NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR

SOC NT LOP CKI HSCC 2017 NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR BMHSCCCĐ ĐHYDTPHCM Mục tiêu bài giảng Học viên nắm được 1 Định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và số.

Mục tiêu bài giảng

Học viên nắm được:

nhiễm trùng

trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

huyết và sốc nhiễm trùng - Update SSC 2016

ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT

VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

• HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

• NTH = SIRS + ổ nhiễm hoặc đường vào

• NTH nặng = NTH + RLCN đa cơ quan

• SNT = HAmax < 90 mmHg dù đã bù dịch đủ

1991 ACCP/SCCM Consensus Conference

Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis

R C Bone; R A Balk; F B Cerra; R P Dellinger; A M Fein; W A Knaus; R M Schein; W J Sibbald.

Chest 1992;101(6):1644-1655.

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

Intensive Care Med (2003) 29:530–538

5 nhóm triệu chứng

JAMA 2016;315(8):801-810

2015

Định nghĩa NTH

cơ quan đe dọa tính mạng, do đáp ứng của

cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát

ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng

JAMA 2016;315(8):801-810

Định nghĩa RLCNCQ

³ 2 của điểm SOFA do hậu quả của nhiễm

trùng

bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan trước

đó hay không

SOFA= 2 có tỉ lệ tử vong 10%

JAMA 2016;315(8):801-810

6 cơ quan: HH, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh, thận;

0 – 26 điểm

lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù dịch đủ.

JAMA 2016;315(8):801-810

Nhận diện nhanh NTH tại giường bệnh

JAMA 2016;315(8):801-810

SINH LÝ BỆNH VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN

TRONG NTH - SNT

Reinhart K, Bloos F; Pathophysiology of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction, Textbook of Critical Care 2015

DAMP: damage- associated molecular pattern; PAMP: pathogen- associated molecular pattern

Wibke Schulte et al, Cytokines in Sepsis, Hindawi Publishing Corporation Mediators of InflammationVolume 2013, Article ID 165974

TGF transforming growth factor

J Am Soc Nephrol 22: 999–1006, 2011

QUÁ TRÌNH VIÊM VÀ KHÁNG VIÊM CÂN BẰNG

• nhiễm trùng được kiểm soát

• cân bằng nội môi được hồi phục

• mô tổn thương được làm lành

J Am Soc Nephrol 22: 999–1006, 2011

QUÁ TRÌNH VIÊM

VÀ KHÁNG VIÊM

MẤT CÂN BẰNG

Cơ chế gây suy đa cơ quan

trong NTH nặng / SNT

4 cơ chế:

Al-Khafaji AH, Pinsky MR, Multisystem Organ Failure of Sepsis, Mescape critical care Neviere R, Pathophysiology of sepsis, 2017 UpToDate

Giảm oxy mô do

hệ đông máu và tiêu sợi huyết

kết dính vào TB nội mô -> tiết các gốc oxy

Độc tính trực tiếp trên TB:

Endotoxin, TNF-alpha, NO ảnh hưởng đến sự

Hiện tượng chết TB theo chương trình:

ở các TB đại thực bào và BC đa nhân hoạt hoá

đa cơ quan

các TB nhu mô, nội mô, biểu mô

Cơ chế gây suy đa cơ quan

trong NTH nặng / SNT

Ức chế miễn dịch:

Tương tác giữa các hoá chất trung gian tiền

viêm và kháng viêm ® mất cân bằng Phản ứng viêm trội hơn hoặc giảm miễn dịch trội hơn,

hoặc cả 2 cùng hiện diện

Cơ chế gây suy đa cơ quan

trong NTH nặng / SNT

1 Mạch máu

ü Giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu

ngoại biên gây ra tụt huyết áp

ü Co mạch tại một số vùng gây thiếu máu nuôi

có thể dẫn đến hoại tử

thống tĩnh mạch làm giảm lượng máu về timgây ra tụt huyết áp

1 Mạch máu

ü Huyết khối mao mạch

ü Tăng tính thấm mao mạch gây thoát mạch

Các cơ chế gây giãn mạch trong SNT

trơn mạch máu → tăng phân cực màng TB cơ trơn mạch máu

trơn và tế bào nội mô thông qua kích thích men

2 Tim

Các rối loạn bao gồm

thất

Suy tim nặng là nguyên nhân tử vong của 10 % trường hợp SNT

2 Tim

tim, sự hiện diện của các chất ức chế cơ tim

(MDS) trong máu bn NTH như cytokines,

prostanoids, Endothelin-1, nitric oxide (NO)

• Xảy ra vào khoảng 40% bn nhiễm trùng nặng, xuất hiện vào giai đoạn rất sớm của quá trình nhiễm trùng, tiến triển trong 3 ngày đầu rồi thoái lui sau 7 đến 10 ngày

Synopsis of potential underlying mechanisms in septic myocardial dysfunction

Merx M , and Weber C Circulation 2007;116:793-802

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved.

