HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

HÔN MÊ TS BS Trần Công Thắng BM Thần Kinh ĐHYD TP HCM Mục tiêu học tập ■ Vận dụng nền tảng khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh để giải thích sinh lý bệnh và nguyên nhân hôn mê ■ Tiếp cận chẩn đoán. HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

HÔN MÊ

TS.BS Trần Công Thắng

BM Thần Kinh ĐHYD TP.HCM

Mục tiêu học tập

■ Vận dụng nền tảng khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh để giải thích sinh lý bệnh

và nguyên nhân hôn mê

■ Tiếp cận chẩn đoán hôn mê

■ Giải thích cách phân loại hôn mê và vận dụng trên lâm sàng

■ Chẩn đoán nguyên nhân gây hôn mê

■ Xác định hội chứng khóa trong, trạng thái thực vật và chết não

■ Tiếp cận điều trị một BN hôn mê

Nội dung

1 Khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh

2 Sinh lý bệnh và nguyên nhân hôn mê

3 Tiếp cận chẩn đoán hôn mê

4 Phân loại và nguyên nhân hôn mê

5 Hội chứng khóa trong, Trạng thái thực vật và Chết não

6 Tiếp cận điều trị BN hôn mê

Các khái niệm liên quan thức tỉnh và

■ Hôn mê là trạng thái cao nhất của mất sự thức tỉnh (tỉnh táo, ngủ gà, lơ mơ và hôn mê)

– Ngủ gà (drowsy/lethargic): gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có

đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay.

– Lơ mơ (stupor): không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có

đáp ứng với kích thích đau.

– Hôn mê: không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow (GCS)

thường ≤ 8đ.

KHTK THỨC TỈNH VÀ SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ

Hôn mê- Cao học Nội

HỆ THỐNG

LƯỚI

Hệ thống lưới

hướng lên và

xuống

Hệ thống lưới

&

thức tỉnh

Hệ thống lưới

&

điều hòa

hô hấp

Hệ thống lưới

&

điều hòa

tim mạch

Hệ thống lưới

&

điều hòa

giấc ngủ

Hệ thống lưới

&

điều hòa

giấc ngủ

SINH LÝ BỆNH

HÔN MÊ

Suy chức năng thân não

■ Trạng thái thức tỉnh bị suy giảm hay ức chế hoàn toàn, dẫn tới tình trạng hôn mê hay ngủ bệnh lý

■ Suy chức năng thân não có thể do những bệnh nguyên phát của thân não gây ra, như tổn

thương xuất huyết hay thiếu máu cục bộ của

gian não, u thân não, viêm thân não…, cũng có thể là thứ phát trong trường hợp thân não bị

một khối choán chỗ thuộc một vùng khác của não bộ chèn ép (như tụt não thùy thái dương hay tụt tiểu não)

■ Dấu thần kinh khu trú giúp nhận ra loại nguyên nhân này.

Suy chức năng vỏ não

lan tỏa cả hai bên

■ Mất mọi khả năng nhận thức nhưng còn những biểu lộcủa chức năng thức tỉnh

■ Trên lâm sàng tình trạng này có tên gọi là trạng thái thực vật và thường là hệ quả của những tổn thương thiếu máu hay thiếu oxy máu lan tỏa của cả hai bán cầu đại não, gặp trong ngưng tim hay giai đoạn cuối của những bệnh thoái hóa của hệ thần kinh trung ương

■ Các nguyên nhân khác có thể do tổn thương cấu trúc vỏnão hai bán cầu hoặc một bán cầu nhưng có hiệu ứng chèn ép bán cầu bên đối diện, do thuốc hoặc ngộ độc, và các nguyên nhân chuyển hóa

Suy chức năng vỏ não hai bên phối hợp với suy chức năng

thân não

■ Cơ chế gây rối loạn ý thức hay gặp trong các trường hợp bệnh não do ngộ độc,

viêm lan tỏa và rối loạn chuyển hóa.

■ Th ường không thấy dấu TK định vị.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

HÔN MÊ

Hôn mê- Cao học Nội

Trình tự

■ Thăm khám: kiểm tra của bệnh nhân mất hoặc không phản hồi một số chức năng não, để xác định nguyên nhân gây ra sự phá hủy mô não, ví dụ, từ xuất huyết não hoặc rối loạn chuyển hóa từ bên ngoài gây bệnh cho não, chẳng hạn như urê huyết hoặc hạ đường huyết não

■ Cận lâm sàng: xác định vị trí tổn thương (CT/MRI não), chức năng não bộ (EEG) phản ánh chức năng vỏ não và đồi thị lý học thần kinh và là hữu ích trong việc xác định mức độ rối loạn não và tiến triển của bệnh, xét nghiệm sinh hóa tìm nguyên nhân chuyển hóa,…

