BÀI GIẢNG NỘI KHOA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM : ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

PGS TS Trần Kim TrangĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH... CÁC THỂ BỆNH MẠCH VÀNH BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ CĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM... ĐiỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẨY... ĐIỀU TRỊ YẾU T

PGS TS Trần Kim Trang

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

CÁC THỂ BỆNH MẠCH VÀNH

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

CĐTN KHÔNG

ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU

CƠ TIM

Risk of death or MI over 1 year after diagnosis of SIHD according to Euro heart score

Euro heart score for pts with stable angina

(derived from 3779 patients with newly diagnosed SIHD).

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

Cải thiện chất lượng cuộc sống

ĐiỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

-Thừa cân & béo phì liên quan nguy cơ tử vong do bệnh

TM

-Tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất : BMI 20–25

kg/m2

( ESC 2012/ 19 NC 1.46 triệu người)

- Nguy cơ tử vong thấp nhất : BMI 22.6 – 27.5 / 19 NC 1.1

triệu người châu Á

- Giảm cân hơn nữa không bảo vệ tim mạch.

Bioelectrical impedance analysis

Measures of general obesity and abdominal adiposity

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

tav ast atin , ro

suv ast atin

ESC 13

0 cm( women) 12

EUROASPIRE III: so sánh giữa khuyến cáo & thực tế / BN bệnh mạch vành

Thang điểm SCORE

CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU

STATIN

Ức CHẾ MEN CHUYỂN

Ức C HẾ B

ÊTA

Ức CH

Ế C AL

CI

NIT RA TE

NIC OR AN DIL

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

TẾ BÀO:

TRIMETAZIDIN E RANOLAZINE

PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC/ BMV ỔN ĐỊNH- ESC 2013

Hàng đầu: chẹn bêta/ chẹn calci

Hàng 2: nitrate tác dụng dài/ ivabradine/ nicorandil

/ranolazine/ trimetazidine

CĐTN co mạch: chẹn calci & nitrate

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

ESC 2013

TƯƠNG TÁC

THẬN TRỌNG

có tắc

PDE5

Ức chế α

Ức chế Calci

TƯƠNG TÁC

THẬN TRỌNG

Choáng tim Nhịp tim chậm CĐTN co thắt Bệnh ĐMNB nặng

Ức chế Calci chậm nhịp tim

COPD Đái tháo đường

G TÁC

THẬN TRỌN G

HA thấp

Chẹn bêta CYP3A 4

COPD Đái tháo đường

CYP3A 4

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

TƯƠNG TÁC

THẬN TRỌN G

Thuốc tăng QT Kháng nấm Anti HIV Macrolid

>75 t

>Suy thận nặng

TƯƠNG TÁC

THẬN TRỌN G

HA thấp

Ức chế PDE5

Dị ứng

Cao tuổi

O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and heart rate.

THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM

BISOPROLOL

có dãn mạch Nebivolol, Acebutolol

Không chọn lọc

Có dãn mạch

Carvedilol, Bucindolol

CÁC ĐẶC TÍNH KHI CHỌN THUỐC CHẸN BETA

Ức chế chọn lọc β1 hay β1+ β2

Hoạt tính

giống giao cảm nội tại

Hòa tan trong nước hay mỡ

Ức chế β + α ( KHÔNG CHỌN LỌC)

CHẸN BÊTA: : ISA (+) - ISA (-)

↓31% (Có ý nghĩa thống kê) (OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79)

Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : 20.312 BN

Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu

n=11.957

n=8.355

CHẸN BÊTA: ƯA NƯỚC - ƯA MỠ

CHẸN BETA

Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol*

Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#

Acebutolol Celiprolol

Cardiac Drug Therapy 7th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Atenolol 100 mg/day (n=22)

vs baseline *p<0.05

HDL-cholesterol Total cholesterol

ẢNH HƯỞNG CỦA BISOPROLOL / LIPID MÁU

về d ược động học,

dượ c lực học, chỉ đ

ịnh đ iều tr

ị.

