BÀI GIẢNG NỘI KHOA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN PGS.TS Trần Văn Ngọc

CÁC VI KHU N Đ KHÁNG KS ẨN ĐỀ KHÁNG KS ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CH Y U TRONG B NH Vi N Ủ YẾU TRONG BỆNH ViỆN ẾU TRONG BỆNH ViỆN ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN... được làm test ESBLE.coli hay Kl

Đi U TR VIÊM PH I C NG Đ NG ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ị VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ỔI CỘNG ĐỒNG ỘNG ĐỒNG ỒNG

VÀ VIÊM PH I B NH Vi N ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

PGS.TS Trần Văn Ngọc

T vong do VPTM ử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

NT phối hợp 15-20%

VK KĐH 25%

Tần suất lưu hành của P aeruginosa trong

VPCĐ

• Nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy P aeruginosa ít

gặp trong VPCĐ, chiếm 0,9-1,9% trên nhóm bệnh nhân nhập viện.

• Tỷ lệ khoảng 1,8% -8,3% trên trường hợp VPCĐ nhập ICU, khả năng tử vong là 50%-100%

• Yếu tố nguy cơ của VPCĐ gây ra bởi P aeruginosa:

– Bệnh phổi (COPD)

– Từng nhập viện

– Đặt nội khí quản

– Đặt ống nuôi ăn trước đó

Rello J et al Eur Respir J, 2006; 27(6), 1210-1216

Vonbaum H et al Eur Respir J, 2010; 35(3), 598-605.

Yoshimoto A et al Intern Med, 44(7), 710-716

• Các kháng sinh kháng lại Pseudomonas được dùng: penicillin,

cephalosporin, carbapenem, aminoglycosid, fluoroquinolon,

monobactam.

• Các kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ, thường có khuynh hướng phối hợp β-lactam kháng pseudomonas với fluoroquinolon

để tránh độc tính trên thận của aminoglycosid

• Các phối hợp khác: Rifampin có tác dụng đồng vận với penicillin kháng pseudomonas và aminoglycosid, Fosfomycin kết hợp

carbapenem hoặc colistin.

gian giữa các liều , muộn , KS không vào mô ,

sử dụng KS kéo dài

S.Pneumoniae Kháng PNC :

Tiêu chuẩn CLSI 2009

■Đối với penicillin

Nếu dùng PNC uống,

MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM

MIC≤2 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM

MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy

(SOAR Viet Nam 2011)

Quốc gia % kháng ampicillin

H influenzae tiết men beta-lactamase

kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 47-55:2007

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khác ễm khuẩn hô hấp khác ẩn hô hấp khác ấp khác

→ kháng cao ampicilline , amoxicilline

Amox/clav

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

CÁC VI KHU N Đ KHÁNG KS ẨN ĐỀ KHÁNG KS ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CH Y U TRONG B NH Vi N Ủ YẾU TRONG BỆNH ViỆN ẾU TRONG BỆNH ViỆN ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

VPBV-VPTM t i VN ại VN

■ Nguyên nhân : AB, PA,KP,E.Coli ,MRSA

■ Đề Kháng cao với nhiều kháng sinh phổ rộng , ngoại trừ colistin

■ Tử vong : 30-40%

VIÊM PH I B NH VI N & ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

VI M PH I TH MÁY ỆNH ViỆN ỔI CỘNG ĐỒNG Ở MÁY

T I VN ẠI VN

2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012 BV TW CẦN THƠ 2011

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM

Viêm ph i th máy ổi thở máy ở máy

BV DKTW CẦN THƠ

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL

E.coli hay Klebsiella

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đánh giá VPCĐ

■ Các thang điểm đánh giá

■ Tiêu chuẩn nhập viện

■ Điều trị

Thang điểm CURB-65

Tuổi ≥ 65

Nhóm 1

Tử vong thấp (1.5%)

(n=324, tử vong=5)

Nhóm 2

Tử vong trung bình (9.2%)

(n=184, tử vong=17)

Nhóm 3

Tử vong cao (22%)

Ngo i vi n theo dõi t i b nh ạn; ện theo dõi tại bệnh ạn; ện theo dõi tại bệnh

vi n ện theo dõi tại bệnh

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi

nặng

Đánh giá chuy n ICU ể gồm:

đ c bi t n u đi m ặc biệt nếu điểm ện theo dõi tại bệnh ếu điểm ể gồm: CURB-65 = 4 ho c 5 ặc biệt nếu điểm

Điểm CURB-65

Lựa chọn điều trị

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi

dùng để đánh giá nguy cơ tử vong

sàng Các xét nghiệm và X

quang

Bệnh nhân > 50 tuổi?

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại

sau : Ung thư; suy tim ứ huyết;

Tai biến mạch máu não;

Bệnh thận; bệnh gan

Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:

Rối loạn tâm thần; mạch ≥125

Tác nhân gây b nh theo m c đ n ng c a ệnh theo mức độ nặng của ức độ nặng của ộ nặng của ặng của ủa

Bệnh nhân ngoại trú có YTNC

Tiêu chuẩn nhập ICU của

■Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

■ Nhịp thở ≥ 30 lần/min

■ Lú lẫn/mất phương hướng

■ BUN ≥ 20 mg/dL

■ Giảm BC ( < 4000 cells/mm 3 )

■ Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

■ Thâm nhiễm nhiều thùy

■ Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250

■ Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm 3 )

■ Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

■ ↓ HA cần truyền dịch tích cực

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn phụ cần nhập ICU

của ATS/IDSA

ĐIỀU TRỊ VPCĐ (TT) Nguyên tắc dùng kháng sinh

■ Dùng KS đủ liều Dùng KS đủ liều

■ Nên dùng KS diệt khuẩn

■ sử dụng KS theo PK/PD

■ Khơng thay đổi KS trong 72 giờ đầu , trừ

LS xấu hơn hay cĩ bằng chứng vi sinh

cần thay đổi

■ Chuyển sang uống : giảm ho , giảm khĩ

thở , hết sốt 2 lần cách 8 giờ và BN uống được

■ Xuất viện : ổn định LS và KS đã chuyển

sang uống được

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích điều trị :

Khởi đầu điều trị kháng sinh

2 00

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ

đầu

4 0

2 h

4 h

6 h

8 h

10 h

Time Until Antibiotic

Therapy (h)

1.

