CLS HÔ HẤP CHỨNG CHỈ CLS BS NỘI TRÚ 1 khí máu phần 1

Nguồn Bs Dương Tấn Khánh Xác định thăng bằng acid base của bệnh nhân bao gồm pH máu, tìm nguyên nhân gây biến đổi pH này hô hấp, chuyển hóa, hỗn hợp Đánh giá O2 bệnh nhân Cột bên phải là 5 thông số kh.

- 3 vị trí thường dùng: đm quay, cánh tay, đùi

- Theo mức độ dễ là: bẹn > cánh tay > quay vì kích thước quay nhỏ

- Mức độ an toàn: quay > cánh tay > bẹn

→ Lâm sàng thường chọn đm quay trước tiên, sau đó mới thử 2 vị trí còn lại

- Một trong những biến chứng của việc lấy KMDM khi đưa vật lạ vào trong lòng mạch là hình thành huyết khối gây tắc mạch

- Tuy nhiên tại gan bàn tay có 2 đm cấp máu là đm quay và trụ

- Nếu tạo huyết khối đm quay thì còn đm trụ cấp máu cho gan bàn tay

- Cấp cứu, có một số Bn vào viện vì đứt đm quay do chấn thương hoặc tự sát Nếu xác định đm trụ cấp máu đủ cho gan bàn tay, đm quay khó nối vì lý do vết thương phức tạp nhiễm trùng → có thể thắt đm quay và bàn tay vẫn an toàn

- Đây chính là lý do đm quay hay được dùng để lấy khí máu động mạch

- Nếu đm trụ không đủ cấp máu, mà ta gây huyết khối tắc đm quay thì tay bn sẽ hoại tử → trước khi làm phải xác định liệu đm trụ đủ cấp máu cho gan bàn tay khi

ta làm tắc đm quay hay không qua test Allen

- Đầu tiên ta nói về hai thông số SaO2 và PaO2

- Phần thăng bằng acid base sẽ nói sau

- PaO2: Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood

+ Áp suất riêng phần của O2 trong máu động mạch

- SaO2: Saturation of Oxygen in Arterial blood

+ Độ bão hòa của O2 trong máu động mạch

- Đây là lát cắt ngang một khoang máu bệnh nhân

- Trong đó có những hồng cầu

- O2 tồn tại dưới 2 dạng

+ Dạng hòa tan: mô tả bằng O2 tự do trong hình → Thông số quyết định PaO2 + Dạng gắn vào Hemoglobin: mô tả bằng O2 gắn vào Hemoglobin → Thông số quyết định SaO2

- PaO2: O2 hòa tan

- SaO2: %Hb có gắn O2 / tổng số Hb

- PaO2 và SaO2 có tỷ lệ với nhau không ?

- Lượng O2 hòa tan quyết định lượng O2 gắn vào Hb Như vậy PaO2 quyết định SaO2: PaO2 tăng thì SaO2 sẽ tăng và ngược lại

- Tuy nhiên ta có một số ngoại lệ

+ HC bất thường như bệnh Hb bất thường

+ MetHb, COHb …

→ Dù có O2 hòa tan nhưng O2 không gắn vào được Hb cho nên PaO2 bệnh nhân

bình thường nhưng SaO2 giảm Thực tế những trường hợp này hiếm gặp trên lâm sàng → Chỉ cần nhớ PaO2 và SaO2 thường tỷ lệ với nhau

- Hình này lấy trong sách minh họa lại hai khái niệm trên

- BN PaO2=50 mmHg là thiếu O2 máu

+ SaO2 = 2 cái gắn O2 / 4 vị trí gắn = 50%

- BN PaO2=95 mmHg

+ SaO2 = 100%, cả 4 vị trí đều được gắn O2

- Chú ý PaO2 có đơn vị là mmHg còn SaO2 có đơn vị là %

- Tình cờ PaO2 chạy từ 80-100, câu hỏi có phải giá trị max của PaO2 là 100 hay không ?

