BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG MÔN NHA CHU 3

Tụt nướu mặt ngoài các R24 2mm, R274mm  Chảy máu khi thăm khám  Tình trạng mảng bám và cao răng - Mảng bám độ II theo DI-S - Cao răng độ III theo CI-S  Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R2

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Trang 2

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: BÙI VĂN THOÀNG

4 Nghề nghiệp: Nông dân

5 Địa chỉ: Hương Toàn- Hương Trà- TTHuế

IV TIỀN SỬ:

1 Bản thân

a Toàn thân:

- Hút thuốc cách đây 30 năm (1 gói/ ngày)

- Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn

b Răng hàm mặt:

Trang 3

• Tiền sử điều trị:

- Mất R15,16,17,25,26,37 không nhớ rõ thời gian do lung lay

- Chưa từng khám răng miệng và cạo cao răng trước đây

• Thói quen VSRM

- Đánh răng 1 lần/ngày (vào buổi sáng) Chải răng theo chiều ngang, lực mạnh, lông bàn chải cứng

- Không sử dụng nước súc miệng

- Dùng tăm xỉa răng, không dùng chỉ nha khoa

2 Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

- Vết thương vùng cằm đã khâu ( 7 mũi) lành thương tốt, không chảy dịch

- Không sờ thấy hạch ngoại biên

- Tuyến nước bọt bình thường, không sưng, không đau

Trang 4

2.2 Khám khớp thái dương hàm:

- Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không sưng

- Há miệng tối đa: 30mm

- Đường đóng hàm thẳng trên mặt phẳng dọc giữa

- Không nghe tiếng kêu bất thường ở khớp khi vận động hàm dưới ra trước,sang bên

- Chưa từng có biểu hiện loạn năng khớp thái dương hàm trước đây

2.3 Khám mô mềm:

- Niêm mạc má, sàn miệng bình thường, trơn láng

Niêm mạc ngách hành lang từ R11 đến R23 không thấy chảy dịch mủ bấtthường, chưa phát hiện lỗ dò hay áp xe, ấn không đau

- Vùng khẩu cái, sàn miệng chưa phát hiện bất thường

- Lỗ ống Stenon, lỗ ống Wharton không viêm, không sưng đau

- Vị trí thắng môi, thắng lưỡi bình thường

- R12: mòn 1/3 rìa cắn, xịt hơi không êbuốt

- R13,14: mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài, xịthơi không ê buốt

 Hàm 2:

- Mất R25,R26,R28

- R21: Mòn toàn bộ thân răng mặt ngoài

Xịt hơi không ê buốt Gõ ngang, dọckhông đau Thử tủy (-)

- Chân R22: chân răng gãy ngang nướu,thăm khám thấy có ngà mủn, ngà mềm màu vàng nâu Gõ dọc không đau, thăm dò bằng thám trâm có lỗ thông vào ống tủy

- R24: Mòn 1/3 cổ răng phía ngoài, xịt hơi không ê buốt

Trang 5

- R27: mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt Lung lay độ III (theo Miller).

- R23: chưa phát hiện bất thường

- R33: Mòn rìa cắn, xịt hơi không ê buốt

- R34: Mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài, mònđỉnh múi ngoài mặt nhai, xịt hơi không

ê buốt, lung lay độ I( theo Miller)

- R35: mòn đỉnh múi mặt ngoài, xịt hơi không ê buốt

- R36: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt, lung lay độ III (theo Miller)

- R38: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt Lung lay độ I(theo Miller)

 Hàm 4

- R41,42: Mòn toàn bộ thân răng mặt ngoài, lộ tủy, xịt hơi không

ê buốt, gõ ngang gõ dọc không đau Thử tủy (-)

- R43,44,45: Mòn rìa cắn mặt nhai, mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài, xịt hơi không ê buốt

- R46: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt, lung lay độ I (theo Miller)

