Endometrial broz A6 b indd SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG guidelines esgo org Endometrial broz A6 b indd 1metrial broz A6 b indd 1 19 10 17 11 0919 10 17 11 2 Endometrial broz A6 b.
Trang 3SỔ TAY HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
dựa trên Hội nghị đồng thuận ESMO-ESGO- ESTRO về Ung thư nội mạc tử cung
Colombo, N., Creutzberg C., Amant F., … Chiva, L (2016) ESMO-ESGO-ESTRO Consensus
Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of GynecologicalCancer, 27(1), 2-30 DOI:10.1097/IGC.0000000000000609.
Endometrial_broz_A6_b.indd 3 metrial_broz_A6_b.indd 3 19.10.17 11:09 19.10.17 11
Trang 4Hiệp hội Ung thư nội khoa châu Âu (ESMO), Hiệp hội Xạ trị và Ung thư châu Âu
(ESTRO) và hội nghị đồng thuận về Ung thư nội mạc tử cung (ESGO) của Châu
Âu được tổ chức lần đầu tiên vào ngày 11 đến 13 tháng 12 năm 2014 tại Milan, Ý
và bao gồm một bảng điều khiển đa ngành gồm 40 chuyên gia đầu ngành trong
việc điều trị ung thư nội mạc tử cung Trước hội nghị, ba câu hỏi liên quan đến
lâm sàng đã được xác định cho từng lĩnh vực chủ đề/nhóm làm việc, từ đó đưa ra
tổng cộng 12 câu hỏi liên quan đến lâm sàng như sau:
1 Nên tầm soát như thế nào cho phụ nữ không triệu chứng?
2 Phác đồ chẩn đoán và xử trí nào để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân tăng sinh
không điển hình (AH)/tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung (EIN) và ung thư nội mạc tử cung grade 1 (EEC)?
3 Chất đánh dấu nào có thể phân biệt tổn thương tiền ung với tổn thương lành
tính?
4 Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị phẫu thuật?
5 Chỉ định và mức độ nạo hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư nội mạc tử
cung?
6 Độ rộng của phẫu thuật cho từng giai đoạn và loại mô học?
7 Định nghĩa tốt nhất hiện nay về nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ?
8 Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình?
9 Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ cao?
10.Phẫu thuật hay xạ trị có vai trò trong giai đoạn tiến xa hoặc tái phát không?
11.Điều trị toàn thân tốt nhất cho bệnh tái phát hoặc tiến xa?
12.Liệu pháp nhắm trúng đích nào đang hứa hẹn và thiết kế nghiên cứu nào nên
sử dụng để đánh giá lợi ích lâm sàng của các chất này?
Trang 5Mỗi nhóm làm việc chịu trách nhiệm xem xét Y văn có liên quan để soạn ra các
khuyến cáo dự thảo cho mỗi câu hỏi mà họ được giao Trong hội nghị, ở các phiên
thảo luận song song, 4 nhóm làm việc thảo luận và đạt được sự đồng thuận về các
khuyến cáo cho các câu hỏi được giao Các khuyến cáo từ mỗi nhóm sau đó được
trình bày trước toàn thể các chuyên gia, và tiếp tục được thảo luận và sửa đổi cho
phù hợp Một phiên bản cập nhật của "Hệ thống chấm điểm của Hội bệnh lý
truyền nhiễm Dịch vụ Sức khỏe công Hoa Kỳ" (Bảng 1) được sử dụng để xác định
mức độ bằng chứng và độ mạnh của các khuyến cáo đưa ra bởi nhóm1 Cuối cùng,
một cuộc bỏ phiếu được tiến hành để xác định mức độ đồng thuận trong hội đồng
các chuyên gia cho từng khuyến cáo Các chuyên gia trong hội đồng có quyền bỏ
phiếu trắng trong trường hợp họ có chuyên môn không phù hợp để đồng ý/không
đồng ý với các khuyến cáo hay nếu họ có mâu thuẫn lợi ích có thể gây ảnh hưởng
đến phiếu bầu của mình
Mức độ bằng chứng
I Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng lớn có phương
pháp luận tốt (khả năng sai lệch thấp) hay phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện tốt, đồng nhất
II Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ hay thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhiên lớn
