BỆNH ÁN SƠ SINH BVSN sóc trăng 4 8 2022 BS

BỆNH ÁN SƠ SINHBỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA SẢN NHI SÓC TRĂNG... Bệnh Viện Chuyên Khoa Sản Nhi Sóc Trăng - Ối vỡ lúc sinh, ối xanh rêu - Chưa được tiêm trưởng thành phổi - Mẹ không sốt trước,

Trang 1

BỆNH ÁN SƠ SINH

BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA

SẢN NHI SÓC TRĂNG

Trang 2

Bệnh Viện Chuyên Khoa Sản Nhi Sóc Trăng

- Họ tên: Con bà LÝ THỊ TIÊN

- Giới Tính: Nam

- Sinh ngày: 10/05/2022

- Địa chỉ: Long Phú - Sóc Trăng

- Ngày vào viện lúc: 12 giờ 20 phút, ngày 10/05/2022

- Lý do vào viện: suy hô hấp

1 HÀNH CHÍNH

2

Trang 3

2 BỆNH SỬ

- Bé trai, con lần 3, PARA 2002, sinh thường lúc 11h10, thai

33W, CNLS 1900 gram

- Sau sinh bé thở mệt, tím tái cho thở oxy qua cannula mũi 🡪

Chuyển khoa HSTS-CĐ Nhi.

Trang 4

- Ối vỡ lúc sinh, ối xanh rêu

- Chưa được tiêm trưởng thành phổi

- Mẹ không sốt trước, trong và sau chuyển dạ

- Mẹ không mắc các bệnh lý

Trang 5

SpO2: 96%: MỤC TIÊU ?

Tim đều rõ Phổi thông khí đều 2 bênBụng mềm, rốn tươi

Sonde dạ dày ra dịch lợn cợn nâu

∆: Suy hô hấp/ Sơ sinh non tháng 33W / Td nhiễm trùng sơ sinh/ Td viêm phổi: CÁCH GHI

XN: KMĐM, CTM, Đường huyết, Lactate, X quang phổi

🡪 KQXN:

PH/PCO2/PO2/

HCO3-/BE:

7,2/44,1/135,6/17,4/-10,3

BC:10,5 k/mm3 Neu: 3,3 k/ mm3, HCT: 54%

TC: 289 k/mm3 Lactate: 5,67 mmol/l,

Đường huyết: 88 mg%

- Nằm đầu cao 300

- Thở máy R860 (PC/AC)RR: 50 l/p; I/E:1/2

IP/PEEP: 12/6 cmH20FiO2: 60%; Trigger: 0,5 l/p

- Nuôi ăn tĩnh mạch:

Vaminolact 6,5%

(1,5mg/kg/ng) + Glucose +Canxi ( V= 80ml/kg/ng; G10%; K= 5mg/kg/ph)

- Kháng sinh:

Cefotaxim: 50mg/kg/ 12h Gentamycin: 5mg/kg/48h

- Vitamim k1 1mg TMC

- TD: tri giác, hô hấp, sinh hiệu, dịch dạ dày, tiêu tiểu

Trang 6

4 TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN

XQuang ngày 10/5

Trang 7

5 DIỄN TIẾN LÂM SÀNG

Tim đều rõ Phổi thông khí đều 2 bênBụng mềm, bé thở chống

máy ?

Bé nằm yênMôi hồng / thở máyChi ấm,

Mạch rõ vừa: 115l/pSpO2: 95%

Tim đều rõ Phổi thông khí đều 2 bênBụng mềm

KQKM lại:

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,37/36/96/20,3/-4,9

CĐXN: KMĐM, Lactate ? , điện giải đồ, đường huyết

DNT ?