- R47: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt

2.5 Khám mô nha chu

 Dấu chứng chủ quan: bệnh nhân không đau, khó chịu khi dắt thức ăn

ở kẽ các răng sau

 Dấu chứng khách quan

a Vùng lục phân I

 Nướu viền và gai nướu sưng nhẹ, màu đỏ nhạt,

nướu giảm độ săn chắc, mất lấm tấm da cam

Trang 6

 Chảy máu khi thăm khám

- Mặt ngoài: Nướu viền tương ứng R13 sưng đỏ, nề, tụt nướu 2mm

Nướu viền các răng còn lại đổi màu, hơi đỏ, không phù Gai nướu tròn, lộ tam giác đen giữa kẽ R11-12, R11-21 Mất lấm tấm da cam

- Mặt trong: Nướu viền đổi màu hồng đậm, mất làm tấm da cam

Trang 7

(CAL)

(mm)

Chỉ số nướu

(GI) 1.75 1.75 1 1.5 2 1Chỉ số chảy

 Nướu viền và gai nướu sưng nhẹ, màu đỏ nhạt,

nướu giảm độ săn chắc, mất lấm tấm da cam

Tụt nướu mặt ngoài các R24 (2mm), R27(4mm)

 Tình trạng mảng bám và cao răng

- Mảng bám độ II theo DI-S

- Cao răng độ III theo CI-S

 Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R27 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ ngoài vào trong bên dưới mái vùng chẽ (độ III theo Hamp vàcộng sự,1975)

Trang 8

 Dấu chứng khách quan:

 Mô nướu

- Mặt ngoài: Nướu viên sưng nề, đỏ Gai nướu tròn, mất hình dạng đặc trưng Mất lấm tấm da cam Tụt nướu các răng R34 (3mm) R35 (1mm), R36 (7mm), R38 (3mm)

- Mặt trong: Nướu viền sưng, đỏ sẫm Tụt nướu các răng R34 (1mm), R35 (2mm), R36 (4mm), R38 (2mm)

- Mảng bám độ III theo DI-S

 R36: Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R36 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ ngoài vào trong bên dưới mái vùng chẽ, (độ III theo Hamp và cộng sự,1975)

 R38: Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R38 theo chiều ngang thấy tiêu xương theo chiều ngang <3mm (độ I theo Hamp và cộng sự,1975)

Độ mất bámdính (CAL) (mm)

Chỉ số nướu

Chỉ số chảymáu khe nướu (SBI)

e Vùng lục phân V

 Dấu chứng khách quan:

Trang 9

 Mô nướu

- Mặt ngoài: Nướu viền R43 sưng, nề đỏ, tụt nướu 3mm Gai nướu tròn,mất hình dạng đặc trưng Nướu viền các răng khác hơi đỏ Mất lấm tấm da cam Tụt nướu các răng R32 (2mm) R33 (2mm), R41 (1mm), R42 (2mm)

- Mặt trong: nướu viền hơi đỏ, mất lấm tấm da cam Tụt nướu các răng R31,32,33,41,42 (1mm), R43(2mm)

Độ mất bám dính(CAL) (mm)

Chỉ số nướu (GI)

Chỉ số chảy máukhe nướu(SBI)

Trang 10

- Mặt trong: nướu viền sưng, đỏ sẫm Tụt nướu các răng R45 (2mm),

R46 (3mm), R47 (1mm), R48 (1mm)

 R46: Thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu

xương theo chiều ngang ít hơn 3mm( Độ I theo Hamp và cs 1975)

Trang 11

Tổn thương xuyên từ ngoài vào trong bên dưới mái vùng chẽ (độ III theo Hamp và cs 1975)

< 3mm (độ I theo Hamp và cs 1975

Không có tổn thương

 Chỉ số PlI cho cá nhân (tổng điểm/số răng khám): 2.3  KÉM

 Chỉ số GI cho cá nhân (tổng điểm/số răng khám): 1.7  viêm nướu trung bình

 ĐỒ HÌNH NHA CHU

 HÀM TRÊN

Trang 12

 HÀM DƯỚI

VI CẬN LÂM SÀNG

Trang 13

1 Xét nghiệm máu

Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong giá trị bình thường

Thời gian máu chảy máu đông: bình thường

2 Sinh hóa máu:.

Ethanol 31.4mmol/l

Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường

3 Siêu âm mô mềm vùng mặt

Kết quả: Vùng gò má (P) có tổn thương giảm âm, kích thước#2cm

Kết luận: Theo dõi tổ chức viêm mô mềm vùng gò má bên phải

4 Siêu âm tổng quát

Chưa phát hiện bất thường

5 Tế bào học

Yêu cầu xét nghiệm:Chọc hút kim nhỏ khối sưng, khối u dưới da

Vị trí: U vùng má phải

Mô tả đại thể: Kích thước u khoảng 2cm

Mô tả vi thể: Phiến đồ chọc hút kim nhỏ vào u gồm nền hồng cầu, nhiều tế bào viêm và ít tổ chức xơ Không thấy tế bào ác tính