Huyết động học của SNTSốc tăng động (nóng)

3 Hô hấp

• Thở nhanh gây tăng thông khí

chẩn đoán phân biệt với phù phổi cấp do quá tải tuần hoàn

Susanne Herold

American Journal of Physiology 2013, 305: 10,L665-L681

1 Thời gian: diễn tiến nặng trong vòng 1 tuần

được bằng tràn dịch, xẹp phổi hoặc khối u

được bằng suy tim hoặc quá tải dịch Cần có thêm đánh

giá khách quan (vd: siêu âm tim) để loại trừ OAP

Trung bình : 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cm H2O

ARDS, the Berlin definition, JAMA 2012;307(23)

Định nghĩa ARDS của hội nghị Berlin 2012

yếu cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu thận

và huyết khối vi mạch máu

Copyright © 2014 by the American Society of Nephrology

5 Gan

• Viêm tế bào gan do sự phóng thích hóa chất trung gian viêm tại chỗ và tổn thương nhu mô gan do neutrophil bị hoạt hóa tại gan.

• Tăng bilirubine là chủ yếu, phosphatase

kiềm, men gan tăng nhẹ.

• Sinh thiết có ứ mật trong gan, hoại tử tế bào gan nhẹ

6 Ruột

ruột ® chuyển vị của VT từ lòng ruột và di

chuyển của nội độc tố từ lòng ruột vào tuầnhoàn

7 Đông máu

ĐÔNG MÁU TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT

ADAMST13: a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motifs 13 ULVW: unusually large von Willebrand factor

8 Thần kinh trung ương

• Lú lẫn

• Lơ mơ

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ NTH VÀ SNT

CẬP NHẬT 2016

1 2003

2 2008

580 www.ccmjournal.org &EBRUARY

Objective:

PAIGN 3HOCK v

Design:

RESENTING GROUPS COMMITTEE mICT AND CONDUCTED MEETING AND DISCUSSION SERVED

Methods: 'RADING

%VALUATION DENCE OF BACKS QUALITY UNGRADED GROUPS GENERAL SEVERE

Results: EGORY PATIENT

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

R Phillip Dellinger, MD 1 ; Mitchell M Levy, MD 2 ; Andrew Rhodes, MB BS 3 ; Djillali Annane, MD 4 ; Herwig Gerlach, MD, PhD 5 ; Steven M Opal, MD 6 ; Jonathan E Sevransky, MD 7 ; Charles L Sprung, MD 8 ; Ivor S Douglas, MD 9 ; Roman Jaeschke, MD 10 ; Tiffany M Osborn, MD, MPH 11 ; Mark E Nunnally, MD 12 ; Sean R Townsend, MD 13 ; Konrad Reinhart, MD 14 ; Ruth M Kleinpell, PhD, RN-CS 15 ;

Derek C Angus, MD, MPH 16 ; Clifford S Deutschman, MD, MS 17 ; Flavia R Machado, MD, PhD 18 ; Gordon D Rubenfeld, MD 19 ; Steven A Webb, MB BS, PhD 20 ; Richard J Beale, MB BS 21 ;

Jean-Louis Vincent, MD, PhD 22 ; Rui Moreno, MD, PhD 23 ; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup*

#OMPLETE

Digital Content 1

4HIS AND

&OR

3PECIAL

2014

3 2012

4 2016

CÁC PHẦN CỦA KHUYẾN CÁO

• Hồi sức ban đầu

• Ngừa huyết khối

• Ngừa loét do stress

• Dinh dưỡng

KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

• NTH và SNT là cấp cứu nội khoa, việc điều trị và hồi sức cần được tiến hành ngay

(BPS (Best practice statement): khuyến cáo mạnh, không phân loại).