■ Đánh giá mức độ hôn mê: định tính, định lượng (GCS), phân tầng

■ Đánh giá TK sọ: đồng tử, vận nhãn, phản xạ (giác mạc, mi mắt, mắt búp bê)

■ Khám vận động, cảm giác, phản xạ gân cơ & bệnh lý tháp

THANG ĐIỂM GCS

■ Quy mô này đo lường phản ứng tốt nhất của bệnh nhân trong ba lĩnh vực: mở mắt, vận động , và ngôn ngữ

■ Điểm GCS khoảng từ 3 đến 15 Khi tổng sốđiểm là 8 hoặc ít hơn, bệnh nhân thường là hôn mê thực sự

ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO

TẦNG BỊ TỔN THƯƠNG

Mục đích là phân biệt được các vị trí tổn thương gây hôn mê:

■ Trên lều.

■ Hôn mê dưới lều.

■ Hôn mê chuyển hóa hay do bệnh lan tỏa của não bộ.

Phương pháp:

■ Cần dựa vào lâm sàng liệt ½ người

■ Chức năng hoạt động thần kinh cao cấp (vỏ não)

■ Dùng bảng đánh giá theo tầng đi từ trên xuống: vỏ não, gian não, gian trung não, trung não, cầu não.

PHÂN LOẠI HÔN MÊ

- Tổn thương cấu trúc

- Bệnh não lan tỏa

Hôn mê- Cao học Nội

Hôn mê do tổn thương cấu trúc trên lều

■ Tổn thương cả hai bán cầu hoặc tổn thương lớn xuất hiện cấp tính tại

một bán cầu, vốn gây chèn ép sang bán cầu đối bên (tụt não qua lều)

hoặc gây gián đoạn bán cầu đó, có thể gây ra trạng thái hôn mê

■ Diễn tiến nạng có thể gây tụt não qua liềm (tụt não bên hoặc tụt não

■ Các nguyên nhân chính gây tụt não qua lều gồm các chấn thương sọ

não (xuất huyết ngoài màng cứng, xuất huyết dưới màng cứng, xuất

huyết não), các bệnh mạch máu não (nhồi máu và xuất huyết), các

bệnh nhiễm (áp-xe, tổn thương não của AIDS) và các u não

Hôn mê do tổn thương cấu trúc dưới lều

■ Xác định nhờ dấu TK định vị của các vùng

thân não (liệt giao bên).

■ Th ường dễ gây dấu Babinski (+) hai bên

hoặc liệt tứ chi

■ Có thể được gặp ngưng thở và trụy tim

mạch đột ngột

■ Hội chứng Horner

■ Mất dấu hiệu mắt búp bê

■ Nguyên nhân th ường gặp: xuất huyết não

Hôn mê chuyển hóa và

hôn mê do bệnh lan tỏa của não bộ

■ Đặc điểm chung: mức độ hôn mê không tương ứng với các dấu định vị khi thăm khám hôn mê

■ Thường có biểu lộ sớm về bất thường tâm thần và nhịp thở

■ Các triệu chứng khác có thể: run, bàn tay run phe phẩy, giật cơ nhiều ổ, triệu chứng thùy trán (phản xạ chu miệng, phản xạ bú, phản xạ nắm), tư thế gồng cứng mất vỏ hay mất não

■ Phản xạ co đồng tử không bị mất trong hôn mê chuyển hóa, ngoại trừ trường hợp hôn mê

do ngộ độc thuốc kháng cholinergic

■ Bất thường vận nhãn có thể được gặp thường là hai mắt nhìn lệch xuống dưới Các loại bất thường vận nhãn khác như tư thế hai mắt xoay nhìn sang một bên, hai mắt không còn

tư thế trục song song với nhau, đều không là triệu chứng của hôn mê chuyển hóa

■ Có thể có co giật hoặc thậm chí yếu nửa người hoặc dấu hiệu tháp

■ Diễn tiến cấp hoặc bán cấp tùy theo nguyên nhân

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

Không có dấu thần kinh khu trú, chức năng thân não

thường bình thường, CTScan sọ và tế bào trong dịch

não tủy bình thường

■ Ngộ độc: Rượu, thuốc an thần, á phiện…

■ Rối loạn chuyển hóa: thiếu ôxy, hạ Natri máu, tăng Natri máu, tăng Canxi máu, nhiễm toan do đái tháo đường, tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu không nhiễm ceton, hạ đường

huyết, u rê huyết cao, hôn mê gan, tăng CO2 máu, cơn Addison, nhược giáp hay cường giáp, thiếu dinh dưỡng trầm trọng

■ Nhiễm trùng hệ thống nghiêm trọng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, sốt rét, hội chứng Waterhouse-Friderichsen

■ Sốc do bất kỳ nguyên nhân

■ Trạng thái sau cơn giật, trạng thái động kinh, động kinh dưới lâm sàng

■ Bệnh não tăng huyết áp, sản giật

■ Tăng hoặc hạ thân nhiệt nặng nề

■ Do chấn động

■ Não úng thủy cấp

Có dấu hiệu kích thích màng não có hay không theo sốt, và có

tăng quá mức bạch cầu hoặc hồng cầu trong dịch não tủy, thường không có dấu thần kinh khu trú hoặc thân não, CT và MRI không thấy khối sang thương

■ Xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ phình động mạch, di dạng động tĩnh mạch (AVM), chấn thương.

