luận án tiến sĩ y học đề tài NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH

Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt thường biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học d

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH TÚ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH

TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH TÚ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH

TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền, những người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình và mang lại cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án tiến sĩ của mình cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo là những chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực Chẩn đoán hình ảnh, Tiết niệu của Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Trường Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân

Y, Bệnh viện Việt Đức đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Tim mạch can thiệp, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn của mình gửi tới Cha Mẹ hai bên, Vợ và hai con yêu quý, những người thân trong gia đình nội ngoại, những người bạn đã luôn hết lòng yêu thương, động viên tinh thần, giúp đỡ tôi và là điểm tựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Trịnh Tú Tâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là TRỊNH TÚ TÂM, nghiên cứu sinh niên khóa 2014-2018, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin được cam đoan:

- Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng và PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

- Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Người viết cam đoan

Trịnh Tú Tâm

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADC : Hệ số khuếch tán biểu kiến

(Apparent Diffusion Coefficient)

AUA : Hiệp hội Niệu khoa Hoa kỳ

(American Urological Association)

BN : Bệnh nhân

BOO : Tắc nghẽn dòng ra từ bàng quang

(Bladder Outlet Obstruction)

BPH : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

(Benign Prostatic Hyperplasia)

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

cs : Cộng sự

DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền

(Digital Subtraction Angiography)

DWI : Hình ảnh khuếch tán

(Diffusion- weighted Imaging)

ĐM : Động mạch

EAU : Hiệp hội tiết niệu châu Âu

(European Association of Urology)

TCĐTD : Hội chứng đường tiểu dưới

(Lower Urinary Tract Symptoms)

IPSS : Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt

(International Prostate Symptom Score)

Qmax : Tốc độ dòng tiểu tối đa

(Post-Void residual Volume)

PSA : Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

(Prostate Specific Antigen)

PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

TTL : Tuyến tiền liệt

TURP : Phẫu thuật tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

(Transurethral resection of prostate)

TNĐTND : Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới

T1W : Time 1 Weighted

T2W : Time 2 Weighted

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 3

1.1.1 Hình thể ngoài và các tạng liên quan 3

1.1.2 Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal 4

1.1.3 Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt 6

1.2 PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Dịch tễ học 11

1.2.3 Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt 11

1.2.4 Triệu chứng và tiến triển lâm sàng 14

1.2.5 Các xét nghiệm chẩn đoán 17

1.2.6 Các phương pháp điều trị 19

1.3 NÚT ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 24

1.3.1 Lịch sử phát triển 24

1.3.2 Cơ chế tác động 26

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định 30

1.3.4 Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp 31

1.3.5 Kỹ thuật nút ĐM tuyến tiền liệt 37

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH 39

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 39

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 42

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 43

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 44

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 44

2.4 KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU 47

2.5 QUY TRÌNH NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU 47

2.5.1 Chuẩn bị trước can thiệp 47

2.5.2 Tiến hành can thiệp 50

2.5.3 Theo dõi trong và sau tiến hành can thiệp 52

2.5.4 Tai biến và xử trí tai biến 53

2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 53

2.6.1 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp 53

2.6.2 Các chỉ tiêu đánh giá tổn thương trên hình ảnh 54

2.6.3 Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch 55

2.6.4 Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp 57

2.7 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 60

2.7.1 Thu thập số liệu 60

2.7.2 Xử lý số liệu 60

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 61

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TRƯỚC CAN THIỆP 62

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ 67

3.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN DSA 70

3.3 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT 73

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT 76

3.4.1 Thay đổi điểm số lâm sàng theo thời gian 76

3.4.2 Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật can thiệp với kết quả điều trị sau 12 tháng 82

Chương 4 BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 86

4.1.1 Độ tuổi 86

4.1.2 Xét nghiệm sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt 86

4.1.3 Điểm IPSS và QoL trước can thiệp 89

4.1.4 Thể tích tuyến tiền liệt và tương quan với điểm IPSS, QoL trước can thiệp 91

4.1.5 Phân loại hình thái tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ 93

4.1.6 Mức độ phì đại lồi vào lòng bàng quang trên cộng hưởng từ 96

4.1.7 Các xét nghiệm khác 97

4.2 KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT 98

4.2.1 Giải phẫu động mạch trên chụp mạch số hóa xóa nền 98

4.2.2 Kỹ thuật nút mạch 104

4.2.3 Một số yếu tố cần quan tâm khi thực hiện kỹ thuật 106

4.3 TÍNH AN TOÀN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGẮN HẠN 111

4.3.1 Tỉ lệ nút tắc thành công 111

4.3.2 Biến chứng sau can thiệp 112

4.3.3 Theo dõi sau can thiệp 114

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRUNG HẠN 116

4.4.1 Hiệu quả điều trị sau 6 tháng và 12 tháng 116

4.4.2 Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh với kết quả điều trị119 KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp 57

Bảng 2.2 Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt 59

Bảng 2.3 Bảng điểm chất lượng cuộc sống 60

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu 62 Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới của các BN trong nghiên cứu 64

Bảng 3.3 Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu 65

Bảng 3.4 Điểm trung bình trước điều trị của các triệu chứng đường tiểu dưới đánh giá theo thang điểm IPSS 65

Bảng 3.5 Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trước điều trị 66

Bảng 3.6 Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng 67

Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT 67

Bảng 3.8 Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS và QoL 68

Bảng 3.9 Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang 68

Bảng 3.10 PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng 70

Bảng 3.11 Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki 71

Bảng 3.12 Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale 71

Bảng 3.13 Số lượng vòng nối ĐM TTL 72

Bảng 3.14 Các dạng vòng nối của ĐM TTL 72

Bảng 3.15 Lựa chọn đường vào ĐM trong nghiên cứu 73

Bảng 3.16 Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu 73

Bảng 3.17 Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên 73

Bảng 3.18 Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp 74

Bảng 3.19 Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp 74 Bảng 3.20 Các biến chứng sau can thiệp 75 Bảng 3.21 So sánh điểm số triệu chứng đường tiểu dưới trước và sau can

thiệp theo mốc thời gian 76 Bảng 3.22 Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng

sau can thiệp 6 tháng và 12 tháng 77 Bảng 3.23 Thay đổi tổng điểm IPSS so với trước can thiệptại thời điểm 6

tháng và 12 tháng 78 Bảng 3.24 Mức độ thay đổi điểm QoL so với trước can thiệptại thời điểm

6 tháng và 12 tháng 80 Bảng 3.25 Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng 82 Bảng 3.26 Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và

đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng 83 Bảng 3.27 Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại

thời điểm 12 tháng 83 Bảng 3.28 Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại

thời điểm 12 tháng 84 Bảng 3.29 Liên quan giữa số bên khung chậu được nút tắc ĐM TTL và