=> Kết luận: Tổ chức xơ viêm

6 CT Conebeam.

-Kỹ thuật: Quét chùm tia hình nón từ hàm dưới đến khớp gò má-trán

-Mô tả: Xoang hàm hai bên không

tụ dịch Thân xương hàm dưới hai

bên, xương gò má cung tiếp hai

bên, thành trước xoang hai bên,

xoang hàm hai bên, xương chính

mũi không mất liên tục

Khuyết xương quanh chóp

Trang 14

Vùng hàm 1

- R11,12: Tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 chóp chân răng, mào xương ổ vùng kẽ răng mất góc sắc nhọn

- R13,14: Tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 giữa chân răng

Hình ảnh thấu quang kích thước lớn, vị trí tương ứng chóp chân răng R14 đến chân R22, đồng nhất, giới hạn rõ, bờ viền cản quang liên tục

Trang 15

- R35: Tiêu xương theo chiều ngang, chiều dọc đến 1/3 giữa chân răng phía gần

và xa

- R36: Hình ảnh thấu quang thân răng phía gần, không đồng nhất, chưa chạm sừng tủy phía gần, tiêu xương theo chiều ngang và chiều dọc đến 1/3 chóp cả chân gần và chân xa, thấu quang vùng vùng chẽ 1/3 trên chân răng, thấu quang quanh chóp chân gần và chân xa

- Chân R37: Hình ảnh cản quang khá đồng nhất sát chân gần R38

- R38: Thân răng cản quang đồng nhất, tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 giữachân răng phía gần, hình ảnh cựa gà thân răng phía xa, tiêu xương theo chiều dọc đến 1/3 xương ổ giữa các chân răng

-Vùng hàm 4

- R41,42: Tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 cổ răng, thấu quang quanh chóp chân R41,42

- R43,44,45: Tiêu xương theo chiều ngang và chiều dọc đến 1/3 cổ răng

- R46: +Thấu quang quanh chóp chân gần và chân xa, thấu quang vùng chẽ 1/3 trên chân răng, tiêu xương theo chiều dọc đến khoảng 1/3 chiều cao xương ổ giữa các chân răng, hình ảnh cựa gà thân răng phía gần

- R47: Trăng cản quang đồng nhất, giãn dây chằng nha chu chân gần, hình ảnh cựa gà thân răng phía xa

- R48: Thân răng cản quang đồng nhất, hình ảnh cựa gà thân răng phía gần

VII TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì đa chấn thương do tai nạn giao thông, đượckhám răng miệng tổng quát trước phẫu thuật Qua thăm khám lâm sàng và cận lâmsàng, nhóm em rút ra các dấu chứng sau đây:

a Viêm nha chu

- Tuổi bệnh nhân: 66

- Triệu chứng chủ quan:

+ Bệnh nhân đau khó chịu do nhồi nhét thức ăn vùng răng trước hàm trênbên trái

+ Chảy máu khi đánh răng, dùng tăm xỉa và khi thăm khám

+ Nhiều răng lung lay ảnh hưởng đến ăn nhai

• Triệu chứng khách quan:

Trang 16

Đa số những vùng thăm khám, nướu sưng nề đỏ, mất lấm tấm da cam, nướu màu đỏ thẩm hoặc tía cả ở mặt ngoài và mặt trong.