■ Viêm mảng não vi trùng cấp tính.

■ Viêm não do virus.

■ Nguyên nhân khác: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc cholesterol, viêm màng não carcinoma, viêm màng não lymphoma…

Có dấu hiệu khu trú thân não hoặc một bên

não, có hay không thay đổi của dịch não tủy, CT

■ Xuất huyết ngoài màng cứng hay dưới màng cứng, dập não.

■ U não có phù nề xung quanh.

■ Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não và cầu não.

■ Chấn thương não nặng nề.

■ Hôn mê chuyển hóa có đi kèm tổn thương khu trú.

■ Khác: huyết khối tĩnh mạch vỏ não, viêm não herpes simplex, thuyên tắc não đa ổ do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm não bạch cầu xuất huyết cấp tính, viêm não tủy lan tỏa cấp tính (hậu nhiễm), ban xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm mạch của não, glioma não, xuất huyết tuyến yên, lymphoma mạch máu…

CẬN LÂM SÀNG

■ CT não và MRI não

■ Gợi ý đến viêm não - màng não → chọc dò DNT

■ Điện não đồ thì giúp ích cho sự phân biệt giữa hôn mê với những

trường hợp giả hôn mê vì lý do tâm lý hoặc hội chứng bị khóa Trong trường hợp hôn mê do rối loạn chuyển hóa, hoạt động điện não đồ

luôn luôn bất thường, thậm chí sự bất thường về hoạt động điện não còn xuất hiện trước cả những biểu lộ bất thường trên lâm sàng.

■ Các xét nghiệm sinh hóa cần thiết khác cũng phải được chỉ định ngay lúc mới khám bệnh nhân vì chúng sẽ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân của hôn mê: glucose, natri, calci, creatinin hay BUN, pH máu

động mạch, PO2, PCO2, chức năng gan, chức năng đông máu, xét

nghiệm độc chất học.

Hội chứng bị khóa trong

■ Hệ thống lưới hướng lên còn nguyên vẹn

■ BN mất hết các chức năng vận động của cơ thể

do các đường vỏ gai và vỏ hành ở vùng bụng của cầu não bị tổn thương (thường do tắc động mạch thân nền hay hủy myêlin trung tâm cầu não)

■ Chỉ còn khả năng giao tiếp với chung quanh bằng cử động chớp mi mắt và cử động dọc của hai nhãn cầu

Trạng thái thực vật

Chết não

1 Không còn chức năng đại não,

2 Không còn chức năng thân não,

3 Trạng thái mang tính chất không thể đảo ngược được, và

4 Có sự hiện diện của những tổn thương não bộ trầm trọng (chấn

thương, xuất huyết não lớn, ngưng tim, v.v.)

Xác

định

chết

não

1 Điều kiện tiên quyết (phải thỏa mãn tất cả):

□ Hôn mê không thể hồi phục và đã biết nguyên nhân

□ Hình ảnh học thần kinh giải thích hôn mê

□ Không sử dụng các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (chỉ định sàng lọc độc chất học, và nếu có thì nồng độ barbiturat huyết thanh phải < 10 µg/mL)

□ Không có bằng chứng của thuốc phong bế thần kinh cơ còn sót lại (paralytics) (kích thích điện nếu có sử dụng thuốc phong bế thần kinh cơ)

□ Không có các bất thường điện giải, toan-kiềm, nội tiết nặng nề

□ Thân nhiệt bình thường hoặc hạ thân nhiệt nhẹ (>36˚C)

□ Huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg

□ Mất phản xạ ho khi đặt nội khí quản

□ Mất đáp ứng vận động với kích thích đau của cả tứ chi (có thể còn phản xạ tủy gai)

3 Test ngưng thở (phải thỏa mãn tất cả):

□ Bệnh nhân có huyết động học ổn định

□ Hiệu chỉnh thông khí để cung cấp nồng độ CO2 bình thường (PaCO2 34-45

mmHg)

