BÀI GIẢNG NỘI KHOA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ Y6

Điều trị báng bụng không biến chứng– Thuốc lợi tiểu • Báng bụng độ 2, lần đầu: sử dụng 1 thuốc kháng mineralocorticoidbắt đầu 100 mg/ngày, tăng dần 100 mg/ 72 giờtối đa 400 mg/ngày nếu k

Trang 1

Đ iều trị Xơ gan

Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn

Bộ môn Nội tổng quát

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018

1

Trang 3

Mục tiêu

tĩnh mạch giãn trong xơ gan

nguyên phát do xơ gan

4 Trình bày tiếp cận điều trị TTTC trong xơ gan

thận trong xơ gan báng bụng

3

Trang 4

ĐẠI CƯƠNG

ngừa xơ gan tiến triển, không phải là điều trị biến

chứng

thay đổi bệnh lý trong gan với mục đích khôi phục lại tính toàn vẹn cấu trúc gan bằng cách

− ức chế viêm

− đẩy lùi xơ hóa

− cân đối tuần hoàn cửa và động mạch

− bình thường hóa số lượng và chức năng tế bào

4

Trang 5

Sinh bệnh của xơ gan mất bù

Bernardi M J Hepatol 2015;63:1272–1284

Xơ gan Tăng áp cửa

Giãn tiểu động mạch tạng, rối loạn chức năng tim mạch

Rối loạn chức

năng thượng thận Bệnh não gan

Rối loạn chức năng thận

Hội chứng gan thận

Phóng thích các phân tử tiền viêm

5

++

Trang 7

PHÂN LOẠI CHILD-TURCOTTE-PUGH

Trang 8

TIÊN LƯỢNG XƠ GAN

tỷ lệ tử vong 1 và 2 năm ♯ 40 và 50%, theo thứ tự 1

thận và bài tiết Na niệu thấp: yếu tố tiên lượng tử

1 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010;53:397–417

2 Lach J, et al Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites Gastroenterology 1988;94:482–487.

3 Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis 2008

4 Caregaro L, et al Limitations of serum creatinine level and creatinine clearance as filtration markers in cirrhosis Arch Intern Med 1994;154:201–205.

5 Bernardi M, et al The MELD score in patients awaiting liver transplant: strengths and weaknesses J Hepatol 2011;54:1297–1306.8

Trang 9

▪ Điều trị chung xơ gan mất bù:

bù và tiến triển của xơ gan

− Nền tảng quan trọng trong điều trị xơ gan

− Hiệu quả trong việc ngăn ngừa mất bù

− Cải thiện kết cục ở bệnh nhân xơ gan còn bù

9

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

Trang 10

▪ Các bước tiếp cận giảm tiến triển của xơ gan

− Cải thiện trục gan-ruột nhằm vào bất thường vi

sinh vật và sự chuyển chỗ vi khuẩn bằng kháng sinh (rifaximin)

− Cải thiện chức năng tuần hoàn hệ thống bị rối loạn

(albumin)

− Giảm tình trạng viêm (statin)

− Giảm tình trạng tăng áp cửa (thuốc chẹn beta)

10

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease

Journal of Hepatology 2018 vol 69 j 154–181

Trang 11

ĐIỀU TRỊ

BÁNG BỤNG

DO XƠ GAN

Trang 12

Chẩn đoán báng bụng

bụng độ 2 – 3 hoặc nhập viện vì báng bụng xấu hơn hoặc vì bất kỳ biến chứng nào của xơ gan

dịch báng tại giường Bạch cầu trung tính >250 /mm3

là cần thiết để chẩn đoán VPMNKNP

nghi ngờ nguyên nhân khác gây báng bụng

12Báng bụng không biến chứng

Trang 13

▪ Xơ gan bị báng bụng độ 2 hoặc 3 sống còn giảm,

cân nhắc ghép gan khi xơ gan có báng bụng

nhiễm trùng, kháng trị hoặc hội chứng gan thận

– Độ 1 – ít: phát hiện nhờ siêu âm– Độ 2 – trung bình: bụng chướng vừa phải– Độ 3 – lượng lớn: bụng chướng căng rõ

1 Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club Hepatology 2003;38:258–266.