Hồi sức ban đầu

Được tiến hành ngay khi bn có tụt huyết áp hoặc lactate máu ³ 4mmol/L (36 mg/dL)

KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

• Ở bn có giảm tưới máu do NTH, truyền TM dịch tinh thể với liều ít nhất 30ml/kg trong 3 giờ đầu

KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

• Sau khi bù dịch ban đầu, nên thường xuyên tái đánh giá tình trạng huyết động để quyết định

• Các thông số động nên được dùng hơn là các

thông số tĩnh để dự đoán đáp ứng với bù dịch

nếu có sẵn

(khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)

KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

Lactate máu tăng là chỉ điểm của giảm tưới máu

mô, hồi sức để đưa lactate máu về bình thường

là mục tiêu ở các bệnh nhân có tăng lactate máu

(khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)

Truyền dịch

Vận mạch

< 8 mm Hg (< 11 cmH2O)

ĐÍCH

1.CVP 8-12 mmHg

(11-16 cmH2O) 2.HATB ≥ 65mmHg

3.ScvO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%)

4.Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS

AND SEPTIC SHOCK

N Engl J Med 2001;345:1368-77

Hồi sức ban đầu bn SNT

có cần theo phác đồ EGDT ?

• 3 nghiên cứu lớn

• So sánh:

- nhóm bn được điều trị theo phác đồ EGDT

- nhóm bn được điều trị theo các phác đồ

khác nhằm bảo đảm tưới máu mô đủ

• Kết quả: không khác biệt về tỉ lệ tử vong

sớm gồm kháng sinh, bù dịch

Nghiên cứu ProCESS

• Hồi sức bn SNT cĩ cần theo phác đồ EGDT

• TNLS phân nhĩm ngẫu nhiên (Mỹ)

• Đối tượng: 1341 bn sốc nhiễm trùng

• Can thiệp

1 Điều trị theo phác đồ nhằm sớm đạt mục tiêu trong 6 giờ đầu

(CVP, HA trung bình, ScvO2 = truyền dịch, vận mạch, HC lắng, Dobutamin)

2 Điều trị theo phác đồ chuẩn

3 Điều trị thơng thường

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

(N Engl J Med 2014;370:1683-1693)

Giải thích kết quả nghiên cứu ProCESS thế nào?

l Bệnh nhân trong cả 3 nhóm đều được điều trị thích hợp sớm:

- 76% được dùng kháng sinh trong 3 giờ đầu, 97% được dùng kháng sinh trong 6 giờ đầu.

- Hơn 90% được truyền ≥ 1500 ml dịch trong 3 giờ đầu.

l Tử vong ở cả 3 nhóm đều thấp hơn nhiều so với trong các nghiên cứu khác.

thích hợp trong việc cải thiện tiên lượng của bệnh nhân

Nghiên cứu ARISE

796 nhóm EGDT

804 nhóm điều trị thông thường

18,6% nhóm EGDT 18,8% nhóm điều trị thông thường P=0,90

N Engl J Med 2014;371:1496-506.

Nghiên cứu ProMISE

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (nước Anh)

• Đối tượng: 1260 bn sốc nhiễm trùng

• Can thiệp:

630 nhóm EGDT

630 nhóm điều trị thông thường

• Kết quả: tử vong ngày 90

29,5% nhóm EGDT29,2% nhóm điều trị thông thườngP=0,90

N Engl J Med 2015;372:1301-11.


Các chỉ số đánh giá tưới máu mô / cơ quan

Đánh giá sự làm đầy mao mạch(sự phục hồi tưới máu) ở mao mạch đầu ngón tay

Bóp đầu ngón tay cho tới khi thấy da đầu ngón tay trắng,

buông tay, đầu ngón tay hồng ngay chứng tỏ tưới máu mô tốt,

nếu sau 2 giây chưa về bình thường chứng tỏ tưới máu mô kém

HA trung bình cao hơn 65 mmHg

có cải thiện tỉ lệ tử vong ?

Nghiên cứu SEPSISPAM.

• Đối tượng: 776 bn sốc nhiễm trùng.