- Thực tế lâm sàng có những Bn có PaO2 > 100 mmHg

- Hình phế nang và mao mạch phổi

- Không khí hít vào có áp suất 760 mmHg, 20% là O2 nên pO2 hít vào là 150

mmHg

- Khi vào phế nang nó sẽ hòa tan với pO2 máu tĩnh mạch là 40 cho ra pO2 trong máu động mạch là khoảng 100mmHg → con số 100 ta hay gặp là do sự kết hợp

giữa pO2 hít vào và pO2 máu tính mạch

- Nếu Bn được thở O2 liều cao 50% thì áp suất pO2 lúc này là 760/2 vào khoảng

300 pO2 vào là 300 kết hợp với pO2 trong tĩnh mạch hệ thống về phổi là 40 thì PaO2 có thể lên trên 100 là bình thường

→ Để đánh giá chính xác mức độ thiếu hụt O2 của bệnh nhân thì ta nên làm khí máu trước khi bệnh nhân thở O2

- Tóm lại: SaO2 max là 100% PaO2 thì phụ thuộc vào pO2 trong không khí bệnh nhân hít vào

- SaO2 và SpO2 đều có chung chữ S là saturation

- p là pulse → thiết bị này gọi là Pulse Oximetry: vừa cho biết độ bão hòa O2 máu động mạch, vừa cho biết nhịp mạch

- Phần này anh trích nguyên văn sách thầy Goljan

- Các sóng SpO2 không phát hiện được MetHb, CoHb nên nếu có những Hb bất thường này, kết quả SpO2 sẽ cao hơn SaO2, nói cách khác khi này dùng SpO2 để

đo SaO2 sẽ cho kết quả sai

- Hình tròn là hồng cầu bình thường, 6 hồng cầu thì 5 cái gắn O2

- Màu đen gạch ngang là 6 hồng cầu bất thường

- SaO2 ta có 12 hồng cầu, 5 hc gắn O2 → SaO2 = 5/12 hay < 50%

- SpO2 ta có 5 Hbo2 / 6Hb bình thường → Spo2 = 5/6 > 80% (Falsely high Spo2 – Kết quả cao sai lệch)

- Như vậy bình thường thì SpO2 gần bằng SaO2

- Khi có MetHb, CoHb thì Spo2 bình thường, SaO2 giảm hay SpO2 >> SaO2 Tuy nhiên những trường hợp này hiếm

- Cơ thể có 3 cơ chế điều hòa pH

- Đây là phương trình quan trọng, mấu chốt của vấn đề

- HCO3 do thận

- CO2 do hô hấp

- Ion H là thành phần quyết định pH

- CO2 tăng đẩy phản ứng theo chiều thuận làm tăng H, pH acid

- HCO3 tăng đẩy phản ứng theo chiều nghịch làm giảm H, pH kiềm

→ Nhiêu đây là đủ để đọc khí máu động mạch

- Khi nói tới thăng bằng acid base, người ta thường nói về phương trình này

- Tuy nhiên về lâm sàng ít ý nghĩa, lý thuyết cho để tính cho vui

- Cần trả lời 3 câu hỏi:

+ Acid hay base ?

+ Do hô hấp hay chuyển hóa ?

+ Nguyên nhân là gì ?

Tài li ệ u đượ c ghi chép và chia s ẻ b ở i https://www.facebook.com/vuongyds

- Đầu tiên đọc pH: <7.35 là aicd, >7.45 là base Có nghĩa là so sánh với giá trị bình thường chứ không phải so với pH trung tính = 7

- 2: rối loạn hô hấp hay chuyển hóa Dựa vào 2 thông số còn lại: pCO2, HCO3

- 2 thông số (PaCO2 và HCO3) sẽ có 1 thông số giải thích được pH, thông số còn lại liên quan tới cơ chế bù trừ

- Ở bệnh nhân này, hô hấp đã được bù trừ bằng chuyển hóa, cho thấy tình trạng này diễn ra đã lâu