nhưng nghi ngờ có sai lệch (chất lượng nghiên cứu thấp) hay phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng như vậy hay các thử nghiệm lâm sàng không đồng nhất
III Những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
IV Những nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu hay những nghiên cứu ca bệnh
V Những nghiên cứu không có nhóm chứng, báo cáo ca lâm sàng hay ý kiến các chuyên gia
Độ mạnh khuyến cáo
A Bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả với lợi ích lâm sàng rõ ràng, khuyến cáo mạnh
B Bằng chứng mạnh mẽ hay trung bình về hiệu quả nhưng có lợi ích lâm sàng hạn chế, khuyến cáo chung
C Không đủ bằng chứng thuyết phục hay lợi ích không nhiều hơn nguy cơ hay có những khuyết điểm (kết quả bất lợi, chi phí ), cần cân nhắc
D Bằng chứng trung bình chống lại hiệu quả hay cho kết quả bất lợi, không được khuyến cáo chung
E Bằng chứng mạnh mẽ chống lại hiệu quả hay cho kết quả bất lợi, không bao giờ được khuyến cáo
Bảng 1 Mức độ bằng chứng và độ mạnh khuyến cáo
1 Dykewicz CA Tóm tắt các hướng dẫn để phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội ở các bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo
máu Clin Infect Dis 2001; 33:139-144.
Endometrial_broz_A6_b.indd 5 metrial_broz_A6_b.indd 5 19.10.17 11:09 19.10.17 11
Trang 6MỤC LỤC:
1 Tầm soát nào dành cho phụ nữ không triệu chứng? ……… 7
2 Phác đồ chẩn đoán và xử trí nào để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân tăng sinh không điển hình (AH)/tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung (EIN) và ung thư nội mạc tử cung grade1(EEC)? 8
3 Chất đánh dấu nào có thể phân biệt tổn thương tiền ung với tổn thương lành tính? 9
4 Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị bằng phẫu thuật? 10
5 Chỉ định và mức độ nạo hạch? 12
6 Độ rộng của phẫu thuật cho từng giai đoạn và loại mô học? 13
7 Định nghĩa nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ? 14
8 Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình? 15
9 Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho nhóm nguy cơ cao? 16
10 Phẫu thuật hay xạ trị có vai trò trong giai đoạn tiến xa hoặc tái phát không? 18
11 Điều trị toàn thân tốt nhất cho bệnh tái phát hoặc tiến xa? 19
12.Liệu pháp nhắm trúng đích nào đang hứa hẹn và thiết kế nghiên cứu nào nên sử dụng để đánh giá lợi ích lâm sàng của các chất này? 20
Trang 7Không có cơ sở để tầm soát ung thư nội mạc tử cung trong dân số chung
(LoE II)
Phụ nữ còn tử cung: không nên điều trị với oestrogen đơn thuần (LoE III)
Không khuyến cáo tầm soát định kỳ đối với phụ nữ béo phì, mắc hội chứng buồng trứng đa nang, đái tháo đường, vô sinh, không sinh con, hoặc mãn kinh muộn không có triệu chứng (LoE III)
Bệnh nhân có bướu tế bào hạt người lớn (ở buồng trứng) mà dự định không cắt tử cung thì nên sinh thiết nội mạc tử cung trước Nếu không có
tế bào ác tính hoặc tiền ác tính thì cũng không cần thiết phải tầm soát ung
thư nội mạc tử cung sau đó (LoE IV)
Bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng dự kiến điều trị bảo tồn nên được
sinh thiết nội mạc tử cung trước mổ (LoE IV)
Không khuyến cáo tầm soát ung thư nội mạc tử cung thường quy ở bệnh
nhân sử dụng Tamoxifen không triệu chứng (LoE III)
Nên khảo sát nội mạc tử cung bằng khám phụ khoa, siêu âm ngả âm đạo,
và nạo sinh thiết định kỳ hàng năm, bắt đầu lúc 35 tuổi đối với tất cả phụ
nữ mang đột biến hội chứng Lynch (LS) (LoE IV)
Phụ nữ mang gen đột biến LS nên được tư vấn phẫu thuật dự phòng (cắt tử cung và hai phần phụ) khi 40 tuổi, ưu tiên sử dụng phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu, để dự phòng ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng.(LoE
IV)