đáp ứng điều trị 12 tháng 85

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh 4

Hình 1.2 Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal 5

Hình 1.3 Sơ đồ các nhánh ĐM và vòng nối cấp máu cho TTL 9

Hình 1.4 Tỉ lệ các vị trí xuất phát khác nhau của ĐM TTL 10

Hình 1.5 Nhuộm hóa mô miễn dịch yếu tố VIII/CD-34 ở BN PĐLTTTL 13

Hình 1.6 Ảnh vi thể hạt nút mạch (E) gây tắc các vi mạch của TTL ở lợn 25

Hình 1.7 Ảnh vi thể biến đổi mô học TTL sau khi nút mạch 27

Hình 1.8 Biến đổi TTL sau nút mạch ở BN nam 74 tuổi PĐLTTLT 33

Hình 1.9 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 1) 34

Hình 1.10 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 2) 35

Hình 1.11 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 3) 35

Hình 1.12 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 4) 36

Hình 1.13 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 5) 36

Hình 1.14 Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 6) 37

Hình 2.1 Máy chụp mạch số hóa xóa nền Allura Xper FD 20 47

Hình 2.2 Một số loại ống thông thường sử dụng trong nút ĐM TTL 48

Hình 2.3 Các hạt gây tắc mạch sử dụng trong kỹ thuật nút ĐM TTL 49

Hình 2.4 Một số ống thông nhỏ được dùng để chọn lọc vào nhánh ĐM TTL 51

Hình 2.5 Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED 52

Hình 2.6 Minh họa phương pháp đo độ lồi của TTL trên CHT 54

Hình 2.7 Phân chia ĐM chậu trong 55

Hình 2.8 Các biến thể lỗ xuất phát thường gặp của ĐM TTL 56

Hình 4.1 CHT phì đại TTL BN Trần Văn Th số bệnh án 18004902 trên ảnh T2W (loại 1 theo phân loại của Wasserman và cs) 94

Hình 4.2 CHT phì đại TTL BN Hoàng Th Số bệnh án 09007625 trên ảnh T2W (loại 3 theo phân loại của Wasserman và cs) 95

Hình 4.3 CHT phì đại TTL BN Nguyễn Xuân L số bệnh án 18001928

trên ảnh T2W (loại 5 theo phân loại của Wasserman và cs) 96 Hình 4.4 BN Nguyễn Khắc Q số bệnh án 08008365 phì đại tuyến tiền

liệt lồi vào bàng quang độ III 97 Hình 4.5 Hình ảnh DSA BN Đặng Mạnh Tr số bệnh án 18009674 động

mạch tuyến tiền liệt xoắn dạng lò xo 99 Hình 4.6 BN Lưu Bá Th số bệnh án 08006723 bất thường giải phẫu

ĐM TTL xuất phát từ ĐM bịt phụ của ĐM chậu ngoài trái trên CLVT và DSA 101 Hình 4.7 Hình ảnh DSA BN Chử Công Nh số bệnh án 18009282 có

vòng nối từ ĐM TTL trái sang ĐM TTL phải 102 Hình 4.8 Hình ảnh DSA BN Phạm Văn D số bệnh án 18007201 có

vòng nối từ ĐM TTL phải với ĐM dương vật 103 Hình 4.9 Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED BN Nguyễn

Văn S số bệnh án 16012181 106 Hình 4.10 Hình ảnh DSA BN Nguyễn Hữu T số bệnh án 17005602 xơ

vữa đoạn đầu các nhánh của ĐM chậu trong bên phải 109 Hình 4.11 BN Nguyễn Biên Th số bệnh án 18006025 ĐM TTL trái có

vòng nối với ĐM TTL bên đối diện và ĐM dương vật 110 Hình 4.12 BN Nguyễn Khoa B 09013591; gây tắc gốc nhánh ĐM TTL bên

trái có vòng nối với ĐM dương vật bằng vòng xoắn kim loại 111 Hình 4.13 Hình ảnh DSA BN Trương Bách Th số bệnh án 17012028 Xơ

vữa và gập góc ngay từ đoạn đầu ĐM TTL phải, khẩu tính ĐM TTL phải xơ vữa gây hẹp không đều 112

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các BN trong nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.2 Phân bố thể tích TTL của các BN trong nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa thể tích TTL với điểm IPSS trước can thiệp 66 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa mức độ lồi vào lòng bàng quang (mm) của

PĐLTTTL với điểm số IPSS trước can thiệp 69 Biểu đồ 3.5 Biến đổi điểm IPSS sau can thiệp theo thời gian 79 Biểu đồ 3.6 Biến đổi điểm QoL sau can thiệp theo thời gian 80 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đạt đáp ứng lâm sàng ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng 81

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán PĐLTTTL 16

Sơ đồ 1.2 Điều trị nội khoa PĐLTTTL 20

Sơ đồ 1.3 Can thiệp xâm lấn PĐLTTTL 22

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 46

Sơ đồ 3.1 Số ĐM TTL ở mỗi bên khung chậu 70

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp 57

Bảng 2.2 Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) 59

Bảng 2.3 Bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL) 60

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu 62

Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới 64

của các BN trong nghiên cứu 64

Bảng 3.3 Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu 65

Bảng 3.4 Điểm trung bình trước điều trị của các triệu chứng đường tiểu dưới đánh giá theo thang điểm IPSS 65

Bảng 3.5 Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trước điều trị 66

Bảng 3.6 Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng 67 Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT 67

Bảng 3.8 Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS và QoL 68 Bảng 3.9 Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang 68

Bảng 3.10 PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng 70

Bảng 3.11 Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki 71

Bảng 3.12 Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale 71

Bảng 3.13 Số lượng vòng nối ĐM TTL 72

Bảng 3.14 Các dạng vòng nối của ĐM TTL 72

Bảng 3.15 Lựa chọn đường vào ĐM trong nghiên cứu 73

Bảng 3.16 Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu 73

Bảng 3.17 Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên 73

Bảng 3.18 Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp 74

Bảng 3.19 Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp 74

Bảng 3.20 Các biến chứng sau can thiệp 75

Bảng 3.21 So sánh điểm số triệu chứng đường tiểu dưới trước và sau can

thiệp theo mốc thời gian 76Bảng 3.22 Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng sau

can thiệp 6 tháng và 12 tháng 77Bảng 3.23 Thay đổi tổng điểm IPSS so với trước can thiệp tại thời điểm 6

tháng và 12 tháng 78Bảng 3.24 Mức độ thay đổi điểm QoL so với trước can thiệp tại thời điểm 6

tháng và 12 tháng 80Bảng 3.25 Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng 82Bảng 3.26 Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và đáp

ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng 83Bảng 3.27 Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời

điểm 12 tháng 83Bảng 3.28 Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại thời

điểm 12 tháng 84Bảng 3.29 Liên quan giữa số bên khung chậu được nút tắc ĐM TTL và đáp

ứng điều trị 12 tháng 85

Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt thường biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học do phì đại tuyến kèm theo những phản ứng thần kinh thích ứng Chính sự chèn ép của tuyến tiền liệt và những kích thích thần kinh này làm cản trở đường ra của nước tiểu và là nguyên nhân gây ra sỏi bàng quang, ứ nước thận, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy giảm chức năng thận và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [96]

Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ ở các máy từ lực mạnh từ 1 Tesla trở lên Trên cộng hưởng từ có thể khảo sát cả hình thái, kích thước, cấu trúc và phân vùng tuyến tiền liệt, với các chuỗi xung kết hợp với tiêm thuốc đối quang có giá trị chẩn đoán rất cao trong phân biệt phì đại lành tính và ung thư tuyến tiền liệt Ngoài ra có thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thư tuyến tiền liệt đồng thời theo dõi sau điều trị [74]

Có nhiều phương pháp để lựa chọn trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt như điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu tùy theo giai đoạn phát triển cũng như mức độ gây rối loạn tiểu tiện Trong các

phương pháp điều trị thì phẫu thuật nội soi hiện đang được áp dụng rộng rãi Tuy nhiên, ngày nay nhiều bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn còn tâm lý e ngại không muốn phẫu thuật do lo ngại các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra như: bí tiểu, tiểu máu, viêm đường tiết niệu hay rối loạn chức năng phóng tinh mặc dù so với phẫu thuật mở truyền thống, tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ nói trên hiện nay đã thấp hơn đáng kể

Nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt được phát triển và ứng dụng trong những năm gần đây tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước như Mỹ, Anh,

Bồ Đào Nha, Brazil, Ngoài ra, kỹ thuật còn có nhiều ưu điểm khác như thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến thấp, bảo tồn được chức năng tình dục trong khi vẫn giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng cho người bệnh Hiệu quả của kỹ thuật này đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng [59] [110] [107] Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số trung tâm lớn triển khai nút động mạch tuyến tiền liệt như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… tuy nhiên các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này còn chưa nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật còn ngắn Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Hữu Nghị với đặc thù bệnh nhân nam giới, cao tuổi chiếm phần lớn, việc lựa chọn phương pháp điều trị với bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp vẫn còn được cân nhắc Xuất

phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch

2 Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT

1.1.1 Hình thể ngoài và các tạng liên quan

Mô tả kinh điển về hình ảnh đại thể của tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến có hình hạt dẻ, với đỉnh ở dưới, đáy ở trên, nằm trong chậu hông bé, sau phần dưới xương mu, trước bóng trực tràng, giữa cổ bàng quang và hoành niệu dục

Về hình thể ngoài, tuyến có hình nón gồm một đáy, một đỉnh và 4 mặt

- Đáy quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang Niệu đạo đi qua tuyến ở gần bờ trước của tuyến

- Đỉnh quay xuống dưới tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt trong niệu đạo và

cơ ngang đáy chậu sâu

- Mặt sau lồi từ trên xuống dưới, ngăn với trực tràng bởi mô liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm Gần bờ trên có một chỗ lõm là nơi ống phóng tinh đi vào tuyến

- Mặt trước hẹp và lồi, nằm phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách với nó bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch Niệu đạo thoát khỏi tuyến ở mặt trước tuyến ngay phía trên và phía trước đỉnh tuyến

- Các mặt dưới bên liên quan với phần trước cơ nâng hậu môn

Tuyến được cấu tạo bởi hai phần: chất cơ và nhu mô tuyến

- Chất cơ tuyến tiền liệt là một cấu trúc riêng của tuyến Chất này gồm một lớp ngay dưới bao tạo nên bao phủ tuyến và một lớp gồm các sợi cơ vòng bọc quanh niệu đạo TTL, liên tiếp với cơ bàng quang ở trên và niệu đạo màng

ở dưới Ở trước niệu đạo, chất cơ rất dày còn ở sau niệu đạo, chất cơ tạo nên một cấu trúc lưới, dày nhất ở đáy tuyến và gần bàng quang sau đó trở nên lỏng lẻo dần kéo dài tới đỉnh tuyến

- Nhu mô tuyến gồm nhiều nang tuyến Các nang này đổ vào các ống nhỏ, các ống nhỏ tiếp tục hợp lại thành 12-20 ống tiết nhỏ gọi là các tiểu quản tiền liệt

Hình 1.1 Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh

* Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6]

1.1.2 Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal

Cách phân vùng TTL được đồng thuận và sử dụng rộng rãi nhất hiện nay

là phân vùng của McNeal, theo cách phân vùng này TTL được chia thành bốn vùng: ngoại biên, trung tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trước [9] Theo cách phân vùng này, niệu đạo TTL được dùng như mốc giải phẫu chính

để phân biệt các vùng nói trên: phía sau niệu đạo là vùng mô tuyến, phía trước

là vùng xơ cơ

McNeal mô tả TTL dựa trên ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng đứng ngang chếch (oblique coronal) từ đó ông phân chia TTL thành bốn vùng: ngoại biên, trung

tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trước sử dụng niệu đạo TTL làm mốc giải phẫu chính

Hình 1.2 Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal

* Nguồn: theo Skandalakis (2004) [9]

- Vùng ngoại biên: chiếm khoảng 75% thể tích tuyến, vùng ngoại biên

bao bọc gần toàn bộ vùng trung tâm và phần lớn của niệu đạo TTL, nói cách khác vùng này bao bọc mặt sau và mặt bên của TTL Các tuyến của vùng này được dẫn lưu về niệu đạo TTL Vùng này được cấu tạo bởi nhiều cấu trúc tuyến dạng ống nang (tubuloalveolar) Các ống tuyến dài được phân nhánh và kết thúc bởi các tuyến nang nhỏ, hình tròn, bờ nhẵn và không vách Biểu mô tuyến là biểu mô trụ đơn, có ranh giới rõ giữa các tế bào, nhân sẫm màu và nằm sát màng đáy.Về bệnh học, hầu hết ung thư TTL xuất phát từ vùng ngoại biên

- Vùng trung tâm: chiếm gần 25% nhu mô tuyến là nơi ống phóng tinh đi

vào và liên tiếp với phần đáy bàng quang Vùng trung tâm nằm liên tiếp với

vùng ngoại biên và cũng được cấu tạo bởi vài cấu trúc ống nang khác nhau (niêm mạc, dưới niêm mạc, phần chính của TTL) nằm quanh niệu đạo Các

mô nang tuyến có kích thước lớn và bề mặt không đều, thành nang có thể có các vách hoặc cầu nối trong lòng nang Cấu trúc tế bào của vùng trung tâm cũng khác biệt so với vùng ngoại biên, chúng có bào tương sẫm màu và có hạt bên trong, màng tế bào kém rõ ràng Kích thước các tế bào cũng thay đổi, bề mặt lòng các ống không đều và mật độ tế bào cũng lớn hơn so với vùng ngoại biên Nhân tế bào của vùng trung tâm lớn hơn, sẫm hơn và có thể nằm ở nhiều

vị trí khác nhau, gần hoặc xa màng đáy Ung thư hiếm khi xuất hiện ở vùng trung tâm

- Vùng chuyển tiếp: chỉ chiếm 5% nhu mô tuyến và liên quan trực tiếp

đến đoạn gần của niệu đạo TTL Khu vực mô quanh niệu đạo thuộc vùng này kéo dài tới chỗ chuyển tiếp giữa đoạn gần và đoạn xa của TTL Vùng chuyển tiếp có rất ít cấu trúc tuyến, các ống quanh niệu đạo, căn nguyên chính của PĐLTTTL nằm ở vùng này Các nốt chủ yếu xuất hiện ở khu vực xung quanh hoặc bên trong cơ thắt, đặc biệt là các nốt lớn Có khoảng 10-20% ung thư xuất hiện ở vùng chuyển tiếp