2 Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis International Ascites Club Hepatology 1996;23:164–176. 13

Trang 14

Điều trị báng bụng không biến chứng

• Tránh chế độ ăn có lượng natri rất thấp (<40 mmol/ngày) vì dễ bị các biến chứng do lợi tiểu

và không tốt cho dinh dưỡng

• Hướng dẫn dinh dưỡng đầy đủ

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis

Journal of Hepatology 2018 vol xxx

14

Trang 15

– Thuốc lợi tiểu

• Báng bụng độ 2, lần đầu:

sử dụng 1 thuốc kháng mineralocorticoidbắt đầu 100 mg/ngày, tăng dần 100 mg/ 72 giờtối đa 400 mg/ngày nếu không đáp ứng

Nếu không đáp ứng ( cân <2 kg/tuần) hoặc kali máu, thêm furosemide 40 mg/ngày tăng dần đến tối đa 160 mg/ngày

• Báng bụng kéo dài/ tái phát: kháng corticoid và furosemide, tăng liều tùy đáp ứng

mineralo-• Đáp ứng furosemide kém, sử dụng Torasemide

15

Trang 16

– Thuốc lợi tiểu

• Giảm cân tối đa 0,5 kg/ngày nếu không phù và

16

Trang 17

– Ngừng thuốc lợi tiểu

• Ngừng thuốc lợi tiểu nếu: natri máu <125 mmol/L, TTTC, bệnh não gan xấu hơn / kéo dài, chuột rút

• Ngừng furosemide, nếu K+ máu <3 mmol/L

• Ngừng kháng mineralocorticoid, nếu K+ >6 mmol/L– Truyền albumin hoặc baclofen (10 mg/ngày, mỗi

tuần tăng 10 mg/ngày, đến 30 mg/ngày) đối với

những bệnh nhân bị chuột rút

Trang 18

– Chọc tháo dịch báng lượng lớn: xử trí hàng đầu

đối với báng bụng lượng lớn, nên chọc tháo toàn

bộ trong một lần duy nhất

– Chọc tháo dịch báng <5 lít, nguy cơ rối loạn tuần hoàn thấp Chọc tháo dịch báng >5 L, nên tăng thể tích huyết tương bằng truyền albumin (8 g/L dịch báng), hiệu quả hơn so với các dịch tăng thể tích huyết tương khác

– Sau khi chọc tháo dịch báng, nên sử dụng lợi tiểu liều tối thiểu để ngăn ngừa báng bụng tái phát

18

Trang 19

19

Trang 20

– Không nên sử dụng NSAID vì có nguy cơ cao giữ

natri, hạ natri máu và tổn thương thận cấp (TTTC)

– Không nên sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, đối kháng angiotensin II hoặc chẹn thụ thể α1-adrenergic vì tăng nguy cơ suy thận

– Không nên sử dụng kháng sinh aminoglycoside, vì tăng nguy cơ TTTC Ngoại trừ trường hợp nhiễm

khuẩn nặng không thể điều trị bằng các thuốc khác– XGBB và chức năng thận bảo tồn, thuốc cản quang không liên quan đến tăng nguy cơ suy thận

20

Trang 21

Báng bụng kháng trị – Refractory ascites

Báng bụng không cải thiện/ tái phát sớm

vì thiếu đáp ứng với hạn chế natri và

điều trị lợi tiểu

Báng bụng không cải thiện/ tái phát sớm

vì có các biến chứng do thuốc lợi tiểu

(ngăn cản việc sử dụng liều thuốc lợi tiểu hiệu quả)

Trang 22

Báng bụng kháng trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán

lượng natri niệu < lượng natri ăn vào

Báng bụng tái

phát sớm

Báng bụng độ 2 hoặc 3 tái phát trong vòng 4 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị

Trang 23

Biến chứng

do thuốc

lợi tiểu

bất kỳ yếu tố thúc đẩy nào khác

▪ Suy thận do thuốc lợi tiểu: creatinine máu tăng >100% đến giá trị >2 mg/dl ở bệnh nhân báng bụng đáp ứng với điều trị

▪ Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu: giảm natri máu nhiều hơn 10 mmol/L đến giá trị natri máu <125 mmol/L