1 Nên tầm soát như thế nào cho những phụ nữ không có triệu chứng?
PHÒNG NGỪA VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
Trang 8Bệnh nhân AH/EIN và ung thư dạng NMTC grade 1 nên được chuyển đến
trung tâm chuyên sâu (LoE V)
Phải nong và nạo lòng tử cung kèm theo hoặc không soi buồng tử cung ở
những bệnh nhân này (LoE IV)
Cần xác định chẩn đoán AH/EIN hay ung thư dạng NMTC grade 1 bởi
chuyên gia giải phẫu bệnh học (LoE IV)
Chụp MRI vùng chậu để loại trừ những trường hợp xâm lấn lớp cơ tử cung
và lan đến tai vòi rõ ràng Có thể thay thế MRI bằng siêu âm (LoE III)
Phải thông tin cho bệnh nhân biết điều trị bảo tồn không phải là điều trị đúng tiêu chuẩn và những ưu khuyết điểm cần phải được thảo luận Bệnh nhân nên sẵn sàng chấp nhận việc theo dõi sát và có thể cần thiết phải cắt
tử cung trong tương lai (LoE V)
Đối với bệnh nhân bảo tồn sinh sản khuyến cáo sử dụng MPA (400-600mg/ngày) hoặc MA (160-320mg/ngày) Tuy nhiên, có thể cân
nhắc sử dụng đồng vận LNG-IUD +/- GnRH (LoE IV)
Để đánh giá đáp ứng phải soi buồng tử cung nạo sinh thiết và chụp MRI (hoặc siêu âm) sau 6 tháng Nếu không đáp ứng phải chuyển qua phẫu
thuật đúng mức (LoE IV)
Nếu đáp ứng hoàn toàn thì để mang thai và chuyển bệnh nhân đến phòng
khám hỗ trợ sinh sản để theo dõi (LoE IV)
Nếu bệnh nhân chưa muốn mang thai ngay thì nên cân nhắc điều trị duy
trì (LoE IV)
Những bệnh nhân không cắt tử cung nên được khám lâm sàng mỗi 6 tháng
(LoE IV)
Sau khi sinh xong, nên cắt tử cung và hai phần phụ Bảo tồn buồng trứng
có thể được cân nhắc tùy theo tuổi và các yếu tố nguy cơ di truyền (LoE IV)
2 Phác đồ chẩn đoán và xử trí để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân AH/EIN và
Ung thư nội mạc tử cung grade 1.
Trang 9Trong trường hợp hình ảnh vi thể không rõ ràng, nên tham khảo ý kiến chuyên gia
giải phẫu bệnh (LoE V)
PTEN và PAX-2 được khuyến cáo để phân biệt AH/EIN với các tổn thương lành tính
có hình ảnh tương tự Các chất đánh dấu khác có thể dùng là MLH1 và ARID1a khi
nhuộm hóa mô miễn dịch(HMMD).(LoE IV)
HMMD không được khuyến cáo để phân biệt APA (atypical polypoid adenomyoma)
với AH/EIN.(LoE V)
p53 (HMMD) được khuyến cáo dùng để phân biệt ung thư trong biểu mô nội mạc
dạng thanh dịch (SEIC) với các tổn thương tương tự (LoE IV)
Một bộ các chất đánh dấu phải được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ là ung thư cổ trong cổ tử cung Bộ này phải bao gồm ít nhất là ER, vimentin, CEA và p16 (HMMD),
và phải được đánh giá trong bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.Ngoài ra, có thể cân nhắc thêm
xét nghiệm HPV (LoE IV) Nhuộm HMMD với WT-1 để xác định nguồn gốc của ung thư dạng thanh dịch (LoE IV)
Hình thái học (không phải HMMD) nên được sử dụng để phân biệt AH/EIN với EEC
Trang 10Tổng kê bắt buộc bao gồm: tiền sử gia đình, khám tổng quát và liệt kê các bệnh đi kèm; khám chuyên khoa lão khoa (nếu được); khám lâm sàng, bao gồm khám vùng chậu; siêu âm ngả âm đạo hoặc trực tràng; và xét nghiệm giải phẫu bệnh hoàn chỉnh (grade và loại mô học) của mẫu bệnh phẩm
được sinh thiết hoặc nạo (LoE V)
Mức độ phẫu thuật nên được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng bệnh
nội khoa của bệnh nhân (LoE V)
Ở giai đoạn I, grade 1 và 2: nên sử dụng ít nhất 1 trong 3 phương tiện sau
để đánh giá mức độ xâm lấn cơ nếu cân nhắc đến việc nạo hạch: siêu âm
do chuyên gia thực hiện và/hoặc MRI và/hoặc cắt lạnh trong lúc mổ (LoE
IV)
Có thể cân nhắc các chẩn đoán hình ảnh khác như (chụp cắt lớp ngực, bụng-chậu, MRI, PET scan, hoặc siêu âm) để đánh giá buồng trứng, hạch,
phúc mạc hoặc di căn xa (LoE IV)