2 1.

0 0.

8 0.

6 2

h

4 h

6 h

8 h

10 h

Hours Within Which Antibiotics

Were Administered

NC hồi cứu

14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ

Aminoglycosides Fluoroquinolones Linezolid Daptomycin Tigecycline

Phụ thuộc nồng độ

Phụ thuộc thời gian

AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic

effect Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.

Rybak MJ Am J Med 2006;119:S37-S44.

Dược động học KS

T>MIC Penicillins, cephalosporins,

aztreonam, monobactams, carbapenems,

"macrolides", clindamycin

AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,

tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins

Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

loại I)

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III)

- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao

(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp

(bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc

chứng loại III)

Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)

nhiễm S pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những

nhóm không mắc bệnh sẵn)

❑ Có sẵn bệnh:

- Bệnh tim, gan, phổi hay thận

- Đái tháo đường

❑ Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP

Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều

trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical judgment For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.

Adapted from Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều

fluroquinolon hô hấp và aztreonam

A β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp

ICU Nội trú, nhập ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

● β-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

● β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

● β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho β-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

● β-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

● β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

● β-lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho β-lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

KS phối hợp trong CAP nặng

■NC tiền cứu đa

ĐiỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,

VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ

VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother

2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

HCAP , HAP

Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013

H ƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC NG D N VÀ NGUYÊN T C ẪN VÀ NGUYÊN TẮC ẮC

X TRÍ VIÊM PH I B NH VI N Ử TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

kháng thuốc

làm trì hõan điều trị những BN nặng

ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong

72 giờ qua

ATS 2004

S quan tr ng c a ch n l a kháng sinh kh i ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ủa ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ở máy

đ u theo kinh nghi m ầu theo kinh nghiệm ệnh theo mức độ nặng của

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

Phối hợp kháng sinh trong đ-VPTMiều trị VPBV trong tình trạng đề kháng

kháng sinh đang gia tăng hiện nay

• Phổ kháng khuẩn rộng hơn

(có thể tăng hiệu quả)

• Giúp điều trị sớm và hiệu quả:

(tránh việc trì hoãn phối hợp thêm 1 kháng sinh)

• Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc

• Có thể có tác dụng hiệp đồng

• Những tác động có lợi khác ?

( kháng viêm, giảm nội độc tố)

• Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc

(không chỉ ở ký chủ mà còn ở vi sinh vật)

• Tăng nguy cơ bội nhiễm

• Tăng tương tác thuốc và độc tính

• Tăng chi phí điều trị

PHỐI HỢP KHÁNG SINH

LỢI

HẠI

T l đ t đ ỷ lệ đạt được hiệp đồng ệnh theo mức độ nặng của ại VN ược hiệp đồng c hi p đ ng ệnh theo mức độ nặng của ồng

v i các n ng đ colistin ới các nồng độ colistin ồng ộ nặng của

Van P.H., Binh P T (2013) Kháng sinh – Đ kháng kháng sinh – K Thu t Kháng Sinh Đ NXB Y H c ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học Van P.H., Binh P T (2013) Kháng sinh – Đ kháng kháng sinh – K Thu t Kháng Sinh Đ Nhà Xu t B n Y H c ồng ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ồng ấp khác ản Y Học ọng của chọn lựa kháng sinh khởi

Tỷ lệ đạt đưa MIC từ kháng xuống nhạy với các nồng độ colistin

ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH

MRSA

Teicoplanin , linezolid

ESBL-p E coli, Klebsiella spp

Imipenem or meropenem or doripenem

Colistin (or amikacin) + a carbapenem

A carbapenem + fosfomycin

MDR P aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI)

Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI)

MDR A baumannii Colistin + imipenem (LD+PI)

LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)

Chi n l ến lược điều trị viêm phổi bệnh viện ược hiệp đồng c đi u tr viêm ph i b nh vi n ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ị viêm phổi bệnh viện ổi thở máy ệnh theo mức độ nặng của ệnh theo mức độ nặng của

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và

nhuộm soi vi khuẩn)

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS

(T 0 , bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan )

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

Giai đoạn 2

Vi khu n đ kháng kháng sinh ẩn hô hấp khác ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học Vi khu n nh y c m ẩn hô hấp khác ại VN ản Y Học

Liều lượng KS thường dùng để điều trị

viêm phổi

■ PNC G :

Li u l ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ược hiệp đồng ng KS th ường dùng để điều trị viêm phổi ng dùng đ đi u tr viêm ph i ể điều trị viêm phổi ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ị viêm phổi bệnh viện ổi thở máy

Li u l ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ược hiệp đồng ng KS th ường dùng để điều trị viêm phổi ng dùng đ đi u tr viêm ph i ể điều trị viêm phổi ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ị viêm phổi bệnh viện ổi thở máy

Li u l ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ược hiệp đồng ng KS th ường dùng để điều trị viêm phổi ng dùng đ đi u tr viêm ph i ể điều trị viêm phổi ề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ NXB Y Học ị viêm phổi bệnh viện ổi thở máy

■ Tụ cầu kháng methicillin : ( MRSA )