▪ Tăng hoặc giảm kali máu do thuốc lợi tiểu: kali máu >6 mmol/L hoặc <3 mmol/L

Tiêu chuẩn chẩn đoán Báng bụng kháng trị

Trang 24

Điều trị báng bụng kháng trị

điều trị hàng đầu đối với báng bụng kháng trị

kháng trị bài tiết natri niệu ≤30 mmol /ngày

bụng nặng hoặc kháng trị Tránh sử dụng NSBB liều cao (propranolol >80 mg/ngày) Không khuyến cáo sử dụng carvedilol

24

NSBB: NonSelective Beta Blockers

Trang 25

chọc tháo không hiệu quả nên xem xét việc đặt shunt cửa chủ trong gan (TIPS)

bụng tái phát và cải thiện việc kiểm soát báng bụng ở bệnh nhân báng bụng kháng trị

nguy cơ bệnh não gan và rối loạn chức năng do TIPS

▪ Thuốc lợi tiểu và hạn chế natri nên được tiếp tục sau đặt TIPS

25

TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Trang 26

– Bilirubin huyết thanh >3 mg/dl

– Số lượng tiểu cầu <75 x 109/L,

– Bệnh não gan độ ≥2 hoặc bệnh não gan mạn

– Nhiễm trùng đang hoạt động

– Suy thận tiến triển

– Tăng áp phổi hoặc rối loạn chức năng tâm trương hoặc tâm thu nặng

26

Trang 27

PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ TĨNH MẠCH GIÃN

27

Trang 28

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Sinh lý bệnh

Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn do căng giãn thành mạch quá mức, mức độ căng giãn thành mạch tùy thuộc áp lực cửa và kích thước mạch máu

Lượng máu chảy liên quan áp lực cửa, vị trí mạch

máu bị vỡ, độ nhầy máu và thay đổi đông cầm máu

Áp lực cửa là yếu tố quan trọng quyết định vỡ tĩnh

mạch giãn và mức độ nghiêm trọng của chảy máu

Áp lực cửa có thể tăng do truyền máu quá nhiều

hoặc hấp thu máu từ ruột, gây thất bại trong kiểm

soát xuất huyết và/hoặc xuất huyết tái phát

Bosch J, et al Evolution in the understanding of the pathophysiological basis of portal hypertension: How changes in paradigm are leading to successful new treatments J Hepatol 2015;62:S121–S13028

Trang 29

nhân chảy máu tiêu hóa trên do tăng áp cửa, một

trong những biến chứng nặng nhất đe dọa tính

mạng người xơ gan và là biến cố mất bù thường

gặp thứ nhì sau báng bụng 1,2

29

1 D’Amico G, et al Upper digestive bleeding in cirrhosis Posttherapeutic outcome and prognostic indicators Hepatology 2003;38:599–612.

2 Jepsen P, et al Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study Hepatology 2010;51:1675–82.

3 Kovalak M, et al Endoscopic screening for varices in cirrhotic patients: data from a national endoscopic database Gastrointest Endosc 2007;65:82–8.

Trang 30

▪ Tỉ lệ mới bị tĩnh mạch giãn 7-8% /năm, tỉ lệ này cao hơn khi mất bù do tăng áp cửa và rối loạn chức năng gan 4,5

▪ Tỉ lệ tiến triển từ tĩnh mạch giãn nhỏ thành lớn: 22% tại thời điểm 1 năm và 51% tại thời điểm 3 năm ở

bệnh nhân xơ gan Child B/C, nhất là khi xơ gan do

rượu bia và/hoặc có dấu đỏ khi nội soi lần đầu, so với

huyết do tĩnh mạch giãn khoảng 5-15% /năm, liên

4 Merli M, et al Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients J Hepatol 2003;38:266–72.

5 Groszmann RJ, et al Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis N Engl J Med 2005;353:2254–61.

6 North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices A prospective multicenter study N Engl J Med 1988;319:983–989 30

Trang 31

giãn 15%-25% vào tuần thứ sáu Nguy cơ tử vong ở những người xuất huyết kèm biểu hiện mất bù khác (>80% ở thời điểm 5 năm) cao hơn nhiều so với

xuất huyết do tĩnh mạch giãn là biến cố mất bù đơn độc (20% ở thời điểm 5 năm) 6,7

6 North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices A prospective multicenter study N Engl J Med 1988;319:983–989.