Không có bằng chứng ủng hộ lợi ích lâm sàng của chất đánh dấu bướu như
CA125 (LoE IV)
Phẫu thuật đúng tiêu chuẩn là cắt tử cung toàn phần và hai phần phụ
(không cắt âm đạo) (LoE IV)
Bảo tồn buồng trứng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, giai đoạn I, EEC grade 1 có xâm lấn < 50% lớp cơ và không có lan đến buồng
trứng hoặc lan ra ngoài tử cung (LoE IV) Trong trường hợp bảo tồn buồng trứng thì nên cắt bỏ tai vòi (LoE IV)
Không khuyến cáo bảo tồn buồng trứng ở bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến nguy cơ ung thư buồng trứng (đột biến gen BRCA, hội
chứng Lynch ) Nên tư vấn di truyền cho bệnh nhân và người nhà.(LoE IV)
Khuyến cáo phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho những trường hợp ung thư
NMTC nguy cơ thấp và trung bình (LoE I)
4 Bệnh nội khoa ảnh hưởng như thế nào đến điều trị phẫu thuật?
Trang 11Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể được cân nhắc cho những trường hợp
nguy cơ cao (LoE IV)
Cắt tử cung và hai phần phụ ngả âm đạo có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật được khuyến cáo và ở những
bệnhnhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ thấp (LoE IV)
Nếu có bệnh nội khoa nặng không thích hợp cho phẫu thuật, có thể cân
nhắc xạ trị hoặc điều trị bằng nội tiết (LoE IV)
C
C
C
Endometrial_broz_A6_b.indd 11 metrial_broz_A6_b.indd 11 19.10.17 11:09 19.10.17 11
Trang 12Không bắt buộc thử tế bào học dịch màng bụng để xếp giai đoạn nữa.
(LoE IV)
Nếu có chỉ định nạo hạch thì nên nạo hạch hệ thống bao gồm hạch chậu và
hạch cạnh mạch máu chủ bụng lên đến tĩnh mạch thận (LoE IV)
Sinh thiết hạch lính gác (SLND) vẫn còn đang nghiên cứu, nhiều nghiên cứu hàng loạt lớn cho thấy có thể áp dụng được SNLD làm tăng khả năng phát hiện hạch di căn có kích thước nhỏ và hạch có những cụm tế bào di căn đơn độc, tuy nhiên, ý nghĩa của những phát hiện này chưa rõ ràng
(LoE IV)
Nạo hạch nhằm mục đích xếp giai đoạn và giúp hướng dẫn điều trị hỗ trợ
(LoE III)
Bệnh nhân K NMTC nguy cơ thấp (grade 1 hoặc 2 và xâm lấn lớp cơ <
50%) có nguy cơ di căn hạch thấp Có hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho kết quả nạo hạch không cải thiện tiên lượng Do đó, không khuyến cáo
nạo hạch cho nhóm bệnh nhân này (LoE II)
Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình (xâm lấn cơ > 50% hoặc xâm lấn < 50% nhưng grade 3) thì số liệu chưa chứng minh được lợi ích về mặt sống còn của nạo hạch Do đó, có thể cân nhắc nạo hạch để xếp giai đoạn
cho những bệnh nhân này (LoE II)
Đối với bệnh nhân nguy cơ cao (grade 3 và xâm lấn cơ > 50%) thì nên nạo
Trang 13Không khuyến cáo cắt tử cung tận gốc đối với K NMTC giai đoạn II
(LoE IV)
Chỉ nên cân nhắc cắt tử cung tận gốc type A hoặc B khi cần có diện cắt an
toàn (LoE IV)
Nạo hạch được khuyến cáo khi xếp giai đoạn II trên lâm sàng hoặc trong
lúc mổ (LoE IV)
Đối với giai đoạn tiến xa, khuyến cáo giảm tổng khối bướu hoàn toàn trên
đại thể và đánh giá giai đoạn cẩn thận (LoE IV)
Nên cân nhắc điều trị đa mô thức dành cho những trường hợp giai đoạn tiến xa mà phẫu thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của
âm đạo (LoE IV)
Đối với loại mô học không phải dạng NMTC (giai đoạn I), nên nạo hạch
(LoE IV)
Không bắt buộc cắt mạc nối lớn để xếp giai đoạn đối với ung thư loại tế bào sáng (clear-cell) hoặc ung thư dạng NMTC không biệt hóa và
carcinosarcoma (LoE IV)
Có thể cân nhắc cắt mạc nối lớn để xếp giai đoạn trong ung thư dạng thanh
dịch (LoE IV)
6 Độ rộng phẫu thuật đối với các giai đoạn khác nhau và các loại mô học của
ung thư nội mạc tử cung?