• Can thiệp: chia 2 nhóm

Dự đoán đáp ứng với bù dịch

l Đáp ứng với bù dịch là sự gia tăng cung

lượng tim 15% hoặc hơn sau khi bù 500ml dịch

Dự đoán đáp ứng với bù dịch

Các chỉ số tĩnh đánh giá tiền tải về thể tích

hoặc áp lực không giúp dự đoán đáp ứng với

bù dịch:

• Áp lực nhĩ phải (RAP)

• Áp lực động mạch phổi bít (PAOP)

• Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV)

• Diện tích cuối tâm trương thất trái (LVEDA)

Michard F, Teboul JL; Chest 2002; 121:2000–2008

Các chỉ số có giá trị dự đoán đáp ứng với bù dịch

thở máy

(SVV), áp lực mạch (PPV, SPV), dạng sóng đo oxy máu (oximetric waveform).

chủ / thể tích nhát bóp đánh giá bằng Doppler

hấp đo bằng siêu âm

2 Nghiệm pháp nâng chân thụ động

Marik et al Annals of Intensive Care 2011, 1:1

Dự đoán đáp ứng với bù dịch

Theo dõi cung lượng tim

• Xâm lấn: pha loãng nhiệt

• Ít xâm lấn:

ü Pha loãng nhiệt qua phổi: chính xác

hơn (PiCCO, Volumview, LiDCO….)

ü Phân tích sóng mạch (FloTrac)

Dellinger RP, Levy MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.

Dellinger RP, Levy MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.

Dellinger RP, Levy MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.

Lactate máu

giảm ® chuyển hóa yếm khí ® lactate

• Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ lactate

chuyển hóa và bài tiết lactate

đáp ứng điều trị

Lactate máu

TĂNG LACTATE MÁU

TĂNG SẢN XUẤT LACTATE GIẢM THẢI LACTATE

-SUY CHỨC NĂNG GAN -GIẢM TƯỚI MÁU GAN

YẾM KHÍ

- GIẢM OXY MÔ

- TĂNG CHUYỂN HOÁ

CỦA BC ĐA NHÂN

Received: 26 May 2009

Accepted: 27 November 2009

Published online: 13 January 2010

! Copyright jointly hold by Springer and

ESICM 2010

On behalf of the Surviving Sepsis

Campaign.

This article is being simultaneously

published in Intensive Care Medicine and

Critical Care Medicine.

This article is discussed in the editorial

available at:

doi: 10.1007/s00134-009-1737-4

Electronic supplementary material The

online version of this article

(doi: 10.1007/s00134-009-1738-3 ) contains

supplementary material, which is available

to authorized users.

M M Levy ( ) )

Division of Pulmonary, Sleep and Critical

Care Medicine, Brown University School of

Medicine, Rhode Island Hospital, 593 Eddy

St., Providence, RI 02903, USA

e-mail: Mitchell_Levy@brown.edu

R P Dellinger ! C Schorr

Department of Medicine, University

of Medicine and Dentistry of New Jersey,

Cooper University Hospital,

Camden, NJ, USA

S R Townsend Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, USA

S R Townsend The Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, MA, USA

W T Linde-Zwirble

ZD Associates LLC, Perkasie, PA, USA

J C Marshall Department of Surgery,

Li Ka Shing Knowledge Institute,

St Michael’s Hospital, University

of Toronto, Toronto, ON, Canada

J Bion University Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,

Queen Elizabeth Hospital, Edgbaston, Birmingham, UK

A Artigas Critical Care Centre, Sabadell Hospital, CIBER Enfermedades Respiratorias, Autonomous University of Barcelona, Barcelona, Spain

G Ramsay Mid Essex Hospital Services NHS Trust, London, UK

R Beale Guy’s and St Thomas’

NHS Foundation Trust, St Thomas’

Hospital, London, UK

M M Parker Department of Medicine, Stony Brook University, Stony Brook, NY, USA

H Gerlach Vivantes-Klinikum Neukoelln, Berlin, Germany

K Reinhart Clinic for Anesthesiology and Intensive Care, Jena, Germany

E Silva Hospital Israelita Albert Einstein, Sao Paolo, Brazil

M Harvey Consultants in Critical Care, Inc., Glenbrook, NV, USA

S Regan Department of Medicine, Harvard Medical School and General Medicine Division, Massachusetts General Hospital,

Boston, MA, USA

D C Angus CRISMA Laboratory, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh,

Pittsburgh, PA, USA

Abstract Objective: The ing Sepsis Campaign (SSC or ‘‘the Campaign’’) developed guidelines for management of severe sepsis and septic shock A performance improvement initiative targeted