- Vùng mô đệm xơ cơ: không có cấu trúc mô tuyến Nó chiếm khoảng

1/3 thể tích mô liên tiếp với bao tuyến nhưng nằm liên tiếp với các cơ của cổ bàng quang Vùng này được cố định chắc chắn vào mặt trước của ba vùng mô tuyến mô tả ở trên bao gồm cả vùng tuyến quanh niệu đạo Vùng mô đệm xơ

cơ được cấu tạo từ cả cơ trơn và cơ vân cũng như các sợi elastin và collagen, vùng này ít quan trọng trong các bệnh lý TTL

1.1.3 Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt

1.1.3.1 ĐM chậu trong và các nhánh

ĐM chậu trong phân chia thành các ngành trước và ngành sau, chia các nhánh thành và nhánh tạng Các nhánh tạng chính là ĐM thẹn trong, ĐM bàng quang trên, ĐM bàng quang dưới, ĐM TTL và ĐM trực tràng giữa Các

nhánh thành bao gồm ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM bịt, ĐM thắt lưng chậu và ĐM cùng bên trên và dưới [25]

- Ngành sau ĐM chậu trong (hay ĐM mông trên) là nhánh lớn nhất của

ĐM chậu trong ĐM này thoát ra từ cạnh trên khuyết ngồi lớn và tận cùng bằng cách chia nhánh ở cánh chậu cho các mạch cấp máu phần nông và sâu của cơ mông [128]

- ĐM thắt lưng chậu là nhánh đầu tiên của ĐM chậu trong Nó chia

nhánh cho phần trên và dưới khớp cùng chậu và chia một nhánh chậu cho cơ chậu, cơ mông và cơ thành bụng, nhánh chậu và thắt lưng cấp máu cho cơ thắt lưng lớn và cơ vuông thắt lưng [128] ĐM cùng bên đi vào hố cùng cấp máu cho ống cùng, lỗ cùng và cơ phía sau xương cùng [128]

- Ngành trước ĐM chậu trong (hay thân chung mông dưới – thẹn) chia

nhánh gồm ĐM mông dưới thoát ra từ cạnh dưới của khuyết ngồi lớn bên cạnh ĐM thẹn trong, ĐM mông dưới và tận cùng bằng cánh chia thành các nhánh cơ và nhánh đùi

- ĐM thẹn trong thoát ra từ cạnh dưới của khuyết ngồi lớn và quay ngược

trở lại chậu hông qua khuyết ngồi bé Góc 90° là đặc trưng của ĐM này khi nó

đi trong sàn chậu Nó tận cùng bằng các nhánh đáy chậu, gồm ĐM trực tràng dưới, ĐM bìu dương vật (perineal scrotal artery) và ĐM dương vật [128]

- Một số nhánh ĐM tạng khác nhỏ hơn có nguyên ủy không hằng định,

có thể xuất phát từ nhánh trước hoặc nhánh sau của thân chung ĐM chậu trong bao gồm: ĐM bàng quang trên cấp máu cho phần của bàng quang và niệu quản; ĐM bàng quang – túi tinh (vesiculo- deferential artery), cấp máu cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh và túi tinh; ĐM trực tràng giữa cấp máu cho phần giữa và dưới trực tràng; ĐM bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới của bàng quang và thường cho nhánh ĐM TTL [25]

Phân nhánh ĐM chậu trong rất thay đổi Các hệ thống phân loại khác nhau được đề xuất để phân loại các mẫu phân nhánh ĐM chậu trong Phân

loại Yamaki dễ hiểu và bao gồm bốn nhóm dựa trên ba nhánh chính: ĐM mông trên, ĐM mông dưới và ĐM thẹn trong

- Nhóm A: ĐM chậu trong chia thành ĐM mông trên và thân chung

mông-thẹn của ĐM mông dưới và ĐM thẹn trong [127] Kiểu chia nhánh này xảy ra trong 60%–80% trường hợp [25]

- Nhóm B: ĐM chậu trong chia thành ĐM thẹn trong và thân chung của

ĐM mông trên và mông dưới

- Nhóm C: ĐM chậu trong chia thành ĐM mông trên, mông dưới và

thẹn trong

- Nhóm D: ĐM chậu trong chia thành thân chung của ĐM thẹn trong và

mông trên, tạo thành ngành trước và ĐM mông dưới tạo thành ngành sau

1.1.3.2 Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt

Các ĐM cấp máu của TTL bao gồm các ĐM cấp máu cho vùng trung tâm và vùng ngoại vi của tuyến Những nhánh này có thể tách ra từ một thân chung hoặc từ những ĐM khác nhau [37]

Khi tách ra từ một thân chung – ĐM TTL, nguyên ủy của thân này thường bắt nguồn từ ĐM bàng quang dưới, sau khi chia nhánh cấp máu cho phần dưới bàng quang và túi tinh trên đường đi, thân này chia thành nhánh trung tâm và nhánh vỏ Những nhánh này thường được gọi là cuống trước-bên

và sau-bên dựa vào vị trí của chúng đi vào TTL mặt phẳng cắt ngang

- Cuống trước-bên đi qua phía trên và giữa cấp máu chủ yếu cho trung

tâm tuyến Trên các nghiên cứu về giải phẫu, chúng cũng được gọi là cuống trên và là mục tiêu chủ yếu của nút ĐM TTL

- Cuống sau-bên đi qua phía dưới và cấp máu cho vùng ngoại vi và đỉnh

của TTL Nguyên ủy cuống sau bên rất thay đổi nhưng thường từ ĐM trực tràng dưới là một nhánh của ĐM thẹn trong Những nhánh này chỉ tưới máu ít

cho trung tâm tuyến cũng như có tiếp nối với các nhánh trực tràng và đáy chậu

Hình 1.3 Sơ đồ các nhánh ĐM và vòng nối cấp máu cho TTL [60]

B: Bàng quang, P: tuyến tiền liệt, R: trực tràng, SV: túi tinh, DD: ống dẫn tinh 1:

ĐM TTL hay cuống trên nuôi TTL, 2: cuống trước bên ĐM TTL, 3: cuống sau bên ĐM TTL, 4: ĐM bàng quang dưới, 5: ĐM bàng quang – TTL, 6: ĐM túi tinh, 7: ĐM bàng quang – sinh dục, 8: thân mông thẹn, 9: ĐM bịt, 10: ĐM mông trên, 11: ĐM mông dưới, 12: ĐM thẹn trong, 13: ĐM trực tràng giữa, 14: vòng nối quanh trực tràng hay cuống dưới nuôi TTL, 15: ĐM trực tràng trên, 16: ĐM mạc treo tràng dưới, 17: ĐM chậu trong

* Nguồn: theo R Garcia-Monaco (2014) [60]

