Bài giảng Liệu pháp điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính tầng dưới gối - BS. Lê Tuấn Minh

Bài giảng Liệu pháp điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính tầng dưới gối do BS. Lê Tuấn Minh biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tổng quan về bệnh lý; Các phương pháp điều trị; Khuyến cáo hiện hành. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

TẦNG DƯỚI GỐI

BS Lê Tuấn Minh Viện Tim Mạch Quốc Gia

MỤC LỤC

I. Tổng quan về bệnh lý

II. Các phương pháp điều trị

III. Khuyến cáo hiện hành

TỔNG QUAN BỆNH LÝ

GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

GIẢI PHẪU TRÊN DSA

PHÂN VÙNG CẤP MÁU BÀN CHÂN

(ANGIOSOME)

Taylor GI, Palmer JH Br J Plast Surg 1987;40:113e41

CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG TẦNG DƯỚI GỐI

CHẨN ĐOÁN

 Lâm sàng: hỏi bệnh + thăm khám

 Cận lâm sàng và thăm dò chức năng:

- ABI + TBI + TcPO2

- Nghiệm pháp đi bộ

- Siêu âm doppler mạch

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

 NỘI KHOA

 TÁI TƯỚI MÁU (PHẪU THUẬT/ CAN THIỆP)

 VẤN ĐỀ PHỐI HỢP CHUYÊN KHOA

NỘI KHOA

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Tập luyện có giám sát

 Các thuốc

PHẪU THUẬT BẮC CẦU

CA LÂM SÀNG

 BN nam 62 tuổi

 TS: Rung nhĩ, VĐMC và

VHL cơ học, TNTCK

 Đã phẫu thuật bắc cầu

ĐM đùi chung – khoeo –

Chụp mạch sau phẫu thuật Trước và sau 3 tháng

Jin Okazaki et al Ann Vasc Surg 2015 Jul;29(5):1020.e17-21 ABI = 1,03

PHẪU THUẬT BẮC CẦU

Ann Vasc Surg 2012 Nov;26(8):1145-53

 Tỉ lệ bảo tồn chi sau 5 năm theo dõi từ 74 đến 95%

 Tử vong chu phẫu khoảng 0,5 đến 9%

CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM TRƯỚC PHẪU THUẬT

Nguy cơ

•Kiểm soát yếu tố nguy cơ

•Bệnh lý nội khoa đi kèm

Mạch máu

•Lựa chọn cầu nối

•Chụp mạch và lựa chọn mạch nối

TĨNH MẠCH HIỂN LỚN ĐẢO CHIẾM ƯU THẾ

CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM TRƯỚC PHẪU THUẬT

Nguy cơ

•Kiểm soát yếu tố nguy cơ

•Bệnh lý nội khoa đi kèm

Mạch máu

•Lựa chọn cầu nối

•Chụp mạch và lựa chọn mạch nối

CẦU NỐI BÀNG HỆ

Tochikubo et al, Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques, March 2021

Sau 6 tuần

Tochikubo et al, Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques, March 2021

Sau 2 tháng

CAN THIỆP NỘI MẠCH

Hẹp tắc nhiều đoạn động mạch tầng dưới gối

Nong bóng phủ thuốc động mạch chày trước, động mạch mác (Ranger 2.5 x 150 mm, 3.0 x 150 mm)

Sau can thiệp

Sau can thiệp Trước can thiệp

BÓNG THƯỜNG CHO BTK

Meta-analysis tổng hợp 52 nghiên cứu với 6769 bệnh nhân:

 Thành công thủ thuật: 91%

 Kết quả sau 1 năm:

- Tỉ lệ giữ tái thông: 63,1%

- Cần can thiệp lại: 18,2%

- Cắt cụt lớn: 14,9%

- Tử vong: 15,2%

Circulation: Cardiovascular Interventions 2016;9:e003468

BÓNG PHỦ THUỐC

BÓNG PHỦ THUỐC CHO BTK

Hãng DCB Loại thuốc Liều lượng

(mcg/mm2)

Nghiên cứu (cho BTK)

BD Bard Lutonix

Paclitaxel

2.0 Lutonix BTK

Bóng phủ thuốc hiệu quả hơn bóng thường ở các tiêu chí cộng

gộp

Kéo dài thời gian phải can thiệp lại hơn

73 ngày và giảm tỉ lệ tái can thiệp so với bóng thường

Độ an toàn tương đương với bóng thường ở bệnh nhân CLI

Kết quả kéo dài đến 3 năm, không làm tăng tỉ lệ

tử vong

STENT PHỦ THUỐC

 DES giảm tỉ lệ tái hẹp, giảm cắt cụt chi và cải thiện liền

vết thương tốt hơn so với PTA và BMS

 DES giảm tỉ lệ cắt cụt chi có ý nghĩa so với DCB

 Cần thêm các thử nghiệm lớn

Journal of Endovascular Therapy 2016, Vol 23(6) 851–86

STENT PHỦ THUỐC

TACK ENDOVASCULAR SYSTEM

• Được FDA chấp thuận cho điều trị sửa chữa bóc tách động mạch dưới gối (TOBA II BTK)

• Ưu điểm so với stent: giảm thiểu chiều dài, giảm lực tác động thành mạch, vị trí chọn lọc, đa dạng kích thước