□ Bệnh nhân được thở oxy FiO2 100% để đạt PaO2 200 mmHg

□ Bệnh nhân đủ oxy với PEEP 5 cm H2O

□ Cung cấp oxy qua catheter ở chỗ chia đôi khí quản 6 l/P hoặc với CPAP 10 cm

H2O

□ Ngưng thông khí

□ Mất hô hấp tự phát

□ Khí máu động mạch ở thời điểm 8-10 phút, bệnh nhân được thông khí trở lại

□ PaCO2 ≥ 60 mmHg hoặc trên 20 mmHg so với trị số căn bản HOẶC

□ Hủy test ngưng thở

4 Các xét nghiệm bổ trợ (yêu cầu chỉ cần thực hiện 1 trong 4 test, chỉ thực hiện nếu thăm khám lâm sàng không thể thực hiện đầy đủ do các yếu tố khách quan từ bệnh nhân, hoặc nếu test ngưng thở không thực hiện được hay bị hủy bỏ):

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ

Xử trí cấp thời

Xử trí nguyên nhân đã gây ra hôn mê

■ Tùy theo từng nguyên nhân gây hôn mê mà người thầy thuốc có những chỉ định điều trị phù hợp nhất

Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

u, áp lực nội sọ có thể tăng lên cao dẫn đến nguy cơ tụt não

– Tránh dùng những loại dung dịch mà tỷ lệ nước tự do cao (thí dụ glucose 5%);

mmHg; dùng mannitol 20% theo liều 1.0 g/kg TTM trong 10 đến 30 phút, sau

đó có thể lập lại mỗi 4 giờ theo liều 0.5 g/kg nếu có nhu cầu.

– Trong trường hợp u não hoặc khối choán chỗ: Dexamethasone TM theo liều 4

đến 6 mg mỗi 6 giờ, riêng ở trẻ con liều dùng khởi đầu là 0.15 mg/kg và tiếp theo sau đó là 0.25 mg/kg/ngày chia làm 4 lần.

Chăm sóc điều dưỡng

■ Chăm sóc điều dưỡng là khâu rất quan trọng trong xử trí một trường hợp hôn mê, vì sự chăm sóc tốt sẽ giúp cho người bệnh tránh được những biến chứng của tình trạng nằm lâu do hôn mê

■ Những việc cần làm gồm có:

– duy trì tốt sự tuần hoàn bằng cách dùng các loại dịch truyền thích hợp; – bảo đảm tốt sự thông khí và sự cung cấp oxygen (tháo răng giả, đặt

ống thở miệng hầu, hút đàm nhớt, nằm nghiêng, đặt ống mũi dạ dày,

mở khí quản), phòng ngừa viêm phổi do hít sặc;

– phòng ngừa loét do nằm lâu (xoay trở mỗi 1-2 giờ);

– xử trí tốt các rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy hay bón;

– chăm sóc đường tiểu dưới;

– bảo vệ mắt tránh những tổn thương viêm nhiễm lúc hôn mê (dùng gạc

che mắt, methyl cellulose nhỏ mắt).

Tiên lượng hôn mê

độc có tiên lượng tốt hơn các hôn mê do thiếu oxy

2 Hôn mê do chấn thương sọ não có tiên lượng tùy thuộc vào mức độ tổn

4 Những dấu hiệu tiên lượng xấu khác đã được biết gồm có sự mất các phản xạ giác mạc, mất đáp ứng mở mắt, tình trạng giảm trương lực cơ các chi sau 1 đến 3 ngày kể từ khi khởi phát hôn mê

5 Mất thành phần đáp ứng vỏ cả hai bên trong các sóng của điện thế gợi cảm giác thân thể cũng là một dấu tiên lượng xấu của hôn mê.

KẾT LUẬN

■ Hôn mê xảy ra khi tổn thương ảnh hưởng đến hệ thống thức tỉnh, đặc biệt là hệ

thống lưới hướng lên

■ Hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám toàn diện là yêu cầu khi tiếp cận BN hôn mê

■ Hôn mê do sang thương khu trú hoặc lan tỏa có các nguyên nhân khác nhau

■ Hình ảnh học và các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân bệnh luôn phải thực hiện

■ Cần phân biệt hôn mê với hội chứng khóa trong, trạng thái thực vật và chết não

■ Nhanh chóng trong xử lý ban đầu và xác định nguyên nhân để điều trị là điều cần thiết Bên cạnh đó, chăm sóc điều dưỡng cũng quyết định thành công của điều trịhôn mê

Tài liệu tham khảo

■ Bài “Hôn mê” trong sách “Thần Kinh học”- BM Thần kinh- 2017

■ Bài “Hôn mê” trong sách “Sổ tay lâm sàng Thần kinh sau đại học”- BM Thần 2017

kinh-■ Bài “Hôn mê và Tăng áp lực nội sọ” trong sách “Điều trị Thần kinh học”- BM Thần kinh- 2015