ĐM TTL thường quanh co và không đối xứng hai bên, đặc biệt trong trường hợp có PĐLTTTL Các nhánh trong tuyến của ĐM TTL thường xoắn vặn tạo hình “mở nút chai (cork- screw)” ở BN PĐLTTTL, một dấu hiệu quan trọng để xác định vị trí đặt catheter trong nút ĐM TTL [27]

Nguyên ủy của ĐM TTL rất thay đổi và có sự khác nhau trong các nghiên cứu về giải phẫu và trên chụp mạch Bilhim và cs (2012) báo cáo hầu hết nguyên ủy của ĐM TTL bắt nguồn từ ĐM thẹn trong trong 34.1%, ĐM bàng quang trên trong 20.1%, thân mông-thẹn trong 17.8% và ĐM bịt trong 12.6% với ĐM cả hai bên; có một bên ĐM TTL trong 57% và hai bên trong 43% [27]

Hình 1.4 Tỉ lệ các vị trí xuất phát khác nhau của ĐM TTL

* Nguồn: theo Bilhim (2012) [27]

1.1.3.3 Biến thể giải phẫu và vòng nối bàng hệ

ĐM trực tràng giữa gặp ở 30%–40% BN và chia các nhánh cấp máu cho trực tràng Nó thường tách ra từ ĐM TTL, trong thân chung TTL- trực tràng lên tới 70% trường hợp [26]

Nhánh phụ của ĐM thẹn trong đi dọc theo hướng trước-bên của đáy TTL hoặc phía trước-bên của đỉnh TTL Tỉ lệ nhánh phụ của ĐM thẹn trong gặp khoảng 20%–30% hoặc cao hơn phụ thuộc vào các định nghĩa, mặc dù rất ít trường hợp những mạch này cấp máu cho thể hang và thể xốp ĐM TTL ngắn

có thể tách ra từ nhánh phụ ĐM thẹn trong

Nhánh phụ của ĐM bịt thường tách ra từ ĐM thượng vị dưới hoặc ĐM chậu ngoài; tỉ lệ ĐM TTL tách ra từ ĐM bịt phụ ước tính ít hơn 2% [25], [29] Các vòng nối bàng hệ giữa ĐM TTL và các ĐM khác vùng chậu gặp khoảng 57% ở hai bên Hay gặp nhất là bàng hệ với ĐM thẹn trong (43.3%), với ĐM TTL đối bên (17.6%) và các ĐM bàng quang (11.3%) [30]

1.2 PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1.2.1 Định nghĩa

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là tình trạng tăng sinh các tế bào biểu mô và tế bào cơ trơn của vùng chuyển tiếp TTL, hậu quả là làm tăng thể tích tuyến và thường dẫn tới các triệu chứng của đường tiết niệu thấp nên bệnh lý này còn được gọi theo cách gọi khác là tăng sinh lành tính TTL [77]

1.2.2 Dịch tễ học

Ở phương Tây, các nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% nam giới ở độ tuổi trên 60 được chẩn đoán mắc PĐLTTTL và có tới 75% nam giới ở độ tuổi trên 70 có ít nhất 1 triệu chứng liên quan tới PĐLTTTL Tỉ lệ mắc PĐLTTTL lên tới 90% ở nhóm bệnh nhân (BN) trên 85 tuổi [62, 104] Chi phí điều trị tại Hoa Kỳ dành cho PĐLTTTL lên tới khoảng xấp xỉ 4 tỷ đôla mỗi năm, theo thống kê của Saigal và cs (2005) [111]

1.2.3 Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Sinh lý bệnh PĐLTTTL hiện còn chưa được hiểu rõ, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh có thể liên quan tới vai trò của androgens, estrogens, tương tác giữa mô đệm

và biểu mô tuyến cũng như ảnh hưởng của các yếu tố tăng trưởng [11]

1.2.3.1 Tiến triển tự nhiên của phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Có 02 giai đoạn tăng trưởng tự nhiên về kích thước của TTL trong toàn

bộ cuộc đời Giai đoạn thứ nhất là giai đoạn dậy thì do ảnh hưởng của androgens, trong giai đoạn này kích thước của TTL có thể tăng gấp đôi so với trước dậy thì Kích thước của tuyến sau đó sẽ ổn định cho tới năm 30 tuổi, khi

mà giai đoạn tăng trưởng thứ hai của TTL bắt đầu và kéo dài tới cuối cuộc đời với những đặc điểm bệnh học của PĐLTTTL Từ 31 đến 50 tuổi, thời gian nhân đôi kích thước trung bình của TTL là 4,5 năm và từ 51 đến 70 tuổi, thời gian nhân đôi kích thước trung bình là 10 năm [11] Ở các BN PĐLTTTL, tốc

độ tăng sinh này còn cao hơn nhiều lần người bình thường [42]

Theo McNeal (1978) PĐLTTTL bắt đầu xuất hiện ở vùng chuyển tiếp quanh niệu đạo với việc tăng sinh lan toả tổ chức tuyến sau đó là tăng sinh dạng nốt nhỏ và tạo thành các nốt tăng sản ở giai đoạn muộn Tất cả các nốt tăng sản trong PĐLTTTL đều xuất hiện ở vùng chuyển tiếp và quanh niệu đạo trong đó tăng sinh mô đệm lan toả ở vùng chuyển tiếp là đặc điểm thường gặp nhất, song ở các trường hợp PĐLTTTL có thể tích lớn >50mL thì hình thái tăng sản dạng nốt gặp nhiều hơn [87, 88]

Nhiều nghiên cứu cho thấy thành phần mô học của các nốt tăng sản có ý nghĩa quan trọng trong PĐLTTTL Nghiên cứu của Shapiro và cs (1992) cho thấy quá trình tiến triển và mức độ triệu chứng lâm sàng của PĐLTTTL liên quan tới thành phần mô học của PĐLTTTL, theo đó tỉ lệ mô đệm: biểu mô ở

BN PĐLTTTL có và không có triệu chứng lần lượt là 4,6:1 và 2,7:1 [113] Các tác giả cho rằng cơ trơn TTL, thành phần chính của mô đệm, có vai trò quan trọng trong hiện tượng này, tăng trương lực cơ trơn TTL có thể dẫn tới tăng sức cản cơ học của niệu đạo TTL và gây ra triệu chứng lâm sàng Giả thuyết này càng được củng cố khi việc sử dụng các thuốc chẹn thụ thể α-adrenergic là các thụ thể điều tiết các sợi chủ động của cơ trơn TTL, có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng lâm sàng PĐLTTTL và tăng vận tốc dòng tiểu [11]

Đái máu là một triệu chứng thường gặp trong PĐLTTTL Tỉ lệ đái máu trên PĐLTTTL đơn thuần có thể lên tới 20% [81], bên cạnh đó có tới 60%

BN đái máu liên quan tới PĐLTTTL có thể có đái máu tái phát trong vòng 01 năm, trong số đó có tới 30% BN cần phải phẫu thuật [54]

Về mặt bệnh học, có mối liên kết chặt chẽ giữa tăng sinh mạch, tăng sinh biểu mô và tăng sinh mô đệm trong PĐLTTTL trong đó testosterone đóng vai trò kích thích các yếu tố tăng trưởng biểu mô như VEGF và các yếu tố tăng trưởng mạch khác gây ra hiện tượng tăng dòng máu tới TTL cũng như tân sinh mạch máu tới tuyến Trong nghiên cứu của Foley và cs