Trang 8

Tim đều rõ Phổi thông khí đều 2 bênBụng mềm, chưa tiêu su, sonde dạ dày đọng dịch đục

∆: Suy hô hấp/ Sơ sinh non tháng (33W +2d)/

Nhiễm trùng huyết sơ sinh

KQKN:

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,39/28,7/128,1/19,7/-7,9Lactae: 2,09 mmol/l

Canxi ion hóa: 1,08 mmol/l

CĐXN: KMĐM, CTM, CRP ?, Lactate, điện giải, đường huyết, đông máu

🡪 KQXN:

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,28/43,3/91/19/-7

Lactae: 4,14 mmol/lBC: 11.5 k/mm3, Neu: 6,5 k/mm3, TC: 224 k/mm3PT/APP/INR:

45%/66,3s/1,53Đường huyết mm: 345mg%

(TỐC ĐỘ G ?

Trang 9

5 DIỄN TIẾN LÂM SÀNG11/5Ngày Diễn tiến Cận lâm sàng Xử trí

SpO2: 98%

Tiểu được 80ml/ 7h

Chi ấm, T0: 37 0CMạch rõ : 150 l/pHA: 45/20/35 mmhgSpO2: 97%

Bé nằm yênMôi hồng/ thở máyChi ấm

Mạch rõ : 168l/pHA: 60/39/48 mmHgSpO2: 97%

Đhmm: 278mg%

Xn: KMĐM:

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7.323/38,7/100/19,7/-5,9Đường huyết: 175mg%

Kqxn: Sinh hóa trong giới hạn bình thường

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,37/38,7/90,7/22,3/-2,9Lactate 2,84 mmol/l

-Truyền lại hổn hợp

-GiảmAdrenalin TTM 0,65µg/kh/ph

Trang 10

🡪 Đường huyết:

217mg%: TỐC ĐỘ G ?

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,28/57/97,5/21,3/-3,4

Trang 11

∆: Suy hô hấp/ Nhiễm

trùng huyết sơ sinh/ Sơ

sinh non tháng 33w+4d/ Td

bệnh não thiếu oxy

CĐXN:CĐXN:

KMĐM, CTM, CRP, Lactate, điện giải, Siêu âm thóp

🡪 KQXN: điện giải bình thường

CTM: BC: 6,6k/mm3Neu: 5,6 k /mm3, HCT: 46,9 %

TC: 170 k/mm3CRP: 1,51mg/lSiêu âm thóp: đường giữa không lệch, hệ thống não thất không giãn

Thở NCPAP, PEEP 5cmH2O, FiO2 40%

- Nuôi ăn tĩnh mạch (Vaminolact 6,5% + Glucose +

qua sonde dạ dày: CHỈ ĐỊNH

?

- Adrenalin 1%o 1 ống pha

Nacl 0,9 % PKD CHỈ ĐỊNH ?

Trang 12

🡪 KQXN:

BC: 7,1k/mm3, NEU 5,4 k /mm3, HCT:

46,4%, TC: 190 k/mm3CRP: 1,58 mg/l, Canxi ion hóa : 1,05 mmol/lPT/APTT/INR:

78,5%/56,7s/1,11Xquang bụng: chướng hơi ruột, thành ruột dàySiêu âm tim: còn lỗ bầu dục d=2,8mm, hở van 3

lá ¼, PAPS: 24,3 mmHg, EF: 81%

- Thở NCPAP, PEEP 5cmH2O, FIO2: 40%

- Nuôi ăn tĩnh mạch (Vaminolact 6,5% + Glucose + ĐG, Smoflipid 20% )

-Tiếp Ticarcilin, thêm Vancomycin 10mg/kg/12h+ Metronidazol 15mg/kg/24h,

- Chế độ ăn: tạm nhịn

Trang 13

XQuang ngày 14/05

Trang 14

🡪 đặt NKQ

Bé quấy, thở chống máyMôi hồng/ thở máy Chi ấm, mạch rõXuất hiện vàng daBụng mềm, hết chướng, tiêu sữa

Sonde dạ dày trong

KQKM sau thở máyPH/PCO2/PO2/HCO3/BE7.3/40/100/23/-2

CĐXN: CTM, CRP, điện giải, đông máu, Urê,

Creatin, AST,ALT, Bilirubin TP, TT

🡪 KQXN: Chức năng gan thận, điện giải, đông máu bình thường

CTM: BC: 5,9k/mm3, Neu: 3,1k/mm3, HCT:

31,6%, TC: 202 k/mm3Bilirubin TP: 152 mmol/lBilirubin TT: 10,4 mmol/l

- Đặt NKQ Số 3 không bóng

- Thở máy R680 ( PC/AC) RR: 40 l/p, I/E: 1/2;

IP/PEEP: 14/7cmH2OFiO2: 40%, Trigger : 0,5l/ph

-Thở máy, giảm dần IP 8, RR: 30 l/p, FiO2: 21%

- Nuôi ăn tĩnh mạch bán phần

- Tiếp tục Vancomycin, Ticarcillin, Metronidazol,

- Tiếp PPI

- Tiếp phenobarbital-Thêm Midazolam/ Fentanyl (TTM 0,1/1µg/kg/h)

- Ngưng Dexamethason

- Chiếu đèn vàng da 24h

- Sữa mẹ 3ml/3h qua sonde

dạ dày (từ ngày t6, tăng dần)

Trang 15

🡪 rút NKQ cai máy

Bé táiMôi tím / NCPAPThở rút lõm ngực nặngSpO2/ FiO2: 80%/ 80% 🡪đặt NKQ

XN: Hct:

31,2%, Bé nhóm máu B+,

mẹ nhóm máu B+

- Rút NKQ , thở NCPAPP: 5 cmH2O, FiO2: 40%

Trang 16

Môi hồng/ thở máyChi ấm, mạch rõTim đều rõ

Phổi thông khí đều 2 bênBụng mềm, tiêu sữa tốtCho thêm Dexamethason chuẩn bị cay máy

KQXN kiểm tra: điện giải, đường huyết bình thường

-Thở máy, giảm dần IP: 9, RR: 30l /p, FiO2: 21%

- Nuôi ăn tĩnh mạch bán phần, ngưng Smoflipid

- Tiếp tục Vancomycin, Ticarcillin, Metronidazol

- Dexamethason TMC

- Vita D ( bơm qua sonde dạ dày)

- Sữa mẹ 20ml/cử x 8 cử/ ngày (qua sonde dạ dày)

Trang 17

🡪 rút NKQ, sau rút NKQ

Bé tỉnh, môi hồngChi ấm, mạch rõ, khóc không ra tiếng

Bé tiêu sữa tốt

Bé tỉnhMôi hồng/ NCPAPChi ấm

Mach rõ

Tự bú được, bé nằm yên thở đều, SpO2: 96 - 99%

Còn thở rít, rút lõm ngực khi khóc, khóc khàn

SpO2 tụt

KQXN: chức năng gan, thận, điện giảỉ đồ bình thường

CTM: BC:18,92 k/mm3,

NEU: 1,6k/mm3, HCT: 42%, TC:

394k/mm3CRP: 2,88 mg/lXQuang phổi mờ rải

- Sữa mẹ tăng dần theo ngày

Trang 18

XQuang ngày 25/05

VP P, CÒN CATHETER TMR

LƯU 15N !!!

Trang 19

530k/mm3, CRP:

1,42mg/l

KQXN kiểm tra: chức năng gan thận, điện giải bình thường

CTM: BC:18k/mm3, NEU 9.3k/mm3, HCT:

37,3%, TC: 386 k/mm3, CRP: 0,71mg/l

XQuang ngực mờ rải rác

-Thở NCPAP P: 5cmH2O, tăng FiO2: 40%

- Tiếp Ciprofloxacin, thêm Imipenem 25mg/kg/12h, ngưng Vancomycin, ngưng Cefoperazol

- Adrenalin, Pulmicort PKD

- Vita D, E (uống)

- Sữa mẹ tăng dần theo ngày

- Thở NCPAP P: 5cmH2O, FiO2: 40%

- Tiếp Imipenem, thêm Ceftazidim 50mg/kg/12h, Netilmycin 5mg/kg/ng chia 2 lần, ngưng Ciprofloxacin

- Adrenalin, Pulmicort PKD-Vita D, E, Sắt (qua sdd)