- Sửa thở chậm và sâu thành nhanh và sâu

- Chẩn đoán: BN bị toan keton đái tháo đường

- Giả sử chưa biết gì về bệnh nhân, phân tích thử khí máu động mạch

- Việc tăng thông khí biểu hiện bởi nhịp thở điển hình Kussmal

- Thở sâu để tống CO2 ra ngoài tạo ra tình trạng kiềm bù trừ cho tình trạng rối loạn chuyển hóa (nhiễm toan chuyển hóa)

- pH: 7.3 < 7.35 là acid

- pCO2 50 > 40 tăng (acid), HCO3 25 hay 32 > 24 (kiềm) là acid hô hấp

- BN1: HCO3 gần bình thường → chuyển hóa chưa kịp bù (mới xảy ra) / SHH cấp

- BN2: HCO3 kiềm → chuyển hóa đã bù (xảy ra lâu rồi) / SHH mạn

- Thông số nào quan trọng nhất trong khí máu quyết định chẩn đoán shh cấp hay mạn → Câu trả lời là HCO3 (Vì đây là hô hấp, bù bởi chuyển hóa và khi HCO3 thay đổi thì cần thời gian nên là mạn)

- Trong SHH cấp / mạn: PaO2 SaO2 đều giảm, pH đều giảm, PaCO2 đều tăng Chỉ khác nhau ở HCO3

- Bn khóc nhiều, giận

- Co quắp tay chân

- Dấu Trousseau, Chvostek (+)

- Nằm trong bệnh cảnh hạ canxi máu

- Trousseau: Bơm HA > HA tâm thu bàn tay bn sẽ bị co lại

- Chvostek: Gõ tay vào đường đi của dây tk mặt, môi Bn dật theo đường dây tk

- Nguyên nhân do hạ Canxi máu gây tăng phản xạ gân xương

- Bàn tay bn bị co lại (ngoài ý muốn BN)

- Hơi giật nhẹ ở khỏe môi BN

- pH 7.5 > 7.45 là kiềm

- pCO2 30 < 40 (kiềm), HCO3 bình thường: kiềm hô hấp

- Nguyên nhân: khóc giận → thở nhanh, làm giảm CO2 gây kiềm hô hấp

- Đây là kết quả của bệnh nhân

- Chú ý canxi toàn phần bình thường

- Canxi có 2 xét nghiệm là canxi ion và canxi toàn phần

- Nếu không ghi cụ thể thì phòng xn sẽ làm canxi toàn phần

- Màu vàng là pro huyết tương

- Trong máu: 50% ion canxi ở dạng tự do, 50% ion canxi ở dạng gắn kết với pro huyết tương

- Chỉ có ion canxi tự do mới là canxi hoạt động (active) còn khi gắn kết với protein thì là inactive

- XN canxi toàn phần đo cả 2 dạng canxi active và inactive, không phản ánh chính xác về ion canxi tự do (active)

- Ca-P là canxi gắn với protein

- %canxi gắn với protein phụ thuộc pH máu Nếu pH máu kiềm sẽ làm tăng ion canxi gắn vào protein huyết tương làm giảm ion canxi tự do

→ Gây triệu chứng hạ canxi máu

- Tóm lại: kiềm làm giảm lượng ion canxi tự do (do tăng chuyển ion tự do sang dạng ion canxi kết hợp protein) gây triệu chứng hạ canxi máu nhưng tổng lượng ion canxi (được đo bởi xn canxi toàn phần) thì không đổi

- Nói chung hạ canxi máu liên quan tới pH kiềm, thường do thở nhanh

- Các tình huống lâm sàng gây thở nhanh

+ Giận dỗi bố mẹ, người yêu, chồng

+ Lo lắng trước kỳ thi: ngất xỉu, co quắp tay chân

+ HC tăng thông khí: không có lý do rõ ràng

→ Chẩn đoán chung là rối loạn thần kinh thực vật (Hysteria)

- Thở vào túi nilon (đeo khẩu trang thở) để giữ lại CO2, hít lại CO2 của mình thì sẽ không bị kiềm và tụt Canxi

- Bài này chưa nói về mixed (thể hỗn hợp): được trình bày trong video sau