Trang 14Định nghĩa nhóm nguy cơ để xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát có
thể hưởng lợi từ điều trị hỗ trợ được trình bày ở bảng 2
7 Định nghĩa tốt nhất hiện nay về nhóm nguy cơ để điều trị hỗ trợ?
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Thấp Giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn lớp cơ < 50%, I
LVSI (-) Trung bình Giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn lớp cơ ≥50%, I
LVSI (-)Trung bình-cao Giai đoạn I dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ < 50%, I
bất kể LVSIGiai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, LVSI (+) rõ, bất
Cao Giai đoạn I dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ ≥ 50%, I
II
bất kể LVSIGiai đoạn IIGiai đoạn III dạng NMTC, không còn sót bướuKhông phải dạng NMTC (thanh dịch, hoặc tế bào sáng, hoặc không biệt hóa, hoặc carcinosarcoma) ITiến triển Giai đoạn III còn sót bướu và giai đoạn IVA I
Bảng 2 Nhóm nguy cơ mới để hướng dẫn điều trị hỗ trợ
Hệ thống xếp giai đoạn FIGO 2009 được sử dụng; các yếu tố phân tử được xem xét nhưng không đưa
vào; kích thước bướu được xem xét nhưng không đưa vào; tình trạng hạch có thể được xem xét cho các
khuyến cáo điều trị
Trang 15Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ thấp (giai đoạn I, dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn < 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), không khuyến
cáo điều trị hỗ trợ (LoE I)
Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình (giai đoạn I, dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn ≥ 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), xạ trị
trong để giảm tái phát âm đạo (LoE I)
Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình (giai đoạn I, dạng NMTC, grade 1-2, xâm lấn ≥ 50% lớp cơ tử cung, LVSL (-)), có thể
chọn lựa không điều trị hỗ trợ, đặc biệt ở bệnh nhân < 60 tuổi (LoE II)
Ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nguy cơ trung bình-cao (giai đoạn I dạng NMTC, grade 3, xâm lấn lớp cơ < 50%, bất kể LVSI; hay giai đoạn I dạng NMTC, grade 1-2, LVSI (+) rõ, bất kể độ sâu xâm lấn):
1.Có nạo hạch để xếp giai đoạn, hạch (-):
a.Xạ trong sau mổ được khuyến cáo để giảm tái phát âm đạo (LoE III)
b.Không điều trị hỗ trợ là một lựa chọn (LoE III)
2.Không nạo hạch:
a.Xạ ngoài bổ túc được khuyến cáo khi LVSI (+) rõ để giảm tái phát
vùng chậu (LoE III)
b Xạ trị trong dành cho grade 3 và LVSI (-) để giảm tái phát âm đạo
(LoE III)
3 Hóa trị chưa cho thấy lợi ích rõ rệt, các nghiên cứu lâm sàng được
khuyến khích (LoE III)
8 Điều trị hỗ trợ dựa trên bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân ung thư nội mạc
tử cung nguy cơ thấp và trung bình?