TACK ENDOVASCULAR SYSTEM

HYBRID

 Không có sự khác biệt về tỉ lệ giữ tái thông mạch và bảo tồn chi trong 2 năm theo dõi giữa nhóm phẫu thuật đơn thuần (cầu dài) và nhóm kết hợp can thiệp (tương ứng 72% và 76%; 78% và 90%)

 Các nghiên cứu gần đầy cũng khẳng định điều này, với kết quả dài hạn khả thi cũng như giảm thời gian nằm viện và biến cố thương tật

*Schneider et al J Vasc Surg 2001;33:955-62

**Lantis J et al Ann Vasc Surg 2008;22:366e71

ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM

Phẫu thuật Can thiệp

Ưu điểm • Phương pháp kinh điển

• Tỉ lệ thành công cao

• Tỉ lệ thành công cao (nếu không quá phức tạp)

• Ít xâm lấn

• Có thể can thiệp nhiều lần

Nhược điểm • Xâm lấn nhiều hơn

• Cầu nối ngoài giải phẫu dễ tắc lại

• Thất bại với các tổn thương vôi hóa nặng phức tạp

• Tỉ lệ tái hẹp cao với tầng dưới gối

PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH:

AI HƠN AI?

• Tiêu chí bảo tồn chi ở cả hai nhóm đạt xấp xỉ 80% trong 3 năm

• Tỉ lệ giữ tái thông mạch cao hơn ở nhóm phẫu thuật bắc cầu

Ann Vasc Surg 2012 Nov;26(8):1145-53

META-ANALYSIS

Romiti et al J Vasc Surg 2008;47:975-81

Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 58, S110eS119

 Tỉ lệ giữ tái thông mạch máu cao hơn ở nhóm phẫu thuật cầu nối tĩnh mạch hiển so với can thiệp nội mạch sau 1 năm và 2 năm

 Tỉ lệ sống còn, cắt cụt lớn và sống không cắt cụt sau 2 năm tương đương giữa hai nhóm

XU THẾ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

Goodney et al JVS, 2009

TÁI TƯỚI MÁU THEO ANGIOSOME?

Ann Vasc Dis 2019 Sep 25; 12(3): 315–318

Cải thiện liền vết thương, nhưng không khác biệt về nguy cơ cắt cụt và tỉ lệ sống còn

Bảng 1: Các nghiên cứu lâm sàng ủng hộ thuyết angiosme

TÁI TƯỚI MÁU THEO ANGIOSOME?

Ann Vasc Dis 2019 Sep 25; 12(3): 315–318

 Cải thiện liền thương không thua kém ở nhóm IR với tuần hoàn bàng hệ tốt

 Cần thêm các nghiên cứu đối đầu trong tương lai

Bảng 2: Các nghiên cứu lâm sàng không ủng hộ thuyết angiosme

TÁI TƯỚI MÁU MỘT HAY NHIỀU MẠCH?

Lavingia et al J Vasc Surg 2019;10:1-6

Can thiệp nhiều động mạch không làm giảm tỉ lệ cắt cụt chi so với can thiệp một động mạch

TÁI TƯỚI MÁU MỘT HAY NHIỀU MẠCH?

J Vasc Surg 2016 December ; 64(6): 1675–1681

PHỐI HỢP ĐA CHUYÊN KHOA

Chăm sóc bàn chân

Phục hồi chức năng

KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Chiến lược tái tưới máu chi

• Bệnh nhân đau cách hồi: tái tưới máu để cải thiện triệu chứng

ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa (IIa-A)

• Bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng:

- Tái tưới máu để giảm thiểu mất mô (IB)

- Cần có sự hội chẩn của nhiều chuyên khoa trước khi đưa ra chỉ định cắt cụt chi (IC)

• Lựa chọn biện pháp tái tưới máu (phẫu thuật/can thiệp nội

mạch) dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu tổn thương, kinh nghiệm của từng trung tâm

AHA/ACC 2016

“Infrapopliteal endovascular techniques represent first-line treatment methods in patients with arterial occlusive disease BTK Correct preprocedural investigation and planning, appropriate revascularization techniques, and adequate postprocedural follow-up and medical management are crucial to the desired clinical outcome.”

 Khuyến nghị 11: Khi tiến hành các biện pháp tái tưới máu cho bệnh nhân có bàn

chân đái tháo đường, cần tái thông ít nhất một động mạch , tốt nhất là động mạch cấp máu trực tiếp cho vùng giải phẫu bị tổn thương của bàn chân (Strong; low)

 Khuyến nghị 12: Lựa chọn biện pháp tái tưới máu bằng can thiệp nội mạch, phẫu

thuật hay hybrid cần dựa trên các yếu tố cá thể , như hình thái tổn thương mạch máu, sự sẵn có của tĩnh mạch tự thân, các bệnh đồng mắc và kinh nghiệm trung tâm (Strong;low)

 Khuyến nghị 14: Đảm bảo sau khi tiến hành biện pháp tái tưới máu, bệnh nhân

được điều trị vằ chăm sóc bằng đội ngũ đa chuyên khoa để đạt được hiệu quả tối

ưu (Strong; low)

 Cần phối hợp đa chuyên khoa để chăm sóc người bệnh được tối ưu