Surviv-Intensive Care Med (2010) 36:222–231

Độ thanh thải Lactate > 10%

Phân tích đường Kaplan – Meier tỷ lệ sống giữa hai nhóm

độ thanh thải Lactate < 10 và ≥ 10% (P = 0,007)

Crit Care Med 2004;32:1637-1642

Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock

H Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P Rivers, MD, MPH; Bernhard P Knoblich, MD; Gordon

Jacobsen, MS; Alexandria Muzzin, BS; Julie A Ressler, BS; Michael C Tomlanovich, MD

Độ thanh thải lactate = (Lnv-L6g) x 100 / Lnv

KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ BÙ DỊCH

• Thử nghiệm bù dịch nhanh (fluid challenge

technique) vẫn nên tiếp tục khi các thông số

huyết động vẫn còn cải thiện (BPS)

• Nên chọn dịch tinh thể trong hồi sức ban đầu vàduy trì thể tích tuần hoàn sau đó (khuyến cáo

mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)

• Có thể dùng dịch tinh thể cân bằng hoặc NaCl0,9% để bù dịch (khuyến cáo yếu, mức độ bằngchứng thấp)

• Không nên bù dịch bằng dịch hydroxyethyl

starches (HES) (khuyến cáo mạnh, mức độ

bằng chứng cao)

• Nên dùng dịch tinh thể hơn là dịch gelatin

(khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)

Per Winkel, M.D., D.M.Sci., and Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group*

The authors’ affiliations are listed in the

Appendix Address reprint requests to

Dr Perner at the Department of Intensive

Care 4131, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9,

DK-2100 Copenhagen, Denmark, or at

anders.perner@rh.regionh.dk.

* Members of the Scandinavian Starch

for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) trial

group are listed in the Supplementary

Appendix, available at NEJM.org.

This article was published on June 27, 2012,

and updated on July 12, 2012, at NEJM.org.

Methods

In this multicenter, parallel-group, blinded trial, we randomly assigned patients with severe sepsis to fluid resuscitation in the ICU with either 6% HES 130/0.42 (Tetraspan) or Ringer’s acetate at a dose of up to 33 ml per kilogram of ideal body weight per day The primary outcome measure was either death or end-stage kidney failure (dependence on dialysis) at 90 days after randomization.

RESULTS

Of the 804 patients who underwent randomization, 798 were included in the fied intention-to-treat population The two intervention groups had similar baseline characteristics At 90 days after randomization, 201 of 398 patients (51%) assigned

modi-to HES 130/0.42 had died, as compared with 172 of 400 patients (43%) assigned modi-to Ringer’s acetate (relative risk, 1.17; 95% confidence interval [CI], 1.01 to 1.36;

P = 0.03); 1 patient in each group had end-stage kidney failure In the 90-day period,

87 patients (22%) assigned to HES 130/0.42 were treated with renal-replacement therapy versus 65 patients (16%) assigned to Ringer’s acetate (relative risk, 1.35; 95%

CI, 1.01 to 1.80; P = 0.04), and 38 patients (10%) and 25 patients (6%), respectively, had severe bleeding (relative risk, 1.52; 95% CI, 0.94 to 2.48; P = 0.09) The results were supported by multivariate analyses, with adjustment for known risk factors for death or acute kidney injury at baseline.

CONCLUSIONS

Patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 and were more likely to require renal-replacement therapy, as compared with those receiving Ringer’s acetate (Funded by the Danish Research Council and others; 6S ClinicalTrials.gov number, NCT00962156.)

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 16, 2013 For personal use only No other uses without permission

Copyright © 2012 Massachusetts Medical Society All rights reserved

N Engl J Med 367;2, 2012

• TNLS phân nhĩm ngẫu nhiên (Mỹ)

• Đối tượng: 1341 bn sốc nhiễm trùng< /small>

• Can thiệp

1 Điều trị theo phác đồ nhằm...

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (nước Anh)

• Đối tượng: 1260 bn sốc nhiễm trùng

• Can thiệp:

630 nhóm EGDT

630 nhóm điều trị thơng... lệ tử vong ?

Nghiên cứu SEPSISPAM.

• Đối tượng: 776 bn sốc nhiễm trùng.

• Can thiệp: chia nhóm