(2000) tác giả sử dụng hoá mô miễn dịch nhuộm bằng yếu tố VIII/CD-34 và nhận thấy có sự gia tăng đáng kể mật độ các vi mạch dưới biểu mô ở các BN PĐLTTTL có đái máu [53] Dựa trên các quan sát ở trên hiện nay giả thuyết

về tiểu máu được đưa ra ở BN PĐLTTTL đó là: tăng sinh tổ chức tuyến và

mô đệm tạo ra các tín hiệu kích thích tân sinh vi mạch trong biểu mô niệu đạo TTL, tình trạng tắc nghẽn trong PĐLTTTL có thể làm loét biểu mô và gây đái máu tái phát

Hình 1.5 Nhuộm hóa mô miễn dịch yếu tố VIII/CD-34 ở BN PĐLTTTL

Hình ảnh cho thấy mật độ vi mạch (mũi tên đỏ) cao hơn ở nhóm có đái máu (a) so với

nhóm không có đái máu (b)

* Nguồn: theo S J Foley (2000) [53]

1.2.3.2 Cơ chế đáp ứng của bàng quang trong phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Sinh bệnh học triệu chứng của PĐLTTTL không chỉ bao gồm các yếu tố của TTL mà còn cả các cơ chế đáp ứng của bàng quang đặc biệt là nhóm các triệu chứng kích thích gây ra do tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (TNĐTND) Các nghiên cứu cho thấy đáp ứng của bàng quang với tắc nghẽn là quá trình thích ứng kéo dài [11] TNĐTND do tăng sức cản của niệu đạo sẽ dẫn tới tăng trương lực thành bàng quang và áp lực dòng tiểu Bàng quang sẽ trải qua một loạt biến đổi bệnh học như phì đại cơ trơn, tăng dự trữ collagen, biến đổi mạch máu, thay đổi các cấu trúc thần kinh và dẫn truyền thần kinh để có thể trung hoà được các thay đổi của TNĐTND Các đáp ứng này sẽ làm phì đại

và tăng thể tích khối cơ bàng quang tuy nhiên kéo theo đó có thể xuất hiện

tình trạng mất ổn định và/hoặc giảm phối hợp đồng bộ của các cơ trơn hay còn gọi là tăng hoạt tính cơ trơn [11], yếu tố chính gây ra tình trạng bàng quang tăng hoạt tính Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài, thể tích khối cơ bàng quang càng tăng, mức độ phối hợp đồng bộ của cơ bàng quang càng giảm sẽ dẫn tới tình trạng mất bù biểu hiện bằng dòng tiểu chậm, mất dòng tiểu, tiểu són, tiểu rắt và tăng lượng nước tiểu tồn dư [72] Cần lưu ý rằng ở một số BN PĐLTTTL, triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD) thường liên quan tới các biến đổi trong chức năng của bàng quang do TNĐTND hơn là do tắc nghẽn trực tiếp đường ra và có tới 1/3 số BN tiếp tục xuất hiện các triệu chứng làm rỗng và phần lớn vẫn tồn tại các triệu chứng ứ đọng sau phẫu thuật giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiểu [109]

Như vậy PĐLTTTL là một quá trình tiến triển liên tục, kéo dài, hiểu được bản chất tiến triển của PĐLTTTL là đặc biệt quan trọng để có thể cân bằng lợi ích và nguy cơ cho BN khi lựa chọn biện pháp điều trị: chờ đợi, điều trị nội khoa, can thiệp tối thiểu hay phẫu thuật Ngoài ra, mục đích điều trị cũng không chỉ gói gọn trong mục tiêu giải quyết triệu chứng mà còn phải giúp làm chậm hoặc ngăn chặn sự tiến triển của PĐLTTTL

1.2.4 Triệu chứng và tiến triển lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

PĐLTTTL có thể có hoặc không biểu hiện triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của PĐLTTTL là hậu quả của hai yếu tố bệnh học khác nhau: các yếu tố tĩnh do tăng thể tích TTL và các yếu tố động do tăng trương lực cơ trơn hoặc do thay đổi trong đáp ứng của cơ thắt cổ bàng quang

Trong trường hợp điển hình, PĐLTTTL biểu hiện trên lâm sàng với TTL tăng kích thước kết hợp TCĐTD gồm:

- Các triệu chứng do ứ đọng nước tiểu trong lòng bàng quang: tăng số

lần đi tiểu trong ngày, tiểu đêm, tiểu gấp và tiểu không tự chủ

- Các triệu chứng liên quan tới làm rỗng bàng quang: tia nước tiểu yếu,

tiểu ngắt quãng, tiểu nhỏ giọt, phải rặn khi đi tiểu, tiểu són

Các triệu chứng trên sẽ thay đổi và có khuynh hướng nặng dần theo thời gian, mức độ nặng của các triệu chứng có thể không tương quan chặt chẽ với kích thước TTL khi thăm trực tràng hay trên siêu âm Cũng có thể gặp đái máu vi thể hoặc đại thể trong PĐLTTTL, khi đó cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đái máu khác như ung thư TTL, ung thư bàng quang trong thực hành lâm sàng

Tiến triển lâm sàng của TCĐTD có PĐLTTTL thay đổi tuỳ theo từng cá thể, trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu kéo dài 16 năm trên 25.879 BN từ 1992-2008 của Platz và cs (2012), kết quả cho thấy trong số 9.628 BN có triệu chứng TCĐTD mức độ vừa, khoảng 1/4 tiến triển thành TCĐTD mức độ nặng sau 5,9 năm theo dõi, tỉ lệ bệnh tiến triển là 45 trường hợp trên 1000 người-năm và tỉ lệ này tăng tỉ lệ thuận với tuổi [103] Trong một nghiên cứu tiến cứu khác các tác giả theo dõi 780 nam giới độ tuổi 35-80 trong 5 năm, các triệu chứng ứ đọng và làm rỗng tiến triển lần lượt là 40% và 32%, tăng cường các hoạt động thể lực tương quan với sự cải thiện của triệu chứng [85]

PĐLTTTL không được điều trị có thể gây bí tiểu cấp, nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn, ứ nước thận và suy thận Nam giới mắc PĐTTTL có triệu chứng mà không được điều trị có 2,5% bí tiểu cấp Tuổi, các triệu chứng, tốc độ dòng tiểu và thể tích TTL là các yếu tố nguy cơ gây bí tiểu cấp [56, 89]

Mức độ nặng của các triệu chứng PĐLTTTL thường được đánh giá dựa trên các thang điểm, trong đó được sử dụng phổ biến nhất là bảng điểm IPSS Các triệu chứng được phân loại từ nhẹ (tổng điểm 0 đến 7), trung bình (tổng điểm 8 đến 19) đến nặng (tổng điểm 20 đến 35) Cuối cùng là bộ câu hỏi về chất lượng cuộc sống để đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh

- Sờ vùng trên xương mu để xác định có hay không có cầu bàng quang;

thăm khám cơ quan sinh dục ngoài, tinh hoàn

- Thăm trực tràng bằng tay vẫn là bước quan trọng nhất trong thăm khám

lâm sàng Kích thước, hình dạng, tính đối xứng, chất lượng, nốt và mật độ của TTL đều phải được đánh giá để ước lượng mức độ phì đại cũng như tìm các dấu hiệu nghi ngờ ung thư TTL Tuy nhiên thăm trực tràng bằng tay có khuynh hướng đánh giá thấp kích thước thực tế của TTL

Trong trường hợp thăm khám nghi ngờ ung thư TTL, BN nên được chụp CHT và thực hiện sinh thiết TTL để chẩn đoán xác định

1.2.5 Các xét nghiệm chẩn đoán

1.2.5.1 Các xét nghiệm thường quy

Xét nghiệm nước tiểu: mục đích nhằm phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu

hoặc đái máu vi thể là các dấu hiệu có thể gặp trong sỏi bàng quang hoặc ung thư bàng quang, ung thư TTL

Creatinin huyết thanh: Nồng độ creatinine huyết thanh cao có thể do sự

tắc nghẽn đường ra của bàng quang hoặc bệnh thận tiềm ẩn, làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong do phẫu thuật TTL [56] Hội tiết niệu Hoa Kỳ không khuyến cáo đo nồng độ creatinin thường quy trong đánh giá các BN PĐLTTTL nhưng theo Hội tiết niệu Châu Âu thì nên cân nhắc sử dụng xét nghiệm này [65] Hội tiết niệu – thận học Việt Nam khuyến cáo nên thực hiện định lượng creatinin và ure huyết thanh

1.2.5.2 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt – PSA (Prostate Specific Antigen)

PSA là một kháng nguyên đặc hiệu được tiết ra bời các tế bào biểu mô TTL và có thể đo được trong máu Mức PSA huyết thanh tăng khi có sự gián đoạn của màng đáy do nhiễm trùng, viêm, ung thư hoặc sau sờ nắn TTL Do

đó, PSA không đặc hiệu nhưng rất nhạy cho chẩn đoán ung thư TTL

Nguy cơ mắc ung thư TTL tăng dần theo nồng độ PSA Nồng độ PSA

<10ng/ml có giá trị dự đoán dương tính ung thư TTL 25%, trong khi nồng độ PSA >10ng/ml có giá trị tiên lượng dương tính 58% Mức cut-off 4ng/ml có

độ nhạy 67,5-80,0% trong sàng lọc ung thư TTL [68]

PSA được ứng dụng chính trong sàng lọc ung thư TTL nhưng cũng có thể được sử dụng trong chẩn đoán và tiên lượng PĐLTTTL Các BN PĐLTTTL có nồng độ PSA huyết thanh cao (và không có bằng chứng lâm sàng của ung thư TTL) có nguy cơ tiến triển nặng hơn trong tương lai cả về

thể tích tuyến, triệu chứng lâm sàng (như suy giảm tốc độ dòng chảy, bí tiểu cấp) và có tỉ lệ phẫu thuật liên quan đến TTL cao hơn [68]

Cần lưu ý có khoảng 25% nam giới mắc PĐLTTTL có PSA huyết thanh

> 4 ng/mL Do sự trùng lặp giữa giá trị PSA huyết thanh ở những nam giới có PĐLTTTL và BN ung thư TTL với tổn thương khu trú chưa có biểu hiện lâm sàng nên người ta còn áp dụng các chỉ số khác như chỉ số thay đổi PSA theo thời gian (PSA velocity), tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần (fPSA/PSA), PSA phức hợp (cPSA) và tỉ trọng PSA (nồng độ PSA chia cho thể tích TTL) để cải thiện

độ đặc hiệu của chẩn đoán

Trên thực tế lâm sàng, đo nồng độ PSA thường được sử dụng thường quy để sàng lọc ung thư TTL ở BN mắc PĐLTTTL, tuy nhiên cần hiểu, nhận thức và thảo luận với BN về các “cạm bẫy” trong kết quả xét nghiệm PSA

1.2.5.3 Các xét nghiệm bổ sung

Tế bào học nước tiểu: Tế bào học nước tiểu để sàng lọc ung thư bàng

quang có ích trong những trường hợp tiểu máu hoặc các triệu chứng kích thích chiếm ưu thế Xét nghiệm này cũng nên làm ở những BN có tiền sử hút thuốc lá vì đây cũng là một yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang

Siêu âm hệ tiết niệu và TTL: Siêu âm hệ tiết niệu hữu ích để loại trừ tắc

nghẽn ở những BN có rối loạn chức năng thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thể tích của toàn bộ TTL có thể được đo trên siêu âm để đánh giá tiến triển của bệnh, và có thể có giá trị trong việc lựa chọn BN điều trị nội khoa bằng thuốc ức chế 5-alpha-reductase hoặc lập kế hoạch phẫu thuật

Đo lượng nước tiểu tồn dư: Đo lượng nước tiểu tồn dư hữu ích ở những

BN có bằng chứng của tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc nghi ngờ bệnh lí thần kinh có liên quan đến hệ niệu dục và trước khi dùng thuốc kháng cholinergic (có thể làm giảm co bóp bàng quang) Lượng nước tiểu tồn dư có thể được xác định bởi đặt thông tiểu, siêu âm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Ngoài PĐLTTTL, lượng nước tiểu tồn dư lớn còn tăng nguy cơ nhiễm

khuẩn và là tiền thân của hiện tượng mất bù bàng quang Hội tiết niệu Châu Âu khuyến cáo cần đo lượng nước tiểu tồn dư ở các BN PĐLTTTL [65]

Nội soi bàng quang, niệu đạo: Nội soi bàng quang, niệu đạo giúp phát

hiện tình trạng hẹp niệu đạo, sỏi bàng quang và ung thư bàng quang Nên cân nhắc tiến hành xét nghiệm này ở những BN có tiền sử gợi ý ở hẹp niệu đạo hoặc co thắt cổ bàng quang

Đo tốc độ dòng tiểu tối đa: Đo tốc độ dòng tiểu tối đa được tiến hành

bằng cách BN đi tiểu vào một dụng cụ có hình nón gắn đồng hồ đo lưu lượng

ở đáy Kết quả thu được bao gồm các thông tin: thể tích nước tiểu, tốc độ trung bình và tốc độ tối đa của dòng tiểu, biểu đồ của dòng chảy tính bằng ml/s dưới dạng hàm của thời gian Để giảm sự thay đổi của tốc độ dòng chảy, thể tích nước tiểu mà BN đi được phải lớn hơn 150 ml Thể tích bàng quang

>250 ml khi siêu âm trước khi đi tiểu có thể giúp đảm bảo thể tích nước tiểu

>150 ml Tốc độ dòng tiểu tối đa >15 ml/s là tiêu chí quan trọng giúp loại trừ

tắc nghẽn đường ra bàng quang trên lâm sàng Tốc độ dòng chảy tối đa <15 ml/s tương ứng với tắc nghẽn do bệnh lí TTL hoặc niệu đạo, tuy nhiên, đây không phải là chẩn đoán xác định vì tốc độ dòng chảy thấp cũng có thể do bàng quang mất bù