Các t huốc

chẹn bêta khác nhau

về d ược động học,

dượ c lực học, chỉ đ

Mạc

h m áu

Nú

t x oan

g – n

út nh

…DIPINE

Khi không dùng được chẹn bêta

Kết hợp chẹn bêta khi không kiểm

soát được đau ngực

Prinzmetal

TÁC ĐỘNG TRÊN TIM CỦA ỨC CHẾ CALCI

Cẩn thận khi dùng chung chẹn bêta

Cẩn thận khi

có suy tim

TÁC ĐỘNG CỦA NICORANDIL

HIỆU QUẢ CỦA NICORANDIL

TÁC ĐỘNG CỦA IVABRADINE

glucose để tổng hợp ATP

∙ Tiết kiệm O2

∙ Giảm chuyển hóa yếm khí, giảm toan hóa tế bào

VASTAREL MR 35mg HIỆU QUẢ VƯỢT TRỘI TRIMETAZIDINE 20 mg

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA RANOLAZINE

RANOLAZINE (Raxena 500 – 1000mg X 2 lần / ngày)

FDA : 2006 Ngăn quá tải Ca nội bào qua kênh Ca phụ thuộc Na

Chuyển oxy hoá acid béo -> oxy hoá glucose

tiêu thụ ít O2 hơn -> tạo ATP

Chuyển hoá / gan: CYP3A/CYP450

Chống chỉ định: QT dài Suy gan

Lợi điểm:

Tác dụng phụ:

TK: run, chóng mặt, nhức đầu

HIỆU QUẢ CỦA RANOLAZINE

PHÒNG & TRỊ CƠN ĐAU NGỰC

NITRATE tác dụng ngắn

Không dùng chung rượu -> tác dụng phụ nặng hơn

bừng mặt,

THUỐC PHÒNG BIẾN CHỨNG- ESC 2013

Improve endothelial function Increase in coronary blood flow etc

CLOPIDOGREL 75mg/ ngày Kèm aspirine: Stent thường: 1-12 tháng Stent thuốc: 12-24 tháng

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CÁC STATIN

Atorvas tatin

Lovast atin

Simvast atin

Pravast atin

CYP3 A4

CYP3 A4

CYP3 A4

Sulfat ion

Renal

eliminati

on (%)

Based on 40 mg oral dose *Extended-release fluvastatin, 80 mg/day

DƯỢC HỌC STATIN

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC STATIN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM LDL-C CỦA CÁC STATIN

Giả

m t ạo

hu yết k hố i

Bả

o v

ệ

th ận

Giảm

XV ĐM

Giả

m d ày

th ất

xơ vữ a

Phát ban Phù mạch

TÁC DỤNG PHỤ CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

ACCF 2012- DỰA VÀO:

XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

1 nhánh, đoạn gần nhánh xuống trước (T)

Nhiều nhánh có điểm SYNTAX < 22 + nguy cơ PT cao

Chống chỉ định phẫu thuật

> 80 t, nhiều bệnh kèm

ĐMV (T), điểm SYNTAX ≥33

Nhiều nhánh, có nhánh xuống trước (T) + điểm SYNTAX >22

Tái hẹp stent phủ thuốc nhánh xuống trước (T) đoạn gần & giữa

Kèm bệnh tim thực thể cần PT

Nhiều nhánh hoặc nhánh (T) SYNTAX < 22 + nguy cơ PT thấp

Nhánh (T), điểm SYNTAX <33

Suy T(T)

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS

CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, KHÔNG TỔN THƯƠNG THÂN ĐMV (T)- ESC 2013

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, CÓ TỔN THƯƠNG THÂN ĐMV (T) ESC 2013

CABG > PCI

Kéo dài cuộc sống hơn

Chất lượng cuộc sống tốt hơn

Sau 10 năm, 50% đau ngực tái

phát, suy mảnh ghép

PCI > CABG

Ít đau hơn Hồi phục 2 tuần – CABG

12 tuần Tái hẹp 6 tháng sau stent:

10%

ACC/AHA 2016: Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery

Disease

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

CẢI THIỆN LỐI SỐNG

THUỐC MEN

THỦ THUẬT PHẨU THUẬT