụ không chạm
+ Ngôi đầu, thế trái, độ lọt cao
+ Cổ tử cung khép,ối phồng
Diễn biến chuyển dạ:
- 13h ngày 26/04/2022: có 3 cơn co/10 phút cơn co 30 giây thời gian nghỉ 2-3 phút
CTC 4cm ối vỡ trắng đục, ngôi đầu, cổ tử cung xoá 60%
-DHST: M: 8l/p; HA: 120/70mmHg; SpO2: 96%
Vào lúc 2 giờ 40 phút ngày 26/04/2022 sản phụ sanh thường được 1 bé trai nặng 3300 gram, Apgar 1 phút 7 điểm, 5 phút 9 điểm.May tầng sinh môn do tần sinh môn bị rách Sổ nhau tự nhiên, kiểu sổ nhau Baudecloque, nhau đủ múi, đủ màng
2 Tình trạng của bé: Bé trai cân nặng 3300 gram Apgar 1 phút 7 điểm, 5
phút 9 điểm Không có dị tật bẩm sinh
3 Diễn tiến những giờ đầu sau sanh: diễn tiến ổn, chưa ghi nhận bất thường
4 Diễn tiến hiện tại:
- Sản phụ tỉnh, da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định.? (HA:100/70, Mạch:80, nhiệt độ:38, NT:21l/p, SpO2:98%)
- Đau vết may tầng sinh môn, vết may khô
- Tử cung gò tốt co hồi trên vệ 9cm
- Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục, không mùi hôi