Trang 20

XQuang ngày 03/06

Trang 21

30,3%, TC: 478k/mm3, CRP: 0,47 mg/l

PH/PCO2/PO2/HCO3/BE7,26/78,9/42,9/29,8/7,8

- Đặt NKQ

- Thở máy R860 (PC/AC) : RR: 40 l/p, I/E:1/2, IP/PEEP: 12/5cmH2O

FiO2: 30%, Trigger: 0,5 l/ph

- Tiếp Imipenem, Ceftazidim Netilmycin

- Hồng cầu lắng B+ 20m/kg TTM trong 4h

- Vita D, E, Sắt (qua sdd)

- Sữa mẹ tăng dần theo ngày ( qua sdd )

Trang 22

Mạch rõTim đều rõPhổi thông khí đều 2 bênBụng mềm, tiêu sữa

∆: Viêm phổi / SHH/

Viêm thanh khí phế quản/ TD hẹp khí quản

Bé tỉnh, môi hồng/ thở máy, quấy 🡪 tụt NKQ

có nhịp tự thở, rút NKQM: 159 l/p

NT: 50 l/pSpO2: 98%

Khóc không ra tiếng

Đặt lại NKQ

KQXN: CT SCan

cổ ngực không cản quang: không ghi nhận hình ảnh hẹp khí quản

- Thở máy R860 (PC/AC) : RR: 40 l/p, I/E:1/2, IP/PEEP: 12/5cmH2O; FiO2: 30%;

Trigger: 0,5 l/ph-Tiếp Imipenem, Ceftazidim Netilmycin x 7 ngày🡪 ngưng

- Dexamethason 0,2mg/kg/8h

- Vita D, vita E, Sắt (qua sdd)

-Sữa mẹ tăng dần theo ngày (bơm qua sdd)

- Rút NKQ, thở NCPAP

- P: 5cmH2O; FiO2: 21%

-Tiếp Imipenem, Ceftazidim

- Adrenalin, Pulmicort PKD-Vita D, vita E, Sắt (bơm qua sdd)

- Sữa mẹ tăng dần theo ngày (bơm qua sdd)

Tiếp tục thở máy

Trang 23

5 DIỄN TIẾN LÂM SÀNG Ngày Diễn tiến Cận lâm sàng Xử trí

🡪 KQXN :

- Điện giải, chức năng gan, thận bình thường

- CTM: BC: 7,6k/mm3, Neu: 3,21 k/mm3, HCT:

33,7%, TC: 320 k/mm3, CRP: 0,91 mg/l

- Thở máy R860 (PC/AC) : Giảm RR: 40 l/p, IP/PEEP: 10/5cmH2O; FiO2: 25%

-Tiếp Imipenem 21 ngày🡪ngưng, Ceftazidim 14 ngày🡪ngưng

- Vita D, vita E, Sắt (bơm qua sonde dạ dày)

- Sữa mẹ 20ml//kg/cử x 8 cử/ ngày (bơm qua sonde dạ dày)

- Thở máy R860 (PC/AC) : Giảm RR: 30 l/p, IP/PEEP: 10/5cmH2O; FiO2: 21%

Trang 24

32,6%, TC: 787 k/mm3, CRP: 2,38 mg/l

- X quang: viêm phổi

-CTM: BC: 22 k/mm3, Neu: 17 k/mm3, HCT:

31%, TC: 625 k/mm3, CRP: 2 mg/l

- Thở máy R860 (PC/AC) : Giảm RR: 40 l/p, IP/PEEP:

14/6cmH2O; FiO2: 25%

- Kháng sinh: Cefoperazol + Amikacin (Amikacin đến ngày 7 ngưng)

Thở NCPAP

P: 5cmH2O; FiO2: 21%

- Kháng sinh: Ticarcillin + Ciprofloxacin

-Thêm Dexamethason TMC

Trang 25

26,2%, TC: 649 k/mm3, CRP: 0,7 mg/l

Trang 26

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP

26

Định dạng
Số trang	26
Dung lượng	817,6 KB