7 D’Amico G, et al Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1180–1193.

8 Augustin S, et al Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1347– 1354.

9 Bosch J, et al Prevention of variceal rebleeding Lancet 2003;361:952–954

31

Trang 32

Tiếp cận điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp ở bệnh nhân xơ gan

De Franchis R Expanding consensus in portal hypertension: report of the BAVENO VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension J Hepatol 2015;63:743–75232

Xuất huyết tiêu hóa cấp + Tăng áp cửa

Kiểm soát (~85%) Còn xuất huyết (~15%)

Cân nhắc TIPS sớm TIPS cứu vãn

Airway Breathing Circulation Bồi hoàn thể tích bằng dung dịch tinh thể/keo) Truyền máu duy trì Hb

7 g/dl, mục tiêu 7-9 g/dl

Đánh giá ban đầu

Điều trị ngay: somatostatin, terlipressin

KS phòng ngừa: ceftriaxone, norfloxacine

Nội soi chẩn đoán sớm (<12 giờ) Xác định xuất huyết do tĩnh mạch giãn

Điều trị qua nội soi (thắt tĩnh mạch)

+ duy trì thuốc co mạch 3-5 ngày

Trang 33

Phòng ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn

điều trị NSBB

hoặc thắt tĩnh mạch Chọn lựa tùy khả năng tại chỗ,

sự ưa thích của người bệnh, chống chỉ định và tác dụng phụ NSBB có thể được ưa chọn hơn vì ngoài tác động giảm áp cửa còn có những tác động có lợi khác

NSBB Thận trọng trong những trường hợp báng

bụng nặng hoặc kháng trị, tránh sử dụng NSBB liều cao, không sử dụng carvedilol

33

Trang 34

▪ Bệnh nhân bị hạ áp tiến triển (HAmax <90 mmHg) hoặc trong tình trạng cấp: xuất huyết, nhiễm trùng, VPMNKNP hoặc TTTC, ngừng NSBB

Sau khi hồi phục, có thể thử dùng lại Nếu không

dung nạp hoặc chống chỉ định NSBB hoặc có nguy

cơ xuất huyết nên phòng ngừa xuất huyết bằng

thắt tĩnh mạch giãn

cơ chảy máu tái phát tốt hơn so với đơn trị liệu

TIPS, nếu không có chống chỉ định tuyệt đối

34

Trang 35

Cơ chế bệnh sinh Tăng áp cửa và

Vị trí hoạt động của các điều trị được khuyến cáo

AASLD 2017

Trang 36

Fig 1

Journal of Hepatology 2017 66, 849-859DOI: (10.1016/j.jhep.2016.11.001)

Tim

Kháng trở trong gan

Dòng máu đến tạng

Thận

Tuần hoàn

hệ thống

Cơ chế tác động của NSBB / XG còn bù Cơ chế tác động của NSBB / XG mất bù

Carvedilol

1 1 2 Propranolol

Nadolol

có lợi tiềm ẩn có hại

có hại

Carvedilol

1 2 1 Propranolol

Nadolol Mất khả năng ino/chomotropic

Giảm cung lượng tim Nhằm vào kháng trở mạch máu trong gan

Nhằm vào kháng trở

mạch máu trong gan

Giảm dòng máu cửa Giảm giãn mạch tạng

Tưới máu thận thiếu, tốc độ lọc không đủ

Giãn mạch ngoại biên,

hạ áp và rối loạn chức năng tuần hoàn

Giãn mạch thận tiềm

tàng nhưng tưới máu

thận đủ

Giảm giãn mạch tạng

Giảm dòng máu cửa

Chống lại tăng cung lượng tim

Trang 37

Thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB)

37

Trang 38

Dược động học thuốc propranolol

▪ Hấp thu nhanh & hoàn toàn

▪ Tăng hoạt tính sinh học khi bị suy gan

hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ

38

Trang 39

Tác dụng phụ

▪ Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid

39

Trang 40

* Garcia-Tsao G Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis HEPATOLOGY, Vol 65, No 1,

2017 AASLD Practice Guidelines 2017

Định dạng
Số trang	94
Dung lượng	1,46 MB