Các xét nghiệm đo áp lực dòng chảy: Đo áp lực bàng quang trong khi đi

tiểu cung cấp giá trị chính xác nhất trong việc xác định tắc nghẽn đường ra bàng quang; tuy nhiên, xét nghiệm này đòi hỏi đặt một ống thông qua đường niệu đạo hoặc qua đường bụng vào trong lòng bàng quang Xét nghiệm này thường dành cho những BN có triệu chứng tiết niệu và tốc độ dòng tiểu tối đa trên 15 ml/s, những người có biểu hiện lâm sàng không điển hình và có lý do

để nghi ngờ chẩn đoán thay thế

1.2.6 Các phương pháp điều trị

Với các trường hợp có triệu chứng nhẹ, không ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của BN thì chỉ cần theo dõi và điều chỉnh thói quen trong sinh hoạt

Với các trường hợp có triệu chứng nặng hơn, có 3 nhóm phương pháp điều trị chính cho PĐLTTTL [48]: điều trị nội khoa, điều trị phẫu thuật và các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu

1.2.6.1 Điều trị nội khoa

Nhìn chung điều trị nội khoa được chỉ định đối với các trường hợp PĐLTTTL có triệu chứng gây ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh nhưng chưa có các biến chứng nặng, mạn tính như ứ đọng nước tiểu nặng (lượng nước tiểu tồn dư >25%), nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn nhiều lần, bàng quang mất bù…

Sơ đồ 1.2 Điều trị nội khoa PĐLTTTL

* Nguồn: theo Hội Tiết niệu thận học Việt Nam (VUNA) (2019)[8]

Hai nhóm thuốc nội khoa chính được sử dụng trong điều trị PĐLTTTL là nhóm chẹn alpha-adrenergic (α-blocker) và các chất ức chế 5-alpha-reductase (5-alpha-reductase inhibitors):

Cơ chế hoạt động của nhóm α-blocker là làm giảm trương lực cơ trơn do

đó làm giảm sức cản của dòng nước tiểu khi qua TTL

Cơ chế của nhóm thuốc ức chế 5-alpha-reductase là làm ức chế các enzyme chuyển hóa testosterone thành DHT (chất có tác dụng làm tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết theo chương trình do đó làm tăng kích thước TTL)

Một số nghiên cứu cho thấy phác đồ kết hợp cả hai loại thuốc nói trên làm tăng hiệu quả điều trị [86]

1.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho các trường hợp có suy thận thứ phát do PĐLTTTL, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang thứ phát hay đái máu đại thể tái diễn, bí tiểu cấp tái diễn do PĐLTTTL và các BN có triệu chứng nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác

Các phương pháp can thiệp ngoại khoa điều trị PĐLTTTL chính hiện nay

gồm: phẫu thuật nội soi (TURP - Transurethral resection of prostate), mổ mở

và cắt TTL bằng laser trong đó phẫu thuật nội soi hiện vẫn được coi là phương pháp can thiệp ngoại khoa tiêu chuẩn

Hầu hết các BN được sử dụng TURP đơn cực truyền thống đều giảm các triệu chứng tiết niệu và tăng đáng kể tốc độ dòng tiểu tối đa, trong một thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Wasson và cs (1995), các kết quả sau đây đã được ghi nhận sau thời gian theo dõi trung bình 2,8 năm [125]

- Tỉ lệ điều trị thất bại (tử vong, bí tiểu lặp lại hoặc khó điều trị, thể tích

nước tiểu tồn dư trên 350 ml, xuất hiện sỏi bàng quang, tình trạng tiểu không

tự chủ mới và kéo dài, điểm số IPSS cao hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh) xảy ra ít hơn trong nhóm TURP so với nhóm chứng (8% so với

17%) Tuy nhiên, chỉ có 24 nam giới được theo dõi phải phẫu thuật trong thời gian theo dõi, mặc dù đến cuối 5 năm theo dõi, 36% đã trải qua phẫu thuật

- TURP làm giảm lượng nước tiểu tồn dư nhiều hơn (giảm 60ml so với

41ml ở nhóm chứng) và tăng tốc độ dòng tiểu tối đa (6 ml/s so với 0,4 ml/s)

- Điểm số triệu chứng giảm từ 14,6 xuống 4,9 ở nhóm phẫu thuật và từ

14,6 xuống 9,1 ở nhóm chứng

Sơ đồ 1.3 Can thiệp xâm lấn PĐLTTTL

* Nguồn: theo Hội Tiết niệu thận học Việt Nam (VUNA) (2019) [8]

Tuy nhiên không phải tất cả các BN đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, Mishriki và cs (2008) nghiên cứu các BN được phẫu thuật nội soi cho thấy có tới 8,4% số BN không hài lòng với kết quả phẫu thuật sau 6 tháng đầu tiên và lên tới 20,8% trong năm thứ 6 [93] Các nghiên cứu cho thấy khoảng 15-20%

BN TURP gặp các biến chứng đáng kể và tỉ lệ tử vong nằm trong khoảng từ 0,2-2,5% [91] Các biến chứng chính của TURP bao gồm:

- Chảy máu: Nguy cơ chảy máu tăng lên ở những BN cần điều trị chống

đông và ở khoảng 30% BN trải qua TURP Trong các phân tích tổng hợp, tỉ lệ

BN cần truyền máu gặp ở 3-7% bệnh nhân TURP và 0-1% BN điều trị bằng các thủ thuật khác không phải TURP [70, 105]

- Hội chứng sau mổ cắt tuyến tiền liệt: Hội chứng sau mổ cắt TTL gồm

các triệu chứng liên quan tới hạ natri máu do sự hấp thụ muối của các dung dịch rửa nhược trương được sử dụng trong một số thủ thuật cắt bỏ TTL qua đường niệu đạo TURP lưỡng cực và các thủ thuật không TURP khác có lợi thế là sử dụng nước muối là đẳng trương làm dung dịch rửa do đó không liên quan đến hạ natri máu

- Rối loạn chức năng tình dục: Tỉ lệ mắc chung của rối loạn chức năng

tình dục (ví dụ: rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng) sau các thủ thuật điều trị PĐLTTTL khác nhau song xuất tinh ngược có thể xảy ra với một tỉ lệ tương đối lớn sau một số thủ thuật [55]

- Rối loạn chức năng xuất tinh: Rối loạn xuất tinh mới khởi phát, đặc

biệt xuất tinh ngược là phổ biến sau khi phẫu thuật PĐLTTTL Ví dụ, trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, xuất tinh ngược hay gặp nhất sau TURP đơn cực hoặc lưỡng cực (66%), cắt đốt bằng plasma (56%), cắt bỏ bằng laser holmium (76 đến 96%) hoặc thulium (54%) [84]

- Rối loạn chức năng cương dương: Rối loạn cương dương mới khởi

phát là tương đối hiếm gặp sau phẫu thuật PĐLTTTL