 Về tình trạng viêm nướu:

- Độ III (nặng) ở các vùng lục phân III, IV (theo Silness và Loe)

- Độ II (trung bình) ở các vùng lục phân I, III, V, VI (theo Silness và Loe)

 Cao răng trên nướu và dưới nướu (màu đen) ở nhiều vùng lục phân:

- Độ I vùng lục phân I,II ( CI-S)

- Độ III ở các vùng lục phân III, IV, V, VI (theo CI-S)

 Tụt nướu ở hầu hết các răng: R23, R24, R27, R34, R35, R36, R38,

 Về tình trạng mất bám dính lâm sàng và chảy máu khe nướu hầu hết ở các răng: R27,36,38,43,46, …

 Cận lâm sàng :

- Hình ảnh tiêu xương theo chiều ngang cả hàm trên và hàm dưới Mào xương

ổ ở tất cả các răng trên cùng hàm cách CEJ > 2mm

- Tiêu xương theo chiều dọc ở nhiều răng:

 R27: đến 1/3 chóp chân răng phía gần

 R34: đến 1/3 chóp chân răng phía gần

 R35: đến 1/3 giữa chân răng phía gần và phía xa

 R36: đến 1/3 chóp cả chân gần và chân xa, thấu quang vùng vùng chẽ 1/3 trên chân răng, thấu quang quanh chóp chân gần và chân xa

 R44: đến 1/3 giữa chân răng phía xa

 R45: đến 1/3 giữa chân răng phía gần

 R46: thấu quang vùng chẽ ở 1/3 trên chân răng

- Hình ảnh thấu quang kích thước lớn, vị trí tương ứng chóp chân răng R14 đến R22, đồng nhất, giới hạn rõ, bờ viền cản quang liên tục

- Thấu quang quanh chóp ở các R27,31,32,36,41,42

- Hình ảnh cựa gà ở nhiều răng: 32,33,38,46,47,48,

Trang 17

+ Mất bám dính CAL đo 6 vị trí:

Ngoài Xa: 3mm Ngoài Giữa: 7mm Ngoài Gần: 3mm

Trong Xa: 3mm Trong Giữa: 6mm Trong Gần: 3mm

+ Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R27 theo chiều ngang thấy tổn thương

xuyên từ ngoài vào trong bên dưới mái vùng chẽ (độ III theo Hamp và cộng sự,1975)

+ Thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu xương theo chiều dọc đến khoảng 2/3 chiều cao xương ổ giữa các chân răng (Độ B theo Tarnow và Fletcher 1984)

 R36

+ Lung lay độ III (theo Miller)

+ Mất bám dính CAL đo 6 vị trí:

+ Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R36 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ ngoài vào trong bên dưới mái vùng chẽ (độ III theo Hamp và cộng sự,1975)

+Thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu xương

theo chiều dọc đến 1/3 chóp chân răng (Độ C theo Tarnow và Fletcher 1984)

 R38

+ Lung lay độ I (theo Miller)

+Mất bám dính CAL đo 6 vị trí:

+ Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R38 theo chiều ngang thấy tiêu xương theo chiều ngang <3mm (độ I theo Hamp và cộng sự,1975)

+ Thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu xương theo chiều dọc đến 1/3 xương ổ giữa các chân răng( Độ A theo Tarnow

và Fletcher 1984)

 R46

Trang 18

+ Lung lay độ I (theo Miller).

+ Mất bám dính CAL đo ở 6 vị trí:

+ Thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu xương theo chiều ngang ít hơn 3mm ( Độ I theo Hamp và cs 1975)

+ Khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có sự tiêu xương theo chiều dọc đến khoảng 1/3 chiều cao xương ổ giữa các chân răng ( Độ A theo Tarnow và Fletcher 1984)

 Phim Panorama:

- R27: Hình ảnh tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 chóp chân răng

- R36: Tiêu xương theo chiều ngang và chiều dọc đến 1/3 chóp cả chân gần và chân xa, thấu quang vùng vùng chẽ 1/3 trên chân răng, thấu quang quanh chóp chân gần và chân xa

- R38: Thân răng cản quang đồng nhất, tiêu xương theo chiều ngang đến 1/3 giữa chân răng phía gần, hình ảnh cựa gà thân răng phía xa

- R46:Thấu quang quanh chóp chân gần và chân xa, thấu quang vùng chẽ 1/3 trên chân răng, hình ảnh cựa gà thân răng phía gần

c Nang xương hàm trên do R21 hoại tử tủy.

- Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân không đau hay khó chịu gì

+ Phim CT Conebeam: hình ảnh tiêu bản xương mặt ngoài tương ứng vùngchóp R11-21

d Chân R22, chân R37

Trang 19

 Triệu chứng chủ quan: không đau hay khó chịu

- R12: Mòn 1/3 rìa cắn, xịt hơi không ê buốt

- R13,14: Mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài, xịt hơi không ê buốt

- R21: Mòn toàn bộ thân răng mặt ngoài Gãy 1/3 rìa cắn phía xa Xịt hơi không êbuốt Gõ ngang, gõ dọc không đau

- R24: Mòn 1/3 cổ răng phía ngoài, xịt hơi không ê buốt

- R31,3241,42: Mòn toàn bộ thân răng mặt ngoài, lộ tủy, gõ ngang gõ dọc không đau

- R34: Mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài

f Mòn răng sinh lý R27,33,34,35,36,38,43,44,45,46,47.

- R27,36: mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt Lung lay độ III(theo

Miller)

- R33: Mòn rìa cắn mặt nhai, xịt hơi không ê buốt

- R34,35: mòn đỉnh múi ngoài mặt nhai, xịt hơi không ê buốt

- R38,47: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt

- R43,44,45: Mòn rìa cắn măt nhai, mòn 1/3 cổ răng mặt ngoài, xịt hơi không ê buốt

- R46: Mòn toàn bộ mặt nhai, xịt hơi không ê buốt, lung lay độ I( theo Miller)

Trang 20

- Màu sắc da phủ khối sưng đỏ, căng bóng

- Ấn mạnh bệnh nhân đau

- Chưa phát hiện lỗ dò, hay chảy dịch mủ máu bất thường

- Cận lâm sàng :

+ Siêu âm mô mềm vùng mặt

Kết quả: Vùng gò má (P) có tổn thương giảm âm, kích thước#2cm

=> Kết luận: Theo dõi tổ chức viêm mô mềm vùng gò má bên phải

+ Chọc hút bằng kim nhỏ vào u cho kết quả: Gồm nền hồng cầu, nhiều tế

bào viêm, và ít tổ chức xơ, không thấy tế bào ác tính

=> Kết luận: tổ chức xơ viêm

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

1 Viêm nha chu mạn tính toàn thể.

2 Sang thương vùng chẽ R27,36,38,46.

3 R31,32,41,42 sang thương nội nha-nha chu kết hợp.

4 Nang xương hàm trên do R21

bám dính/tổng số vị trí thăm khám, mỗi răng khám ở 6 vị trí)68.5% >30%

 Độ phân bố: toàn thể Viêm nha chu toàn thể

Trang 21

b Về giai đoạn (Đánh giá dựa vào vị trí tiêu xương nặng nhất)

Trên phim Panorama ta có thể thấy hiện tượng tiêu xương ổ răng đến 1/3 chóp chân R36, 46,47

 Từ đó dựa vào sơ đồ chấn đoán Viêm nha chu của BSP (2018) thì ởbệnh nhân này là Viêm nha chu giai đoạn IV (rất nặng)

xương nặng nhất trên phim Panorama)

Ta có thể thấy: %Tiêu xương = vị trí xương tiêu/chiều dài chân răng (đo trên phim) = 90%  % tiêu xương/tuổi = 90/66 = 1,36 > 1.0

 Mức độ C (tốc độ tiến triển nhanh)

Qua đồ hình nha chu ta có

BoP = 53% >10%

PPD = 3mm < 4mm

 Từ đó, bệnh nhân này viêm nha chu có tình trạng thuyên giảm

e Về yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 30 năm, 1 gói/ngày

 Về nguyên nhân gây bệnh

- Nguyên nhân gây khởi phát bệnh nha chu trên bệnh nhân này là do mảng bám vi khuẩn tích tụ, đặc biệt vùng khe nướu, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, vệ sinh sai cách kèm theo không có sự thăm khám định

kì Việc tích tụ lâu dần mảng bám cao răng gây kích thích, tạo nên đáp ứng miễn dịch làm phá hủy mô liên kết, tiêu xương ổ răng ngày càng trầm trọng, đặc biệt ở những R27, R36 có sang thương vùng chẽ nặng kèm lung lay độ III

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	1,31 MB